La colangite biliare primaria è una malattia cronica del fegato che progredisce lentamente nel corso di molti anni. Sebbene attualmente non esista una cura definitiva per questa condizione, gli approcci terapeutici moderni possono aiutare a rallentare il danno epatico e migliorare la qualità della vita. Comprendere le opzioni di trattamento disponibili — sia quelle già approvate sia quelle in fase di sperimentazione — rappresenta un passo importante per chiunque conviva con questa malattia.

Come il trattamento aiuta a gestire una condizione cronica

Quando qualcuno riceve una diagnosi di colangite biliare primaria, comunemente chiamata CBP, l’obiettivo principale del trattamento è proteggere il fegato da ulteriori danni. Questa malattia causa un’infiammazione continua nei piccoli condotti all’interno del fegato chiamati dotti biliari, che normalmente trasportano un liquido digestivo chiamato bile. Con il tempo, questa infiammazione può distruggere questi dotti, causando un accumulo di bile che danneggia il tessuto epatico.^[1][2]

Il trattamento non può invertire i danni già verificatisi, ma può rallentare la velocità con cui la malattia peggiora. L’approccio terapeutico dipende da diversi fattori, tra cui quanto precocemente è stata individuata la malattia, come risponde il corpo ai farmaci iniziali e se si sono sviluppate complicanze. Alcune persone non presentano sintomi al momento della diagnosi, mentre altre possono manifestare stanchezza, prurito cutaneo o altri problemi che richiedono anch’essi attenzione.^[3][5]

Le società mediche e gli specialisti del fegato hanno sviluppato linee guida per aiutare i medici a scegliere i migliori trattamenti per ciascun paziente. Queste raccomandazioni si basano su anni di ricerca ed esperienza con migliaia di pazienti. Il campo continua ad evolversi mentre gli scienziati lavorano per sviluppare nuove terapie che potrebbero funzionare meglio o aiutare coloro che non rispondono bene alle opzioni attuali.^[4][7]

Trattamento medico standard per la colangite biliare primaria

Il fondamento del trattamento della CBP è lo stesso farmaco da molti anni: l’acido ursodesossicolico, spesso abbreviato in UDCA o talvolta chiamato ursodiolo. Questo è solitamente il primo medicinale prescritto a quasi tutte le persone con diagnosi di CBP, indipendentemente dallo stadio raggiunto dalla malattia. L’UDCA è un acido biliare naturale che aiuta a migliorare il flusso della bile attraverso il fegato.^[11][13]

I medici prescrivono tipicamente l’UDCA a una dose di 13-15 milligrammi per ogni chilogrammo del peso corporeo della persona al giorno. I pazienti di solito assumono questo farmaco una volta al giorno oppure suddiviso in due dosi. Una volta che qualcuno inizia a prendere l’UDCA, probabilmente dovrà continuare per tutta la vita. La ricerca ha dimostrato che le persone che rispondono bene all’UDCA possono avere un’aspettativa di vita simile a quella delle persone senza CBP, motivo per cui iniziare precocemente questo trattamento è così importante.^[14][15]

L’efficacia dell’UDCA varia da persona a persona. Gli studi suggeriscono che il farmaco aiuta a rallentare il danno epatico nella maggior parte dei pazienti, in particolare quelli che iniziano il trattamento nelle fasi precoci della malattia. Può migliorare i risultati degli esami del sangue che misurano la funzionalità epatica e può ritardare la necessità di un trapianto di fegato. Tuttavia, è importante comprendere che l’UDCA non cura la CBP e tipicamente non migliora sintomi come la stanchezza, anche se sta proteggendo il fegato.^[13][14]

Dopo circa un anno di trattamento con UDCA, i medici valutano quanto bene sta funzionando il farmaco. Lo fanno controllando gli esami del sangue che misurano gli enzimi epatici, in particolare uno chiamato fosfatasi alcalina (ALP). Se questi livelli si sono abbassati fino a raggiungere intervalli quasi normali, il trattamento è considerato efficace. Sfortunatamente, circa il 20-30 percento delle persone con CBP non risponde adeguatamente al solo UDCA. Questi individui sono a maggior rischio di progressione della malattia e potrebbero aver bisogno di un trattamento aggiuntivo.^[15][7]

Per i pazienti che non rispondono abbastanza bene al solo UDCA, o che non possono tollerarlo, sono disponibili opzioni aggiuntive. L’acido obeticolico (OCA) è un secondo farmaco che funziona in modo diverso dall’UDCA. Agisce migliorando il flusso biliare e riducendo l’infiammazione nel fegato. Questo farmaco può essere prescritto sia in combinazione con l’UDCA sia da solo per le persone che non possono assumere l’UDCA.^[13][14]

L’acido obeticolico inizia con una dose bassa — tipicamente 5 milligrammi una volta al giorno — e può essere aumentato a 10 milligrammi dopo diversi mesi se la persona lo tollera bene. Tuttavia, questo farmaco può causare o peggiorare il prurito, che è già un sintomo comune nella CBP. Se il prurito diventa un problema, il medico può abbassare la dose o prescrivere un farmaco aggiuntivo per aiutare a gestire il prurito. Le persone con malattia epatica molto avanzata o cirrosi devono prestare particolare attenzione con l’acido obeticolico, poiché a volte può peggiorare la loro condizione.^[14][15]

Un’altra opzione di trattamento che è diventata disponibile più recentemente è l’elafibranor. Questo farmaco funziona riducendo la quantità di acido biliare prodotta dal corpo e rendendo la bile che viene prodotta meno dannosa per il fegato. Come l’acido obeticolico, l’elafibranor può essere usato in combinazione con l’UDCA per le persone che non rispondono abbastanza bene al solo UDCA, oppure può essere usato da solo per coloro che non possono assumere l’UDCA. Gli effetti collaterali possono includere stitichezza, diarrea, mal di testa e mal di stomaco.^[13]

Trattamento dei sintomi che influenzano la vita quotidiana

Oltre ai farmaci che rallentano il danno epatico, le persone con CBP hanno spesso bisogno di un trattamento per sintomi specifici che possono influenzare significativamente la loro qualità di vita. I due sintomi più comuni e problematici sono il prurito intenso e la stanchezza opprimente.^[2][6]

Il prurito, medicalmente chiamato prurito, colpisce circa il 55 percento delle persone con CBP. Questo non è un prurito ordinario dovuto alla pelle secca. Le persone lo descrivono come una sensazione di bruciore profondo sotto la pelle che non migliora grattandosi — infatti, grattarsi di solito lo peggiora. Il prurito può essere abbastanza grave da interferire con il sonno e le attività quotidiane. Il trattamento di prima linea per questo sintomo è un farmaco chiamato colestiramina (anche scritto colestipramina).^[2][13]

La colestiramina si presenta come una polvere in bustine che deve essere mescolata con acqua o succo. Poiché ha un sapore sgradevole, mescolarla con succo di frutta spesso la rende più tollerabile. Le persone di solito devono assumerla per diversi giorni prima di notare un miglioramento del prurito. Una considerazione importante riguarda i tempi: se qualcuno sta anche assumendo UDCA o altri farmaci, deve separare queste dosi. La colestiramina dovrebbe essere assunta almeno un’ora prima o quattro-sei ore dopo gli altri medicinali, perché può interferire con il modo in cui il corpo li assorbe.^[13]

La stitichezza è un effetto collaterale comune della colestiramina, anche se di solito migliora quando il corpo si adatta al farmaco. L’uso a lungo termine può influenzare la capacità del corpo di assorbire determinate vitamine dal cibo — specificamente le vitamine A, D, K e l’acido folico. Per questo motivo, le persone che assumono colestiramina potrebbero aver bisogno di integratori vitaminici, che un medico può raccomandare.^[13]

Se la colestiramina non aiuta il prurito o se qualcuno non può tollerarla, sono disponibili farmaci alternativi. Un antibiotico chiamato rifampicina si è dimostrato utile per alcune persone con prurito, anche se non è del tutto chiaro come funzioni per questo scopo. Un’altra opzione è il naltrexone, un farmaco che influenza il modo in cui il cervello elabora determinati segnali. Queste alternative sono tipicamente prescritte da specialisti del fegato che hanno esperienza nella gestione della CBP.^[13]

La stanchezza è l’altro sintomo principale, che colpisce circa il 65 percento delle persone con CBP. Questo non è il tipo di stanchezza che scompare dopo una buona notte di sonno. Le persone la descrivono come un esaurimento profondo che può rendere anche le semplici attività quotidiane opprimenti. Sfortunatamente, nessun farmaco è stato specificamente approvato per trattare la stanchezza nella CBP, e l’UDCA non aiuta con questo sintomo.^[2][12]

Quando qualcuno riferisce una grave stanchezza, i medici cercano prima di escludere altre possibili cause. L’anemia da carenza di ferro, una tiroide poco attiva, problemi del sonno come l’apnea notturna e la depressione possono tutti causare stanchezza e sono condizioni curabili. Se questi vengono affrontati, la stanchezza può migliorare. Alcuni pazienti hanno scoperto che i farmaci usati per trattare l’eccessiva sonnolenza, come il modafinil, o certi antidepressivi, possono aiutare con la stanchezza correlata alla CBP, anche se questi vengono usati off-label per questo scopo.^[13][21]

Gli approcci legati allo stile di vita sono importanti anche per gestire la stanchezza. L’esercizio fisico regolare, anche in quantità modeste, può effettivamente aumentare i livelli di energia nel tempo. Questo potrebbe sembrare controintuitivo quando qualcuno è esausto, ma l’attività fisica migliora la circolazione sanguigna e rilascia sostanze chimiche naturali che aumentano l’energia nel corpo. Iniziare gradualmente — magari con una passeggiata di 10 minuti — e aumentare gradualmente l’attività come tollerato può fare la differenza.^[13][18]

Gestione delle complicanze che possono svilupparsi

Man mano che la CBP progredisce, in particolare se avanza verso la cirrosi, possono svilupparsi diverse complicanze che richiedono un trattamento specifico. Queste includono problemi con i livelli di colesterolo, la salute delle ossa e l’assorbimento delle vitamine.^[5][14]

Il colesterolo alto nel sangue è molto comune nella CBP — più della metà dei pazienti sviluppa livelli elevati di colesterolo. Curiosamente, nonostante questi livelli elevati, le persone con CBP non sembrano avere un rischio aumentato di malattie cardiache dovute al colesterolo. Tuttavia, se è necessario un trattamento, i medici possono prescrivere farmaci chiamati statine e raccomandare cambiamenti nello stile di vita come una dieta salutare per il cuore e l’esercizio fisico regolare.^[14]

L’osteoporosi, o assottigliamento delle ossa, è una delle complicanze più comuni della CBP. La malattia può interferire con la capacità del corpo di assorbire calcio e vitamina D, entrambi cruciali per la forza ossea. Questo rende le ossa più fragili e aumenta il rischio di fratture dovute a cadute. Per prevenire o trattare l’osteoporosi, i medici possono prescrivere farmaci che rallentano la perdita ossea e migliorano la densità ossea. Sono anche comunemente raccomandati integratori di calcio e vitamina D.^[5][14]

Le persone con CBP hanno spesso bassi livelli di vitamine liposolubili — A, D, E e K. Questo accade perché quando il flusso biliare è compromesso, il corpo non può assorbire correttamente i grassi e queste vitamine che sono trasportate nei grassi. Le carenze vitaminiche possono causare vari problemi: la carenza di vitamina A colpisce la vista, la carenza di vitamina D indebolisce le ossa, la carenza di vitamina E può colpire i nervi e la carenza di vitamina K aumenta il rischio di sanguinamento. I medici possono testare queste carenze e prescrivere integratori appropriati con istruzioni di dosaggio specifiche.^[5][14]

Alcune persone con CBP hanno anche la sindrome di Sjögren, un’altra condizione autoimmune che causa secchezza degli occhi e della bocca. Questa richiede esami oculistici e dentali regolari per prevenire complicanze. Lacrime artificiali, collutori speciali e altre misure di supporto possono aiutare a gestire questi sintomi.^[14]

Se la CBP progredisce fino alla cirrosi e si sviluppano complicanze come l’accumulo di liquidi nell’addome (ascite) o il sanguinamento da vasi sanguigni gonfi nel tratto digestivo (varici), questi richiedono trattamenti specializzati aggiuntivi. In alcuni casi, può essere necessaria una procedura chiamata TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) per ridurre la pressione nei vasi sanguigni. Nei casi avanzati in cui il fegato è gravemente danneggiato e non funziona più adeguatamente, può diventare necessario un trapianto di fegato.^[14][6]

Trattamenti innovativi studiati negli studi clinici

Poiché i trattamenti attuali non funzionano per tutti e non affrontano tutti gli aspetti della CBP, i ricercatori continuano a cercare terapie nuove e migliori. Gli studi clinici sono studi di ricerca in cui vengono testati nuovi trattamenti per determinare se sono sicuri ed efficaci. Questi studi progrediscono attraverso diverse fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche.^[15]

Gli studi di Fase I coinvolgono un piccolo numero di partecipanti e si concentrano principalmente sulla sicurezza. I ricercatori vogliono sapere quale dose di un nuovo farmaco può essere somministrata in sicurezza e quali effetti collaterali potrebbero verificarsi. Gli studi di Fase II includono più partecipanti e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente — migliora gli esami del sangue del fegato, riduce i sintomi o rallenta la progressione della malattia? Gli studi di Fase III sono studi ampi che confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale per vedere se la nuova opzione è migliore, equivalente o ha benefici diversi.^[7]

Diversi tipi di terapie sono in fase di studio negli studi clinici per la CBP. Alcune sono variazioni o miglioramenti delle terapie esistenti con acidi biliari. I ricercatori stanno testando diverse molecole che agiscono sugli stessi percorsi dell’UDCA o dell’acido obeticolico ma potrebbero essere più efficaci o avere meno effetti collaterali. Questi trattamenti sperimentali mirano a migliorare il flusso biliare, ridurre l’infiammazione o proteggere le cellule epatiche dal danno attraverso vari meccanismi.^[15]

Gli scienziati stanno esplorando il potenziale degli approcci di immunoterapia per la CBP. Poiché la CBP è una malattia autoimmune — il che significa che il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente i propri dotti biliari — i trattamenti che modificano l’attività del sistema immunitario potrebbero teoricamente rallentare o fermare il processo della malattia. Questi potrebbero includere farmaci che bloccano specifici segnali o cellule del sistema immunitario che stanno guidando l’infiammazione nel fegato. Questa è un’area complessa di ricerca perché il sistema immunitario deve rimanere funzionale per proteggere contro le infezioni mentre viene calmato abbastanza da smettere di attaccare il fegato.^[1][5]

Un’altra direzione di ricerca coinvolge lo studio di molecole che mirano a percorsi specifici coinvolti nella cicatrizzazione del fegato, chiamata anche fibrosi. Quando il fegato è ripetutamente ferito dall’infiammazione, forma tessuto cicatriziale come parte della sua risposta di guarigione. Sfortunatamente, troppe cicatrici interferiscono con la funzione epatica. I farmaci che potrebbero prevenire o addirittura invertire la fibrosi sarebbero estremamente preziosi per le persone con CBP e altre malattie epatiche croniche. Alcuni studi clinici stanno testando farmaci specificamente progettati per interrompere i processi biologici che portano alla formazione di cicatrici.^[7]

Diversi studi si stanno concentrando su trattamenti migliori per i sintomi della CBP, in particolare il prurito e la stanchezza, che le terapie attuali non affrontano adeguatamente. Vengono testati nuovi farmaci antiprurito che agiscono attraverso diversi percorsi biologici. Alcuni mirano a specifici recettori nel sistema nervoso, mentre altri mirano a ridurre le sostanze nel sangue che innescano la sensazione di prurito. Allo stesso modo, i ricercatori stanno studiando farmaci che potrebbero affrontare specificamente la stanchezza correlata alla CBP influenzando il metabolismo energetico o l’infiammazione in modi che i farmaci attuali non fanno.^[15]

Quando si considera uno studio clinico, è importante comprendere che i trattamenti sperimentali sono, per definizione, non ancora comprovati. Potrebbero funzionare meglio delle opzioni attuali, ma potrebbero non aiutare o potrebbero potenzialmente causare effetti collaterali inaspettati. Tuttavia, gli studi clinici sono progettati e monitorati attentamente per proteggere la sicurezza dei partecipanti. Tutti nello studio ricevono cure mediche ravvicinate e monitoraggio frequente. Inoltre, partecipando, le persone contribuiscono all’avanzamento delle conoscenze mediche che potrebbero aiutare i futuri pazienti.^[7]

Metodi di trattamento più comuni

• Acido ursodesossicolico (UDCA)
  • Farmaco di prima linea prescritto a quasi tutti i pazienti con CBP a 13-15 mg/kg/giorno
  • Migliora il flusso biliare attraverso il fegato e rallenta la progressione della malattia
  • Deve essere assunto per tutta la vita una volta iniziato
  • Ritarda la necessità di trapianto di fegato e migliora la sopravvivenza nei responder
  • Generalmente ben tollerato con effetti collaterali lievi come diarrea in alcuni pazienti
• Acido obeticolico (OCA)
  • Trattamento di seconda linea per i pazienti che non rispondono adeguatamente all’UDCA
  • Può essere usato in combinazione con l’UDCA o da solo se l’UDCA non può essere tollerato
  • Funziona migliorando il flusso biliare e riducendo l’infiammazione
  • Si inizia con 5 mg una volta al giorno, può essere aumentato a 10 mg dopo mesi
  • Effetto collaterale comune è il peggioramento o la comparsa di nuovo prurito
  • Richiede un dosaggio attento nei pazienti con cirrosi avanzata
• Elafibranor
  • Opzione di trattamento più recente per i pazienti con risposta inadeguata all’UDCA
  • Riduce la produzione di acido biliare e rende la bile meno dannosa per il fegato
  • Può essere combinato con l’UDCA o usato come monoterapia
  • Gli effetti collaterali includono stitichezza, diarrea, mal di testa e nausea
• Farmaci antiprurito
  • Colestiramina (colestipramina) come trattamento di prima linea per il prurito
  • Polvere mescolata con acqua o succo, assunta per diversi giorni prima di vedere miglioramenti
  • Deve essere separata dagli altri farmaci di 1-6 ore
  • Opzioni alternative includono l’antibiotico rifampicina e il naltrexone
  • Idratanti regolari ed evitare fattori scatenanti come il calore possono anche aiutare
• Trattamenti di supporto per le complicanze
  • Farmaci statine per livelli elevati di colesterolo
  • Farmaci per rafforzare le ossa e integratori di calcio/vitamina D per l’osteoporosi
  • Integratori vitaminici (A, D, E, K) per correggere le carenze dovute all’assorbimento alterato dei grassi
  • Trattamenti per i sintomi della sindrome di Sjögren come secchezza degli occhi e della bocca
• Trapianto di fegato
  • Preso in considerazione per i pazienti con insufficienza epatica avanzata o gravi complicanze
  • Opzione salvavita quando i farmaci non possono più controllare la progressione della malattia
  • Richiede valutazione presso centri trapianti specializzati

L’importanza del monitoraggio regolare e del follow-up

Una volta iniziato il trattamento per la CBP, il monitoraggio regolare diventa una parte cruciale della gestione della malattia. Non si tratta solo di verificare se i farmaci stanno funzionando — si tratta di individuare precocemente eventuali cambiamenti o complicanze, quando sono più facili da affrontare.^[7][15]

Le persone con CBP hanno tipicamente bisogno di esami del sangue ogni tre-sei mesi per monitorare la funzionalità epatica. Questi test misurano vari enzimi e sostanze che indicano quanto bene funziona il fegato e se l’infiammazione e il danno sono controllati. Il marcatore più importante è la fosfatasi alcalina, ma i medici controllano anche altri enzimi epatici, i livelli di bilirubina (che possono indicare una malattia più avanzata), la conta delle cellule del sangue e la funzionalità renale.^[15]

Dopo aver iniziato o modificato un farmaco, i medici rivalutano la risposta dopo circa un anno. Se i risultati degli esami del sangue sono migliorati e si avvicinano agli intervalli normali, il trattamento sta funzionando bene. Se i risultati rimangono significativamente anormali nonostante il trattamento, indica che la persona è a maggior rischio di progressione della malattia e potrebbe aver bisogno di terapie aggiuntive.^[7][15]

Anche gli esami di imaging come l’ecografia sono importanti. Questi vengono tipicamente eseguiti ogni 12-24 mesi per le persone la cui malattia è ben controllata, ma potrebbero essere necessari più frequentemente — come ogni sei mesi — per coloro a maggior rischio. L’ecografia può rilevare complicanze come il cancro al fegato, valutare le dimensioni e la consistenza del fegato e aiutare a valutare la progressione della malattia. Tecniche di imaging più avanzate come l’elastografia (a volte chiamata FibroScan) o l’elastografia RM possono misurare la rigidità del fegato, che indica quanta cicatrizzazione si è verificata.^[7][11]

Oltre a questi test specifici, le persone con CBP dovrebbero anche essere sottoposte a screening per altre condizioni che si verificano comunemente insieme alla malattia. Questo include problemi alla tiroide, carenze vitaminiche e osteoporosi. Le donne con CBP dovrebbero continuare lo screening di routine per il cancro al seno. Chiunque abbia la cirrosi ha bisogno di uno screening regolare per il cancro al fegato.^[5][14]