La chirurgia metabolica, conosciuta anche come chirurgia bariatrica, rappresenta un approccio potente per trattare l’obesità grave e i disturbi metabolici correlati, offrendo ai pazienti la possibilità di migliorare la propria salute, prolungare la vita e godere di una migliore qualità di vita attraverso modifiche chirurgiche al sistema digestivo.

Come la chirurgia trasforma salute e metabolismo

La chirurgia metabolica non riguarda semplicemente la perdita di peso. L’obiettivo è affrontare i disturbi metabolici radicati, che sono alterazioni nei processi chimici del corpo che convertono il cibo in energia, causando condizioni come il diabete di tipo 2, l’ipertensione arteriosa e livelli pericolosi di colesterolo. Quando il metabolismo del corpo diventa gravemente compromesso, possono svilupparsi problemi di salute potenzialmente mortali, e la sola dieta o esercizio fisico spesso non riescono a ripristinare l’equilibrio.^[1][2]

Il percorso terapeutico dipende da molti fattori. I pazienti che si qualificano per la chirurgia metabolica hanno generalmente un indice di massa corporea (IMC), una misurazione che confronta altezza e peso, di 40 o superiore, oppure un IMC di 35 o superiore combinato con gravi problemi di salute legati al peso. Questi interventi vengono eseguiti solo dopo che i pazienti hanno tentato di perdere peso attraverso cambiamenti nello stile di vita, miglioramenti nella dieta ed esercizio fisico senza ottenere risultati duraturi.^[2][5]

I medici raccomandano la chirurgia metabolica quando l’obesità rappresenta un rischio per la salute maggiore rispetto all’intervento chirurgico stesso. Le condizioni mediche associate all’obesità includono malattie cardiache, ictus, malattie renali, apnea notturna, steatosi epatica, osteoartrite e alcuni tipi di cancro. Gli studi dimostrano che la chirurgia metabolica può ridurre la mortalità per tutte le cause dal 30 al 45 percento rispetto alle persone con obesità che non si sottopongono a chirurgia. Riduce inoltre il rischio di morte prematura dal 30 al 50 percento.^[3][7]

Il termine chirurgia metabolica è oggi preferito perché questi interventi hanno effetti profondi oltre la riduzione del peso. Normalizzano il metabolismo, compresi i livelli di zucchero nel sangue, la pressione arteriosa e il colesterolo. Circa il 70 percento dei pazienti raggiunge la remissione del diabete di tipo 2 e oltre il 30 percento mantiene tale remissione per 10 anni o più. Oltre al diabete, la maggior parte dei pazienti vede una remissione o un miglioramento dell’ipertensione, dell’apnea notturna e del colesterolo alto.^[3][7][8]

Questi interventi funzionano modificando il sistema digestivo, solitamente lo stomaco e talvolta l’intestino tenue, per regolare quante calorie il corpo può consumare e assorbire. Le operazioni possono rendere lo stomaco più piccolo, bypassare una porzione dell’intestino, o fare entrambe le cose. Questo si traduce in una ridotta assunzione di cibo e cambia i segnali che viaggiano dal sistema digestivo al cervello, diminuendo la fame e aumentando la sensazione di sazietà. Rimuovendo la porzione dello stomaco che produce la maggior parte dell’ormone della fame, la chirurgia ha un effetto metabolico che consente al corpo di raggiungere e mantenere un peso più sano.^[4][10]

Opzioni di trattamento standard per l’obesità grave

Le attuali operazioni metaboliche e bariatriche sono state perfezionate nel corso di molti decenni e sono tra i trattamenti più accuratamente studiati nella medicina moderna. Vengono eseguite con piccole incisioni utilizzando tecniche chirurgiche minimamente invasive, inclusa la chirurgia laparoscopica e robotica. Questi progressi tecnologici consentono ai pazienti di sperimentare meno dolore, meno complicazioni, degenze ospedaliere più brevi e recupero più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto.^[4][10]

Le procedure più comuni eseguite oggi sono la gastrectomia a manica laparoscopica (sleeve gastrectomy) e il bypass gastrico Roux-en-Y. Nel 2019, circa 256.000 interventi di chirurgia metabolica sono stati eseguiti negli Stati Uniti, rappresentando un aumento del 32 percento rispetto al 2014. La gastrectomia a manica è diventata l’operazione più popolare in tutto il mondo grazie alla sua relativa semplicità ed efficacia.^[7][13]

La gastrectomia a manica comporta la rimozione di circa l’80 percento dello stomaco, lasciando una tasca più piccola a forma di banana o tubo. Lo stomaco rimanente contiene molto meno cibo e liquidi, aiutando a ridurre la quantità di calorie consumate. Rimuovendo la parte dello stomaco che produce l’ormone della fame, questa procedura diminuisce la fame, aumenta la sensazione di sazietà e supporta il controllo della glicemia. La natura semplice dell’operazione e il fatto che non devia l’intestino la rendono attraente per molti pazienti e chirurghi.^[4][10]

Il bypass gastrico Roux-en-Y crea una piccola tasca nella parte superiore dello stomaco, che viene poi collegata direttamente all’intestino tenue, bypassando la maggior parte dello stomaco e parte dell’intestino. Questo limita la quantità di cibo che può essere mangiato e riduce l’assorbimento di calorie e nutrienti. La chirurgia di bypass gastrico viene eseguita dagli anni ’60 e ha una lunga storia di efficacia. È particolarmente utile per i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo grave.^[4][7][10]

Altre procedure includono la diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD/DS), che è la procedura metabolica più efficace ma viene utilizzata meno frequentemente a causa di tassi più elevati di complicazioni. Il bendaggio gastrico regolabile, un tempo popolare, è ora raramente utilizzato a causa di risultati meno favorevoli. La scelta della procedura dipende dalle condizioni mediche concomitanti del paziente, dalle preferenze personali e dall’esperienza del chirurgo.^[5][7][12]

Questi interventi sono estremamente sicuri, con tassi di complicazioni inferiori rispetto a interventi comuni come la rimozione della cistifellea, l’isterectomia, la sostituzione dell’anca e l’appendicectomia. Il rischio di morte associato alla chirurgia metabolica è di circa lo 0,1-0,3 percento e la probabilità complessiva di complicazioni gravi è intorno al 4 percento. Tuttavia, i pazienti con un IMC superiore a 60 affrontano rischi chirurgici significativamente più elevati.^{[3][4][7][12]}

Gli studi dimostrano che i pazienti in genere perdono più peso entro uno o due anni dopo l’intervento e vedono miglioramenti sostanziali nelle condizioni legate all’obesità. I pazienti possono perdere fino al 60 percento del peso in eccesso sei mesi dopo l’intervento e il 77 percento del peso in eccesso già a 12 mesi dall’intervento. In media, i pazienti perdono da 30 a 50 chilogrammi, ovvero una riduzione del 20-30 percento del peso corporeo totale. La maggior parte dei pazienti mantiene il 50 percento della perdita di peso in eccesso cinque anni dopo l’intervento, sebbene sia comune un certo recupero di peso da tre a dieci anni dopo l’operazione.^[3][7][13]

Dopo l’intervento, i pazienti devono seguire un piano alimentare attentamente progettato. Per la prima settimana è richiesta una dieta liquida completa, composta da frullati proteici e acqua. Dalla seconda alla quarta settimana vengono introdotti cibi frullati come uova strapazzate e yogurt, evitando spezie e cibi ad alta acidità. Entro la quinta settimana, i pazienti passano a cibi morbidi come verdure schiacciate e carne macinata, masticando accuratamente e mangiando piccoli bocconi. I cibi solidi vengono gradualmente integrati dopo circa sei-otto settimane. I pazienti devono rimanere idratati bevendo almeno 2 litri di liquidi al giorno e dare priorità all’assunzione di proteine da 60 a 100 grammi al giorno.^[16][17][21]

Dopo l’intervento, i pazienti richiedono un’integrazione vitaminica e minerale per tutta la vita per prevenire gravi carenze nutrizionali. L’integrazione standard include un multivitaminico specifico per la chirurgia bariatrica con ferro aggiunto, vitamina B12, citrato di calcio (da 1.000 a 1.500 milligrammi al giorno), vitamina D e talvolta ferro aggiuntivo. I pazienti che non assumono vitamine ogni giorno per tutta la vita possono soffrire di problemi medici gravi e persino potenzialmente mortali. Gli esami di laboratorio dovrebbero essere completati ogni tre mesi durante il primo anno, quindi annualmente per monitorare lo stato nutrizionale.^{[7][15][16][17]}

I pazienti dovrebbero evitare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’aspirina, l’ibuprofene e il naprossene dopo l’intervento perché aumentano il rischio di ulcere gastriche. I pazienti che hanno subito un bypass gastrico dovrebbero evitare questi farmaci indefinitamente. Coloro che hanno subito una gastrectomia a manica potrebbero essere in grado di riprenderli circa tre mesi dopo l’intervento, ma solo con l’approvazione del team chirurgico.^[7][17]

L’esercizio fisico è incoraggiato dopo l’intervento e aiuta a mantenere la perdita di peso a lungo termine. Si raccomanda di camminare entro poche ore dall’intervento per facilitare il recupero e prevenire coaguli di sangue. I pazienti dovrebbero iniziare l’esercizio lentamente per ridurre al minimo il rischio di ernie e disidratazione. Inizialmente si raccomanda un’attività fisica leggera come camminare venti minuti due volte al giorno. Dopo il completo recupero, tipicamente quattro settimane dopo l’intervento, possono essere aggiunte attività a basso impatto come nuoto, ciclismo stazionario e yoga delicato. L’allenamento di forza e routine cardio più intense possono essere incorporate successivamente. L’obiettivo è raggiungere una media di 30 minuti al giorno di esercizio moderato.^{[16][18][19][20]}

I costi sanitari si riducono del 29 percento entro cinque anni dalla chirurgia bariatrica e le compagnie assicurative tipicamente recuperano il costo dell’intervento entro due-quattro anni grazie alla riduzione o eliminazione delle condizioni legate all’obesità e dei costi di trattamento associati. Il costo medio della chirurgia bariatrica varia tra 17.000 e 26.000 dollari.^[3]

Approcci innovativi nella ricerca clinica

Gli studi clinici continuano a esplorare nuove tecniche e perfezionamenti della chirurgia metabolica per migliorare i risultati e ridurre le complicazioni. La ricerca si concentra sulla comprensione dei meccanismi biologici attraverso i quali queste procedure portano alla remissione del diabete e ai miglioramenti metabolici. Gli scienziati stanno studiando il ruolo degli ormoni intestinali, i cambiamenti nel metabolismo degli acidi biliari, le alterazioni del microbioma intestinale e gli effetti della rapida perdita di peso su vari sistemi di organi.^[9]

I ricercatori stanno anche testando approcci chirurgici innovativi come il bypass duodenodigiunale, che prevede il collegamento dell’intestino tenue al duodeno invece che allo stomaco, e l’interposizione ileale, che prevede l’interposizione dell’ultima parte dell’intestino tenue con il terzo medio. Queste procedure mirano a massimizzare i benefici metabolici riducendo al minimo le complicazioni chirurgiche. Gli studi stanno esaminando quali pazienti traggono maggiore beneficio da procedure specifiche in base a fattori genetici, metabolici e clinici.^[5]

Alcuni centri di ricerca stanno esplorando l’uso della chirurgia metabolica in pazienti con livelli di IMC più bassi (28-30) che hanno un diabete non controllato che non può essere gestito solo con dieta ed esercizio fisico. I primi risultati suggeriscono che la chirurgia può essere vantaggiosa per pazienti attentamente selezionati con obesità meno grave ma malattia metabolica significativa.^[5][8]

Gli studi clinici stanno anche studiando la chirurgia bariatrica di revisione per pazienti che sperimentano una perdita di peso inadeguata o un recupero di peso dopo una procedura iniziale, o che sviluppano complicazioni. Questi studi mirano a identificare le migliori tecniche per convertire un tipo di chirurgia in un altro per migliorare i risultati.^[8]

Ulteriori ricerche si concentrano sull’uso di strumenti di salute digitale e applicazioni personalizzate per supportare i pazienti dopo l’intervento. Alcuni programmi offrono servizi di assistenza digitale sotto forma di app personalizzate che consentono ai pazienti di registrare attività, perdita di peso, dimensioni delle porzioni, assunzione nutrizionale e calorica, umore e altri risultati. Queste app forniscono suggerimenti e consigli da consulenti e pazienti precedenti, aiutando a sostenere l’aderenza a lungo termine ai comportamenti sani.^[8]

Gli studi stanno anche esaminando gli aspetti psicologici della chirurgia metabolica. Gli studi clinici includono il supporto di psicologi, specialisti dei disturbi alimentari ed esperti di salute comportamentale che lavorano insieme per ottimizzare i risultati. La ricerca mostra che un’attenta valutazione psicologica preoperatoria e il supporto alla salute mentale postoperatorio migliorano significativamente il mantenimento della perdita di peso a lungo termine e la qualità della vita.^[8][18]

La ricerca in corso indaga le complicazioni post-chirurgiche come la sindrome da dumping, una condizione in cui il cibo si sposta troppo rapidamente dallo stomaco nell’intestino tenue, causando vertigini, nausea, crampi e diarrea. Gli studi stanno perfezionando le raccomandazioni dietetiche per prevenire la sindrome da dumping, che includono mangiare pasti piccoli e frequenti, evitare liquidi durante i pasti e limitare l’assunzione di zucchero.^[7][15]

Un’altra area di ricerca si concentra sull’ipoglicemia post-bariatrica, una rara complicazione delle procedure malassorbitive che si traduce in una glicemia bassa mediata dall’insulina dopo pasti contenenti carboidrati. I ricercatori stanno lavorando per comprendere meglio i meccanismi e sviluppare strategie di trattamento efficaci.^[15]

La ricerca ha dimostrato che la rapida perdita di peso dopo l’intervento aumenta il rischio di sviluppare calcoli biliari. Gli studi hanno dimostrato che il farmaco ursodiol può ridurre questo rischio quando assunto per sei mesi dopo l’intervento.^[15][17]

I ricercatori stanno anche esaminando la salute ossea dopo la chirurgia metabolica. Tutte le operazioni bariatriche inducono uno stato di elevato turnover osseo, con diminuzione della densità minerale ossea e aumento del rischio di fratture. Gli studi clinici stanno testando strategie per preservare la salute ossea, inclusa un’adeguata integrazione di calcio e vitamina D e lo screening mirato della densità ossea.^[15]

Gli studi hanno scoperto che dopo procedure malassorbitive, alcuni pazienti sviluppano iperossaluria enterica e altri fattori che possono causare calcoli renali. La ricerca sta perfezionando strategie di prevenzione, tra cui un’adeguata idratazione, interventi dietetici e integrazione di calcio.^[15]

I medici di famiglia e i fornitori di cure primarie svolgono un ruolo vitale nel successo dei pazienti sottoposti a chirurgia metabolica. La ricerca sottolinea l’importanza di consigliare i pazienti sulle opzioni chirurgiche, i rischi e i benefici prima dell’intervento e fornire supporto a lungo termine e gestione medica dopo l’intervento. I pazienti richiedono un attento monitoraggio e aggiustamento dei farmaci per condizioni come diabete, ipertensione e colesterolo alto man mano che la perdita di peso progredisce.^[7][13]

I pazienti dovrebbero essere consigliati di ritardare la gravidanza per almeno 12-24 mesi dopo la chirurgia metabolica per consentire la stabilizzazione nutrizionale e minimizzare i rischi sia per la madre che per il bambino.^[7][13]

Metodi di trattamento più comuni

• Gastrectomia a manica laparoscopica
  • Rimuove circa l’80 percento dello stomaco utilizzando pinze chirurgiche
  • Lo stomaco rimanente ha la forma di una banana e contiene molto meno cibo
  • Rimuove la porzione dello stomaco che produce l’ormone della fame
  • Diminuisce la fame, aumenta la sazietà e supporta il controllo glicemico
  • Chirurgia metabolica più popolare in tutto il mondo grazie alla semplicità ed efficacia
• Bypass gastrico Roux-en-Y
  • Crea una piccola tasca nella parte superiore dello stomaco collegata direttamente all’intestino tenue
  • Bypassa la maggior parte dello stomaco e parte dell’intestino
  • Limita l’assunzione di cibo e riduce l’assorbimento di calorie e nutrienti
  • Eseguito dagli anni ’60 con una lunga storia di efficacia
  • Particolarmente utile per pazienti con reflusso acido grave
• Diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD/DS)
  • Forma uno stomaco tubolare collegato direttamente all’ultima parte dell’intestino
  • Procedura metabolica più efficace per perdita di peso e remissione del diabete
  • Utilizzata meno frequentemente a causa di tassi più elevati di complicazioni postoperatorie e a lungo termine
  • Richiede monitoraggio nutrizionale e integrazione per tutta la vita
• Supporto nutrizionale post-chirurgico
  • Multivitaminico giornaliero per tutta la vita con ferro aggiunto specifico per pazienti bariatrici
  • Integrazione di vitamina B12 per prevenire la carenza
  • Citrato di calcio da 1.000 a 1.500 milligrammi al giorno per prevenire la perdita ossea
  • Integrazione di vitamina D per la salute ossea e immunitaria
  • Monitoraggio di laboratorio trimestrale nel primo anno, poi annualmente
• Gestione dietetica
  • Fase uno: dieta liquida completa per la prima settimana con frullati proteici e acqua
  • Fase due: cibi frullati dalla seconda alla quarta settimana
  • Fase tre: cibi morbidi entro la quinta settimana, masticati accuratamente
  • Fase quattro: integrazione graduale di cibi solidi dopo sei-otto settimane
  • Assunzione proteica giornaliera da 60 a 100 grammi
  • Idratazione con almeno 2 litri di liquidi al giorno
  • Evitamento di cibi ad alto contenuto di zucchero e grassi per prevenire la sindrome da dumping
• Esercizio fisico e attività fisica
  • Camminare entro poche ore dall’intervento per prevenire coaguli di sangue
  • Aumento graduale a 20 minuti due volte al giorno nel recupero iniziale
  • Attività a basso impatto come nuoto e ciclismo dopo quattro settimane
  • Obiettivo di 30 minuti di esercizio moderato al giorno a lungo termine
  • Allenamento di forza per preservare la massa muscolare durante la perdita di peso
• Supporto psicologico e comportamentale
  • Valutazione psicologica preoperatoria per affrontare l’alimentazione emotiva
  • Gruppi di supporto per esperienze condivise e incoraggiamento
  • Consulenza individuale per sviluppare strategie di coping sane
  • Terapia continua per gestire stress, depressione e cambiamenti nella relazione con il cibo
  • App di salute digitale per monitorare cibo, attività, umore e progressi
• Aggiustamenti dei farmaci
  • Omeprazolo per sei mesi per ridurre il rischio di ulcere
  • Ursodiol per sei mesi per prevenire calcoli biliari durante la rapida perdita di peso
  • Rapido aggiustamento dei farmaci per diabete e pressione arteriosa per prevenire ipoglicemia o ipotensione
  • Evitamento di FANS (aspirina, ibuprofene, naprossene) per prevenire ulcere gastriche