Prurito Colestatico

Il prurito colestatico è un prurito intenso e spesso implacabile che colpisce le persone con malattie del fegato in cui il flusso della bile è compromesso. Questo tipo di prurito può essere talmente grave da disturbare il sonno, interferire con le attività quotidiane e, in alcuni casi, spingere le persone a misure disperate per trovare sollievo.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Trattamento
• Prognosi e aspettative
• Progressione naturale
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per i familiari
• Diagnostica
• Studi clinici

Epidemiologia

Il prurito colestatico è uno dei sintomi più comuni nelle persone che vivono con malattie epatiche colestatiche. La frequenza di questo prurito varia considerevolmente a seconda della specifica condizione epatica coinvolta, ma colpisce una porzione sostanziale di pazienti in diversi tipi di malattie.^[1]

Secondo i dati della ricerca, tra l’80 e il 100 percento delle persone con malattia epatica colestatica sperimenterà il prurito in qualche momento durante la malattia. La gravità del prurito, cosa interessante, non è necessariamente correlata a quanto sia grave la colestasi (rallentamento o arresto del flusso biliare) sottostante, il che significa che qualcuno con una malattia epatica relativamente lieve potrebbe sperimentare un prurito intenso, mentre un’altra persona con una malattia avanzata potrebbe avere poco o nessun prurito.^[3][10]

La prevalenza varia significativamente in base alla condizione sottostante. Nella colangite biliare primitiva (una malattia cronica in cui il sistema immunitario attacca i piccoli dotti biliari nel fegato), fino all’80 percento dei pazienti riferisce di sperimentare prurito. Allo stesso modo, nella colangite sclerosante primitiva (una malattia che causa infiammazione e cicatrizzazione dei dotti biliari), circa l’80 percento delle persone sperimenta prurito.^[3]

Per le donne con colestasi intraepatica della gravidanza (una condizione epatica che si verifica durante la gravidanza), la maggior parte sperimenterà prurito, particolarmente durante il terzo trimestre. In rari casi, alcune donne possono avere acidi biliari elevati senza sperimentare prurito evidente.^[3][1]

Le persone con ostruzione del dotto biliare sperimentano comunemente prurito, anche se i tassi sono un po’ più bassi rispetto alle malattie infiammatorie dei dotti biliari. Circa il 45 percento delle persone con ostruzione biliare maligna e dal 16 al 17 percento con ostruzione biliare benigna riferiscono prurito. Al contrario, le persone con infezioni croniche da epatite sperimentano prurito molto meno frequentemente—solo dal 5 al 15 percento di quelli con epatite C cronica lamentano prurito, ed è raro nell’epatite B cronica.^[3]

Un sondaggio condotto attraverso un’organizzazione di pazienti per la colangite biliare primitiva ha rilevato che tra 239 intervistati, il 69 percento riferiva di sperimentare prurito. Di questi, il 17 percento descriveva il proprio prurito come “implacabile” o così grave da farli desiderare di strapparsi la pelle, e il 3,6 percento affermava di grattarsi fino a sanguinare. Questo dimostra la natura estrema del sintomo per un sottoinsieme significativo di pazienti.^[1]

Nei bambini con colestasi intraepatica familiare progressiva (una condizione ereditaria che colpisce il flusso della bile), il prurito colestatico colpisce tra il 76 e il 100 percento dei pazienti ed è identificato come il sintomo più debilitante della malattia.^[5]

Cause

Il prurito colestatico deriva da un problema fondamentale con il flusso della bile. La colestasi è definita come il rallentamento o l’arresto del flusso di bile dal fegato attraverso la rete di tubuli chiamati dotti biliari. La bile è un fluido prodotto dal fegato che aiuta a digerire i grassi e trasporta i prodotti di scarto fuori dal corpo. Quando la bile non può fluire correttamente, si accumula nel fegato e si riversa nel flusso sanguigno.^[4][6]

Il meccanismo esatto che causa il prurito nella colestasi rimane poco compreso, nonostante decenni di ricerca. Gli scienziati ritengono che quando il flusso della bile è compromesso, certe sostanze che normalmente verrebbero escrete nella bile si accumulano nel corpo. Queste sostanze, chiamate pruritogeni (sostanze che causano prurito), si ritiene siano prodotte nel fegato ed escrete nella bile. Quando si accumulano e raggiungono la pelle, si legano ai recettori sulle fibre nervose specializzate che rilevano le sensazioni di prurito.^[2][9]

Sono stati proposti diversi candidati pruritogeni. Questi includono certi acidi lisofosfatidici (sostanze grasse coinvolte nella segnalazione cellulare), metaboliti solfatati del progesterone (prodotti di degradazione dell’ormone progesterone), oppioidi endogeni (sostanze chimiche naturali nel corpo simili alla morfina), serotonina (un neurotrasmettitore) e gli acidi biliari stessi. Tuttavia, i ricercatori non hanno identificato definitivamente quale sostanza o combinazione di sostanze sia principalmente responsabile del prurito.^[3][8]

È importante notare che i livelli totali di acidi biliari o di bilirubina coniugata (il pigmento giallo che causa l’ittero) non sembrano correlare fortemente con la gravità del prurito. Alcune persone con livelli molto alti di acidi biliari sperimentano poco prurito, mentre altre con elevazioni moderate soffrono intensamente. Questo suggerisce che il meccanismo sia più complesso della semplice accumulazione di queste sostanze.^[6][8]

Il prurito sembra richiedere un fegato funzionante per verificarsi. Man mano che la malattia epatica progredisce verso l’insufficienza epatica completa, il prurito spesso diminuisce o si ferma completamente, come se fosse necessario un certo grado di funzione epatica affinché il pruritogeno o i suoi cofattori vengano prodotti o affinché la sensazione venga percepita. Questa osservazione supporta la teoria che il fegato debba produrre queste sostanze che causano prurito.^[1][3]

Fattori di rischio

Il fattore di rischio primario per sviluppare il prurito colestatico è avere una malattia epatica colestatica sottostante. Tuttavia, non tutte le persone con colestasi sperimentano prurito, suggerendo che fattori genetici possano giocare un ruolo nella suscettibilità.^[3]

Le persone con malattie infiammatorie dei dotti biliari affrontano un rischio più alto di sperimentare prurito rispetto a coloro con malattie epatiche che colpiscono principalmente le cellule del fegato piuttosto che i dotti biliari. La colangite biliare primitiva e la colangite sclerosante primitiva, entrambe caratterizzate da infiammazione e distruzione dei dotti biliari, sono più comunemente associate al prurito rispetto a condizioni come l’epatite virale cronica, che causa principalmente danno epatocellulare.^[1]

Nella colangite biliare primitiva specificamente, i pazienti che presentano la malattia prima dei 50 anni di età sembrano più propensi a riferire sintomi incluso il prurito. Inoltre, quelli con distruzione infiammatoria attiva dei dotti biliari nella malattia in stadio precoce possono sperimentare un prurito più grave, anche se la loro funzione epatica complessiva potrebbe essere relativamente preservata.^[1]

La gravidanza rappresenta un fattore di rischio unico. Le donne che sviluppano colestasi intraepatica della gravidanza, tipicamente nel terzo trimestre, sperimentano prurito a causa di cambiamenti ormonali che influenzano il flusso della bile. Questa condizione si risolve dopo il parto, ma se il prurito persiste oltre il parto, sono giustificate indagini per malattie epatiche sottostanti.^[1]

Alcuni farmaci possono anche indurre colestasi e successivo prurito. Qualsiasi farmaco che comprometta la secrezione della bile o danneggi i dotti biliari può potenzialmente causare prurito colestatico come effetto collaterale.^[6]

Mutazioni genetiche che colpiscono le proteine di trasporto della bile aumentano il rischio. La colestasi intraepatica familiare progressiva è causata da mutazioni ereditarie nei geni che codificano per i trasportatori nelle cellule epatiche che spostano i componenti della bile. I bambini nati con queste varianti genetiche svilupperanno colestasi e spesso prurito grave.^[1]

Sintomi

Il sintomo primario del prurito colestatico è, ovviamente, il prurito. Tuttavia, questo non è un prurito ordinario—è tipicamente descritto come intenso, profondo e incessante. Molti pazienti descrivono sensazioni che vanno oltre il semplice prurito, includendo sensazioni di bruciore, formicolio o pizzicore sulla pelle.^[5]

Sebbene il prurito possa verificarsi ovunque sul corpo, è caratteristicamente localizzato in aree specifiche. I palmi delle mani e le piante dei piedi sono più comunemente colpiti, sebbene possa verificarsi anche un prurito generalizzato che colpisce tutto il corpo. Gli arti sono frequentemente coinvolti.^[2][3]

Il momento dei sintomi è particolarmente distintivo. Il prurito colestatico è tipicamente peggiore la sera e di notte, il che interferisce significativamente con il sonno. Questa intensificazione notturna può portare a grave privazione del sonno, poiché i pazienti possono svegliarsi frequentemente durante la notte a causa del prurito intenso. La conseguente spossatezza aggrava la fatica che molte persone con malattia epatica già sperimentano.^[2][9]

In un sondaggio di persone con colangite biliare primitiva, il 74 percento di coloro che sperimentavano prurito riferiva che influenzava il loro sonno, e il 65 percento affermava che il prurito era peggiore di notte. Circa il 60 percento dei caregiver di bambini con colestasi intraepatica familiare progressiva riferisce che il loro bambino soffre di disturbi del sonno legati al prurito, incluso il bisogno di aiuto per addormentarsi e la necessità di essere calmati durante la notte.^[1][5]

Non c’è un’eruzione cutanea primaria associata al prurito colestatico. Tuttavia, i pazienti sviluppano cambiamenti cutanei secondari dal grattarsi. Questi possono includere escoriazioni (segni di graffi), lichenificazione (pelle ispessita e coriacea dal grattarsi ripetuto), follicolite (infiammazione dei follicoli piliferi) e prurigo nodularis (noduli sodi e pruriginosi che si sviluppano in aree di grattamento ripetuto). Alcuni pazienti si grattano così violentemente da causare sanguinamento e cicatrici permanenti della pelle.^[3][10]

L’intensità del prurito può variare durante il corso della malattia colestatica. Può andare e venire, con periodi di remissione seguiti da riacutizzazioni. Vari fattori possono peggiorare il prurito, includendo stress, calore, indossare certi tessuti come la lana e cambiamenti ormonali come il periodo premestruale, la menopausa o la terapia ormonale sostitutiva.^[3]

Nei neonati e nei bambini piccoli, identificare il prurito colestatico può essere difficile perché non possono grattarsi efficacemente o comunicare il loro disagio. Invece, possono presentare irritabilità eccessiva, scarso sonno e comportamenti insoliti come scavare nelle orecchie e negli occhi. Queste aree possono mostrare sanguinamento e cicatrici come primi segni visibili. I genitori possono notare che il loro bambino si strofina contro gli oggetti o è insolitamente capriccioso e difficile da calmare.^[5][16]

L’impatto si estende oltre il disagio fisico. I bambini possono avere difficoltà con la concentrazione e il lavoro scolastico a causa della privazione del sonno e della distrazione dal prurito costante. Le attività sociali possono essere compromesse e la funzione fisica può essere limitata. Gli adulti riferiscono difficoltà nel concentrarsi al lavoro, imbarazzo per il grattamento visibile e il danno cutaneo, ed effetti negativi sull’umore e sulla qualità della vita.^[5][10]

Prevenzione

Prevenire il prurito colestatico comporta principalmente prevenire o gestire le malattie epatiche colestatiche sottostanti che lo causano. Per le condizioni ereditarie come la colestasi intraepatica familiare progressiva, la consulenza genetica per le famiglie a rischio può aiutarle a comprendere la probabilità di trasmettere queste condizioni ai figli, anche se non c’è modo di prevenire le mutazioni genetiche stesse.^[1]

Per la colestasi intraepatica della gravidanza, le donne che hanno sperimentato questa condizione in una gravidanza hanno un rischio maggiore di ricorrenza nelle gravidanze future. Un monitoraggio attento durante le gravidanze successive è importante, anche se non esiste un modo provato per prevenire lo sviluppo della condizione.^[1]

Gestire i fattori di rischio per le malattie epatiche colestatiche può aiutare a ridurre la probabilità di sviluppare condizioni che portano al prurito. Questo include evitare il consumo eccessivo di alcol per prevenire la malattia epatica alcolica, mantenere un peso sano per ridurre il rischio di malattia del fegato grasso e vaccinarsi contro i virus dell’epatite quando appropriato.

Alcune misure di stile di vita possono aiutare a minimizzare la gravità del prurito una volta che si sviluppa, anche se non possono prevenirlo completamente. Queste includono l’uso regolare di emollienti (lozioni e creme idratanti) per prevenire la pelle secca, poiché la secchezza può peggiorare il prurito. Si raccomanda di fare il bagno con acqua tiepida o tepida piuttosto che calda, poiché il calore può intensificare il prurito.^[2][9]

Evitare indumenti stretti e indossare tessuti lisci e traspiranti può aiutare a ridurre l’irritazione della pelle. Mantenere le unghie corte e lisce aiuta a minimizzare il danno cutaneo dal grattamento. Alcune persone trovano sollievo usando gel rinfrescanti contenenti mentolo sulle aree particolarmente pruriginose.^[2][9]

È cruciale che gli operatori sanitari chiedano del prurito in tutti i pazienti con malattia epatica colestatica, poiché molti pazienti non riferiscono spontaneamente questo sintomo. Un sondaggio ha rilevato che la minoranza dei pazienti riferiva che il prurito era affrontato dal loro medico, e in un altro studio, un terzo dei pazienti con prurito clinicamente significativo non aveva mai ricevuto alcun trattamento medico per esso. Il riconoscimento e il trattamento precoci possono prevenire che il sintomo diventi grave e debilitante.^[1][2]

Fisiopatologia

La fisiopatologia del prurito colestatico coinvolge una serie complessa di eventi che iniziano nel fegato e terminano con la percezione del prurito nel cervello. Comprendere questi meccanismi aiuta a spiegare perché questo tipo di prurito è così diverso da altre forme di prurito e perché è spesso difficile da trattare.

Il processo inizia con una compromessa secrezione della bile. La bile è prodotta continuamente dalle cellule epatiche e fluisce attraverso una rete di dotti progressivamente più grandi prima di raggiungere l’intestino. Quando questo flusso è rallentato o bloccato—sia a causa di danni alle cellule epatiche stesse, infiammazione dei dotti biliari o ostruzione fisica—la bile e i suoi componenti iniziano ad accumularsi nel fegato. Alla fine, queste sostanze rifluiscono nel flusso sanguigno piuttosto che essere escrete nell’intestino.^[4]

Questo accumulo porta all’accumulo di varie sostanze nel sangue e nei tessuti. Quando si verifica la colestasi, la bilirubina coniugata (la forma elaborata del pigmento giallo che causa l’ittero) e altri prodotti di scarto che dovrebbero essere eliminati nella bile rifluiscono nel flusso sanguigno. Tuttavia, i livelli di bilirubina non correlano bene con la gravità del prurito, suggerendo che la bilirubina stessa non sia il colpevole principale.^[6]

La teoria principale è che certe sostanze pruritogene si accumulino e alla fine raggiungano la pelle. Queste sostanze si legano ai recettori su fibre nervose sensoriali specializzate chiamate fibre C, che sono responsabili di rilevare il prurito e il dolore. Queste fibre nervose hanno le loro terminazioni nella pelle e trasmettono segnali al midollo spinale e infine al cervello.^[2][9]

Il segnale viaggia attraverso una via neurale complessa. I neuroni primari del prurito nella pelle inviano segnali ai neuroni secondari nel midollo spinale, che poi trasmettono informazioni ai neuroni terziari che portano il segnale al cervello. La sensazione di prurito è infine percepita in una parte del cervello chiamata giro postcentrale. Questa via neurale offre molteplici potenziali obiettivi per gli interventi terapeutici.^[8]

La ricerca attuale suggerisce che gli oppioidi endogeni possano giocare un ruolo nel prurito colestatico. La teoria è che la colestasi possa alterare l’equilibrio tra diversi sistemi oppioidi nel corpo, portando a un aumento della percezione del prurito. Questo aiuta a spiegare perché i farmaci antagonisti oppioidi (farmaci che bloccano i recettori oppioidi) possano talvolta fornire sollievo dal prurito colestatico.^[8]

I sali biliari che si depositano nella pelle sono stati storicamente ritenuti responsabili del prurito, e alcune evidenze supportano questa teoria. I pazienti che ricevono agenti chelanti degli acidi biliari (farmaci che legano gli acidi biliari nell’intestino e prevengono il loro riassorbimento) riferiscono un certo sollievo. Tuttavia, la relazione non è diretta—la gravità del prurito non correla costantemente con i livelli ematici di acidi biliari.^[6]

L’acido lisofosfatidico è un altro forte candidato pruritogeno. Questa molecola lipidica è elevata nelle condizioni colestatiche ed è stato dimostrato nella ricerca che innesca risposte di prurito. Allo stesso modo, i metaboliti solfatati del progesterone sono stati implicati, particolarmente nello spiegare perché il prurito è così comune nella colestasi intraepatica della gravidanza.^[8][10]

Ciò che rende il prurito colestatico fondamentalmente diverso da altri tipi di prurito, come quello causato da reazioni allergiche, è che non è mediato dall’istamina. Questo spiega perché i farmaci antistaminici standard che funzionano bene per condizioni come l’orticaria sono generalmente inefficaci per il prurito colestatico. Il prurito deriva da un meccanismo completamente diverso che coinvolge questi pruritogeni specializzati piuttosto che il rilascio di istamina da parte del sistema immunitario.^[10]

Interessante notare che quando il fegato cede completamente e non può più produrre bile o queste sostanze pruritogene, il prurito spesso si risolve. Allo stesso modo, quando i pazienti ricevono un trapianto di fegato e riacquistano una normale funzione epatica con flusso biliare non ostruito, il prurito tipicamente migliora drammaticamente o scompare completamente. Questo fornisce una forte evidenza che le sostanze derivate dal fegato sono essenziali per la fisiopatologia del prurito colestatico.^[3]

Trattamento

Quando una persona sviluppa prurito legato a una malattia epatica colestatica, l’obiettivo principale del trattamento è ridurre l’intensità e la frequenza di questo sintomo così fastidioso. A differenza del prurito tipico causato da pelle secca o allergie, il prurito colestatico non risponde ai comuni antistaminici o alle creme idratanti da sole. Il prurito ha origine da problemi profondi nel sistema biliare del corpo, il che significa che il trattamento deve affrontare la causa sottostante o interrompere il percorso che crea la sensazione di prurito.

Gli approcci terapeutici dipendono da diversi fattori, tra cui la gravità del prurito, la specifica malattia epatica che lo causa, il funzionamento generale del fegato e come la persona risponde alle terapie iniziali. Poiché questo tipo di prurito può interferire gravemente con il sonno e portare a disagio emotivo, le società mediche hanno sviluppato linee guida per aiutare i medici a scegliere i trattamenti più appropriati. Queste linee guida raccomandano di iniziare con farmaci più semplici e sicuri e di passare a opzioni più intensive solo se necessario.

Trattamenti standard

Gli operatori sanitari seguono tipicamente un approccio graduale nel trattamento del prurito colestatico, iniziando con i farmaci di prima linea prima di passare ad altre opzioni. Questa strategia metodica aiuta a identificare ciò che funziona meglio per ogni persona riducendo al minimo i potenziali effetti collaterali.

La colestiramina è considerata il primo farmaco da provare nella maggior parte dei casi. Questo farmaco funziona legandosi agli acidi biliari nell’intestino, impedendo loro di essere riassorbiti nel flusso sanguigno. Poiché si pensa che gli acidi biliari contribuiscano alla sensazione di prurito, ridurre i loro livelli nel sangue può fornire sollievo. La dose iniziale tipica è di 4 grammi assunti una volta al giorno, che può essere aumentata a 8 grammi al giorno se necessario. La colestiramina si presenta come una polvere che deve essere mescolata con liquidi o cibo, e molte persone trovano la consistenza sgradevole. Poiché può interferire con l’assorbimento di altri farmaci, i pazienti devono assumere altri medicinali un’ora prima oppure da quattro a sei ore dopo aver preso la colestiramina. Gli effetti collaterali principali includono stitichezza, gonfiore e disagio digestivo.

La rifampicina (chiamata anche rifampina) serve come trattamento di seconda linea quando la colestiramina non fornisce un sollievo adeguato. Questo farmaco è stato originariamente sviluppato come antibiotico, ma influenza anche gli enzimi epatici in modi che possono ridurre il prurito. La rifampicina aiuta il fegato a scomporre le sostanze che potrebbero causare il prurito. La dose tipica varia da 150 a 300 milligrammi assunti due volte al giorno. Sebbene in passato esistessero preoccupazioni sull’uso della rifampicina nelle persone con malattie epatiche, ricerche recenti hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti, anche quelli con malattie epatiche avanzate, può assumerla in sicurezza. Tuttavia, poiché può raramente causare danni al fegato, i medici monitorano regolarmente i test di funzionalità epatica durante il trattamento. Gli effetti collaterali possono includere nausea, disturbi digestivi e una innocua colorazione arancione dell’urina e delle lacrime.

Il naltrexone rappresenta un’opzione di terza linea per la gestione del prurito colestatico. Questo farmaco blocca alcuni recettori nel cervello che sono coinvolti nella percezione del prurito. Nello specifico, agisce sul sistema oppioide, che svolge un ruolo nel modo in cui il cervello elabora i segnali di prurito provenienti dalla malattia epatica colestatica. Il trattamento deve iniziare con dosi molto basse, spesso solo 12,5 milligrammi al giorno, e la quantità viene gradualmente aumentata nel corso delle settimane per ridurre al minimo gli effetti collaterali. L’obiettivo è raggiungere una dose che fornisca sollievo, che può essere di 50 milligrammi o più al giorno. Iniziare troppo rapidamente può causare sintomi di astinenza scomodi, tra cui nausea, dolore allo stomaco e cambiamenti d’umore. Per questo motivo, il naltrexone richiede un’attenta regolazione della dose e il monitoraggio del paziente.

La sertralina, un farmaco comunemente usato per trattare la depressione, ha mostrato una certa efficacia nel trattamento del prurito colestatico a dosi di 50-100 milligrammi al giorno. Questo farmaco appartiene a una classe chiamata inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che funzionano influenzando i livelli di serotonina nel cervello. I ricercatori ritengono che le stesse vie cerebrali influenzate dall’eccesso di acidi biliari possano anche rispondere agli SSRI, riducendo potenzialmente la sensazione di prurito. Tuttavia, le dosi necessarie per ridurre il prurito possono essere superiori a quelle tipicamente utilizzate per la depressione, e non tutti tollerano bene queste quantità più elevate. Alcune persone sperimentano affaticamento, cambiamenti del sonno o effetti sull’umore.

Per le persone con colestasi intraepatica della gravidanza, l’acido ursodesossicolico è raccomandato come primo trattamento. Questo acido biliare naturale aiuta a migliorare il flusso biliare e può ridurre l’accumulo di acidi biliari tossici che contribuiscono al prurito durante la gravidanza. È considerato sicuro sia per la madre che per il bambino. Se l’acido ursodesossicolico da solo non fornisce un sollievo sufficiente, specialmente nel terzo trimestre, la rifampicina può essere aggiunta sotto attenta supervisione medica.

Approcci innovativi negli studi clinici

I ricercatori continuano a indagare nuovi modi per trattare il prurito colestatico perché i farmaci esistenti non funzionano bene per tutti. Diverse terapie promettenti sono attualmente in fase di test negli studi clinici, offrendo speranza per un migliore controllo dei sintomi in futuro.

Una classe di farmaci sperimentali particolarmente promettente è rappresentata dagli inibitori del trasportatore degli acidi biliari ileali (IBAT). Questi farmaci funzionano in modo diverso dalla colestiramina, bloccando una specifica proteina nell’intestino che normalmente ricicla gli acidi biliari al fegato. Quando questo trasportatore viene bloccato, più acidi biliari vengono eliminati nelle feci invece di essere riassorbiti nel flusso sanguigno. Riducendo la quantità totale di acidi biliari in circolazione nel corpo, questi farmaci possono diminuire il prurito alla fonte. Esempi di inibitori IBAT attualmente in fase di studio includono odevixibat (noto anche con il nome commerciale Bylvay), maralixibat (Livmarli) e linerixibat.

L’odevixibat è stato testato in studi clinici di Fase III per il prurito colestatico. Questi ampi studi confrontano il nuovo farmaco con un placebo (una sostanza inattiva) per determinare se effettivamente riduce il prurito meglio di nessun trattamento. I primi risultati suggeriscono che l’odevixibat può ridurre significativamente la gravità del prurito in alcuni pazienti con colangite biliare primitiva. Il farmaco viene assunto per via orale, tipicamente una volta al giorno, e funziona impedendo agli acidi biliari di essere riassorbiti nella parte inferiore dell’intestino tenue. L’effetto collaterale più comune è la diarrea, che si verifica perché più acidi biliari raggiungono il colon del solito. Questo effetto collaterale è generalmente gestibile e spesso migliora nel tempo man mano che il corpo si adatta al farmaco.

Il maralixibat funziona attraverso un meccanismo simile ed è stato approvato per il trattamento del prurito colestatico nei bambini con colestasi intraepatica familiare progressiva (PFIC), una rara malattia epatica genetica. Gli studi clinici hanno dimostrato che può ridurre il prurito e migliorare il sonno in questi giovani pazienti. I ricercatori stanno ora studiando se il maralixibat possa anche aiutare gli adulti con altre forme di malattia epatica colestatica. Il farmaco viene assunto due volte al giorno come liquido, rendendolo più facile da assumere per i bambini, anche se può essere utilizzato anche dagli adulti.

Un altro approccio innovativo esplorato negli studi clinici coinvolge gli agonisti del recettore attivato dal proliferatore dei perossisomi (PPAR). Il farmaco più studiato in questa categoria è il bezafibrato. Questo farmaco è stato originariamente sviluppato per abbassare i livelli di colesterolo, ma i ricercatori hanno scoperto che ha anche effetti sul metabolismo degli acidi biliari nel fegato. Il bezafibrato attiva proteine chiamate PPAR, che influenzano il modo in cui il fegato elabora gli acidi biliari e possono ridurre la produzione di sostanze che causano prurito. Gli studi clinici di Fase II e Fase III hanno dimostrato che il bezafibrato può ridurre significativamente il prurito nelle persone con colangite biliare primitiva che non hanno risposto bene al solo acido ursodesossicolico. Il farmaco viene tipicamente assunto a dosi di 400 milligrammi al giorno. Gli effetti collaterali sono generalmente lievi ma possono includere dolori muscolari, disturbi digestivi e cambiamenti nei test di funzionalità renale, che richiedono monitoraggio.

Il seladelpar è un altro agonista PPAR attualmente in studi clinici di Fase III per la colangite biliare primitiva. A differenza del bezafibrato, il seladelpar è più selettivo su quali proteine PPAR attiva, il che può comportare meno effetti collaterali. I primi risultati degli studi suggeriscono che può ridurre sia i marcatori di infiammazione epatica che il prurito colestatico. Il farmaco viene assunto per via orale una volta al giorno. I ricercatori stanno monitorando attentamente i potenziali effetti collaterali, in particolare gli effetti sul cuore e sui vasi sanguigni, poiché alcuni farmaci precedenti di questa classe hanno causato problemi cardiovascolari.

Alcuni studi clinici stanno indagando farmaci che prendono di mira la via autotassina-acido lisofosfatidico. Questo nome complesso si riferisce a un processo biologico in cui un enzima chiamato autotassina crea una sostanza chiamata acido lisofosfatidico (LPA). La ricerca suggerisce che i livelli di LPA sono elevati nelle persone con malattia epatica colestatica e che l’LPA può causare direttamente prurito attivando le terminazioni nervose nella pelle. Gli inibitori dell’autotassina sono farmaci progettati per bloccare la produzione di LPA. Diversi di questi farmaci sperimentali sono in studi clinici di Fase II. Se avranno successo, rappresenteranno un modo completamente nuovo di trattare il prurito colestatico, prendendo di mira un meccanismo diverso rispetto alle terapie esistenti.

Prognosi e aspettative

Le prospettive per le persone che soffrono di prurito colestatico variano notevolmente a seconda della condizione epatica sottostante e di quanto bene il prurito risponde al trattamento. Questo sintomo può essere imprevedibile, a volte comparendo improvvisamente e altre volte sviluppandosi gradualmente man mano che la malattia epatica progredisce.

Per molte persone con malattia epatica colestatica, il prurito colpisce tra l’80 e il 100 percento dei pazienti ad un certo punto durante la loro malattia. In condizioni come la colangite biliare primitiva e la colangite sclerosante primitiva, fino all’80 percento delle persone sperimenta questo sintomo. Ciò che è particolarmente difficile è che la gravità del prurito non corrisponde sempre alla gravità della malattia epatica stessa—alcune persone con problemi epatici lievi possono avere un prurito devastante, mentre altre con malattia avanzata possono sperimentare meno disagio.^[1][3]

Emerge un pattern interessante man mano che la malattia epatica progredisce. In molti casi, il prurito tende a persistere e ad andare e venire durante il corso della malattia. Tuttavia, man mano che la malattia progredisce verso l’insufficienza epatica, il prurito spesso diminuisce o addirittura si interrompe completamente. Questo suggerisce che è necessario un certo grado di funzionalità epatica affinché vengano prodotte le sostanze che causano il prurito. Quando il fegato diventa troppo danneggiato per svolgere le sue funzioni normali, diventa anche incapace di produrre queste sostanze che causano prurito.^[1][3]

Per le donne che sperimentano la colestasi gravidica, la prognosi è generalmente più favorevole. Il prurito grave che molte donne sperimentano, soprattutto nel terzo trimestre, si risolve tipicamente completamente dopo il parto. Tuttavia, se il prurito persiste dopo la nascita, sono necessarie indagini mediche per escludere una malattia epatica sottostante.^[1]

Le statistiche di studi recenti dipingono un quadro di quanto comune e grave possa essere questo problema. In uno studio del 2019 nel Regno Unito, circa il 73,5 percento delle persone con colangite biliare primitiva ha sperimentato prurito cutaneo ad un certo punto. Tra quelli colpiti, più di un terzo ha riportato prurito costante, e quasi il 12 percento ha valutato il proprio prurito come grave. Un rapporto del 2022 ha rilevato che circa l’81 percento delle persone con colangite biliare primitiva sperimenta prurito cutaneo, e per circa il 30 percento, il prurito era così fastidioso da interferire con la vita quotidiana.^[20]

Le prospettive di sopravvivenza dipendono principalmente dalla condizione epatica sottostante piuttosto che dal prurito stesso. Tuttavia, il peso psicologico di un prurito implacabile non dovrebbe essere sottovalutato. In alcuni pazienti, il prurito grave ha portato a pensieri suicidi, rendendolo un sintomo che richiede seria attenzione e gestione completa.^[1]

Progressione naturale senza trattamento

Comprendere come si sviluppa e progredisce il prurito colestatico senza intervento aiuta a spiegare perché il trattamento precoce è così importante. La condizione inizia con un problema nel flusso della bile attraverso la rete di vasi del fegato chiamati dotti biliari. Quando la bile non può fluire correttamente, si accumula nel fegato e inizia a penetrare nel flusso sanguigno.^[4]

Nel tempo, se non trattato, questo accumulo colpisce non solo la sensazione di prurito ma l’intero sistema corporeo. Il prurito inizia tipicamente come una sensazione localizzata, più comunemente sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, anche se può colpire qualsiasi parte del corpo. Molte persone descrivono la sensazione non solo come prurito ma come se insetti strisciassero sulla loro pelle.^[2][20]

Una caratteristica distintiva del prurito colestatico è che tende a peggiorare di notte. Questo pattern notturno non è completamente compreso, ma significa che molte persone trovano il loro sonno sempre più disturbato man mano che la condizione progredisce. Il prurito può diventare così intenso da portare a grattamenti violenti, spesso senza consapevolezza durante il sonno.^[1][3]

Senza trattamento, la progressione naturale coinvolge un ciclo che diventa sempre più difficile da interrompere. La sensazione di prurito provoca il grattamento, che può fornire un sollievo momentaneo ma è rapidamente seguito da un’intensificazione del prurito nella stessa area. Questo porta a grattamenti concentrati in luoghi specifici, risultando in danni visibili alla pelle. Nel tempo, le aree che vengono grattate ripetutamente possono sviluppare pelle ispessita e coriacea chiamata lichenificazione, segni di grattamento chiamati escoriazioni, infiammazione dei follicoli piliferi chiamata follicolite e protuberanze sode chiamate prurigo nodulare.^[1][3]

L’intensità del prurito è variabile durante il corso della malattia colestatica. Alcune persone sperimentano periodi in cui il prurito è più gestibile, seguiti da riacutizzazioni di intenso disagio. Fattori ambientali e cambiamenti ormonali possono influenzare la gravità. Molte persone riferiscono che il loro prurito peggiora con lo stress, il calore, il contatto con certi tessuti come la lana, o durante cambiamenti ormonali come il periodo premestruale, la menopausa, o quando si assume una terapia ormonale sostitutiva.^[3]

Nei neonati che non possono grattarsi efficacemente, la progressione appare diversa. Invece di un evidente grattamento, i lattanti possono diventare persistentemente irritabili e dormire male. Man mano che sviluppano il controllo motorio, spesso iniziano scavando nelle orecchie e negli occhi, che diventano le prime aree a mostrare sanguinamento e cicatrici. I genitori possono notare che il loro bambino si sfrega contro oggetti o scalcia le gambe in modo irrequieto.^[5][16]

La progressione psicologica può essere altrettanto significativa dei cambiamenti fisici. Man mano che la privazione del sonno si accumula, la fatica peggiora. La distrazione costante del prurito rende difficile concentrarsi sul lavoro, la scuola o le attività sociali. Nel tempo, molte persone iniziano a ritirarsi dalle attività che un tempo apprezzavano, e i sentimenti di imbarazzo per i danni visibili alla pelle possono portare all’isolamento sociale.^[10]

Possibili complicazioni

Il prurito colestatico può portare a una serie di complicazioni che si estendono ben oltre la pelle. Queste complicazioni colpiscono la salute fisica, il benessere mentale e la qualità complessiva della vita in modi che possono essere profondi e duraturi.

La complicazione più visibile è il danno cutaneo da grattamento persistente. Le persone possono sviluppare profonde escoriazioni dove si sono grattate attraverso strati di pelle, a volte causando sanguinamenti che richiedono medicazioni. In casi gravi, gli individui hanno riferito di usare grattugie per piedi o altri strumenti abrasivi sulla loro pelle in tentativi disperati di trovare sollievo. Le cicatrici possono svilupparsi in aree che sono ripetutamente traumatizzate, in particolare sulle braccia, gambe, orecchie e intorno agli occhi. Queste cicatrici servono come promemoria permanenti della lotta con il prurito implacabile.^[1][16]

L’interruzione del sonno è una delle complicazioni più comuni e debilitanti. Circa il 60 percento dei caregiver riferisce che il loro bambino con prurito colestatico soffre di disturbi del sonno. Questi includono difficoltà ad addormentarsi, risvegli frequenti durante la notte, necessità di aiuto per riaddormentarsi e necessità che un caregiver dorma accanto a loro. Per gli adulti, il pattern è simile—circa il 74 percento delle persone con colangite biliare primitiva riferisce che il prurito influisce sul loro sonno, e il 65 percento afferma che il prurito è peggiore di notte. L’effetto cumulativo della privazione cronica del sonno può essere devastante, portando a stanchezza estrema, funzione cognitiva compromessa e disturbi dell’umore.^[1][5]

L’impatto sul funzionamento quotidiano si manifesta in molteplici modi. I bambini possono avere difficoltà con il rendimento scolastico perché non riescono a concentrarsi attraverso la distrazione del prurito. Il loro disagio fisico può impedire loro di partecipare a sport, attività in cortile o altri eventi sociali con i coetanei. Gli adulti spesso trovano che la produttività lavorativa diminuisce e potrebbero aver bisogno di fare pause frequenti o addirittura prendersi del tempo libero dal lavoro. La costante preoccupazione per il prurito rende difficile impegnarsi in conversazioni, godere di attività ricreative o mantenere routine normali.^[5]

Gli effetti cognitivi si estendono oltre la semplice distrazione. Le risorse del cervello vengono consumate nell’elaborare i segnali di prurito e gestire l’impulso a grattarsi. Questo può risultare in decisioni compromesse, difficoltà nell’apprendere nuove informazioni e problemi con la memoria. Per i bambini, questo si verifica durante periodi critici di sviluppo, potenzialmente influenzando il rendimento educativo e lo sviluppo sociale.^[5]

Le complicazioni psicologiche possono essere gravi. L’irritabilità diventa una caratteristica comune, influenzando le relazioni con familiari, amici e colleghi. Alcune persone sviluppano ansia specificamente correlata al loro prurito, preoccupandosi costantemente di quando si verificherà il prossimo episodio grave. La depressione è un altro rischio significativo, in particolare quando la natura implacabile del sintomo fa sentire il suo peso. Nei casi più gravi, il peso psicologico ha portato a ideazioni suicide. Questo non è un’esagerazione—il prurito intrattabile da malattia epatica è riconosciuto come un’indicazione per il trapianto di fegato anche in assenza di insufficienza epatica, proprio a causa della sofferenza estrema che può causare.^[1][10]

Le complicazioni sociali spesso si sviluppano quando le persone si ritirano da attività e relazioni. L’imbarazzo per i danni visibili alla pelle o la necessità di grattarsi frequentemente in pubblico può portare all’isolamento sociale. Alcune persone smettono di partecipare a riunioni sociali, andare al ristorante o partecipare ad attività comunitarie. Questo isolamento può ulteriormente peggiorare la depressione e creare un ciclo di declino della salute mentale.^[5]

Per le famiglie, le complicazioni si estendono a tutti nella casa. Quando il sonno di un bambino è disturbato dal prurito, anche il sonno dei genitori è similmente colpito. L’intera famiglia può sperimentare stress, fatica e tensione. I fratelli possono sentirsi trascurati mentre i genitori concentrano l’attenzione sul bambino con sintomi gravi. Il peso finanziario di appuntamenti medici, trattamenti e potenziale tempo lontano dal lavoro aggiunge un altro livello di stress.^[5]

In gravidanza, il prurito colestatico comporta ulteriori rischi gravi. Le donne con colestasi gravidica affrontano rischi aumentati di preeclampsia (un pericoloso aumento della pressione sanguigna), parto prematuro e, nei casi più tragici, morte fetale. Queste complicazioni rendono il prurito colestatico in gravidanza non solo fastidioso ma potenzialmente pericoloso per la vita sia per la madre che per il bambino.^[4]

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con il prurito colestatico colpisce praticamente ogni aspetto dell’esistenza quotidiana. La natura implacabile di questo sintomo trasforma le attività ordinarie in sfide e costringe le persone ad adattare costantemente le loro routine e aspettative.

Le attività fisiche diventano complicate dalla necessità di evitare trigger che peggiorano il prurito. Il calore è un aggravante comune, il che significa che l’esercizio fisico, essere in ambienti caldi o anche fare una doccia calda può intensificare i sintomi. Molte persone imparano per tentativi ed errori che devono fare il bagno in acqua tiepida o fresca invece che calda, evitare indumenti stretti che intrappolano il calore ed essere cauti riguardo allo sforzo fisico che aumenta la temperatura corporea. Attività che un tempo portavano gioia, come praticare sport o allenarsi in palestra, potrebbero dover essere modificate o abbandonate.^[2][3]

La vita lavorativa spesso soffre significativamente. Per le persone i cui lavori richiedono concentrazione, la distrazione costante del prurito rende difficile mantenere la produttività. Il prurito notturno e la conseguente privazione del sonno significano che molte persone arrivano al lavoro esauste. Alcuni trovano che devono fare pause frequenti per gestire i loro sintomi o applicare creme e trattamenti. In contesti professionali dove l’aspetto conta, i danni visibili alla pelle da grattamento possono causare imbarazzo e possono persino influenzare le opportunità di carriera. Alcune persone alla fine devono ridurre le loro ore di lavoro o prendere congedo medico.^[5]

Le attività educative affrontano sfide simili. Gli studenti che lottano con il prurito colestatico spesso trovano difficile concentrarsi durante le lezioni o mentre studiano. Le prestazioni ai test possono soffrire a causa sia della distrazione dei sintomi che degli effetti cognitivi della privazione cronica del sonno. I bambini piccoli possono rimanere indietro a scuola, non per mancanza di capacità ma perché la loro attenzione è costantemente distolta dalla sensazione di prurito. Gli insegnanti possono interpretare erroneamente l’irritabilità o la mancanza di attenzione come problemi comportamentali piuttosto che sintomi di una condizione medica.^[5]

Le relazioni sociali e le attività richiedono una navigazione costante. Molte persone riferiscono di sentirsi imbarazzate a grattarsi in pubblico o a spiegare perché la loro pelle appare danneggiata. Eventi sociali che si estendono nelle ore serali diventano particolarmente impegnativi poiché il prurito tipicamente si intensifica di notte. Alcune persone si trovano a inventare scuse per lasciare le riunioni in anticipo o rifiutare gli inviti del tutto. Gli appuntamenti possono essere particolarmente carichi di ansia su come spiegare la condizione e se un potenziale partner sarà comprensivo.^[5]

Gli hobby e le attività ricreative spesso devono essere riconsiderati. Attività che richiedono attenzione sostenuta, come leggere o fare artigianato, possono essere difficili quando costantemente distratti dal prurito. Gli hobby fisici potrebbero richiedere modifiche per evitare calore o attrito che peggiora i sintomi. Anche piaceri apparentemente semplici come guardare un film possono essere interrotti dalla necessità di grattarsi o applicare trattamenti.

Le routine del sonno diventano un focus importante della gestione della vita quotidiana. Le persone sviluppano elaborati rituali prima di dormire per cercare di ridurre al minimo il prurito notturno. Questi potrebbero includere l’applicazione di creme specifiche, mantenere la camera da letto fresca, usare impacchi di ghiaccio, indossare guanti di cotone morbido per minimizzare i danni alla pelle da grattamento inconscio e assumere farmaci tempificati per fornire il massimo sollievo durante le ore di sonno. Nonostante questi sforzi, molti si svegliano ancora più volte per notte e faticano a riaddormentarsi.^[2][3]

Le scelte di abbigliamento diventano dettate dalla necessità di evitare irritazioni. La lana e i tessuti sintetici che intrappolano il calore sono spesso intollerabili. Molte persone trovano che possono indossare solo tessuti morbidi e naturali come il cotone. La necessità di applicare frequentemente creme e trattamenti significa evitare vestiti che si macchiano facilmente. Alcune persone tengono le unghie tagliate molto corte per minimizzare i danni da grattamento, il che può influenzare l’aspetto e rendere certi compiti più difficili.^[2]

I piani di viaggio richiedono un’attenta considerazione. I cambiamenti di clima, i fusi orari che influenzano i programmi di sonno e l’accesso limitato a trattamenti familiari possono tutti complicare la gestione dei sintomi. Alcune persone trovano che il loro prurito peggiora in certi climi o stagioni, limitando dove e quando possono viaggiare comodamente.^[3]

Le strategie di coping che le persone sviluppano includono l’uso regolare di emollienti per prevenire la pelle secca, l’applicazione di gel rinfrescanti al mentolo per il sollievo temporaneo del prurito localizzato, fare bagni freschi con avena colloidale o altri additivi lenitivi, utilizzare tecniche di distrazione come impegnarsi in attività coinvolgenti quando il prurito è intenso e tenere diari dettagliati per identificare trigger e pattern personali. Alcune persone trovano che tecniche come la terapia cognitivo-comportamentale o l’agopuntura, sebbene non specificamente provate per il prurito colestatico, le aiutano a gestire il peso psicologico e sviluppare migliori abilità di coping.^[2][9]

Gli impatti finanziari possono essere sostanziali. Appuntamenti medici, test diagnostici, farmaci con prescrizione e trattamenti da banco si sommano tutti. Se le ore di lavoro sono ridotte a causa dei sintomi, il reddito può diminuire mentre le spese mediche aumentano. Lo stress finanziario cumulativo aggiunge un altro peso a una situazione già impegnativa.

Supporto per i familiari

I membri della famiglia svolgono un ruolo cruciale nel supportare qualcuno con prurito colestatico, ma hanno anche bisogno di informazioni, risorse e supporto per se stessi. Comprendere le sperimentazioni cliniche e come aiutare una persona cara ad accedere a cure appropriate sono aspetti importanti di questo supporto.

Le sperimentazioni cliniche offrono potenziale accesso a nuovi trattamenti che potrebbero non essere ancora ampiamente disponibili. Per il prurito colestatico, la ricerca è in corso con nuovi agenti che prendono di mira diversi meccanismi del prurito. Alcuni trial si concentrano su farmaci chiamati inibitori del trasportatore degli acidi biliari ileali (IBAT), che funzionano riducendo il riciclo degli acidi biliari nell’intestino. Altri studi stanno esaminando farmaci che influenzano le vie cerebrali coinvolte nella sensazione di prurito. Le famiglie dovrebbero sapere che la partecipazione alle sperimentazioni cliniche è volontaria e comporta sia potenziali benefici che rischi che devono essere attentamente discussi con i professionisti medici.^[8][17]

Quando si considerano le sperimentazioni cliniche, i membri della famiglia possono aiutare facendo ricerche sugli studi disponibili. Questo comporta la ricerca di trial che mirano specificamente al prurito colestatico o alla condizione epatica sottostante. Le famiglie possono cercare database di sperimentazioni cliniche, contattare centri specializzati in malattie del fegato che spesso conducono tali trial e chiedere all’epatologo del paziente se conosce studi rilevanti. È importante capire che le sperimentazioni cliniche hanno criteri di ammissibilità specifici, e non ogni paziente si qualificherà per ogni trial.^[2]

La preparazione per una potenziale partecipazione a un trial comporta diversi passaggi in cui il supporto familiare è prezioso. Le famiglie possono aiutare a raccogliere cartelle cliniche complete, inclusa la documentazione della diagnosi di malattia epatica, trattamenti precedenti provati per il prurito, farmaci attuali e qualsiasi altra condizione di salute. Possono assistere nella comprensione del protocollo del trial—cosa comporta lo studio, quanto dura, quali visite saranno richieste e quale impegno di tempo comporta. Il trasporto da e verso le visite del trial spesso deve essere organizzato, e i membri della famiglia forniscono frequentemente questo supporto.^[2]

Le famiglie dovrebbero aiutare il paziente a comprendere il consenso informato, che è il processo di apprendimento su un trial prima di decidere se partecipare. Questo include capire che la partecipazione è volontaria e può essere interrotta in qualsiasi momento, sapere quali trattamenti o procedure sono coinvolti e i loro potenziali rischi, comprendere che alcuni partecipanti possono ricevere un placebo piuttosto che il trattamento attivo in trial controllati ed essere chiari su eventuali costi che possono o non possono essere coperti.^[2]

Oltre alle sperimentazioni cliniche, le famiglie possono supportare i loro cari in numerosi modi pratici. L’aiuto con la gestione quotidiana dei sintomi include l’applicazione di creme in aree difficili da raggiungere, ricordare gli orari dei farmaci, mantenere un ambiente domestico fresco e confortevole e lavare vestiti e biancheria con detergenti delicati. Il supporto emotivo è altrettanto importante—ascoltare senza giudizio quando la frustrazione raggiunge il picco, offrire rassicurazione durante periodi particolarmente difficili, aiutare a mantenere la prospettiva e celebrare piccole vittorie nella gestione dei sintomi.^[5]

Le famiglie possono sostenere per cure mediche appropriate partecipando agli appuntamenti quando possibile per aiutare a garantire che tutti i sintomi siano riportati, facendo domande che il paziente potrebbe dimenticare di fare, prendendo appunti durante gli appuntamenti e aiutando a garantire che il prurito sia specificamente affrontato con il team medico. Poiché molti pazienti minimizzano i loro sintomi o i medici potrebbero non chiedere specificamente del prurito, i membri della famiglia possono svolgere un ruolo importante nel garantire che questo aspetto della condizione non venga trascurato.^[1][2]

Per le famiglie con un bambino che sperimenta prurito colestatico, le esigenze di supporto sono particolarmente complesse. I genitori spesso devono diventare esperti nel riconoscere segni sottili di prurito nei bambini che non possono verbalizzare il loro disagio. Questo include osservare comportamenti come sfregarsi contro oggetti, calci eccessivi, scavare nelle orecchie e negli occhi, pianto persistente nonostante altre esigenze siano soddisfatte e incapacità di calmarsi per il sonno. I genitori potrebbero dover diventare esperti in tecniche di distrazione, creare ambienti adatti ai sensi, lavorare con le scuole per garantire che gli insegnanti comprendano la condizione e gestire l’impatto emotivo sui fratelli che potrebbero sentirsi trascurati.^[5][16]

Le famiglie traggono beneficio dal connettersi con organizzazioni di supporto e altre famiglie che affrontano sfide simili. Queste connessioni forniscono convalida emotiva, suggerimenti pratici che hanno funzionato per altri, informazioni su nuovi trattamenti e ricerche e un senso di comunità che riduce l’isolamento. Molte organizzazioni specifiche per malattia mantengono forum online, ospitano giornate informative e forniscono materiali educativi per le famiglie.^[16]

La cura di sé per i membri della famiglia è essenziale ma spesso trascurata. Supportare qualcuno con sintomi cronici e debilitanti è estenuante. I membri della famiglia devono riconoscere le proprie esigenze di riposo, connessione sociale e supporto emotivo. Cercare consulenza o unirsi a gruppi di supporto per caregiver può aiutare i membri della famiglia a mantenere la propria salute mentale mentre forniscono supporto alla persona cara.

La pianificazione finanziaria può richiedere il coinvolgimento della famiglia, in particolare se la capacità del paziente di lavorare è compromessa. Questo potrebbe includere la ricerca di benefici per disabilità, la comprensione della copertura assicurativa per trattamenti e sperimentazioni cliniche, l’esplorazione di programmi di assistenza per pazienti per farmaci costosi e l’adattamento dei budget familiari per accogliere spese mediche e potenziali cambiamenti di reddito.

Infine, le famiglie dovrebbero essere preparate per la possibilità di importanti interventi medici. In rari casi in cui il prurito diventa intrattabile nonostante tutti i trattamenti disponibili, può essere considerato il trapianto di fegato. Se questo diventa una possibilità, le famiglie dovranno apprendere il processo di trapianto, i requisiti di valutazione, le potenziali opzioni di donatore vivente e i significativi cambiamenti di stile di vita che vengono con il trapianto. Questa è una decisione che influenza l’intera famiglia, e avere discussioni aperte e oneste su paure, speranze e considerazioni pratiche è essenziale.^[1]

Diagnostica

Se voi o qualcuno di cui vi prendete cura avete iniziato a sperimentare un prurito persistente che sembra diverso dalla comune pelle secca o dalle reazioni allergiche, in particolare se colpisce i palmi delle mani e le piante dei piedi, potrebbe essere il momento di considerare una valutazione medica. Questo tipo di prurito, conosciuto come prurito colestatico, si verifica quando c’è un problema con il flusso della bile dal fegato.^[1][2]

Chiunque sperimenti un prurito inspiegabile che persiste per più di alcune settimane dovrebbe cercare assistenza medica, specialmente se il prurito è abbastanza grave da interferire con le attività quotidiane o il sonno. Questo è particolarmente importante se non avete eruzioni cutanee visibili o condizioni della pelle che spieghino il disagio. Alcuni gruppi di persone hanno maggiori probabilità di aver bisogno di test diagnostici per il prurito colestatico. Questi includono individui che hanno ricevuto una diagnosi di malattie epatiche, donne in gravidanza nel terzo trimestre, persone con una storia familiare di condizioni del fegato e coloro che notano ingiallimento della pelle o degli occhi insieme al prurito.^[1][3]

Metodi diagnostici

Diagnosticare il prurito colestatico richiede un approccio completo che esamini sia il sintomo stesso che le condizioni epatiche o delle vie biliari sottostanti che potrebbero causarlo. Il processo diagnostico inizia tipicamente con un’anamnesi dettagliata e un esame fisico. Il vostro operatore sanitario farà domande specifiche sulla natura del vostro prurito: dove si verifica sul corpo, quando è iniziato, se è peggiore in certi momenti della giornata e quali fattori sembrano migliorarlo o peggiorarlo.^[2][3]

Durante l’esame fisico, il medico ispezioneà attentamente la vostra pelle. È interessante notare che di solito non c’è un’eruzione cutanea primaria associata al prurito colestatico. Tuttavia, i pazienti spesso sviluppano cambiamenti visibili dovuti al grattamento, come escoriazioni (segni di graffio), lichenificazione (pelle ispessita e coriacea) o prurigo nodulare (noduli pruriginosi e duri che si sviluppano dal grattamento ripetuto). Questi cambiamenti cutanei secondari aiutano a confermare che il prurito è stato persistente e grave.^[3][13]

Il modello caratteristico del prurito colestatico è importante per la diagnosi. Sebbene il prurito possa essere generalizzato, è di solito più intenso sugli arti, sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. I pazienti comunemente riferiscono che il prurito è peggiore la sera e di notte, il che può interferire significativamente con il sonno. Il prurito può anche essere aggravato dallo stress, dal calore, da alcuni tessuti come la lana o da cambiamenti ormonali come il periodo premestruale o la menopausa.^[3][13]

Esami del sangue

I test di laboratorio costituiscono la pietra angolare della diagnosi delle condizioni colestatiche. Il vostro medico ordinerà esami del sangue per valutare la funzionalità epatica e cercare segni di colestasi. I test chiave includono misurazioni della fosfatasi alcalina, che è un enzima che diventa elevato quando il flusso biliare è compromesso. Un altro marcatore importante è la bilirubina totale, un pigmento giallo che si accumula quando la bile non può fluire correttamente. È interessante notare che la gravità del prurito non sempre correla con i livelli di questi marcatori nel sangue, il che significa che qualcuno può avere un prurito terribile anche con anomalie relativamente lievi negli esami del sangue.^[1][3]

Possono anche essere misurati i livelli sierici di acidi biliari, poiché queste sostanze tendono ad accumularsi nel sangue quando è presente la colestasi. Sebbene si pensasse in passato che gli acidi biliari fossero la causa principale del prurito, la ricerca ha dimostrato che la relazione è più complessa. Alcuni pazienti con livelli molto elevati di acidi biliari sperimentano poco prurito, mentre altri con livelli solo leggermente elevati possono soffrire intensamente. Questo ha portato i ricercatori a credere che multiple sostanze, piuttosto che una sola, siano responsabili dell’innesco della sensazione di prurito.^[2][3]

Test anticorpali specifici possono aiutare a identificare le malattie epatiche autoimmuni che comunemente causano prurito colestatico. Per esempio, gli anticorpi anti-mitocondriali sono tipicamente positivi nelle persone con colangite biliare primitiva. Questi esami del sangue specializzati aiutano i medici a distinguere tra diversi tipi di malattie epatiche e a determinare l’approccio terapeutico più appropriato.^[2]

Studi di imaging

I test di imaging svolgono un ruolo cruciale nell’esaminare la struttura del fegato e delle vie biliari. L’ecografia è spesso il primo studio di imaging eseguito perché è sicura, non invasiva e non utilizza radiazioni. Un’ecografia può mostrare se i dotti biliari all’interno o all’esterno del fegato sono dilatati, il che suggerirebbe un blocco nel sistema di flusso biliare. Può anche rivelare la presenza di calcoli biliari, tumori o altre anomalie strutturali che potrebbero causare colestasi.^[4]

In certi casi può essere necessaria un’imaging più dettagliata. Una tomografia computerizzata (TC) fornisce immagini trasversali del fegato e degli organi circostanti, aiutando a identificare masse, stenosi o altri problemi che colpiscono i dotti biliari. La risonanza magnetica (RM) con sequenze specializzate può creare immagini dettagliate del sistema biliare, mostrando aree di restringimento o infiammazione nei dotti biliari.^[4]

In alcune situazioni, i medici possono raccomandare procedure specializzate come la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), che combina l’endoscopia con l’imaging a raggi X per visualizzare direttamente i dotti biliari. Durante questa procedura, un tubo flessibile con una telecamera viene fatto passare attraverso la bocca e nell’intestino tenue, dove il colorante viene iniettato nei dotti biliari per renderli visibili ai raggi X. Questo test è sia diagnostico che terapeutico, poiché i medici a volte possono trattare i blocchi durante la stessa procedura.^[4]

Biopsia epatica

In certi casi, può essere necessaria una biopsia epatica per fare una diagnosi definitiva. Durante questa procedura, un piccolo campione di tessuto epatico viene rimosso usando un ago ed esaminato al microscopio. La biopsia può rivelare il tipo specifico di malattia epatica che causa la colestasi, valutare il grado di infiammazione e cicatrizzazione e aiutare a prevedere come la malattia potrebbe progredire. Tuttavia, a causa dell’errore di campionamento (l’ago cattura solo un piccolo pezzo del fegato), i medici interpretano i risultati della biopsia insieme ad altre informazioni cliniche.^[1]

Scale di valutazione

Poiché il prurito è un’esperienza soggettiva che solo il paziente può veramente sentire, i medici utilizzano strumenti di valutazione specializzati per misurare la sua gravità e il suo impatto. La Scala Analogica Visiva (VAS) è uno strumento semplice in cui i pazienti segnano l’intensità del prurito su una linea da “per niente prurito” a “prurito estremamente intenso”. Strumenti più completi come la Scala 5D-Itch valutano multiple dimensioni del prurito, inclusa la sua durata, il grado, la direzione (se sta migliorando o peggiorando), la disabilità (quanto interferisce con la vita) e la distribuzione (dove si verifica sul corpo).^[2][9]

Per i pazienti con malattie specifiche, esistono questionari specializzati. Il questionario PBC-40 è progettato per persone con colangite biliare primitiva e include domande dettagliate sul prurito e altri sintomi specifici di questa condizione. La scala Itch Reported Outcome (ItchRO) è utilizzata nella colestasi intraepatica familiare progressiva, una forma genetica di malattia colestatica, e valuta non solo il prurito stesso ma anche sintomi correlati come danni cutanei, disturbi del sonno e irritabilità.^[2][5]

Studi clinici attualmente disponibili

Attualmente sono disponibili 2 studi clinici che stanno valutando nuovi approcci terapeutici per il prurito colestatico. Questi studi rappresentano approcci innovativi al trattamento, concentrandosi su inibitori del trasportatore degli acidi biliari ileali che mirano direttamente alla causa sottostante del prurito.

Studio sulla sicurezza a lungo termine di linerixibat

Questo studio clinico si concentra sulla valutazione della sicurezza e tollerabilità a lungo termine di un farmaco chiamato linerixibat per il trattamento del prurito colestatico in persone affette da Colangite Biliare Primitiva. Il linerixibat viene somministrato sotto forma di compresse per via orale.

Lo studio prevede controlli regolari a intervalli vari (settimanali, mensili e ogni pochi mesi) per monitorare attentamente i partecipanti e valutare eventuali effetti collaterali. La durata totale dello studio può estendersi fino a 48 mesi, con valutazioni programmate al Giorno 1, Settimana 1, e successivamente ai Mesi 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36, 42 e 48.

Criteri principali di inclusione:

• Età compresa tra 18 e 80 anni
• Diagnosi di Colangite Biliare Primitiva con storia di prurito correlato a questa condizione
• Aver completato il periodo di trattamento principale in un precedente studio con linerixibat
• Per le donne in età fertile: test di gravidanza negativo e utilizzo di metodi contraccettivi appropriati

Criteri di esclusione:

• Pazienti con colestasi non correlata a Colangite Biliare Primitiva
• Pazienti al di fuori della fascia di età specificata
• Popolazioni vulnerabili a rischio di danno o sfruttamento

Il linerixibat agisce come inibitore del trasportatore degli acidi biliari ileali, bloccando una proteina nell’intestino che aiuta a trasportare gli acidi biliari. Questo meccanismo riduce la quantità di acidi biliari nel corpo, alleviando potenzialmente il prurito. Lo studio valuterà anche l’impatto del farmaco sulla qualità della vita, inclusi aspetti come sonno e affaticamento.

Località: Belgio, Bulgaria, Repubblica Ceca, Francia, Germania, Grecia, Italia, Polonia, Spagna

Studio su maralixibat cloruro

Questo studio clinico di Fase 3 valuta l’efficacia del maralixibat cloruro, somministrato come soluzione orale, nel ridurre la gravità del prurito nei pazienti con prurito colestatico. Si tratta di uno studio controllato con placebo, randomizzato e in doppio cieco, della durata di 40 settimane.

I partecipanti allo studio verranno assegnati casualmente a ricevere il farmaco o un placebo, e né i partecipanti né i ricercatori sapranno chi riceve quale trattamento. Durante lo studio, i partecipanti dovranno registrare quotidianamente la gravità del prurito utilizzando uno strumento chiamato ItchRO (Itch-Reported Outcome), che aiuta a misurare oggettivamente l’intensità del prurito.

Criteri principali di inclusione:

• Età minima di 6 mesi al momento della prima visita
• Diagnosi di malattia epatica colestatica con prurito colestatico, con test epatici anomali per più di 90 giorni
• Prurito persistente per più di 90 giorni
• Completamento di almeno 10 registrazioni giornaliere valide sul prurito durante le 2 settimane precedenti la prima visita
• Se in trattamento con farmaci per il prurito o la malattia epatica, dosaggio stabile da almeno 30 giorni
• Accesso a email o telefono e disponibilità di smartphone o tablet per completare i questionari

Criteri di esclusione:

• Presenza di altre condizioni mediche che potrebbero interferire con lo studio
• Assunzione di farmaci che potrebbero influenzare i risultati dello studio
• Gravidanza o allattamento
• Partecipazione recente a un altro studio clinico
• Storia di abuso di droghe o alcol
• Allergia nota al farmaco in studio

Il maralixibat funziona come inibitore del trasportatore degli acidi biliari ileali (IBAT), bloccando specifiche proteine coinvolte nel processo che causa il prurito. Questo meccanismo d’azione mira a ridurre l’accumulo di acidi biliari nel sangue, diminuendo così l’intensità e la frequenza del prurito e migliorando il comfort e la qualità della vita dei pazienti.

Località: Francia, Germania, Italia, Polonia, Spagna

Entrambi gli studi sono disponibili in Italia, offrendo opportunità di partecipazione ai pazienti italiani che potrebbero beneficiare di questi nuovi approcci terapeutici. I risultati di questi studi potrebbero portare a nuove opzioni terapeutiche approvate per questa popolazione di pazienti.