La cardiomiopatia ipertrofica colpisce circa 1 persona su 500 in tutto il mondo, causando un ispessimento anomalo del muscolo cardiaco che rende più difficile per il cuore pompare il sangue in modo efficace. Sebbene molte persone con questa condizione genetica vivano senza sintomi, altre affrontano complicazioni serie che richiedono un’attenta gestione medica e, in alcuni casi, interventi avanzati.

Come si affronta l’ispessimento del muscolo cardiaco: obiettivi e strategie terapeutiche

Quando una persona riceve la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica, che i medici spesso abbreviano in CMI, il piano di trattamento si concentra su diversi obiettivi importanti. Lo scopo principale è ridurre i sintomi come la mancanza di respiro, il dolore al petto e i capogiri, prevenendo al contempo complicazioni gravi come i ritmi cardiaci pericolosi o l’arresto cardiaco improvviso. Il successo del trattamento dipende in gran parte da quanto il muscolo cardiaco ispessito blocca il flusso sanguigno e da quanto gravemente i sintomi influenzano la vita quotidiana.^[1]

L’approccio alla gestione della CMI varia significativamente da persona a persona. Alcuni individui potrebbero aver bisogno solo di modifiche dello stile di vita e monitoraggio regolare, mentre altri necessitano di farmaci, procedure chirurgiche o dispositivi impiantati per proteggersi dai ritmi cardiaci pericolosi per la vita. La malattia può colpire persone di qualsiasi età, anche se la maggior parte riceve la diagnosi intorno ai 40 anni, e i piani di trattamento devono essere personalizzati sulla situazione unica di ciascuno.^[4]

Le società mediche hanno stabilito linee guida per aiutare i medici a decidere il miglior percorso di trattamento. Queste raccomandazioni tengono conto se la condizione è del tipo ostruttivo, dove il muscolo ispessito blocca il flusso sanguigno dal cuore, o del tipo non ostruttivo, dove si verifica l’ispessimento ma non si crea un’ostruzione. Circa due terzi delle persone con CMI hanno la forma ostruttiva, che spesso richiede approcci terapeutici più aggressivi.^[4]

Oltre ai trattamenti standard utilizzati da decenni, i ricercatori stanno attivamente studiando nuove terapie negli studi clinici. Questi approcci sperimentali mirano a colpire i meccanismi sottostanti che causano l’ispessimento del muscolo cardiaco, offrendo speranza per trattamenti più efficaci in futuro. La diagnosi precoce e il trattamento appropriato hanno notevolmente migliorato i tassi di sopravvivenza per le persone con CMI negli ultimi decenni.^[3]

Trattamento medico standard per la cardiomiopatia ipertrofica

La base del trattamento della CMI per la maggior parte delle persone prevede farmaci che aiutano il cuore a funzionare in modo più efficace nonostante il muscolo ispessito. I beta-bloccanti sono tipicamente la prima linea di trattamento. Questi farmaci rallentano la frequenza cardiaca e riducono la forza delle contrazioni cardiache, il che aiuta il cuore a riempirsi di sangue più completamente tra un battito e l’altro. Questo è particolarmente importante perché il muscolo cardiaco ispessito e rigido ha difficoltà a rilassarsi e riempirsi adeguatamente.^[7]

Quando i beta-bloccanti da soli non controllano adeguatamente i sintomi, i medici possono aggiungere o passare ai calcio-antagonisti, in particolare il verapamil o il diltiazem. Questi farmaci funzionano in modo simile ai beta-bloccanti aiutando il muscolo cardiaco a rilassarsi e migliorando il flusso sanguigno. Tuttavia, i calcio-antagonisti devono essere usati con cautela nelle persone con ostruzione grave, poiché a volte possono peggiorare i sintomi causando un abbassamento eccessivo della pressione sanguigna.^[13]

Per i pazienti con CMI ostruttiva che continuano ad avere sintomi nonostante i beta-bloccanti o i calcio-antagonisti, può essere aggiunto un farmaco chiamato disopiramide. Questo medicinale ha una proprietà unica di ridurre la forza delle contrazioni cardiache, il che può diminuire l’ostruzione nel tratto di efflusso del cuore. La disopiramide è spesso utilizzata in combinazione con un beta-bloccante per ottenere il miglior controllo dei sintomi.^[7]

La durata della terapia farmacologica per la CMI è tipicamente per tutta la vita, poiché la condizione stessa è cronica e progressiva. I medici regolano regolarmente le dosi dei farmaci in base a quanto bene vengono controllati i sintomi e se si sviluppano effetti collaterali. Gli effetti collaterali comuni dei beta-bloccanti includono stanchezza, mani e piedi freddi e talvolta una leggera depressione. I calcio-antagonisti possono causare gonfiore alle caviglie, stitichezza o capogiri, in particolare quando ci si alza rapidamente.^[8]

Molte persone con CMI sviluppano anche la fibrillazione atriale, un ritmo cardiaco irregolare che aumenta il rischio di ictus. Quando ciò accade, i medici prescrivono farmaci anticoagulanti come il warfarin o anticoagulanti più recenti per prevenire la formazione di coaguli di sangue. La scelta dell’anticoagulante dipende da fattori individuali inclusa la funzione renale, altre condizioni mediche e la preferenza del paziente riguardo ai requisiti di monitoraggio.^[4]

Per i pazienti con CMI non ostruttiva che sviluppano sintomi di insufficienza cardiaca, il trattamento si concentra sulla gestione di quella che i medici chiamano insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata. Questo significa che il cuore pompa con forza ma non può riempirsi adeguatamente a causa del muscolo rigido e ispessito. Il trattamento può includere diuretici per rimuovere il liquido in eccesso, insieme a un’attenta gestione della pressione sanguigna per ridurre lo sforzo sul cuore.^[11]

Procedure chirurgiche e interventistiche

Quando i farmaci non riescono a controllare adeguatamente i sintomi nelle persone con CMI ostruttiva, diventano necessarie opzioni di trattamento più invasive. La miectomia settale è una procedura chirurgica considerata il gold standard per il trattamento della CMI ostruttiva grave e resistente ai farmaci. Durante questa operazione, un chirurgo cardiaco rimuove una piccola porzione del setto ispessito, la parete tra i lati sinistro e destro del cuore. Questo crea più spazio per il flusso di sangue dal cuore al resto del corpo.^[7]

La miectomia settale è una procedura complessa che richiede una notevole esperienza ed è meglio eseguita presso centri specializzati con ampia esperienza nel trattamento della CMI. L’intervento comporta l’apertura del torace e l’arresto temporaneo del cuore mentre il chirurgo rimuove attentamente la giusta quantità di tessuto muscolare per alleviare l’ostruzione senza indebolire il cuore. In molti casi, i chirurghi riparano anche la valvola mitrale durante la stessa operazione se non funziona correttamente.^[11]

Un’alternativa alla chirurgia è l’ablazione settale con alcol, una procedura meno invasiva eseguita da cardiologi interventisti in un laboratorio di cateterismo cardiaco. Durante questa procedura, i medici iniettano una piccola quantità di alcol puro in una delle arterie che forniscono sangue alla porzione ispessita del setto. L’alcol causa un piccolo infarto controllato che distrugge parte del tessuto muscolare ispessito, riducendo gradualmente l’ostruzione nel corso di diversi mesi.^[7]

La scelta tra miectomia settale e ablazione con alcol dipende da diversi fattori, tra cui l’età del paziente, l’anatomia specifica del cuore e la presenza di altre condizioni cardiache che necessitano di correzione. In generale, i pazienti più giovani e quelli che necessitano di ulteriori riparazioni cardiache sono candidati migliori per la chirurgia, mentre i pazienti più anziani o coloro che preferiscono evitare la chirurgia a cuore aperto possono scegliere l’ablazione con alcol. Entrambe le procedure hanno dimostrato di migliorare significativamente i sintomi e la qualità della vita nella maggior parte dei pazienti.^[13]

Alcuni pazienti con CMI possono beneficiare di un pacemaker permanente, un piccolo dispositivo impiantato sotto la pelle che invia segnali elettrici per controllare il ritmo cardiaco. In alcuni casi, specifici schemi di stimolazione possono aiutare a ridurre l’ostruzione cambiando il modo in cui il muscolo cardiaco si contrae. Tuttavia, i pacemaker non sono efficaci quanto la chirurgia o l’ablazione per la maggior parte delle persone con CMI ostruttiva.^[7]

Per le persone ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa, può essere raccomandato un defibrillatore cardioverter impiantabile, o ICD. Questo dispositivo monitora continuamente il ritmo cardiaco e può erogare una scarica elettrica per ripristinare il ritmo normale se si verifica un’aritmia pericolosa. La decisione di impiantare un ICD comporta un’attenta valutazione del rischio basata su fattori quali la storia familiare di morte improvvisa, lo spessore del muscolo cardiaco, svenimenti inspiegabili e schemi di ritmo cardiaco anomali rilevati durante il monitoraggio.^[4]

In rari casi in cui la CMI porta a insufficienza cardiaca grave in fase terminale che non risponde a nessun altro trattamento, il trapianto di cuore può essere l’unica opzione. Questo è riservato alle persone i cui cuori non possono più pompare in modo abbastanza efficace da sostenere la vita nonostante tutte le terapie mediche e chirurgiche disponibili. Il processo di valutazione per il trapianto è ampio e considera molti fattori per determinare se un paziente è un candidato appropriato.^[13]

Trattamenti innovativi studiati negli studi clinici

Uno degli sviluppi più entusiasmanti nel trattamento della CMI è il mavacamten, un farmaco che rappresenta una classe di terapia completamente nuova chiamata inibitori della miosina cardiaca. Questo farmaco funziona a livello molecolare riducendo il numero di teste della proteina miosina che possono attaccarsi all’actina, le proteine che causano la contrazione del muscolo cardiaco. Diminuendo la forza di contrazione, il mavacamten aiuta a ridurre sia i sintomi che l’ostruzione nel tratto di efflusso del cuore.^[13]

La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato il mavacamten per adulti con CMI ostruttiva sintomatica basandosi sui risultati dello studio EXPLORER-HCM, uno studio clinico di Fase III. In questo studio multicentrico che ha coinvolto 251 pazienti, coloro che hanno ricevuto il mavacamten hanno mostrato un miglioramento significativamente maggiore dei sintomi e della capacità di esercizio rispetto a quelli che hanno ricevuto il placebo. A 30 settimane, i pazienti che assumevano mavacamten hanno riportato una migliore qualità della vita e una maggiore capacità di svolgere attività quotidiane.^[13]

Il mavacamten funziona in modo diverso dai farmaci tradizionali per la CMI perché colpisce direttamente il problema fondamentale della malattia: l’eccessiva contrazione del muscolo cardiaco causata dalla formazione di troppi ponti trasversali miosina-actina. I farmaci tradizionali come i beta-bloccanti rallentano semplicemente la frequenza cardiaca, ma il mavacamten affronta l’anomalia molecolare sottostante che causa l’ispessimento e l’ostruzione in primo luogo.^[13]

Gli studi clinici per il mavacamten sono condotti in più fasi per garantire sicurezza ed efficacia. Gli studi di Fase I hanno testato la sicurezza del farmaco in un piccolo numero di volontari sani e pazienti. Gli studi di Fase II hanno valutato il dosaggio ottimale e l’efficacia preliminare in gruppi più ampi di pazienti con CMI. Gli studi di Fase III, come EXPLORER-HCM, hanno confrontato il mavacamten direttamente con il placebo in centinaia di pazienti per dimostrare definitivamente i suoi benefici e identificare eventuali effetti collaterali significativi.^[13]

I ricercatori stanno anche studiando se il mavacamten possa beneficiare le persone con CMI non ostruttiva, non solo quelle con la forma ostruttiva. Ulteriori studi clinici sono in corso per studiare gli effetti a lungo termine del farmaco, il suo impatto sulla progressione dell’ispessimento del muscolo cardiaco e se potrebbe prevenire complicazioni come la fibrillazione atriale o lo sviluppo di insufficienza cardiaca.^[13]

Oltre al mavacamten, i ricercatori stanno esplorando altri approcci molecolari per il trattamento della CMI. Alcuni studi stanno studiando se i farmaci che influenzano la gestione del calcio nelle cellule cardiache potrebbero migliorare il modo in cui il muscolo ispessito si rilassa tra un battito e l’altro. Altri ricercatori stanno studiando se i farmaci che riducono l’infiammazione o prevengono la formazione di cicatrici nel muscolo cardiaco potrebbero rallentare la progressione della malattia e prevenire complicazioni.^[12]

La terapia genica rappresenta un potenziale approccio terapeutico futuro per la CMI, dal momento che la condizione è causata da mutazioni nei geni che controllano le proteine del muscolo cardiaco. Gli scienziati stanno lavorando per sviluppare metodi per correggere i geni difettosi o compensare i loro effetti. Tuttavia, questi approcci sono ancora in fasi di ricerca molto precoci e non sono ancora testati negli studi clinici sull’uomo.^[3]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia farmacologica
  • Beta-bloccanti come trattamento di prima linea per rallentare la frequenza cardiaca e ridurre la forza di contrazione
  • Calcio-antagonisti, in particolare verapamil, per aiutare il muscolo cardiaco a rilassarsi
  • Disopiramide per ridurre l’ostruzione diminuendo la forza di contrazione
  • Anticoagulanti per i pazienti che sviluppano fibrillazione atriale
  • Diuretici per gestire la ritenzione di liquidi nell’insufficienza cardiaca
  • Mavacamten, un inibitore della miosina cardiaca, per la CMI ostruttiva sintomatica
• Procedure chirurgiche
  • Miectomia settale per rimuovere il muscolo cardiaco ispessito e alleviare l’ostruzione
  • Riparazione o sostituzione della valvola mitrale quando la valvola è danneggiata
  • Trapianto di cuore per insufficienza cardiaca terminale che non risponde ad altri trattamenti
• Interventi basati su catetere
  • Ablazione settale con alcol per distruggere piccole porzioni di muscolo ispessito
  • Procedura di clip mitralica in pazienti selezionati con problemi valvolari
• Terapia con dispositivi
  • Defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa
  • Pacemaker permanente per casi specifici per modificare gli schemi di contrazione cardiaca
• Modifiche dello stile di vita
  • Esercizio fisico di intensità da leggera a moderata approvato dal medico
  • Evitare attività faticose e sport competitivi
  • Mantenere un’adeguata idratazione per supportare la funzione cardiaca
  • Gestione dello stress e monitoraggio dei segni di infezione