Il difetto epiteliale corneale persistente è una condizione oculare complessa che si verifica quando lo strato protettivo esterno della cornea non riesce a guarire correttamente dopo una lesione, anche con cure standard della durata di due settimane o più. Questa condizione non comune può portare a gravi complicazioni tra cui infezione, cicatrizzazione e perdita della vista se non trattata adeguatamente.

Comprendere i difetti epiteliali corneali persistenti

La cornea è la superficie trasparente a forma di cupola situata nella parte anteriore dell’occhio. Il suo strato più esterno, chiamato epitelio corneale, svolge molteplici funzioni critiche. Crea una superficie ottica liscia necessaria per una visione chiara, agisce come barriera protettiva contro agenti infettivi e danni fisici, e rappresenta la prima linea di difesa immunitaria dell’occhio. Quando questo strato protettivo viene danneggiato o graffiato, l’occhio diventa vulnerabile a infezioni, ulcere e, nei casi gravi, persino alla perforazione o un foro nella cornea.^[1]

In condizioni normali e sane, la maggior parte delle abrasioni corneali o graffi guarisce rapidamente e senza complicazioni, tipicamente entro sette-dieci giorni. Il corpo ha una notevole capacità di rigenerare queste cellule superficiali attraverso un processo complesso che coinvolge cellule staminali speciali situate al bordo della cornea. Tuttavia, quando sono presenti certi fattori di rischio, il processo di guarigione può essere interrotto o completamente fermato. Quando un difetto epiteliale persiste oltre circa due settimane nonostante il trattamento convenzionale, viene classificato come difetto epiteliale persistente, comunemente abbreviato come PED.^[2]

Sebbene i difetti epiteliali corneali persistenti non siano comunemente riscontrati nella pratica clinica, rappresentano una sfida significativa nella gestione per i professionisti della cura degli occhi. Questi difetti sono spesso refrattari al trattamento di supporto standard, il che significa che non rispondono bene alle terapie convenzionali e richiedono un follow-up a lungo termine. Senza un trattamento appropriato e tempestivo, possono avere conseguenze potenzialmente cecanti tra cui cicatrizzazione corneale, infezione, crescita di vasi sanguigni anomali nella cornea (un processo chiamato vascolarizzazione) e perdita permanente della vista.^[1]

Cause dei difetti epiteliali corneali persistenti

Le cause dei difetti epiteliali corneali persistenti sono diverse e complesse. Vari fattori possono interrompere il normale processo di guarigione dell’epitelio corneale, e questi possono essere ampiamente classificati in diverse categorie in base al meccanismo sottostante di danno.^[1]

Una categoria importante riguarda l’adesione epiteliale difettosa. In questa situazione, le cellule epiteliali non riescono ad aderire correttamente alla membrana basale, che è la struttura di supporto sottostante. Questo può verificarsi perché la membrana basale stessa è carente o anormale, oppure perché c’è una sovrapproduzione di certi enzimi chiamati metalloproteinasi della matrice (MMP), che distruggono le connessioni tra le cellule. Anche la migrazione delle cellule epiteliali in rigenerazione può essere interrotta, impedendo la corretta guarigione. Le condizioni associate a questo meccanismo includono erosioni corneali ricorrenti, distrofie della membrana basale epiteliale, cheratopatia a banda (depositi nuvolosi sulla cornea), cheratopatia bollosa (gonfiore corneale con formazione di vesciche) e degenerazione nodulare di Salzmann (protuberanze elevate sulla cornea).^[1]

Un’altra causa importante è la deficienza delle cellule staminali limbari. Il limbus è il confine tra la cornea e la parte bianca dell’occhio, e contiene cellule staminali speciali che sono cruciali per rigenerare l’epitelio corneale. Quando queste cellule staminali sono carenti, l’epitelio danneggiato non può rigenerarsi correttamente. Questo può derivare da condizioni di deficienza diretta delle cellule staminali limbari, lesioni chimiche che distruggono queste cellule, o traumi fisici all’area limbica.^[1]

L’infiammazione rappresenta una terza categoria importante di cause. Quando i marcatori infiammatori diventano iperattivi, portano a una produzione eccessiva di fattori chemiotattici (sostanze chimiche che dirigono il movimento cellulare), fattori di crescita e proteasi (enzimi che scompongono le proteine). Questa risposta infiammatoria eccessiva interferisce con la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali in rigenerazione e può causare rimodellamento stromale o addirittura scioglimento del tessuto corneale. Malattie autoimmuni, cheratocongiuntivite secca (occhio secco grave), rosacea, sindrome di Sjögren (un disturbo autoimmune che colpisce le ghiandole che producono umidità), cheratite ulcerativa periferica, ulcera di Mooren, sindrome di Stevens-Johnson e malattia del trapianto contro l’ospite sono tutte associate a difetti persistenti indotti dall’infiammazione.^[1]

Il trauma fisico alla superficie oculare può anche portare a difetti persistenti. Questo include lesioni da unghie, lenti a contatto o ustioni chimiche e termiche. L’esposizione prolungata al sole, l’esposizione estesa a superfici riflettenti come neve o acqua, o la saldatura senza adeguata protezione oculare possono anche causare danni da luce che risultano in difetti epiteliali.^[3]

Le malattie che colpiscono l’occhio rappresentano un’altra categoria di cause. Condizioni che impediscono la completa chiusura delle palpebre (lagoftalmo), limitano il movimento delle palpebre, o causano occhi cronicamente secchi possono impedire la corretta guarigione dei difetti epiteliali. Inoltre, malattie che causano il ripiegamento verso l’interno delle palpebre (entropion) o il rovesciamento verso l’esterno (ectropion) possono portare a traumi superficiali ripetuti.^[3]

Fattori di rischio per lo sviluppo di difetti epiteliali persistenti

Alcuni individui e condizioni sono a rischio più elevato di sviluppare difetti epiteliali corneali persistenti. Comprendere questi fattori di rischio è importante sia per la prevenzione che per il riconoscimento precoce della condizione.

Le condizioni sistemiche che colpiscono l’intero corpo possono aumentare significativamente il rischio. Il diabete mellito è un fattore di rischio importante perché compromette la guarigione delle ferite in tutto il corpo, compreso l’occhio. I livelli elevati di zucchero nel sangue e i cambiamenti metabolici associati interferiscono con i normali processi cellulari richiesti per la rigenerazione epiteliale. Malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide e il lupus possono causare infiammazione cronica che interrompe la guarigione. Anche la chemioterapia sistemica o la terapia immunosoppressiva possono compromettere la capacità del corpo di riparare il danno epiteliale.^[4]

Diversi fattori oculari predispongono gli individui a difetti persistenti. La deficienza delle cellule staminali limbari compromette direttamente la capacità dell’occhio di rigenerare le cellule epiteliali. L’aniridia congenita (assenza dell’iride), la cheratopatia neurotrofica (perdita della funzione nervosa corneale) e la cheratite infettiva (infezioni corneali, in particolare quelle causate da virus dell’herpes o batteri) aumentano tutti il rischio. La cheratopatia da esposizione dovuta a lagoftalmo, in cui le palpebre non possono chiudersi completamente, lascia la cornea vulnerabile all’essiccamento e al danno. Anche i disturbi cicatriziali come il pemfigoide oculare o il tracoma, che causano cicatrici della superficie oculare, predispongono a difetti persistenti.^[4]

La chirurgia oculare precedente rappresenta un altro fattore di rischio significativo. Gli occhi che hanno subito un intervento di LASIK, trapianto corneale, chirurgia della cataratta o procedure ripetute sono a rischio aumentato di sviluppare difetti epiteliali persistenti. La manipolazione chirurgica della cornea può interrompere i normali meccanismi di adesione epiteliale e la funzione nervosa.^[4]

La tossicità dei farmaci è un fattore di rischio spesso trascurato. L’uso cronico di colliri topici conservati, in particolare quelli contenenti benzalconio cloruro (un conservante comune), può danneggiare la superficie oculare nel tempo. L’uso frequente o prolungato di antibiotici aminoglicosidici come tobramicina e gentamicina può indurre tossicità della superficie oculare e cheratite puntata superficiale (minuscole erosioni sulla cornea).^[4]

L’uso di lenti a contatto, specialmente con pratiche igieniche scarse o durata di utilizzo prolungata, aumenta il rischio di trauma corneale e infezione che possono portare a difetti persistenti. Anche le esposizioni ambientali a casa o al lavoro, come inquinanti o irritanti chimici, possono contribuire allo sviluppo di questi difetti. Una storia familiare di malattie corneali o certe malattie sistemiche può indicare fattori ereditari che predispongono a difetti epiteliali persistenti.^[4]

Sintomi e presentazione clinica

I pazienti con difetti epiteliali corneali persistenti tipicamente sperimentano una costellazione di sintomi scomodi e angoscianti. La gravità dei sintomi può variare a seconda delle dimensioni e della posizione del difetto, così come della causa sottostante.

Il dolore è uno dei sintomi più prominenti. La cornea è uno dei tessuti più densamente innervati nel corpo umano, contenendo numerosi recettori del dolore. Quando lo strato epiteliale protettivo è compromesso, queste terminazioni nervose vengono esposte, risultando in un disagio significativo. Il dolore può variare da un’irritazione lieve a un disagio grave e debilitante che interferisce con le attività quotidiane.^[3]

I pazienti comunemente riferiscono una sensazione di corpo estraneo, descrivendola come la sensazione che qualcosa sia nell’occhio—come sabbia, granelli o un ciglio—anche quando in realtà non c’è nulla. Questa sensazione può essere costante o può peggiorare con il battito delle palpebre o il movimento dell’occhio. L’aumento della produzione di lacrime (epifora) è una risposta protettiva naturale al difetto corneale, poiché l’occhio tenta di lavare via il materiale estraneo percepito e fornire lubrificazione.^[3]

I disturbi visivi sono comuni nei difetti epiteliali persistenti. I pazienti possono sperimentare visione offuscata a causa della superficie corneale irregolare che interrompe il percorso ottico liscio. La gravità del deterioramento della vista dipende dalle dimensioni e dalla posizione del difetto, con i difetti centrali che tipicamente causano sintomi visivi più significativi rispetto a quelli periferici.^[4]

Il rossore dell’occhio (iniezione congiuntivale) si verifica a causa dell’infiammazione e dell’aumento del flusso sanguigno nell’area. La fotofobia, o sensibilità alla luce, è frequentemente riferita, poiché le terminazioni nervose esposte sono ipersensibili alla stimolazione. Il dolore con il battito delle palpebre o il movimento degli occhi è comune perché queste azioni possono causare irritazione meccanica del tessuto corneale esposto.^[3]

Nei casi di erosioni corneali ricorrenti, un sottotipo specifico di difetto persistente, i pazienti spesso riferiscono che i sintomi sono peggiori al risveglio. Questo si verifica perché la palpebra può aderire all’epitelio mal guarito durante il sonno, e l’apertura degli occhi al risveglio può strappare via le fragili cellule epiteliali nuove.^[4]

Strategie di prevenzione

Sebbene non tutti i casi di difetti epiteliali corneali persistenti possano essere prevenuti, diverse strategie possono ridurre il rischio di sviluppare questa condizione o prevenirne la recidiva in individui suscettibili.

Gli occhiali protettivi sono fondamentali per prevenire lesioni corneali. Gli occhiali da sole con protezione UV dovrebbero essere indossati durante l’esposizione prolungata al sole o quando ci si trova in ambienti con superfici riflettenti estese come neve o acqua. Gli occhiali di sicurezza o le protezioni sono essenziali quando si svolgono attività che comportano il rischio di lesioni oculari, come la lavorazione del legno, la lavorazione dei metalli o la manipolazione di sostanze chimiche. I saldatori devono sempre utilizzare un’adeguata protezione oculare per prevenire danni corneali indotti dalla luce.^[3]

Le buone pratiche igieniche sono critiche, soprattutto per i portatori di lenti a contatto. Le mani dovrebbero sempre essere lavate accuratamente prima di toccare gli occhi o maneggiare le lenti a contatto. Le lenti a contatto dovrebbero essere adeguatamente pulite, conservate e sostituite secondo il programma raccomandato. L’uso prolungato dovrebbe essere evitato, e le lenti non dovrebbero mai essere indossate durante la notte a meno che non siano specificamente progettate per tale scopo e approvate da un professionista della cura degli occhi.^[3]

Per gli individui con malattia dell’occhio secco cronico, la gestione aggressiva di questa condizione è essenziale. Questo include l’uso regolare di lacrime artificiali senza conservanti, affrontare le cause sottostanti dell’occhio secco e, in alcuni casi, utilizzare farmaci antinfiammatori o procedure per migliorare la produzione e la qualità delle lacrime. I pazienti dovrebbero essere consapevoli che l’uso cronico di colliri conservati può effettivamente peggiorare la salute della superficie oculare nel tempo.^[4]

Gli individui con condizioni sistemiche che aumentano il rischio, come il diabete, dovrebbero mantenere un controllo ottimale della loro malattia attraverso una gestione medica appropriata, dieta e modifiche dello stile di vita. Gli esami oculari regolari sono importanti per il rilevamento precoce di eventuali cambiamenti corneali.

Per coloro che hanno problemi di chiusura palpebrale o anomalie, la gestione adeguata di queste condizioni è cruciale. Questo può includere il trattamento dei disturbi nervosi facciali sottostanti, l’uso di unguenti lubrificanti di notte, o in alcuni casi, la correzione chirurgica del posizionamento delle palpebre.

I pazienti che assumono farmaci noti per influenzare la guarigione corneale dovrebbero discuterne con il loro professionista della cura degli occhi. In alcuni casi, farmaci alternativi o aggiustamenti ai regimi di trattamento possono essere possibili per ridurre il rischio mantenendo la terapia medica necessaria.

Come cambia il corpo: fisiopatologia

Comprendere come si sviluppano i difetti epiteliali corneali persistenti richiede la conoscenza sia della guarigione corneale normale che delle interruzioni che impediscono una corretta riparazione.

In circostanze normali, l’epitelio corneale subisce un rinnovamento continuo attraverso un processo sofisticato. Cellule staminali speciali situate nel limbus (la regione di confine tra la cornea e la parte bianca dell’occhio) servono come fonte di nuove cellule epiteliali. Queste cellule staminali migrano centralmente e proliferano, il che significa che si moltiplicano e si diffondono per sostituire le cellule superficiali che invecchiano. Questo ciclo rigenerativo tipicamente consente una rapida chiusura dei difetti epiteliali entro sette-dieci giorni.^[4]

Quando si verifica una semplice lesione epiteliale ma la membrana basale sottostante rimane intatta, il processo di guarigione procede relativamente senza problemi. Gli agenti infiammatori secreti dalle cellule epiteliali agiscono sui fibroblasti (cellule del tessuto connettivo), stimolando la produzione di fattori di crescita che promuovono la migrazione delle cellule staminali limbari. Le cellule epiteliali si muovono verso il difetto, ripopolando gradualmente l’epitelio mancante. Questo processo di solito si completa entro circa sette giorni nelle cornee sane.^[5]

Tuttavia, quando la membrana basale è interrotta insieme all’epitelio, il processo di guarigione diventa significativamente più complesso. I mediatori secreti producono ancora migrazione delle cellule epiteliali, ma lo stroma sottostante (lo spesso strato intermedio della cornea) non prolifera verso le cellule epiteliali finché non c’è contatto fisico tra la membrana basale rigenerata e le cellule epiteliali. Questo processo di riparazione più esteso può richiedere fino a otto settimane, specialmente nelle cornee con condizioni preesistenti che interferiscono con la rigenerazione epiteliale.^[5]

Nei difetti epiteliali persistenti, diversi meccanismi possono interrompere questa normale cascata di guarigione. Quando l’adesione epiteliale è difettosa, le nuove cellule epiteliali non riescono ad attaccarsi correttamente alle strutture sottostanti. Questo può derivare da anomalie nella membrana basale stessa o dalla sovrapproduzione di metalloproteinasi della matrice, che sono enzimi che scompongono le proteine responsabili dell’adesione cellulare. Senza un ancoraggio adeguato, le cellule epiteliali appena formate rimangono vulnerabili e possono facilmente staccarsi, impedendo la guarigione completa.^[1]

Nei casi di deficienza delle cellule staminali limbari, la capacità rigenerativa fondamentale è compromessa. Senza numeri adeguati di cellule staminali funzionali, l’occhio non può produrre abbastanza nuove cellule epiteliali per coprire il difetto, indipendentemente da quanto sia favorevole l’ambiente per la guarigione.^[1]

L’infiammazione cronica crea un ambiente ostile per la guarigione. Mentre una certa risposta infiammatoria è necessaria per la guarigione delle ferite, l’infiammazione eccessiva produce troppi fattori chemiotattici, fattori di crescita e proteasi. Queste sostanze, quando presenti in concentrazioni anormali, interferiscono con la normale proliferazione e migrazione delle cellule epiteliali in rigenerazione. Nei casi gravi, possono persino causare rimodellamento stromale o scioglimento, dove il tessuto corneale stesso inizia a dissolversi.^[1]

I cambiamenti neurotrofici rappresentano un altro importante meccanismo fisiopatologico. La cornea normalmente ha una ricca innervazione nervosa che gioca un ruolo cruciale non solo nella sensazione ma anche nel mantenimento della salute epiteliale. Questi nervi rilasciano sostanze chiamate fattori neurotrofici che sono essenziali per la sopravvivenza e la proliferazione delle cellule epiteliali. Quando i nervi corneali sono danneggiati o interrotti—come può verificarsi nel diabete, dopo infezioni da herpes o dopo certi interventi chirurgici—la perdita di questi fattori neurotrofici compromette la capacità di guarigione epiteliale.^[1]

Nei casi in cui il trauma superficiale è ripetuto o continuo, il tasso di perdita cellulare supera la capacità di rigenerazione. Questo può verificarsi con irritazione meccanica da palpebre o ciglia malposizionate, chiusura incompleta delle palpebre che consente un essiccamento e un’esposizione costanti, o occhio secco grave dove il film lacrimale non può proteggere adeguatamente la superficie. Le cellule epiteliali vengono continuamente danneggiate più velocemente di quanto possano essere sostituite, impedendo la guarigione.^[5]

La fisiopatologia dei difetti epiteliali persistenti dopo la chirurgia della cataratta coinvolge fattori aggiuntivi. La manipolazione chirurgica può causare trauma diretto all’epitelio corneale. Inoltre, l’infiammazione postoperatoria, i cambiamenti nella composizione del film lacrimale e l’uso di farmaci topici possono tutti contribuire a una guarigione compromessa. Alcuni pazienti sviluppano disfunzione delle ghiandole di Meibomio (ghiandole che producono olio nelle palpebre), il che porta a una scarsa qualità del film lacrimale e una protezione inadeguata della superficie corneale durante il periodo di guarigione.^[6]

Epidemiologia

I difetti epiteliali corneali persistenti sono considerati una condizione non comune nella pratica clinica oftalmica. Sebbene le statistiche precise di incidenza globale e locale non siano ampiamente documentate nelle fonti disponibili, la condizione è riconosciuta come relativamente rara rispetto ad altri disturbi corneali. Questa relativa rarità, tuttavia, non diminuisce la sua importanza clinica, poiché i pazienti che sviluppano difetti epiteliali persistenti spesso affrontano sfide significative nella gestione e nel trattamento.

I difetti epiteliali persistenti possono verificarsi in qualsiasi fascia d’età, ma determinati gruppi demografici presentano un rischio maggiore. Gli anziani sono particolarmente vulnerabili a causa di diversi fattori correlati all’età. Con l’avanzare dell’età, la capacità rigenerativa delle cellule staminali limbari può diminuire, rendendo più difficile per la cornea ripararsi efficacemente dopo una lesione. Inoltre, le persone anziane hanno maggiori probabilità di avere condizioni sistemiche concomitanti come il diabete, malattie autoimmuni o di assumere farmaci che possono interferire con la guarigione corneale.

Non sembrano esserci differenze significative basate sul sesso nella prevalenza complessiva dei difetti epiteliali persistenti, sebbene alcune delle condizioni sottostanti che predispongono a questi difetti possano mostrare preferenze di genere. Ad esempio, la sindrome di Sjögren, che può portare a occhio secco grave e successivi difetti epiteliali persistenti, colpisce prevalentemente le donne.

I modelli geografici nella distribuzione dei difetti epiteliali persistenti sono in gran parte influenzati dalla prevalenza delle condizioni predisponenti sottostanti. Le regioni con tassi più elevati di diabete, ad esempio, possono vedere più casi di difetti epiteliali persistenti correlati a questa condizione sistemica. Allo stesso modo, le aree con maggiore esposizione ai raggi UV o ambienti industriali dove le lesioni oculari sono più comuni possono avere tassi più elevati di difetti traumatici che diventano persistenti.