La chetoacidosi diabetica è un’emergenza potenzialmente mortale che si verifica quando l’organismo non può utilizzare correttamente gli zuccheri per produrre energia e inizia invece a scomporre i grassi, creando acidi pericolosi nel sangue. Questa grave complicanza richiede un trattamento ospedaliero immediato, ma comprendere i segnali d’allarme e gli approcci terapeutici può aiutare i pazienti e le loro famiglie a reagire rapidamente e prevenire episodi futuri.

Perché è fondamentale agire rapidamente in questa pericolosa complicanza

Quando una persona con diabete sviluppa la chetoacidosi diabetica, l’organismo entra in uno stato pericoloso in cui il sangue diventa troppo acido e la chimica essenziale del corpo smette di funzionare correttamente. Questa condizione si verifica più spesso nelle persone con diabete di tipo 1—la forma in cui il corpo non produce affatto insulina—anche se può colpire anche chi ha il diabete di tipo 2.^[1] L’obiettivo principale del trattamento è correggere gli squilibri gravi nell’organismo il più rapidamente e in modo sicuro possibile, riportando i livelli di zucchero nel sangue, l’acidità e i liquidi a valori normali che permettano agli organi di funzionare correttamente.^[2]

Il trattamento deve affrontare più problemi contemporaneamente. Il corpo ha perso grandi quantità di acqua e minerali essenziali chiamati elettroliti attraverso un’eccessiva produzione di urina. La glicemia sale a livelli pericolosamente alti, spesso oltre i 250 mg/dL. Nel frattempo, acidi chiamati chetoni si accumulano perché il corpo brucia grassi per produrre energia quando non può utilizzare gli zuccheri.^[3] Ciascuno di questi problemi richiede un trattamento specifico e i medici devono bilanciare la loro correzione senza creare nuove complicazioni. L’approccio dipende dalla gravità della condizione all’inizio del trattamento, dalla quantità di liquidi persi e dal fatto che altre malattie come infezioni abbiano scatenato l’episodio.^[4]

Le linee guida terapeutiche stabilite dalle società mediche forniscono passi chiari per gestire questa emergenza. Questi protocolli hanno contribuito a ridurre i tassi di mortalità dalla chetoacidosi diabetica, anche se rimane abbastanza grave da richiedere un monitoraggio intensivo, spesso nell’unità di terapia intensiva dell’ospedale durante il primo o secondo giorno.^[5] La maggior parte dei pazienti risponde bene al trattamento entro 24 ore, anche se il completo recupero può richiedere più tempo.^[3]

Trattamento ospedaliero: liquidi, insulina ed elettroliti

Il cardine del trattamento della chetoacidosi diabetica comprende tre componenti principali che lavorano insieme per ripristinare il normale funzionamento dell’organismo. Questi trattamenti avvengono sempre in ambiente ospedaliero dove il personale medico può monitorare attentamente come il corpo risponde e adattare il trattamento secondo necessità.^[11]

Il primo intervento, il più urgente, è la reintegrazione dei liquidi persi. Nel momento in cui qualcuno sviluppa la chetoacidosi diabetica, il corpo ha già perso quantità significative di acqua—spesso tre litri o più. Questo accade perché la glicemia alta fa sì che i reni producano urina in eccesso, portando l’acqua fuori dal corpo più velocemente di quanto la persona possa bere per sostituirla.^[14] I medici somministrano liquidi attraverso una vena, procedura chiamata terapia endovenosa (EV). I primi liquidi somministrati sono tipicamente soluzione salina isotonica, una soluzione di acqua e sale che corrisponde alla naturale concentrazione di sale del corpo.^[15] Questo aiuta a ripristinare la pressione sanguigna, migliorare la circolazione e aiutare l’insulina a raggiungere i tessuti dove è necessaria. La somministrazione di liquidi inizia anche ad abbassare naturalmente la glicemia, poiché i reni possono iniziare a rimuovere lo zucchero in eccesso una volta che il flusso sanguigno migliora.^[16]

Il secondo trattamento essenziale è l’insulina, somministrata attraverso un catetere endovenoso così da entrare direttamente nel flusso sanguigno e iniziare ad agire immediatamente. Le linee guida mediche raccomandano di iniziare con dosi relativamente basse—tipicamente circa 0,1 unità per chilogrammo di peso corporeo all’ora.^[15] Questo approccio a “basso dosaggio” si è dimostrato più sicuro rispetto alla somministrazione di grandi quantità di insulina in una sola volta, che può causare complicazioni. L’insulina svolge molteplici funzioni: permette allo zucchero di passare dal sangue alle cellule dove può essere usato per produrre energia, impedisce al fegato di produrre altro zucchero e, cosa cruciale, segnala al corpo di smettere di scomporre i grassi e produrre chetoni.^[4] I medici monitorano attentamente i livelli di glicemia ogni ora durante il trattamento con insulina. Quando la glicemia scende a circa 200-250 mg/dL, aggiungono liquidi contenenti zucchero all’infusione endovenosa per evitare che la glicemia scenda troppo velocemente o troppo in basso.^[11]

La terza componente critica riguarda la reintegrazione degli elettroliti, in particolare il potassio. Questo minerale è essenziale per il ritmo cardiaco, la funzione muscolare e i segnali nervosi in tutto il corpo. Durante la chetoacidosi diabetica, il potassio esce dalle cellule e viene perso nelle urine, creando un deficit totale nel corpo anche se gli esami del sangue potrebbero inizialmente mostrare livelli normali o alti.^[9] Quando inizia il trattamento con insulina, il potassio torna rapidamente nelle cellule, il che può causare un pericoloso abbassamento del potassio nel sangue. Bassi livelli di potassio possono causare battiti cardiaci irregolari e persino arresto cardiaco.^[15] Pertanto, i medici tipicamente aggiungono potassio ai liquidi endovenosi a meno che i livelli nel sangue non siano già troppo alti. Controllano i livelli di potassio ogni poche ore e regolano la quantità somministrata in base ai risultati dei test.^[16]

Anche altri elettroliti possono necessitare di reintegrazione. I livelli di fosfato spesso scendono durante il trattamento, anche se la reintegrazione di routine non è sempre necessaria a meno che i livelli non diventino molto bassi. I livelli di sodio e cloruro vengono monitorati e corretti attraverso la scelta dei tipi di liquidi endovenosi utilizzati.^[9]

La durata del trattamento varia ma tipicamente continua per 12-24 ore o più. I medici tengono traccia di valori di laboratorio specifici per sapere quando è sicuro interrompere l’insulina e i liquidi endovenosi. Questi includono il pH del sangue che sale sopra 7,3, il bicarbonato nel sangue che sale sopra 18 mEq/L e la glicemia che si stabilizza in un range più sicuro.^[15] A quel punto, se il paziente può mangiare e bere normalmente, i medici passano dall’insulina endovenosa all’insulina somministrata tramite iniezione sottocutanea. Questa transizione avviene con attenzione—viene somministrata la prima iniezione di insulina e l’insulina endovenosa continua per almeno 30 minuti o un’ora successivamente per prevenire il ritorno dei chetoni.^[11]

Gestire ciò che ha causato la crisi

Trattare con successo la chetoacidosi diabetica richiede l’identificazione e il trattamento di qualunque cosa l’abbia scatenata in primo luogo. Senza trattare la causa sottostante, la condizione potrebbe non risolversi completamente o potrebbe ripresentarsi.^[16]

Le infezioni sono tra i fattori scatenanti più comuni. La polmonite (infezione polmonare) e le infezioni delle vie urinarie guidano la lista, ma qualsiasi infezione può precipitare la chetoacidosi diabetica.^[4] Quando un’infezione è presente o sospettata, i medici eseguono test come radiografie del torace, analisi delle urine e emocolture per identificare l’infezione specifica. Una volta identificata, iniziano immediatamente trattamenti antibiotici appropriati o altri antimicrobici.^[3] L’infezione aumenta gli ormoni dello stress nel corpo, che lavorano contro l’insulina e alzano la glicemia. Finché l’infezione non migliora, controllare la glicemia rimane più difficile.^[12]

Altre gravi condizioni mediche possono scatenare la chetoacidosi diabetica, inclusi attacchi cardiaci, ictus o lesioni fisiche come quelle da incidenti. I medici esaminano attentamente i pazienti ed eseguono test appropriati quando queste condizioni sono sospettate.^[4] Trattare questi problemi concomitanti è essenziale per il recupero.

Per molti pazienti, la chetoacidosi diabetica si verifica perché le dosi di insulina sono state saltate o erano insufficienti. Questo potrebbe accadere a causa di problemi con i microinfusori di insulina che si sono ostruiti, esaurimento dell’insulina senza avere una ricarica disponibile, o salto intenzionale delle dosi. Nei bambini e negli adolescenti, fattori psicologici a volte giocano un ruolo nel salto delle dosi di insulina.^[12] I team sanitari affrontano questi problemi attraverso l’educazione del paziente, assicurando l’accesso a forniture adeguate di insulina e collegando i pazienti con supporto per la salute mentale quando necessario.

Alcuni farmaci possono contribuire al rischio di chetoacidosi diabetica. Una classe di farmaci per il diabete chiamati inibitori SGLT2 è stata collegata a questa complicazione attraverso diversi meccanismi. Questi farmaci possono ridurre il fabbisogno di insulina, ma se l’insulina viene ridotta troppo, potrebbe non essere sufficiente per prevenire la formazione di chetoni. Gli inibitori SGLT2 possono anche causare una forma chiamata chetoacidosi diabetica euglicemica, dove si verifica un pericoloso accumulo di chetoni anche se la glicemia non è estremamente elevata.^[4] Altri farmaci che possono scatenare episodi includono corticosteroidi (usati per l’infiammazione), alcuni diuretici e certi farmaci usati per trattare condizioni di salute mentale.^[12]

Monitoraggio e prevenzione delle complicazioni durante il trattamento

Mentre il trattamento della chetoacidosi diabetica è generalmente efficace, possono verificarsi complicazioni, rendendo essenziale un attento monitoraggio durante tutta l’ospedalizzazione.^[9]

La complicazione più grave, particolarmente nei bambini e nei giovani adulti, è l’edema cerebrale—il gonfiore del cervello. Questo si verifica più comunemente nei pazienti più giovani che negli adulti. I segnali d’allarme includono mal di testa, cambiamenti nello stato mentale, rallentamento del battito cardiaco e crescente confusione.^[4] Se si sviluppa edema cerebrale, il trattamento prevede farmaci per ridurre il gonfiore cerebrale e un’attenta osservazione, spesso richiedendo studi di imaging cerebrale.

Problemi del ritmo cardiaco possono svilupparsi da squilibri elettrolitici, particolarmente livelli anomali di potassio. Gli ospedali utilizzano il monitoraggio cardiaco per controllare continuamente l’attività elettrica del cuore durante il periodo di trattamento iniziale.^[9] Questo permette il rilevamento immediato e la correzione di cambiamenti di ritmo pericolosi.

La funzione renale richiede attenzione, poiché la grave disidratazione e la riduzione del flusso sanguigno possono temporaneamente compromettere la capacità dei reni di funzionare correttamente. I medici monitorano la funzione renale attraverso esami del sangue e misurazioni della produzione di urina. Nella maggior parte dei casi, la funzione renale migliora man mano che i liquidi vengono reintegrati, ma occasionalmente è necessario un supporto aggiuntivo.^[3]

La glicemia bassa, chiamata ipoglicemia, può verificarsi durante il trattamento se il dosaggio dell’insulina non viene attentamente regolato mentre la glicemia scende. Ecco perché gli ospedali controllano i livelli di glicemia ogni ora durante la fase acuta e aggiungono liquidi contenenti zucchero una volta che la glicemia raggiunge livelli più sicuri.^[15]

I team sanitari utilizzano schede dettagliate per tracciare molteplici valori nel tempo: livelli di glicemia, misurazioni di chetoni, risultati elettrolitici, assunzione e produzione di liquidi, segni vitali e stato mentale. Questo tracciamento sistematico aiuta a identificare precocemente i problemi e garantisce che le regolazioni del trattamento avvengano al momento giusto.^[14]

Transizione dall’ospedale alle cure domiciliari

Il recupero dalla chetoacidosi diabetica si estende oltre il ricovero ospedaliero. Prima della dimissione, i team sanitari lavorano con i pazienti per prevenire episodi futuri e garantire una gestione sicura del diabete a casa.^[5]

I pazienti ricevono istruzioni chiare sul dosaggio dell’insulina e su come regolare le dosi in base alle letture della glicemia, all’assunzione di cibo e ai livelli di attività. Per coloro che sono stati diagnosticati di recente con il diabete durante il loro episodio di chetoacidosi diabetica, questa educazione inizia dall’inizio, coprendo come somministrare iniezioni di insulina, misurare la glicemia e capire cosa significano i numeri.^[16]

Imparare a testare i chetoni a casa è cruciale per prevenire episodi futuri. I pazienti possono controllare i chetoni utilizzando strisce reattive per le urine o misuratori di chetoni nel sangue. Le linee guida raccomandano di effettuare il test ogni volta che la glicemia sale sopra 240-250 mg/dL, durante qualsiasi malattia o quando i sintomi suggeriscono che i chetoni potrebbero accumularsi.^[2] Le strisce reattive per i chetoni sono disponibili in farmacia senza prescrizione. Per il test del sangue, i livelli normali di chetoni sono sotto 0,6 mmol/L. Livelli da 0,6 a 1,5 mmol/L indicano un lieve aumento che richiede un monitoraggio più stretto e il contatto con il team sanitario. Livelli da 1,6 a 3 mmol/L segnalano un alto rischio e la necessità di consiglio medico, mentre livelli sopra 3 mmol/L indicano possibile chetoacidosi diabetica che richiede cure d’emergenza.^[5]

L’educazione include le “regole per i giorni di malattia”—istruzioni specifiche per gestire il diabete durante la malattia. I punti chiave includono non interrompere mai l’insulina anche quando non si riesce a mangiare, controllare glicemia e chetoni più frequentemente (ogni 3-4 ore), bere abbondanti liquidi senza zucchero per prevenire la disidratazione e sapere quando contattare i professionisti sanitari o andare al pronto soccorso.^[21]

Gli appuntamenti di follow-up vengono programmati prima della dimissione per rivedere come sta procedendo il recupero e regolare i regimi di insulina secondo necessità. Molti pazienti beneficiano del riferimento a programmi di educazione e supporto all’autogestione del diabete (DSMES), dove educatori specializzati nel diabete forniscono guida e supporto continui.^[2]

Prevenire episodi futuri

Sebbene la chetoacidosi diabetica sia grave, è in gran parte prevenibile con una corretta gestione del diabete e un’azione rapida quando sorgono problemi.^[17]

Assumere l’insulina prescritta in modo coerente e corretto è fondamentale. Per le persone con diabete di tipo 1, l’insulina non è opzionale—il corpo non ne produce alcuna. Saltare anche una sola dose può iniziare la cascata verso la chetoacidosi. L’utilizzo di monitoraggi continui del glucosio o il controllo regolare della glicemia aiutano a identificare letture alte prima che diventino pericolose.^[5] Gli intervalli target di glicemia variano da individuo a individuo, ma i team sanitari forniscono numeri specifici a cui puntare e valori che segnalano la necessità di azione.

Durante la malattia, la glicemia spesso aumenta anche quando si mangia meno del solito, perché gli ormoni dello stress rilasciati durante la malattia lavorano contro l’insulina. Una vigilanza extra durante qualsiasi malattia—anche comuni raffreddori o influenza—è essenziale. Questo include controlli più frequenti di glicemia e chetoni, mantenimento dell’idratazione e avere un piano chiaro per quando regolare le dosi di insulina o contattare i professionisti sanitari.^[2]

L’accesso all’assistenza sanitaria è significativamente importante. Avere i numeri di telefono prontamente disponibili per i team di cura del diabete, sapere quando chiamare rispetto a quando cercare cure d’emergenza e sentirsi a proprio agio nel rivolgersi con domande può prevenire situazioni che si trasformano in emergenze. Alcuni programmi offrono servizi di consulenza telefonica estesa o consultazioni di telemedicina che forniscono supporto al di fuori degli orari d’ufficio regolari.^[16]

Per coloro a rischio più elevato—come bambini piccoli con diabete di tipo 1, persone con accesso limitato all’assistenza sanitaria o coloro che hanno precedentemente sperimentato la chetoacidosi diabetica—possono essere appropriate misure preventive extra. Questo potrebbe includere appuntamenti medici più frequenti, coinvolgimento dei membri della famiglia nella gestione del diabete o educazione aggiuntiva sui segnali d’allarme.^[16]

Metodi di trattamento più comuni

• Reintegrazione di liquidi per via endovenosa
  • Soluzione salina isotonica somministrata attraverso una vena per ripristinare l’acqua persa e migliorare la circolazione^[15]
  • Somministrazione rapida iniziale di liquidi durante la prima ora di trattamento^[16]
  • Reintegrazione continua di liquidi regolata in base allo stato di idratazione e ai livelli di elettroliti^[11]
  • Aggiunta di liquidi contenenti destrosio quando la glicemia scende a circa 200-250 mg/dL^[15]
• Terapia insulinica
  • Insulina a basso dosaggio somministrata continuamente attraverso una linea endovenosa^[15]
  • Dose iniziale tipica di 0,1 unità per chilogrammo di peso corporeo all’ora^[9]
  • Monitoraggio regolare della glicemia ogni ora con regolazioni della dose secondo necessità^[11]
  • Transizione alle iniezioni sottocutanee di insulina una volta che la chetoacidosi si risolve^[15]
  • Continuazione dell’insulina endovenosa per 30 minuti o un’ora dopo la prima iniezione sottocutanea^[11]
• Correzione degli elettroliti
  • Reintegrazione di potassio aggiunta ai liquidi endovenosi per prevenire pericolosi cali nei livelli ematici^[11]
  • Monitoraggio frequente dei livelli di potassio ogni 2-4 ore durante il trattamento^[16]
  • Regolazione dei livelli di sodio e cloruro attraverso la scelta dei tipi di liquidi endovenosi^[9]
  • Reintegrazione di fosfato quando i livelli diventano gravemente bassi^[15]
• Trattamento delle cause scatenanti
  • Antibiotici per infezioni batteriche come polmonite o infezioni delle vie urinarie^[3]
  • Gestione di condizioni concomitanti come attacco cardiaco, ictus o traumi^[4]
  • Affrontare fattori scatenanti legati ai farmaci o problemi di aderenza^[12]
• Monitoraggio e cure di supporto
  • Ricovero in unità di terapia intensiva per un monitoraggio ravvicinato durante le prime 24-48 ore^[15]
  • Monitoraggio cardiaco continuo per rilevare problemi del ritmo cardiaco^[9]
  • Misurazione frequente dei segni vitali, dello stato mentale e della produzione di urina^[14]
  • Test di laboratorio seriali per tracciare la chimica del sangue, lo stato acido-base e i livelli di chetoni^[16]