La coagulopatia è una condizione in cui la capacità del corpo di formare coaguli di sangue correttamente è compromessa, portando a sanguinamenti che non si fermano o, in alcuni casi, alla formazione di coaguli quando non dovrebbero formarsi. Comprendere quando e come diagnosticare questa condizione è fondamentale per ricevere il trattamento giusto ed evitare complicazioni gravi.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnosi

Se noti sanguinamenti o lividi insoliti che sembrano verificarsi troppo facilmente o durare troppo a lungo, potrebbe essere il momento di parlare con un medico della coagulopatia. Questa condizione comporta problemi nel modo in cui il tuo sangue forma i coaguli, che sono essenziali per fermare il sanguinamento quando ti ferisci. Non tutti coloro che hanno la coagulopatia avranno sintomi evidenti, ma alcuni segnali d’allarme dovrebbero spingerti a cercare assistenza medica.^[1]

Dovresti considerare di fare dei test se sperimenti frequenti epistassi (sangue dal naso) difficili da fermare, gengive sanguinanti nonostante una buona igiene orale, o lividi estesi che compaiono senza alcuna causa evidente. Le donne che hanno mestruazioni molto abbondanti che durano più di sette giorni o che devono cambiare assorbenti ogni due ore o meno dovrebbero parlare con il loro medico. Questi potrebbero essere segnali che il tuo sangue non si sta coagulando come dovrebbe.^[11]

Le persone con una storia familiare di disturbi emorragici come l’emofilia (una condizione genetica in cui il sangue non si coagula correttamente) o la malattia di von Willebrand (un disturbo che colpisce una specifica proteina della coagulazione) sono a rischio più elevato e potrebbero beneficiare di test diagnostici precoci, anche prima che compaiano i sintomi. Inoltre, se hai avuto sanguinamenti inspiegabili dopo interventi chirurgici, lavori dentali o lesioni minori, questo merita un’indagine. Le donne in gravidanza con una storia di aborti spontanei potrebbero aver bisogno di test, poiché alcune coagulopatie possono aumentare il rischio di perdita della gravidanza.^[1]

È necessaria una valutazione più urgente se sperimenti sintomi come sputare o tossire sangue, evacuare feci nere o catramose, mal di testa gravi combinati con problemi alla vista, o articolazioni che diventano gonfie, calde e difficili da muovere. Questi possono essere segnali di emorragia interna, che richiede attenzione medica immediata. Chiunque assuma farmaci anticoagulanti come il warfarin o l’eparina dovrebbe essere monitorato regolarmente, poiché questi medicinali possono aumentare il rischio di sanguinamento.^[11]

Metodi diagnostici classici

Quando i medici sospettano una coagulopatia, iniziano con una valutazione approfondita della tua storia medica e dei sintomi. Il tuo medico ti farà domande dettagliate sui tuoi schemi di sanguinamento, sui farmaci che stai assumendo, sulla storia familiare di disturbi emorragici e se hai sperimentato sanguinamenti insoliti dopo lesioni o procedure. Questa conversazione li aiuta a capire se i tuoi sintomi indicano un disturbo della coagulazione e, in tal caso, di che tipo potrebbe trattarsi.^[7]

Segue un esame fisico, durante il quale il medico cercherà segni visibili di problemi di sanguinamento. Controllerà lividi inspiegabili sulla pelle, esaminerà le articolazioni per gonfiori che potrebbero indicare sanguinamento negli spazi articolari (chiamato emartro), e cercherà altri segni come piccole macchie rosse o viola sulla pelle. Il medico potrebbe anche controllare se c’è un ingrossamento della milza, poiché questo può a volte contribuire a una bassa conta piastrinica, che influisce sulla coagulazione.^[3]

Esami del sangue per la coagulazione

La pietra angolare della diagnosi della coagulopatia sono gli esami del sangue. Questi test misurano diversi componenti del sistema di coagulazione del sangue per identificare dove si trova il problema. Uno dei test iniziali più comuni è il test del tempo di protrombina (PT), che misura quanto tempo impiega il sangue a coagularsi. Questo test è particolarmente utile per rilevare problemi con certi fattori di coagulazione prodotti dal fegato. I risultati sono spesso riportati come Rapporto Internazionale Normalizzato (INR), che aiuta a standardizzare le misurazioni tra diversi laboratori.^[11]

Un altro test fondamentale è il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), che controlla quanto bene funzionano insieme i diversi fattori di coagulazione. Questo test può rivelare carenze nei fattori come il Fattore VIII o il Fattore IX, che sono coinvolti nell’emofilia. Se i risultati del PT o dell’aPTT sono anomali, il medico probabilmente ordinerà test aggiuntivi per individuare quale specifico fattore di coagulazione è interessato.^[11]

Viene solitamente eseguito anche un emocromo completo (CBC). Questo test misura il numero di globuli rossi, globuli bianchi e soprattutto piastrine nel sangue. Le piastrine sono frammenti cellulari che si precipitano nel punto di una lesione per formare un tappo iniziale che ferma il sanguinamento. Una bassa conta piastrinica può portare a sanguinamenti eccessivi, anche se i fattori di coagulazione sono normali. Il CBC può anche rivelare se hai perso sangue significativo, che si manifesterebbe come basse conte di globuli rossi.^[11]

Per indagini più dettagliate, i medici possono testare i livelli di specifici fattori di coagulazione nel sangue. Ad esempio, se si sospetta l’emofilia, misureranno i livelli del Fattore VIII o del Fattore IX. Se la malattia di von Willebrand è una possibilità, testeranno l’attività e i livelli del fattore di von Willebrand. Questi test specializzati aiutano a confermare la diagnosi esatta e a determinare quanto sia grave la condizione.^[2]

Test per condizioni ereditarie

Quando un disturbo emorragico è presente in famiglia, potrebbe essere raccomandato un test genetico. Questo è particolarmente rilevante per condizioni come il Fattore V di Leiden o la mutazione del gene della protrombina, che sono difetti genetici ereditati che aumentano il rischio di coaguli del sangue. Circa dal tre all’otto percento delle persone con origini europee porta la mutazione del Fattore V di Leiden, rendendola uno dei disturbi della coagulazione ereditari più comuni. I test genetici possono identificare queste mutazioni e aiutare a prevedere il rischio di futuri problemi di coagulazione.^[1]

Il test per le proteine anticoagulanti naturali è importante anche in alcuni casi. Il tuo corpo produce proteine come l’antitrombina, la proteina C e la proteina S che impediscono al sangue di coagularsi troppo. Carenze in queste proteine possono portare a un tipo diverso di coagulopatia in cui si formano troppi coaguli anziché troppo pochi. Gli esami del sangue possono misurare i livelli e l’attività di queste proteine per identificare se stanno contribuendo alla tua condizione.^[1]

Metodi di test specializzati

In situazioni di emergenza o per pazienti con problemi di sanguinamento complessi, i medici possono utilizzare i test point-of-care, chiamati anche test POC. Questi sono strumenti diagnostici rapidi che forniscono risultati rapidamente, spesso in pochi minuti, direttamente al letto del paziente o nel dipartimento di emergenza. I dispositivi point-of-care possono misurare i tempi di coagulazione e guidare decisioni terapeutiche immediate, il che è particolarmente importante per pazienti traumatizzati o quelli sottoposti a interventi chirurgici.^[5]

I test avanzati possono includere i test viscoelastici, che forniscono un quadro più completo di come i coaguli di sangue si formano e si dissolvono nel tempo. A differenza degli esami del sangue standard che misurano solo un aspetto della coagulazione, i test viscoelastici valutano l’intero processo di coagulazione dall’inizio alla fine. Queste informazioni aiutano i medici a capire non solo se la coagulazione è compromessa, ma esattamente come e perché non funziona correttamente.^[5]

Per alcuni tipi di coagulopatia, potrebbero essere necessari ulteriori test specializzati. Se si sospetta la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (una condizione in cui il sistema immunitario attacca erroneamente i fattori di coagulazione), i medici testeranno la presenza di anticorpi specifici nel sangue. Se una malattia epatica contribuisce ai problemi di coagulazione, verranno eseguiti test di funzionalità epatica, poiché il fegato produce la maggior parte dei fattori di coagulazione. Allo stesso modo, i livelli di vitamina K possono essere controllati, poiché questa vitamina è essenziale per produrre diversi fattori di coagulazione.^[3]

Distinzione tra diversi disturbi

Una delle sfide nella diagnosi della coagulopatia è che i sintomi possono sovrapporsi tra diversi tipi di disturbi emorragici. I medici usano una combinazione di risultati dei test per distinguere tra le condizioni. Ad esempio, sia l’emofilia che la malattia di von Willebrand possono causare sintomi di sanguinamento simili, ma influenzano diversi componenti del sistema di coagulazione. L’emofilia comporta specificamente carenze nel Fattore VIII o nel Fattore IX, mentre la malattia di von Willebrand colpisce il fattore di von Willebrand, che aiuta le piastrine ad aderire insieme.^[17]

Il pattern di sanguinamento può anche fornire indizi diagnostici. I disturbi piastrinici causano tipicamente sanguinamento immediato da piccoli tagli e provocano piccole macchie rosse sulla pelle chiamate petecchie. Al contrario, le carenze dei fattori di coagulazione come quelle osservate nell’emofilia spesso portano a sanguinamento ritardato e sanguinamento nei muscoli e nelle articolazioni. Comprendere questi pattern aiuta i medici a ordinare i test giusti e interpretare i risultati accuratamente.^[14]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che indagano nuovi trattamenti per la coagulopatia utilizzano criteri diagnostici specifici per determinare quali pazienti possono partecipare. Questi standard garantiscono che i ricercatori stiano studiando i trattamenti nelle popolazioni di pazienti appropriate e che i partecipanti siano al sicuro durante lo studio. I test diagnostici utilizzati per l’arruolamento negli studi clinici sono spesso più dettagliati e completi rispetto a quelli utilizzati nella pratica clinica di routine.^[5]

La maggior parte degli studi clinici per i disturbi emorragici richiede prove documentate della coagulopatia specifica attraverso test di laboratorio. Questo significa tipicamente avere anomalie confermate nei livelli o nella funzione dei fattori di coagulazione attraverso più esami del sangue eseguiti in momenti diversi. Ad esempio, uno studio che studia un nuovo trattamento per l’emofilia potrebbe richiedere che i partecipanti abbiano livelli di Fattore VIII o Fattore IX sotto una certa soglia, spesso misurati come percentuale dell’attività normale. Queste misurazioni devono solitamente essere verificate da un laboratorio certificato per soddisfare gli standard dello studio.^[5]

Gli studi clinici utilizzano spesso protocolli diagnostici standardizzati che includono tipi specifici di esami del sangue eseguiti al basale prima dell’inizio di qualsiasi trattamento. Questi test basali stabiliscono il punto di partenza di ciascun partecipante e forniscono un confronto per misurare gli effetti del trattamento. I test basali comuni includono emocromocitometrici completi per valutare il numero di piastrine, dosaggi completi dei fattori di coagulazione per misurare i livelli specifici di proteine e test genetici per confermare mutazioni ereditarie se rilevanti per lo studio.^[10]

Per gli studi che indagano trattamenti per la coagulopatia indotta da trauma, i criteri diagnostici possono concentrarsi su strumenti di valutazione rapida che possono identificare problemi di coagulazione rapidamente. I dispositivi di test point-of-care sono frequentemente utilizzati in questi studi perché forniscono risultati immediati che guidano le decisioni terapeutiche. I protocolli di studio specificano esattamente quali test POC devono essere eseguiti, quali valori qualificano un paziente per l’arruolamento e con quale frequenza questi test devono essere ripetuti durante il periodo di studio.^[10]

Alcuni studi clinici richiedono ai partecipanti di sottoporsi a studi di imaging oltre agli esami del sangue, in particolare se lo studio sta studiando trattamenti per complicazioni della coagulopatia. Ad esempio, gli studi che esaminano terapie per il sanguinamento nelle articolazioni potrebbero richiedere ecografie basali o scansioni MRI per documentare l’entità del danno articolare. Questi risultati di imaging aiutano i ricercatori a monitorare se il trattamento previene ulteriori danni nel tempo.^[10]

I criteri di esclusione sono ugualmente importanti nella diagnostica degli studi clinici. Alcuni risultati dei test possono impedire a qualcuno di partecipare a uno studio per garantire la loro sicurezza. Ad esempio, uno studio che testa una nuova terapia anticoagulante potrebbe escludere pazienti i cui esami del sangue mostrano che sono già ad alto rischio di sanguinamento. Allo stesso modo, gli studi possono escludere partecipanti i cui test di funzionalità epatica o renale sono anomali, poiché queste condizioni possono influenzare il modo in cui il corpo elabora i trattamenti sperimentali.^[10]

Il monitoraggio regolare attraverso test diagnostici continua durante gli studi clinici. I partecipanti si sottopongono tipicamente a esami del sangue a intervalli programmati per monitorare come il loro stato di coagulazione cambia con il trattamento e per sorvegliare eventuali problemi di sicurezza. La frequenza e il tipo di monitoraggio sono specificati nel protocollo dello studio e possono essere più intensivi rispetto a ciò che è tipico nell’assistenza clinica regolare. Questo monitoraggio dettagliato genera dati preziosi su quanto bene funzionano i trattamenti e aiuta a identificare precocemente eventuali effetti imprevisti.^[5]

Per i pazienti interessati a partecipare agli studi clinici, è importante comprendere che il processo diagnostico potrebbe essere più coinvolgente rispetto alle cure di routine. Tuttavia, questi test approfonditi garantiscono che la ricerca produca risultati affidabili e che i partecipanti ricevano cure appropriate durante lo studio. Se hai una coagulopatia e stai considerando uno studio clinico, discuti con il tuo medico quali studi potrebbero essere adatti in base ai tuoi specifici risultati dei test e alla storia medica.^[10]