Il tromboembolismo venoso (TEV) è una condizione seria in cui si formano coaguli di sangue all’interno delle vene, bloccando il normale flusso sanguigno. Questa condizione include due forme principali: la trombosi venosa profonda, quando un coagulo si sviluppa in una vena profonda, solitamente nella gamba o nel braccio, e l’embolia polmonare, quando un coagulo si stacca e viaggia fino ai polmoni. Comprendere come vengono trattati questi coaguli—sia con metodi consolidati che con nuove terapie in fase di sperimentazione negli studi clinici—può aiutare i pazienti e le loro famiglie a orientarsi nel percorso dalla diagnosi alla guarigione.

Come il trattamento aiuta a controllare i coaguli di sangue e prevenire complicazioni gravi

L’obiettivo principale nel trattamento del tromboembolismo venoso è impedire che il coagulo di sangue cresca ulteriormente e prevenire che si frammenti e viaggi verso altri organi, in particolare i polmoni. Il trattamento mira anche a ridurre le probabilità che si formi un altro coagulo in futuro.^[1] Quando un coagulo di sangue blocca una vena, il sangue può accumularsi dietro il blocco, causando gonfiore e infiammazione. Se non trattato, il coagulo può danneggiare permanentemente la vena o spostarsi attraverso il flusso sanguigno fino ai polmoni, creando una situazione potenzialmente mortale chiamata embolia polmonare.^[2]

L’approccio al trattamento dipende da diversi fattori, tra cui la posizione del coagulo, le sue dimensioni, la salute generale del paziente e la presenza di altre condizioni mediche. Per esempio, una persona che ha subito recentemente un intervento chirurgico o un trauma può necessitare di un piano terapeutico diverso rispetto a qualcuno il cui coagulo è comparso senza alcun chiaro fattore scatenante.^[3] Anche lo stadio della malattia è importante. Un piccolo coagulo nella gamba può essere gestito diversamente rispetto a un coagulo grande che ha già raggiunto i polmoni. I medici considerano tutti questi fattori quando decidono quali farmaci o procedure funzioneranno meglio per ciascuna persona.

Le attuali linee guida terapeutiche, sviluppate da società mediche e organizzazioni di ricerca, raccomandano che la maggior parte dei pazienti riceva una terapia di anticoagulazione, che significa utilizzare farmaci che impediscono al sangue di coagulare troppo facilmente. Questi sono spesso chiamati anticoagulanti o fluidificanti del sangue. Oltre ai trattamenti consolidati, i ricercatori studiano continuamente nuovi farmaci e terapie innovative negli studi clinici per trovare modi più sicuri ed efficaci di trattare il tromboembolismo venoso.^[9]

Trattamento medico standard: farmaci e procedure che si sono dimostrati efficaci

Da decenni, la pietra angolare del trattamento del tromboembolismo venoso è stata la terapia anticoagulante. Questi farmaci non dissolvono i coaguli esistenti, ma impediscono loro di crescere e fermano la formazione di nuovi coaguli. I meccanismi naturali del corpo possono quindi gradualmente disgregare il coagulo nel tempo.^[9] Esistono diversi tipi di anticoagulanti e la scelta dipende dalla situazione individuale del paziente.

Uno degli anticoagulanti più antichi e ampiamente utilizzati è l’eparina. L’eparina viene solitamente somministrata tramite iniezione sottocutanea o attraverso una linea endovenosa direttamente in vena. Esistono due forme principali: l’eparina non frazionata e l’eparina a basso peso molecolare. L’eparina non frazionata viene tipicamente utilizzata quando un paziente è ricoverato in ospedale, specialmente se è emodinamicamente instabile, ha gravi problemi renali, è ad alto rischio di sanguinamento o è gravemente obeso. L’eparina a basso peso molecolare è più comoda perché può essere somministrata come iniezione sottocutanea una o due volte al giorno, e molti pazienti possono utilizzarla a casa.^[9][14]

Un altro anticoagulante ben noto è il warfarin, che viene assunto per bocca. Il warfarin è stato utilizzato per molti anni ed è efficace nel prevenire i coaguli. Tuttavia, richiede un monitoraggio attento perché il dosaggio deve essere regolato in base a esami del sangue regolari che misurano qualcosa chiamato rapporto internazionale normalizzato, o INR. Questo test mostra quanto tempo impiega il sangue a coagulare. I pazienti che assumono warfarin devono fare attenzione alla loro dieta, specialmente con gli alimenti ricchi di vitamina K, come cavolo riccio, spinaci e cavoletti di Bruxelles, perché questi possono influenzare il funzionamento del farmaco. Anche il tè verde, il succo di mirtillo rosso e l’alcol possono interferire con il warfarin.^[12][22]

Quando viene utilizzato il warfarin, deve essere iniziato insieme all’eparina perché il warfarin impiega diversi giorni per raggiungere il suo pieno effetto. L’eparina viene continuata per almeno cinque giorni o fino a quando l’esame del sangue INR mostra che il warfarin sta funzionando correttamente per almeno 24 ore.^[12][14]

Negli ultimi anni sono diventati disponibili farmaci più recenti chiamati anticoagulanti orali ad azione diretta, o DOAC. Questi includono farmaci come dabigatran, edoxaban, rivaroxaban e apixaban. Questi farmaci vengono assunti per bocca e non richiedono i frequenti esami del sangue necessari con il warfarin. Hanno anche minori interazioni con il cibo. Per questi motivi, sono spesso più comodi per i pazienti. Tuttavia, possono essere più costosi e, fino a poco tempo fa, invertire i loro effetti in caso di sanguinamento grave era difficile. Un agente di inversione è ora disponibile per il dabigatran e altri sono in fase di sviluppo.^[9][14]

Alcuni di questi farmaci più recenti, come il dabigatran e l’edoxaban, devono essere iniziati dopo che un paziente è già stato trattato con un anticoagulante parenterale—un farmaco somministrato per iniezione o endovena—per cinque-dieci giorni. Altri DOAC possono essere iniziati immediatamente senza la necessità di un trattamento iniziale con eparina.^[14]

Per i pazienti con coaguli di sangue molto grandi o gravi che causano sintomi potenzialmente mortali, i medici possono utilizzare farmaci più potenti chiamati trombolitici, noti anche come farmaci che dissolvono i coaguli. Questi medicinali funzionano dissolvendo attivamente il coagulo, ma comportano un alto rischio di sanguinamento improvviso e grave. Per questo motivo, i trombolitici sono riservati alle situazioni di emergenza, come un’embolia polmonare massiva, dove i benefici superano i rischi. Vengono somministrati attraverso endovena in ambiente ospedaliero.^[9][5]

Oltre ai farmaci, alcuni pazienti possono necessitare di una procedura per rimuovere il coagulo. Una di queste procedure è la rimozione del trombo assistita da catetere. Durante questa procedura, un tubicino sottile e flessibile chiamato catetere viene inserito in una vena, solitamente nella gamba o nel braccio, e guidato fino al sito del coagulo utilizzando la tecnologia di imaging. Il catetere può somministrare farmaci direttamente al coagulo o essere utilizzato con strumenti speciali per frammentare o rimuovere il coagulo. Questo approccio consente un trattamento più mirato e può ridurre la dose di farmaco necessaria, il che può abbassare il rischio di sanguinamento.^[9][15]

Un’altra opzione per certi pazienti è il posizionamento di un filtro cavale inferiore, o filtro IVC. Questo è un piccolo dispositivo inserito nella grande vena che trasporta il sangue dalla parte inferiore del corpo al cuore. Il filtro è progettato per catturare i coaguli di sangue prima che possano raggiungere i polmoni. Tuttavia, i filtri non sostituiscono l’anticoagulazione. Vengono tipicamente utilizzati solo nei pazienti che non possono assumere anticoagulanti a causa di un alto rischio di sanguinamento. Quando possibile, il filtro dovrebbe essere rimosso una volta che non è più necessario.^[5][15]

Le attuali linee guida raccomandano che la maggior parte dei pazienti con tromboembolismo venoso dovrebbe essere trattata con terapia anticoagulante per almeno tre mesi. La durata esatta dipende dalla causa del coagulo e dal rischio del paziente di avere un altro coagulo. Per esempio, se il coagulo è stato causato da un fattore di rischio temporaneo, come un intervento chirurgico o un lungo volo, tre mesi di trattamento possono essere sufficienti. Tuttavia, se il coagulo si è verificato senza una causa chiara, o se il paziente ha determinate condizioni genetiche o mediche che aumentano il rischio di coagulazione, può essere necessario un trattamento a lungo termine o addirittura per tutta la vita.^[9][13][14]

Situazioni speciali richiedono approcci personalizzati. Per esempio, le donne in gravidanza e i pazienti oncologici spesso devono utilizzare eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata invece degli anticoagulanti orali perché questi sono più sicuri nelle loro circostanze.^[14] I pazienti oncologici, in particolare, hanno un rischio più elevato di coaguli di sangue e possono dover continuare l’anticoagulazione per tutto il tempo in cui stanno ricevendo il trattamento oncologico o anche più a lungo.^[19]

I pazienti che hanno un coagulo di sangue spesso sperimentano effetti collaterali dal trattamento. La preoccupazione più comune è il sanguinamento, che può variare da lividi minori o epistassi a sanguinamento interno più grave. È importante osservare segni come lividi insoliti, sanguinamento che non si ferma, sangue nelle urine o nelle feci, o forti mal di testa. Se si verifica uno qualsiasi di questi sintomi, è necessaria assistenza medica immediata.^[12][21]

In alcuni casi, vengono utilizzate misure di supporto insieme ai farmaci. Per esempio, le calze compressive sono calze speciali aderenti che applicano pressione alle gambe. Aiutano a migliorare il flusso sanguigno e ridurre il gonfiore dopo una trombosi venosa profonda. Indossare queste calze può anche aiutare a prevenire complicazioni a lungo termine come la sindrome post-trombotica, che causa dolore cronico e gonfiore nella gamba colpita.^[9][3]

La maggior parte dei pazienti con trombosi venosa profonda non complicata, e anche alcuni con embolia polmonare a basso rischio, possono essere trattati in sicurezza a casa piuttosto che in ospedale. Questo è particolarmente vero quando vengono utilizzate l’eparina a basso peso molecolare o gli anticoagulanti orali ad azione diretta, poiché questi non richiedono infusione endovenosa continua o frequenti esami del sangue.^[14] Il trattamento domiciliare consente ai pazienti di recuperare in un ambiente più confortevole e riduce i costi sanitari.

Terapie innovative in fase di sperimentazione negli studi clinici

Mentre i trattamenti attuali per il tromboembolismo venoso sono efficaci per molti pazienti, i ricercatori stanno continuamente lavorando per sviluppare nuove terapie che siano più sicure, più comode o più efficaci. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi farmaci, procedure o strategie terapeutiche nelle persone per vedere se funzionano meglio delle opzioni esistenti o hanno meno effetti collaterali.

Gli studi clinici vengono condotti in fasi. Gli studi di Fase I si concentrano sulla sicurezza. Coinvolgono un piccolo numero di partecipanti e mirano a determinare se un nuovo farmaco o trattamento è sicuro e a identificare il giusto dosaggio. Gli studi di Fase II coinvolgono più partecipanti e valutano se il trattamento è efficace e continuano a monitorare la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con l’attuale standard di cura in un grande gruppo di pazienti per vedere se è migliore, uguale o ha meno effetti collaterali. Infine, gli studi di Fase IV vengono condotti dopo che un trattamento è stato approvato e vengono utilizzati per monitorare gli effetti a lungo termine e raccogliere informazioni aggiuntive sui rischi e benefici.^[28]

Molti degli attuali anticoagulanti orali ad azione diretta sono stati sviluppati e testati attraverso grandi studi clinici prima di essere approvati per l’uso. Questi studi hanno dimostrato che farmaci come rivaroxaban, apixaban, dabigatran ed edoxaban erano almeno altrettanto efficaci del warfarin nel prevenire i coaguli e avevano un rischio simile o inferiore di sanguinamento. A causa di questi risultati, questi farmaci sono ora considerati un’opzione standard per il trattamento del tromboembolismo venoso.^[14]

La ricerca in corso sta esplorando anticoagulanti ancora più recenti e sta perfezionando l’uso di quelli esistenti. Per esempio, gli scienziati stanno studiando se dosi più basse di anticoagulanti possono essere utilizzate per la prevenzione a lungo termine di coaguli ricorrenti dopo il periodo di trattamento iniziale di tre mesi. Questo potrebbe ridurre il rischio di sanguinamento proteggendo ancora i pazienti da un altro coagulo.

Un’altra area di ricerca attiva riguarda la comprensione di quali pazienti sono a rischio più elevato di coaguli ricorrenti e chi potrebbe beneficiare di un’anticoagulazione estesa o per tutta la vita. I ricercatori stanno studiando biomarcatori—sostanze nel sangue che possono indicare malattia o rischio—che potrebbero aiutare i medici a prevedere quali pazienti necessitano di un trattamento più lungo.

Vengono testate anche procedure innovative. Un esempio è l’uso di tecniche avanzate basate su catetere per rimuovere i coaguli in modo più efficace e con meno complicazioni. Queste procedure utilizzano la guida per immagini e strumenti specializzati per frammentare o aspirare coaguli grandi. Alcuni studi stanno testando l’uso della trombolisi assistita da ultrasuoni, dove le onde ultrasoniche aiutano i farmaci a penetrare più efficacemente nel coagulo, consentendo dosi più basse di farmaci che dissolvono i coaguli e potenzialmente riducendo il rischio di sanguinamento.^[15]

I ricercatori stanno anche indagando il ruolo degli agenti antipiastrinici, che sono farmaci che impediscono alle cellule del sangue chiamate piastrine di attaccarsi insieme. Mentre gli anticoagulanti agiscono principalmente sulle proteine della coagulazione nel sangue, i farmaci antipiastrinici come l’aspirina funzionano con un meccanismo diverso. Alcuni studi stanno esaminando se aggiungere aspirina a basso dosaggio all’anticoagulazione potrebbe fornire una protezione aggiuntiva contro i coaguli ricorrenti, in particolare dopo che il periodo di trattamento principale è terminato.

Gli studi clinici per il tromboembolismo venoso vengono condotti in molti paesi, tra cui gli Stati Uniti, l’Europa e altre regioni del mondo. I pazienti interessati a partecipare a uno studio clinico dovrebbero parlare con il loro medico. La partecipazione a uno studio può dare ai pazienti accesso a nuovi trattamenti prima che siano ampiamente disponibili e contribuire alle conoscenze mediche che possono aiutare altri in futuro.^[1]

Metodi di trattamento più comuni

• Anticoagulanti (fluidificanti del sangue)
  • Eparina somministrata per iniezione o endovena, compresa l’eparina non frazionata e l’eparina a basso peso molecolare
  • Warfarin assunto per bocca, richiede esami del sangue regolari per monitorare l’INR
  • Anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) come rivaroxaban, apixaban, dabigatran ed edoxaban, assunti per bocca senza frequenti esami del sangue
  • Il trattamento dura tipicamente almeno tre mesi, ma può essere più lungo a seconda dei fattori di rischio
• Terapia trombolitica (farmaci che dissolvono i coaguli)
  • Utilizzata per coaguli di sangue grandi che causano sintomi gravi o embolia polmonare potenzialmente mortale
  • Somministrata attraverso endovena in situazioni di emergenza
  • Comporta alto rischio di sanguinamento, riservata ai casi gravi
• Procedure basate su catetere
  • La rimozione del trombo assistita da catetere utilizza un tubicino sottile per somministrare farmaci direttamente al coagulo o rimuoverlo con strumenti speciali
  • La tecnologia guidata dalle immagini aiuta a posizionare accuratamente il catetere
  • Può ridurre le dosi di farmaci e il rischio di sanguinamento
• Filtri cavali inferiori (IVC)
  • Piccolo dispositivo posizionato nella grande vena per intrappolare i coaguli prima che raggiungano i polmoni
  • Utilizzato solo per pazienti che non possono assumere anticoagulanti
  • Dovrebbe essere rimosso quando non è più necessario
  • Non è un sostituto della terapia anticoagulante
• Terapia compressiva
  • Le calze compressive applicano pressione alle gambe per migliorare il flusso sanguigno
  • Aiuta a ridurre il gonfiore e prevenire complicazioni a lungo termine come la sindrome post-trombotica

Prevenire futuri coaguli di sangue e supportare il recupero

Dopo il trattamento per il tromboembolismo venoso, adottare misure per prevenire futuri coaguli è essenziale. I pazienti che hanno avuto un coagulo sono a rischio più elevato di averne un altro, quindi le misure preventive a lungo termine sono importanti.^[3] Il rischio di recidiva dipende da ciò che ha causato il primo coagulo. Se è stato correlato a una situazione temporanea come un intervento chirurgico, il rischio può essere inferiore rispetto a quando il coagulo si è verificato senza alcun chiaro fattore scatenante.

I cambiamenti nello stile di vita possono fare una differenza significativa nel ridurre il rischio di futuri coaguli. Rimanere fisicamente attivi è uno dei passi più importanti. Il movimento regolare aiuta a mantenere il flusso sanguigno e impedisce che si accumuli nelle vene. Dopo un coagulo di sangue, attività delicate come camminare o nuotare possono aiutare con il recupero e migliorare la circolazione. Nel tempo, i pazienti possono aumentare gradualmente il loro livello di attività. Per coloro che hanno avuto un’embolia polmonare, gli esercizi che fanno pompare il cuore possono effettivamente rafforzare i polmoni.^[17][22]

Evitare periodi prolungati di seduta è anche cruciale. Le persone che stanno sedute per più di due ore consecutive, sia al lavoro, su un lungo volo o durante un viaggio in auto, dovrebbero cercare di alzarsi e muoversi regolarmente. Se non è possibile stare in piedi, flettere le caviglie e fare semplici esercizi per le gambe può aiutare a mantenere il sangue in movimento. Su lunghi voli o viaggi in auto che durano più di tre ore, è importante camminare ogni ora circa, bere molti liquidi ed evitare di incrociare le gambe mentre si è seduti.^[18][22]

Mantenere un peso sano, smettere di fumare ed evitare il consumo eccessivo di alcol sono anche importanti misure preventive. Il fumo e l’obesità sono entrambi fattori di rischio per i coaguli di sangue. Rimanere idratati è altrettanto importante, poiché la disidratazione può rendere il sangue più denso e più propenso a coagulare.^[7][18]

Per le persone che hanno avuto un coagulo di sangue, indossare calze compressive come raccomandato da un medico può aiutare a prevenire complicazioni a lungo termine. Queste calze sono particolarmente utili per le persone con trombosi venosa profonda e possono ridurre il gonfiore e il disagio nelle gambe.^[22]

I pazienti dovrebbero anche essere consapevoli dei sintomi di un nuovo coagulo di sangue. I segni di trombosi venosa profonda includono gonfiore, dolore, calore o arrossamento nella gamba o nel braccio. I sintomi di embolia polmonare includono improvvisa mancanza di respiro, dolore toracico che peggiora con la respirazione profonda, battito cardiaco rapido, tosse con sangue o svenimento. Chiunque sperimenti questi sintomi dovrebbe cercare assistenza medica immediatamente.^[3][4]

Dopo un intervento chirurgico importante o un infortunio, i medici spesso adottano misure per prevenire la formazione di coaguli di sangue in primo luogo. Questo potrebbe includere la somministrazione di farmaci anticoagulanti, l’incoraggiamento del movimento precoce o l’uso di dispositivi di compressione che si riempiono periodicamente di aria per mantenere il sangue in movimento nelle gambe. Queste misure preventive sono particolarmente importanti per i pazienti ad alto rischio, come quelli più anziani, che hanno un cancro o che hanno avuto un coagulo in precedenza.^[18]

I pazienti che assumono anticoagulanti devono fare attenzione a evitare lesioni che potrebbero causare sanguinamento. Questo significa usare cautela quando si maneggiano oggetti affilati, indossare guanti quando si usano attrezzi e indossare equipaggiamento protettivo durante gli sport. È anche importante informare tutti i medici, compresi i dentisti, che si sta assumendo un anticoagulante prima di qualsiasi procedura.^[22]

Il recupero da un coagulo di sangue può richiedere tempo. Alcune persone possono sperimentare dolore lieve o gonfiore nell’arto colpito per settimane o mesi dopo il trattamento. Questo è spesso normale, ma qualsiasi sintomo nuovo o in peggioramento dovrebbe essere segnalato a un medico. Seguire il piano di trattamento, partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up e assumere i farmaci come prescritto sono essenziali per un recupero completo.^[22]