Quando il cancro della cervice ritorna dopo il trattamento iniziale, porta con sé nuove sfide e decisioni difficili per le pazienti e i loro team sanitari. Comprendere cosa significa il carcinoma della cervice recidivante e quali opzioni esistono può aiutare le pazienti a navigare questo momento di incertezza con maggiore chiarezza e fiducia.

Comprendere il Carcinoma della Cervice Recidivante

Il carcinoma della cervice recidivante significa che il cancro è tornato dopo essere stato trattato. Questo accade quando le cellule tumorali sopravvissute al trattamento iniziale cominciano a crescere nuovamente. Il cancro può ritornare nella cervice stessa, oppure può ricomparire vicino al luogo dove è iniziato la prima volta, come nell’utero o in altri organi della pelvi. In alcuni casi, può anche riapparire in sedi distanti in tutto il corpo.^[3]

Il modo in cui i medici affrontano il carcinoma della cervice recidivante dipende principalmente da diversi fattori chiave. Questi includono quale trattamento la paziente ha ricevuto in precedenza, dove esattamente il cancro è ritornato e quanto estensivamente si è diffuso. Ognuno di questi fattori gioca un ruolo importante nel determinare quali opzioni di trattamento potrebbero funzionare meglio per quella particolare paziente.^[1]

La gestione di questa condizione è complessa perché i trattamenti precedenti possono limitare ciò che può essere fatto in modo sicuro successivamente. Per esempio, se una paziente ha già ricevuto radioterapia alla pelvi, somministrare alte dosi di radioterapia alla stessa area diventa molto più difficile e rischioso. Questo è il motivo per cui la storia dei trattamenti è così cruciale nella pianificazione dei passi successivi.^[1]

Epidemiologia e Modelli di Recidiva

Circa un terzo delle donne con cancro della cervice sperimenta una recidiva durante il follow-up. Questa è una proporzione significativa che sottolinea l’importanza di un attento monitoraggio dopo il trattamento iniziale. La maggior parte delle ricadute avviene in un lasso di tempo relativamente breve, con la maggioranza che si verifica entro i primi due o tre anni dopo il completamento del trattamento.^[6]

Una ricerca che ha coinvolto 501 donne ha rilevato che la recidiva si verificava spesso entro circa 20 mesi dal trattamento iniziale. Questo modello mostra che i primi anni dopo il trattamento sono il periodo più critico per la sorveglianza e il monitoraggio.^[6]

La probabilità di recidiva non è la stessa per tutte le pazienti. Varia considerevolmente a seconda dello stadio iniziale del cancro. Per le persone con stadio IB-IIA secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia, i tassi di recidiva vanno dall’11 al 22 percento. Per quelle con malattia più avanzata negli stadi IIB-IVA, i tassi salgono tra il 28 e il 64 percento. Per le persone con malattia di stadio III-IVB, alcuni studi riportano tassi di recidiva fino al 70 percento. Queste statistiche dimostrano che una malattia iniziale più avanzata comporta un rischio più alto di ritorno del cancro.^[6]

Fattori di Rischio per la Recidiva

Diversi fattori sono stati associati a un aumento del rischio di ritorno del cancro della cervice dopo il trattamento. Comprendere questi fattori di rischio aiuta i team sanitari a identificare le pazienti che potrebbero aver bisogno di un monitoraggio più intensivo e potrebbero beneficiare di strategie di trattamento più aggressive.

La ricerca ha scoperto che un’età più giovane al momento della diagnosi è associata a un rischio più alto di recidiva. Questo può sembrare controintuitivo, poiché le pazienti più giovani sono spesso considerate più sane nel complesso, ma riflette la biologia complessa del cancro in diversi gruppi di età.^[6]

Un numero inferiore di parti e un numero maggiore di perdite di gravidanza sono stati anche collegati a tassi di recidiva aumentati. Questi fattori della storia riproduttiva possono riflettere differenze biologiche o ormonali sottostanti che influenzano il comportamento del cancro.^[6]

Lo stadio del cancro alla diagnosi iniziale è un fattore di rischio cruciale. I tumori di stadio più alto, il che significa una malattia più estesa al momento della prima diagnosi, hanno maggiori probabilità di recidivare. Questo riflette il carico maggiore di cellule tumorali nel corpo e la maggiore probabilità che alcune cellule si siano diffuse oltre le aree che sono state trattate.^[6]

La metastasi ai linfonodi, che significa diffusione del cancro ai linfonodi, è un altro importante fattore di rischio. Quando il cancro ha raggiunto i linfonodi, indica che le cellule tumorali hanno iniziato a viaggiare oltre il sito del tumore originale, aumentando la possibilità che la malattia microscopica rimanga dopo il trattamento.^[6]

Sintomi del Carcinoma della Cervice Recidivante

I sintomi del carcinoma della cervice recidivante possono variare considerevolmente da persona a persona. Alcune persone potrebbero non sperimentare alcun sintomo, specialmente nelle fasi iniziali della recidiva quando il cancro è piccolo. In questi casi, la recidiva potrebbe essere rilevata solo attraverso esami di imaging di routine o esami del sangue durante il follow-up. Tuttavia, altre pazienti possono sviluppare sintomi evidenti che le spingono a cercare assistenza medica.^[6]

Il dolore pelvico è uno dei sintomi più comuni riportati dalle pazienti con carcinoma della cervice recidivante. Questo dolore può essere persistente o intermittente e può variare da un lieve disagio a un dolore grave che interferisce con le attività quotidiane. Il dolore si verifica perché il cancro può premere sui nervi o altre strutture nella pelvi.^[6]

Il dolore lombare è un altro sintomo frequente. Questo può verificarsi quando il cancro si diffonde ai linfonodi vicino alla colonna vertebrale o quando il tumore preme sui nervi che viaggiano verso la parte bassa della schiena. Questo tipo di dolore può essere scambiato per comuni problemi alla schiena, il che può talvolta ritardare la diagnosi.^[6]

Il sanguinamento anomalo è un sintomo preoccupante che dovrebbe sempre richiedere una valutazione medica. Questo può includere sanguinamento vaginale tra i cicli mestruali, dopo i rapporti sessuali o dopo la menopausa. Il sanguinamento si verifica quando il cancro recidivante colpisce i vasi sanguigni nella vagina o nella cervice.^[6]

Le perdite vaginali, particolarmente se hanno un colore, un odore o una consistenza insoliti, possono anche essere un segno di malattia recidivante. Queste perdite possono essere acquose, sanguinolente o avere un odore sgradevole. Si verificano quando il cancro colpisce i tessuti normali e causa degradazione o infezione.^[6]

Il gonfiore alle gambe e ai piedi, noto come edema, può verificarsi quando il cancro recidivante blocca i vasi linfatici o i vasi sanguigni nella pelvi. Questo impedisce il normale drenaggio dei fluidi dalle gambe, causando gonfiore. Il gonfiore può essere in una o entrambe le gambe e può essere accompagnato da una sensazione di pesantezza o tensione.^[6]

Il dolore toracico può svilupparsi se il cancro si è diffuso ai polmoni o ad altre strutture nel torace. Questo è più comune quando il cancro si è diffuso a sedi distanti piuttosto che recidivare localmente nella pelvi.^[6]

Prognosi e Prospettive

Quando il cancro della cervice ritorna, diventa più difficile da trattare rispetto alla diagnosi iniziale. La prognosi per il carcinoma della cervice recidivante tende ad essere meno favorevole rispetto alla malattia appena diagnosticata. La sopravvivenza globale stimata per le pazienti con carcinoma della cervice recidivante è tipicamente tra 13 e 17 mesi, anche se questo può variare ampiamente a seconda delle circostanze individuali.^[6]

Il fatto che il trattamento abbia successo dipende da molteplici fattori che lavorano insieme. La durata del tempo tra la diagnosi originale e quando il cancro recidiva è una considerazione importante. Un intervallo libero da malattia più lungo generalmente suggerisce una prognosi migliore, poiché indica che il cancro può essere meno aggressivo. Le pazienti che rimangono libere dal cancro per diversi anni prima della recidiva hanno spesso risultati migliori rispetto a quelle il cui cancro ritorna rapidamente dopo il trattamento iniziale.^[6]

L’età di una persona influenza anche i risultati del trattamento. Le pazienti più giovani possono tollerare meglio i trattamenti aggressivi, ma l’età da sola non è l’unico fattore che conta. Lo stato di salute generale è ugualmente importante. Le pazienti che godono di buona salute generale, senza significative altre condizioni mediche, tendono a tollerare meglio i trattamenti e possono avere risultati migliori rispetto a quelle con molteplici problemi di salute.^[6]

Il tipo di trattamento disponibile e quanto bene una persona può tollerarlo influenza anche le prospettive. Alcuni trattamenti sono più efficaci di altri per tipi specifici di recidiva, e riuscire a completare l’intero ciclo di trattamento senza gravi effetti collaterali che richiedono l’interruzione della terapia può fare una differenza significativa nei risultati.^[6]

La curabilità del carcinoma della cervice recidivante dipende da vari fattori, inclusi lo stadio e l’estensione della recidiva. I medici tipicamente usano il termine remissione invece di guarigione quando discutono il trattamento del cancro. Remissione significa che non ci sono evidenze di cancro nel corpo. La remissione completa si verifica quando tutti i segni e sintomi del cancro sono scomparsi. Un medico può considerare una persona guarita se rimane in remissione completa per cinque anni o più dopo il trattamento, anche se i criteri per considerare qualcuno guarito possono variare a seconda del caso individuale e dello stadio del cancro.^[6]

Per il cancro confinato a una piccola area, trattamenti localizzati come la chirurgia o la radioterapia possono avere successo nel raggiungere una remissione a lungo termine. Tuttavia, se il cancro si è diffuso a organi distanti o linfonodi in tutto il corpo, il trattamento si concentra tipicamente sulla gestione dei sintomi e sul miglioramento della qualità della vita piuttosto che tentare di curare il cancro. In questi casi, l’obiettivo si sposta dall’intento curativo all’aiutare le pazienti a vivere nel miglior modo possibile per il più lungo tempo possibile.^[6]

Opzioni di Trattamento

Chemioradioterapia

La chemioradioterapia, che combina la chemioterapia con la radioterapia somministrate nello stesso periodo, è spesso offerta per il carcinoma della cervice recidivante. La chemioterapia viene somministrata per rendere la radioterapia più efficace, poiché i farmaci possono sensibilizzare le cellule tumorali agli effetti delle radiazioni. I farmaci chemioterapici comuni utilizzati in questa combinazione includono 5-fluorouracile più cisplatino, o mitomicina insieme ad altri agenti chemioterapici.^[3]

Per le pazienti che hanno avuto una recidiva pelvica dopo isterectomia radicale senza radioterapia precedente, la chemioradioterapia concomitante a base di cisplatino è considerata il trattamento di scelta. Tuttavia, la somministrazione sicura di alte dosi di radioterapia è molto più difficile nelle pazienti che hanno già ricevuto radioterapia rispetto a quelle che ricevono radioterapia primaria per la prima volta. Questo perché i tessuti normali nella pelvi possono tollerare solo una certa dose totale di radiazioni nel corso della vita, e superare questa dose può causare complicazioni gravi.^[1]

Per la recidiva isolata dei linfonodi para-aortici, che significa cancro ritornato solo nei linfonodi vicino ai principali vasi sanguigni nell’addome, la chemioradioterapia concomitante a base di cisplatino è il trattamento di scelta. Le pazienti asintomatiche che hanno il cancro rilevato precocemente in questi linfonodi hanno probabilità soddisfacenti di guarigione con questo approccio.^[1]

Radioterapia

La radioterapia può essere offerta per il carcinoma della cervice recidivante come trattamento autonomo in determinate situazioni. Può essere somministrata come radioterapia esterna a fasci, brachiterapia (che comporta il posizionamento di materiale radioattivo vicino o all’interno del tumore), o entrambe. Per il carcinoma della cervice recidivante, la radioterapia è spesso somministrata con la chemioterapia, ma in alcuni casi può essere utilizzata da sola come trattamento principale.^[3]

Se una paziente ha subito un intervento chirurgico per rimuovere la cervice e il cancro ritorna solo in una piccola area vicino al sito dell’operazione, e se la paziente non ha precedentemente ricevuto radioterapia alla pelvi, la radioterapia può essere somministrata con intento curativo. Tuttavia, se la paziente ha già ricevuto radioterapia alla pelvi durante il trattamento iniziale, la radioterapia di solito non può essere somministrata nuovamente alla stessa parte del corpo a causa del rischio di danni gravi ai tessuti normali.^[4]

La radioterapia può anche essere utilizzata con intento palliativo, il che significa che viene somministrata per alleviare i sintomi piuttosto che per curare il cancro. Per il carcinoma della cervice recidivante, la radioterapia può essere utilizzata per alleviare il dolore, fermare il sanguinamento o controllare altri sintomi della malattia avanzata. Questo può migliorare significativamente la qualità della vita anche quando la guarigione non è possibile.^[3]

Chemioterapia

La chemioterapia viene somministrata con intento palliativo alle donne con recidive distanti o locoregionali che non possono essere trattate con chirurgia o radioterapia. L’obiettivo è alleviare il dolore o controllare i sintomi del cancro della cervice avanzato e potenzialmente prolungare la sopravvivenza.^[1]

Il cisplatino è il farmaco chemioterapico più ampiamente utilizzato per il carcinoma della cervice recidivante, con un tasso di risposta dal 17 al 38 percento e una sopravvivenza globale mediana da 6,1 a 7,1 mesi quando usato da solo. Il tasso di risposta si riferisce alla percentuale di pazienti il cui cancro si riduce o scompare con il trattamento.^[1]

Molteplici farmaci chemioterapici possono essere utilizzati da soli o in combinazione per trattare il carcinoma della cervice recidivante. Questi includono cisplatino, carboplatino, paclitaxel, topotecan, gemcitabina, 5-fluorouracile, ifosfamide, docetaxel, irinotecan, mitomicina, vinorelbina, epirubicina e doxorubicina. La scelta di quali farmaci utilizzare dipende da quali trattamenti la paziente ha ricevuto in precedenza, dal suo stato di salute attuale e dalle caratteristiche del cancro recidivante.^[3]

La chemioterapia combinata a base di cisplatino raggiunge tassi di risposta più alti, che vanno dal 22 al 68 percento, rispetto al cisplatino singolo. Tuttavia, la sopravvivenza globale mediana con la terapia combinata è solitamente inferiore a un anno. I tassi di risposta più alti significano che più pazienti sperimentano una riduzione del tumore, ma questo non sempre si traduce in una sopravvivenza molto più lunga.^[1]

Le combinazioni di farmaci chemioterapici comuni utilizzate per trattare il carcinoma della cervice recidivante includono cisplatino e ifosfamide, cisplatino e paclitaxel, cisplatino e gemcitabina, cisplatino e topotecan, e paclitaxel e topotecan. Ogni combinazione ha profili diversi di effetti collaterali ed efficacia.^[3]

In uno studio del Gruppo di Oncologia Ginecologica, la combinazione di topotecan più cisplatino ha ottenuto una sopravvivenza globale significativamente più lunga rispetto al cisplatino da solo nelle pazienti con carcinoma della cervice metastatico, recidivante o persistente. Uno studio successivo ha mostrato una tendenza verso una sopravvivenza globale più lunga e una migliore qualità della vita per la combinazione di cisplatino più paclitaxel rispetto ad altre combinazioni doppie incluse cisplatino più topotecan, cisplatino più vinorelbina e cisplatino più gemcitabina.^[1]

Terapia Mirata

La terapia mirata utilizza farmaci che prendono di mira molecole specifiche coinvolte nella crescita e sopravvivenza del cancro. Per il carcinoma della cervice recidivante, la terapia mirata può essere offerta come parte del piano di trattamento. Il farmaco di terapia mirata più comune utilizzato per trattare il cancro della cervice è il bevacizumab. Questo farmaco funziona bloccando la formazione di nuovi vasi sanguigni di cui i tumori hanno bisogno per crescere. Di solito viene somministrato in combinazione con la chemioterapia piuttosto che da solo.^[3]

La terapia molecolarmente mirata rappresenta un nuovo strumento terapeutico che può offrire benefici per alcune pazienti. Tuttavia, il suo uso da solo o in combinazione con la chemioterapia è ancora considerato sperimentale, il che significa che è ancora in fase di studio per determinare i modi migliori per utilizzarlo e quali pazienti ne beneficiano di più.^[1]

Immunoterapia

L’immunoterapia aiuta a rafforzare o ripristinare la capacità del sistema immunitario di combattere il cancro. Rappresenta un’importante opzione di trattamento più recente per il carcinoma della cervice recidivante. Se la chemioterapia è stata utilizzata per trattare il cancro della cervice metastatico ma non ha risposto o il cancro è tornato, alle pazienti può essere offerto il cemiplimab. Questo farmaco aiuta il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali.^[3]

Il pembrolizumab può anche essere offerto per il carcinoma della cervice recidivante, tipicamente in combinazione con la chemioterapia. A volte viene somministrato insieme al farmaco di terapia mirata bevacizumab. Tuttavia, il pembrolizumab è utilizzato solo per i tumori del cancro della cervice che hanno la proteina checkpoint PD-L1. Questa proteina deve essere presente sulle cellule tumorali perché il farmaco funzioni efficacemente.^[3]

Chirurgia

La chirurgia può essere offerta per determinate pazienti con carcinoma della cervice recidivante, ma è tipicamente riservata a situazioni specifiche in cui il cancro è confinato a un’area limitata e la rimozione completa appare possibile.

L’eviscerazione pelvica è una procedura chirurgica estensiva che di solito rappresenta l’unico approccio terapeutico con intento curativo per le donne con recidiva pelvica centrale che hanno precedentemente ricevuto irradiazione. Questa chirurgia rimuove il cancro insieme a molti organi pelvici, che possono includere la vescica, il retto, la vagina, l’utero e i tessuti circostanti. Può essere utilizzata per trattare il carcinoma della cervice recidivante che ritorna nella pelvi ma non si è diffuso alla parete laterale della pelvi. Un’eviscerazione pelvica non viene utilizzata se il cancro è tornato in un’altra parte del corpo, poiché rimuovere gli organi pelvici non affronterebbe la malattia altrove.^[3]

Un’eviscerazione pelvica viene eseguita solo se il cancro non può essere rilevato altrove nel corpo e tutto il cancro può essere rimosso con la chirurgia. Circa un terzo delle pazienti con cancro recidivante sopravviverà libera dal cancro dopo il trattamento con questa procedura estensiva.^[4]

Nelle serie recenti, la sopravvivenza globale a cinque anni dopo l’eviscerazione pelvica variava dal 21 al 61 percento, mostrando una variazione considerevole a seconda della selezione delle pazienti e di altri fattori. La mortalità operatoria, che significa morte durante o poco dopo l’intervento chirurgico, variava dall’1 al 10 percento. Diversi fattori erano associati a una prognosi più favorevole dopo questa chirurgia, inclusi margini chirurgici liberi senza cellule tumorali ai bordi del tessuto rimosso, linfonodi negativi senza diffusione del cancro, piccole dimensioni del tumore e un lungo intervallo libero da malattia tra il trattamento iniziale e la recidiva.^[1]

Attualmente, le procedure di ricostruzione pelvica sono fortemente raccomandate dopo l’eviscerazione. Queste procedure possono migliorare significativamente la qualità della vita dopo una chirurgia così estensiva. Possono includere la creazione di un condotto urinario continente in modo che le pazienti possano controllare il flusso urinario, anastomosi colorettale bassa per ripristinare la funzione intestinale e ricostruzione vaginale con lembi miocutanei per ripristinare l’anatomia vaginale e la funzione sessuale.^[1]

Un’isterectomia radicale può essere offerta per una piccola recidiva nella cervice o nell’utero se la paziente non ha precedentemente subito questo intervento chirurgico e il cancro appare confinato a un’area limitata. Questa è una chirurgia meno estensiva rispetto all’eviscerazione pelvica ma comporta comunque la rimozione dell’utero, della cervice, dei tessuti circostanti e spesso dei linfonodi vicini.^[3]

Fisiopatologia della Recidiva

Comprendere come si sviluppa il carcinoma della cervice recidivante aiuta a spiegare perché può essere così difficile da trattare. Quando il cancro della cervice viene inizialmente trattato con chirurgia, radiazioni o chemioterapia, l’obiettivo è eliminare tutte le cellule tumorali dal corpo. Tuttavia, le cellule tumorali microscopiche a volte sopravvivono al trattamento. Queste cellule possono essere resistenti ai trattamenti utilizzati o possono trovarsi in aree dove il trattamento non ha raggiunto efficacemente.

A volte, una piccola area di cancro si è diffusa oltre la cervice durante il trattamento iniziale, e le cellule tumorali possono essere presenti al bordo del campione chirurgico. Di solito, questo può essere determinato solo dopo l’intervento chirurgico quando il campione di tessuto viene esaminato al microscopio. In altri casi, la regione dell’operazione può essere contaminata con cellule tumorali microscopiche che non erano visibili durante l’intervento chirurgico. La presenza di queste aree microscopiche di cellule tumorali può causare il ritorno del cancro qualche tempo dopo l’intervento chirurgico. Questa situazione si verifica più frequentemente nelle pazienti con cancro della cervice di grandi dimensioni stadio IB o stadio II.^[4]

Queste cellule tumorali sopravvissute possono rimanere dormienti per mesi o persino anni prima di iniziare a crescere di nuovo. Quando iniziano a moltiplicarsi, formano nuovi tumori nel sito originale o in posizioni distanti dove possono essersi diffuse attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico. Le caratteristiche biologiche di queste cellule sopravvissute possono essere diverse dal tumore originale. Possono aver sviluppato resistenza ai trattamenti utilizzati inizialmente, motivo per cui il cancro recidivante può essere più difficile da trattare rispetto alla malattia appena diagnosticata.

Il modello di recidiva dipende da come si diffonde il cancro. La recidiva locale si verifica quando il cancro ritorna nella cervice o nei tessuti vicini. La recidiva regionale avviene quando il cancro ritorna nei linfonodi vicini o negli organi pelvici. La recidiva distante si verifica quando il cancro si diffonde a organi lontani dal sito originale, come polmoni, fegato o ossa. Ogni modello di diffusione riflette comportamenti biologici diversi delle cellule tumorali e richiede approcci di trattamento diversi.