Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica

Il tromboembolismo venoso non è sempre facile da individuare da soli. Alcune persone con coaguli di sangue manifestano sintomi evidenti, mentre altre non hanno alcun segnale di allarme finché non si sviluppano complicazioni gravi. Se avete recentemente subito un intervento chirurgico importante, avete sofferto di un infortunio significativo o avete trascorso un periodo prolungato senza potervi muovere—come durante il riposo a letto o un lungo volo aereo—dovreste essere particolarmente attenti alla possibilità di TEV.^[1] Queste situazioni creano condizioni in cui il flusso sanguigno rallenta, facilitando la formazione di coaguli nelle vene danneggiate o stagnanti.

Dovreste cercare una valutazione medica tempestivamente se notate gonfiore improvviso, dolore, sensibilità, calore o arrossamento in una gamba o in un braccio. Questi sono segni comuni che potrebbe essersi sviluppata una trombosi venosa profonda, o TVP, nelle vene più profonde degli arti.^[3] I sintomi di solito interessano solo un lato del corpo, e il dolore spesso peggiora quando si cammina o si sta in piedi. A volte la pelle sopra l’area colpita può apparire più scura o scolorita, anche se questo può essere più difficile da vedere se avete la pelle bruna o nera.^[7]

Ancora più urgente è la necessità di riconoscere i sintomi dell’embolia polmonare, che si verifica quando un coagulo si stacca e viaggia verso i polmoni. Mancanza di respiro improvvisa, respirazione rapida, dolore toracico che peggiora quando si fa un respiro profondo o si tossisce, battito cardiaco veloce o irregolare, tosse con sangue o sensazione di vertigini e svenimento sono tutti segnali di allarme che richiedono cure d’emergenza immediate.^[5] L’embolia polmonare può essere pericolosa per la vita, e ogni minuto conta per ricevere il trattamento adeguato. Se manifestate questi sintomi, dovreste chiamare i servizi di emergenza immediatamente invece di aspettare per vedere se migliorano da soli.^[3]

Alcuni gruppi di persone affrontano un rischio più elevato e dovrebbero essere particolarmente vigili nel cercare la diagnostica. Se avete più di 60 anni, siete in sovrappeso, fumate o avete una storia personale o familiare di coaguli di sangue, le vostre probabilità di sviluppare TEV sono aumentate.^[7] Le persone con cancro, insufficienza cardiaca, vene varicose o coloro che assumono farmaci a base ormonale come le pillole anticoncezionali devono essere più consapevoli della possibilità. Anche le donne incinte o che hanno partorito di recente—specialmente nelle prime sei settimane dopo il parto—dovrebbero prestare attenzione ai sintomi.^[5]

Chiunque sia stato ricoverato in ospedale di recente, specialmente dopo un intervento chirurgico, o sia stato confinato a letto per giorni o settimane dovrebbe comprendere che questa mancanza di movimento aumenta drammaticamente il rischio di coaguli di sangue.^[3] Anche lunghi viaggi in aereo, auto o treno della durata superiore alle tre ore possono contribuire alla formazione di coaguli. Se vi trovate in una qualsiasi di queste situazioni e sviluppate sintomi, non esitate a cercare assistenza medica. La diagnosi precoce può prevenire complicazioni pericolose e salvare vite.

Metodi Diagnostici Classici

Quando arrivate in ospedale o nell’ambulatorio medico con sospetto di TEV, il medico inizierà prendendo una storia medica dettagliata e facendo domande sui vostri sintomi. Vorranno sapere quando sono iniziati i sintomi, se avete avuto interventi chirurgici o lesioni recenti, se avete viaggiato e se avete fattori di rischio come cancro o precedenti coaguli di sangue.^[1] Questa conversazione aiuta il medico a valutare quanto sia probabile che abbiate TEV e guida quali esami ordinare successivamente.

L’esame fisico è un altro importante primo passo. Il vostro medico esaminerà attentamente le vostre gambe o braccia alla ricerca di gonfiore, controllerà le aree di sensibilità o calore e osserverà eventuali cambiamenti nel colore della pelle. Misureranno le dimensioni dei vostri arti per confrontare un lato con l’altro, poiché un coagulo spesso causa un gonfiore evidente su un solo lato.^[12] Per una sospetta embolia polmonare, il medico ascolterà il vostro cuore e polmoni e controllerà i vostri segni vitali, inclusi frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna e livelli di ossigeno.

Uno dei primi esami del sangue che il vostro medico potrebbe prescrivere si chiama test del D-dimero. Questo test misura un tipo specifico di proteina che appare nel sangue quando i coaguli si stanno degradando. Quasi tutti coloro che hanno una TVP grave hanno livelli elevati di D-dimero.^[12] Un risultato normale del D-dimero può aiutare ad escludere il TEV, il che significa che è improbabile che abbiate un coagulo di sangue. Tuttavia, un D-dimero elevato non conferma da solo il TEV, perché molte altre condizioni—come infezioni, infiammazioni, gravidanza, interventi chirurgici recenti o cancro—possono anche aumentare i livelli di D-dimero.^[12] Per questo motivo, sono quasi sempre necessari ulteriori esami di imaging per confermare la diagnosi.

L’esame standard e più comune per diagnosticare la trombosi venosa profonda è l’ecografia duplex. Questo è un test indolore e non invasivo che utilizza onde sonore per creare immagini del sangue che scorre attraverso le vostre vene.^[12] Durante l’esame, un tecnico muoverà delicatamente un piccolo dispositivo portatile chiamato trasduttore sulla pelle della vostra gamba o braccio. L’ecografia può mostrare se è presente un coagulo e dove si trova. A volte potrebbe essere necessario sottoporsi a più di un’ecografia nell’arco di diversi giorni per verificare se un coagulo sta crescendo o se se ne è formato uno nuovo.^[7] Se un medico sospetta una TVP in base ai vostri sintomi e fattori di rischio, dovreste tipicamente essere indirizzati all’ospedale entro 24 ore per eseguire questa ecografia.^[7]

Per diagnosticare l’embolia polmonare, l’esame di imaging più comunemente utilizzato è un’angiografia con tomografia computerizzata, spesso chiamata TAC o CTPA. Questo esame comporta l’iniezione di un colorante speciale nelle vostre vene attraverso una linea endovenosa, quindi l’utilizzo di uno scanner TAC per scattare immagini dettagliate in sezione trasversale del vostro torace.^[4] Il colorante fa apparire chiaramente i vasi sanguigni nei vostri polmoni sulle immagini, permettendo ai medici di vedere se eventuali coaguli stanno bloccando le arterie. L’intero esame di solito richiede solo pochi minuti, anche se potrebbe essere necessario attendere che il colorante circoli attraverso il vostro corpo prima.

In alcuni casi, specialmente se non è possibile eseguire una TAC o se i risultati non sono chiari, i medici potrebbero utilizzare una scintigrafia ventilazione-perfusione, chiamata anche scintigrafia V/Q. Questo è un tipo di esame di medicina nucleare che esamina sia il flusso d’aria che il flusso sanguigno nei vostri polmoni.^[5] Prima, inspirate una piccola quantità di gas radioattivo mentre una telecamera scatta immagini di come l’aria si muove attraverso i vostri polmoni. Poi, una sostanza radioattiva diversa viene iniettata nella vostra vena, e ulteriori immagini mostrano come il sangue scorre attraverso i vostri polmoni. Se c’è una discordanza—il che significa che l’aria sta raggiungendo un’area ma il sangue no—questo suggerisce che un coagulo potrebbe bloccare il flusso sanguigno in quella parte del polmone.

Meno comunemente, potrebbe essere eseguito un esame chiamato venografia. Durante la venografia, un colorante viene iniettato in una grande vena del vostro piede o caviglia, e vengono scattate radiografie per creare un’immagine delle vene nelle vostre gambe.^[12] Questo esame è invasivo e non viene più utilizzato molto spesso perché l’ecografia è di solito sufficiente e comporta meno rischi. La venografia potrebbe essere considerata quando i risultati dell’ecografia non sono conclusivi e il sospetto di TVP rimane alto.

Per l’embolia polmonare, esami aggiuntivi possono aiutare a valutare come il coagulo stia influenzando il vostro corpo. Viene spesso eseguita una radiografia del torace, anche se non può diagnosticare direttamente l’embolia polmonare. Invece, aiuta ad escludere altre condizioni che potrebbero causare sintomi simili, come polmonite o un polmone collassato.^[4] Un ecocardiogramma, che è un’ecografia del cuore, potrebbe essere fatto per verificare se il coagulo sta mettendo sotto sforzo il lato destro del vostro cuore o se ci sono coaguli visibili nelle camere cardiache.^[5]

La pulsossimetria è un test semplice che misura quanto ossigeno c’è nel vostro sangue. Un piccolo dispositivo simile a una pinza viene posizionato sulla punta del vostro dito, e fa passare la luce attraverso la vostra pelle per stimare i livelli di ossigeno.^[4] Bassi livelli di ossigeno possono suggerire che un’embolia polmonare sta impedendo ai vostri polmoni di funzionare correttamente. Un elettrocardiogramma, o ECG, registra l’attività elettrica del vostro cuore e può mostrare segni di stress o ritmi cardiaci irregolari che a volte si verificano con l’embolia polmonare.

In rare situazioni in cui altri esami non hanno fornito risposte chiare, o quando un paziente non può sottoporsi a scansione TAC, potrebbe essere necessario un angiogramma polmonare. Questa è una procedura invasiva in cui un tubicino sottile chiamato catetere viene inserito in un vaso sanguigno nell’inguine o nel braccio e guidato fino alle arterie nei polmoni.^[4] Il colorante viene poi iniettato direttamente in questi vasi mentre vengono scattate immagini radiografiche. Sebbene questo esame fornisca informazioni molto dettagliate, viene utilizzato solo quando assolutamente necessario perché comporta più rischi rispetto agli esami non invasivi.

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i pazienti vengono considerati per l’arruolamento negli studi clinici che studiano nuovi trattamenti per il tromboembolismo venoso, sono spesso richiesti test diagnostici e criteri specifici per garantire che i partecipanti abbiano veramente la condizione studiata e che sia sicuro per loro partecipare. Questi requisiti aiutano i ricercatori a raccogliere dati affidabili e proteggono la sicurezza dei pazienti durante tutto lo studio.

Confermare la diagnosi con test oggettivi è essenziale prima che un paziente possa partecipare a uno studio clinico sul TEV. La maggior parte degli studi richiede che la trombosi venosa profonda sia documentata mediante ecografia duplex o, meno comunemente, mediante venografia.^[14] Per l’embolia polmonare, la conferma proviene tipicamente da un’angiografia TAC o da una scintigrafia ventilazione-perfusione che mostri chiare evidenze di coaguli di sangue nelle arterie polmonari. Gli studi clinici generalmente non accettano pazienti basandosi solo sui sintomi o sui risultati dell’esame fisico—hanno bisogno di prove concrete da esami di imaging o di laboratorio.

Anche il momento della diagnosi è importante. Molti studi clinici che studiano il trattamento del TEV acuto accetteranno solo pazienti che sono stati diagnosticati molto recentemente, spesso entro gli ultimi giorni o settimane. Questo garantisce che i ricercatori stiano testando i trattamenti su coaguli freschi piuttosto che vecchi, parzialmente risolti. Gli studi potrebbero escludere pazienti i cui coaguli sono stati presenti per periodi più lunghi o che hanno già ricevuto un trattamento estensivo, poiché questi fattori potrebbero influenzare quanto bene una nuova terapia sembra funzionare.

Gli esami del sangue oltre il D-dimero fanno spesso parte dello screening per gli studi clinici. I test della funzionalità renale sono particolarmente importanti perché molti farmaci anticoagulanti utilizzati per trattare il TEV sono elaborati dai reni, e il dosaggio potrebbe dover essere aggiustato o il farmaco completamente evitato nei pazienti con gravi problemi renali.^[14] Potrebbero essere richiesti anche test della funzionalità epatica, poiché alcuni farmaci anticoagulanti possono influenzare il fegato o richiedere aggiustamenti della dose nelle persone con malattie epatiche.

I pazienti che entrano negli studi potrebbero aver bisogno di un emocromo completo per controllare i loro globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Livelli di piastrine molto bassi possono aumentare il rischio di sanguinamento, il che potrebbe rendere non sicuro per qualcuno ricevere farmaci anticoagulanti in uno studio. Allo stesso modo, un’anemia grave potrebbe essere un motivo per escludere qualcuno, poiché gli anticoagulanti comportano un rischio di causare sanguinamento che potrebbe peggiorare l’anemia.

Il test di gravidanza è standard per le donne in età fertile che stanno considerando la partecipazione a studi sul TEV, perché molti farmaci anticoagulanti possono danneggiare un feto in via di sviluppo. Le donne che sono incinte o che pianificano di rimanere incinte sono tipicamente escluse dagli studi che testano nuovi anticoagulanti, anche se possono esistere studi separati specificamente per donne incinte con TEV.

Alcuni studi clinici richiedono la valutazione del rischio di sanguinamento prima dell’arruolamento. Questo potrebbe includere una storia medica dettagliata che chiede informazioni su eventuali episodi precedenti di sanguinamento anomalo, ulcere, interventi chirurgici recenti o condizioni che potrebbero rendere più probabile il sanguinamento. Occasionalmente, potrebbero essere eseguiti esami del sangue speciali che misurano quanto bene coagula il vostro sangue—come il tempo di protrombina o il tempo di tromboplastina parziale attivata—per stabilire un valore di base prima di iniziare qualsiasi trattamento sperimentale.

L’imaging per valutare l’estensione o la gravità del coagulo è un altro requisito comune. Per gli studi sulla TVP, i ricercatori potrebbero voler sapere esattamente dove si trova il coagulo e quanto è grande, il che può essere determinato mediante un attento esame ecografico. Per gli studi sull’embolia polmonare, il numero e le dimensioni dei coaguli nei polmoni, e se stanno causando stress sul cuore, potrebbero influenzare l’idoneità. Alcuni studi si concentrano specificamente su pazienti con embolia polmonare massiva o ad alto rischio, mentre altri potrebbero includere solo quelli con malattia meno grave.

L’ecocardiografia potrebbe essere richiesta negli studi che arruolano pazienti con embolia polmonare per valutare se il lato destro del cuore è sotto stress a causa del coagulo. Alcuni studi che testano nuovi trattamenti mirano specificamente a pazienti i cui cuori mostrano segni di stress, poiché questi individui sono a maggior rischio di complicazioni gravi e potrebbero trarre il maggior beneficio da terapie aggressive.

Gli studi clinici potrebbero anche richiedere documentazione che le procedure diagnostiche standard abbiano escluso altre condizioni che potrebbero imitare il TEV. Ad esempio, gli studi potrebbero escludere pazienti il cui gonfiore alle gambe è dovuto a infezione, lesione o problemi venosi cronici piuttosto che a un coagulo acuto. Allo stesso modo, per gli studi sull’embolia polmonare, i ricercatori potrebbero voler garantire che la mancanza di respiro non sia dovuta a polmonite, insufficienza cardiaca o malattia polmonare piuttosto che a un coagulo.

I test genetici non sono tipicamente richiesti per l’ingresso nella maggior parte degli studi sul trattamento del TEV, ma alcuni studi di ricerca si concentrano specificamente su persone con disturbi ereditari della coagulazione. In quei casi, gli esami del sangue per identificare mutazioni nei geni che influenzano la coagulazione—come il fattore V Leiden o mutazioni del gene della protrombina—potrebbero far parte del processo di screening.

L’obiettivo generale di questi requisiti diagnostici è creare un gruppo ben definito di partecipanti con TEV confermato i cui risultati possano essere confrontati in modo significativo. I test standardizzati garantiscono che tutti nello studio abbiano la stessa condizione diagnosticata utilizzando gli stessi metodi, il che rende i risultati più affidabili e applicabili alla pratica clinica del mondo reale.