La carenza acquisita di antitrombina III è una grave condizione della coagulazione del sangue che si sviluppa quando l’organismo perde o non produce abbastanza di una proteina cruciale che previene la coagulazione eccessiva, mettendo i pazienti a rischio significativo di coaguli pericolosi che possono minacciare la vita e gli arti.

Cos’è la Carenza Acquisita di Antitrombina III?

La carenza acquisita di antitrombina III è una condizione in cui una persona sviluppa livelli bassi di una proteina chiamata antitrombina (a volte chiamata antitrombina III) non perché è nata con questa condizione, ma a causa di un’altra malattia o situazione medica. A differenza della carenza ereditaria che viene trasmessa attraverso i geni, la carenza acquisita si manifesta durante la vita di una persona a causa di altri problemi di salute^[3].

Per capire perché questo è importante, è utile sapere cosa fa l’antitrombina. L’antitrombina funziona come un pedale del freno per il sistema di coagulazione del sangue. Quando ci si ferisce, il sangue deve coagulare per fermare l’emorragia. Ma una volta completato il lavoro, qualcosa deve impedire che la coagulazione vada troppo oltre. È qui che entra in gioco l’antitrombina. Funziona disattivando gli enzimi della coagulazione che fanno aderire il sangue^[2].

Quando non si ha abbastanza antitrombina nel sistema, la coagulazione può continuare senza controllo. Immaginate di riempire una vasca da bagno con l’acqua e poi di allontanarvi senza che nessuno sia lì per chiudere il rubinetto. La vasca traboccherà. Allo stesso modo, senza abbastanza antitrombina per fermarlo, il sangue può formare coaguli quando e dove non dovrebbe^[2].

Questa situazione mette le persone ad alto rischio di complicazioni gravi, in particolare la trombosi venosa profonda (coaguli di sangue nelle vene profonde, di solito nelle gambe) e l’embolia polmonare (quando un coagulo viaggia verso i polmoni). Entrambe queste condizioni possono essere pericolose per la vita se non trattate tempestivamente^[2].

Epidemiologia

La carenza acquisita di antitrombina III non ha una distribuzione demografica specifica come alcune malattie ereditarie, poiché si sviluppa come conseguenza di altre condizioni mediche. La sua frequenza nella popolazione generale dipende dalla prevalenza delle malattie sottostanti che la causano.

Questa condizione è più comune in ambienti ospedalieri, in particolare nelle unità di terapia intensiva dove i pazienti hanno spesso condizioni gravi come sepsi, insufficienza epatica o complicazioni chirurgiche. I pazienti criticamente malati rappresentano un gruppo ad alto rischio perché molte delle cause di carenza acquisita sono associate a malattie acute e gravi.

I neonati prematuri costituiscono un gruppo demografico particolarmente vulnerabile. Questi bambini hanno naturalmente livelli di antitrombina più bassi rispetto ai neonati a termine e agli adulti perché il loro fegato è ancora in via di sviluppo. Quando questi neonati fragili sviluppano complicazioni che richiedono cure intensive, i loro livelli di antitrombina possono diminuire ulteriormente^[4].

I pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo affrontano un rischio elevato, soprattutto se sviluppano malattia veno-occlusiva. Questa complicazione danneggia i vasi sanguigni del fegato, interferendo con la normale funzione epatica e la produzione di antitrombina^[3].

Le persone che subiscono interventi chirurgici maggiori, in particolare quelli che richiedono bypass cardiopolmonare durante la chirurgia cardiaca, sono particolarmente vulnerabili. Questa procedura, che assume temporaneamente la funzione del cuore e dei polmoni durante l’intervento, può stressare significativamente il sistema di coagulazione e ridurre i livelli di antitrombina^[4].

Non esistono differenze significative tra uomini e donne nella suscettibilità alla carenza acquisita, poiché è determinata principalmente dalla presenza di malattie sottostanti piuttosto che da fattori legati al sesso. Tuttavia, le donne che assumono contraccettivi orali potrebbero avere un rischio leggermente aumentato, poiché questi farmaci sono stati associati in alcuni casi a livelli ridotti di antitrombina^[3].

Cause

La carenza acquisita di antitrombina III si sviluppa principalmente attraverso due meccanismi principali: l’organismo consuma troppa antitrombina oppure non ne produce abbastanza. Questo differisce fondamentalmente dalla forma ereditaria, dove una mutazione genetica impedisce all’organismo di produrre antitrombina normale dalla nascita^[3].

La carenza si osserva in situazioni in cui il sistema di coagulazione diventa anormalmente attivato. Quando il sistema di coagulazione del sangue entra in modalità eccessiva, utilizza l’antitrombina più velocemente di quanto l’organismo possa rimpiazzarla. Diverse condizioni mediche gravi scatenano questo consumo eccessivo^[3].

Una delle cause più comuni è la coagulazione intravascolare disseminata (CID), una condizione potenzialmente letale in cui si formano coaguli di sangue in tutti i piccoli vasi sanguigni dell’organismo. Questa coagulazione diffusa esaurisce rapidamente le riserve di antitrombina. Altre condizioni che danneggiano le pareti dei vasi sanguigni, come la sindrome emolitico-uremica, portano anche a un aumento dell’uso di antitrombina^[3].

La sepsi, un’infezione grave che colpisce tutto l’organismo, è un’altra causa importante. Quando l’organismo combatte un’infezione diffusa, la risposta immunitaria può scatenare una coagulazione eccessiva, consumando antitrombina nel processo^[3].

Il fegato svolge un ruolo centrale perché produce antitrombina. Quando qualcuno ha una malattia epatica, il suo fegato non può produrre abbastanza antitrombina per mantenere livelli normali. Questo significa che le persone con condizioni come cirrosi o epatite grave sono a rischio di sviluppare carenza acquisita^[3].

Nella sindrome nefrosica, un disturbo renale, i reni fanno perdere proteine nelle urine. Poiché l’antitrombina è una proteina, viene persa attraverso i reni insieme ad altre proteine importanti. Questo crea una carenza anche se il fegato sta producendo antitrombina normalmente^[3].

I pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo possono sviluppare una complicazione chiamata malattia veno-occlusiva (VOD), che causa carenza acquisita di antitrombina. Inoltre, alcuni farmaci sono stati associati a livelli più bassi di antitrombina. Sorprendentemente, anche l’eparina, un farmaco usato per prevenire i coaguli di sangue, e i contraccettivi orali possono contribuire alla carenza di antitrombina in alcuni casi^[3].

Fattori di Rischio

Diversi gruppi di persone affrontano rischi più elevati di sviluppare carenza acquisita di antitrombina III in base alle loro condizioni mediche o ai trattamenti. Comprendere questi fattori di rischio aiuta i medici a identificare e monitorare i pazienti che potrebbero sviluppare questa condizione pericolosa.

I pazienti con infezioni gravi, in particolare quelli con sepsi, affrontano un rischio significativo. Quando l’organismo monta una risposta immunitaria intensa per combattere l’infezione, può scatenare un’infiammazione diffusa e un’attivazione della coagulazione che esaurisce rapidamente le riserve di antitrombina^[4].

Le persone che subiscono interventi chirurgici maggiori rappresentano un altro gruppo ad alto rischio. Le procedure chirurgiche, specialmente le operazioni estese, attivano il sistema di coagulazione come parte della risposta naturale di guarigione dell’organismo. In alcuni pazienti, questa attivazione diventa eccessiva, portando al consumo di antitrombina^[4].

I pazienti che necessitano di bypass cardiopolmonare durante la chirurgia cardiaca sono particolarmente vulnerabili. Questa procedura, che assume temporaneamente la funzione del cuore e dei polmoni durante l’intervento, può stressare significativamente il sistema di coagulazione e ridurre i livelli di antitrombina^[4].

I neonati prematuri hanno naturalmente livelli di antitrombina più bassi rispetto ai bambini nati a termine e agli adulti. Il loro fegato è ancora in via di sviluppo e potrebbe non produrre quantità adeguate di questa proteina. Quando questi bambini vulnerabili sviluppano complicazioni che richiedono cure intensive, i loro livelli di antitrombina possono scendere ancora di più^[4].

I riceventi di trapianto di midollo osseo affrontano un rischio elevato, in particolare se sviluppano malattia veno-occlusiva. Questa complicazione danneggia i vasi sanguigni del fegato, interferendo con la normale funzione epatica e la produzione di antitrombina^[3].

I pazienti con malattia epatica cronica di qualsiasi causa sono a rischio continuo perché il loro fegato danneggiato non può produrre sufficiente antitrombina. Allo stesso modo, le persone con malattia renale che causa sindrome nefrosica perdono continuamente antitrombina attraverso le urine, creando una carenza persistente^[3].

Sintomi

I sintomi della carenza acquisita di antitrombina III riguardano principalmente i coaguli di sangue che si formano quando questa proteina protettiva è carente. Questi sintomi possono variare da fastidiosi a potenzialmente letali, a seconda di dove si sviluppano i coaguli e di quanto diventano grandi.

La trombosi venosa profonda è una delle manifestazioni più comuni. Quando si forma un coagulo in una vena profonda, tipicamente nella gamba, i pazienti possono sperimentare gonfiore, dolore, calore e arrossamento nell’arto interessato. La gamba potrebbe sembrare pesante o dolente al tatto. A volte una gamba appare notevolmente più grande dell’altra a causa del gonfiore^[2].

Un’embolia polmonare si verifica quando un coagulo di sangue viaggia verso i polmoni. Questa è un’emergenza medica. I pazienti possono improvvisamente sperimentare mancanza di respiro, dolore toracico che peggiora con la respirazione, battito cardiaco accelerato, tosse (a volte con espettorato sanguinolento) e sensazioni di ansia o vertigini. Alcune persone sentono di non riuscire ad avere abbastanza aria indipendentemente da quanto respirino forte^[2].

Sebbene meno comuni, i coaguli di sangue possono formarsi in posizioni insolite. I coaguli nelle vene dell’addome possono causare dolore addominale grave, nausea, vomito e gonfiore. I coaguli che colpiscono le vene cerebrali possono causare mal di testa, cambiamenti nella visione, convulsioni o sintomi simili all’ictus^[2].

È importante notare che nella carenza acquisita, i pazienti hanno spesso anche sintomi della loro condizione sottostante. Qualcuno con sepsi avrà febbre, confusione e segni di infezione oltre ai problemi di coagulazione. Una persona con malattia epatica potrebbe avere ingiallimento della pelle, accumulo di liquido nell’addome e facile comparsa di lividi oltre ai sintomi legati ai coaguli.

Prevenzione

La prevenzione della carenza acquisita di antitrombina III si concentra sulla gestione delle condizioni sottostanti che la causano e sulla protezione dei pazienti ad alto rischio durante i periodi vulnerabili. Poiché questa condizione si sviluppa come conseguenza di altre malattie, le strategie di prevenzione mirano sia alle cause alla radice che alle situazioni di rischio.

Il trattamento precoce e aggressivo delle infezioni, in particolare della sepsi, aiuta a prevenire l’attivazione grave del sistema di coagulazione che esaurisce l’antitrombina. La terapia antibiotica tempestiva, la gestione adeguata dei fluidi e le cure di supporto in ambienti di terapia intensiva possono ridurre la probabilità di sviluppare una grave carenza acquisita^[4].

Per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori o procedure come il bypass cardiopolmonare, i medici possono monitorare i livelli di antitrombina e considerare misure preventive. Mentre i protocolli di prevenzione specifici variano, una tecnica chirurgica attenta e la riduzione al minimo dell’attivazione non necessaria del sistema di coagulazione aiutano a preservare le riserve di antitrombina^[4].

La gestione delle condizioni croniche che causano carenza acquisita è cruciale per la prevenzione a lungo termine. Ciò include il trattamento ottimale della malattia epatica per supportare la capacità del fegato di produrre antitrombina, e la gestione attenta della sindrome nefrosica per ridurre la perdita di proteine attraverso i reni^[3].

Per i pazienti noti per avere carenza acquisita di antitrombina, la prevenzione dei coaguli di sangue diventa una priorità. Questo potrebbe comportare rimanere mobili piuttosto che restare a letto per periodi prolungati, indossare calze a compressione, rimanere ben idratati e, in alcuni casi, usare farmaci anticoagulanti come prescritto da un medico.

In alcune situazioni ad alto rischio, come il trapianto di midollo osseo, i medici monitorano attentamente i pazienti per segni di malattia veno-occlusiva e altre complicazioni che potrebbero portare a carenza di antitrombina. La diagnosi precoce consente un intervento tempestivo prima che si sviluppino problemi gravi^[3].

Fisiopatologia

Comprendere come la carenza acquisita di antitrombina III influisce sull’organismo richiede di esaminare il ruolo normale dell’antitrombina e cosa accade quando si esaurisce. La fisiopatologia coinvolge interazioni complesse tra il sistema di coagulazione, la risposta infiammatoria e vari sistemi di organi.

Normalmente, l’antitrombina serve come uno degli anticoagulanti naturali più importanti dell’organismo. Funziona inibendo diversi enzimi chiave nella cascata della coagulazione, in particolare la trombina (chiamata anche fattore IIa) e il fattore Xa. Questi enzimi guidano la formazione di coaguli di sangue. Neutralizzandoli, l’antitrombina mantiene la coagulazione sotto controllo^[4].

Il fegato produce antitrombina come glicoproteina, una molecola composta da proteine con gruppi di zuccheri attaccati. In circostanze normali, il fegato mantiene una produzione costante, mantenendo i livelli ematici in un intervallo che regola efficacemente la coagulazione. La concentrazione normale di antitrombina nel plasma sanguigno varia da 0,125 a 0,160 milligrammi per millilitro, che si traduce in circa l’80-120% dell’attività standard^[6].

L’efficacia dell’antitrombina è notevolmente aumentata dall’eparina, una sostanza naturale presente sulle pareti dei vasi sanguigni e utilizzata anche come farmaco. Quando l’eparina si lega all’antitrombina, causa un cambiamento di forma nella molecola di antitrombina che la rende molto più potente nel fermare gli enzimi della coagulazione. Questo è in realtà il modo principale in cui i farmaci a base di eparina funzionano per prevenire i coaguli di sangue^[3].

Nella carenza acquisita, l’equilibrio si rompe attraverso uno di due meccanismi. In condizioni come la coagulazione intravascolare disseminata o la sepsi, il sistema di coagulazione diventa massivamente attivato in tutto l’organismo. Piccoli coaguli si formano nei vasi sanguigni ovunque, e questa coagulazione diffusa consuma antitrombina più velocemente di quanto il fegato possa rimpiazzarla. È come cercare di riempire un secchio con un buco sul fondo: non importa quanto si versa, non si può mantenere il livello corretto^[3].

Nella malattia epatica, il problema è la produzione piuttosto che il consumo. Il fegato danneggiato semplicemente non può produrre sufficiente antitrombina. Allo stesso modo, nella sindrome nefrosica, i reni filtrano inappropriatamente l’antitrombina nelle urine, drenandola dal flusso sanguigno^[3].

La ricerca ha rivelato che l’antitrombina fa più che semplicemente prevenire i coaguli. Possiede anche proprietà antinfiammatorie. Può interagire direttamente con le cellule che rivestono i vasi sanguigni (cellule endoteliali) e influenzare l’infiammazione. Questo duplice ruolo significa che la carenza di antitrombina può contribuire sia ai problemi di coagulazione che alle complicazioni infiammatorie^[4].

Quando i livelli di antitrombina scendono al di sotto di soglie critiche, l’organismo perde la sua capacità di regolare adeguatamente la formazione di coaguli. I coaguli possono formarsi spontaneamente senza lesioni, crescere più del necessario o svilupparsi in luoghi dove non dovrebbero. Questi coaguli inappropriati possono bloccare il flusso sanguigno verso organi vitali, causando danni ai tessuti o morte. La gravità delle complicazioni tipicamente si correla con quanto bassi scendono i livelli di antitrombina e quanto rapidamente si sviluppa la carenza.