Il carcinoma a cellule di transizione della vescica stadio III rappresenta una fase avanzata del tumore che richiede una comprensione approfondita e approcci terapeutici coordinati per ottenere i migliori risultati possibili e mantenere la qualità della vita.

Comprendere gli obiettivi e le opzioni terapeutiche per il cancro della vescica avanzato

Quando il carcinoma a cellule di transizione della vescica raggiunge lo stadio III, il tumore è cresciuto oltre gli strati interni della vescica e si è diffuso nei tessuti circostanti. A questo punto, il trattamento diventa più complesso e tipicamente coinvolge molteplici approcci che lavorano insieme. Gli obiettivi principali del trattamento sono rimuovere o distruggere le cellule tumorali, impedire alla malattia di diffondersi ulteriormente, gestire i sintomi e aiutare i pazienti a mantenere la migliore qualità di vita possibile durante e dopo la terapia.^[3]

Le decisioni terapeutiche per il cancro della vescica stadio III dipendono da diversi fattori importanti. La posizione esatta e l’estensione del tumore, le condizioni generali di salute del paziente e le preferenze individuali giocano tutti ruoli cruciali nel determinare il miglior percorso di trattamento. Nelle donne, il tumore può aver raggiunto l’utero o la vagina, mentre negli uomini potrebbe coinvolgere la prostata o le vescicole seminali. Tuttavia, nello stadio III, il cancro non si è ancora diffuso a organi distanti o linfonodi lontani dalla vescica.^[3]

Le équipe mediche tipicamente includono molteplici specialisti che lavorano insieme. Un urologo (un medico specializzato nei disturbi del sistema urinario), un oncologo medico (uno specialista del cancro che gestisce i trattamenti farmacologici) e un oncologo radioterapista (uno specialista nella radioterapia) possono tutti contribuire allo sviluppo e all’implementazione del piano terapeutico. Questo approccio di squadra assicura che tutte le opzioni terapeutiche disponibili siano considerate e che le cure siano coordinate efficacemente.^[8]

Sia i trattamenti standard che si sono dimostrati efficaci attraverso anni di pratica medica, sia le terapie sperimentali più recenti testate negli studi clinici sono disponibili per il cancro della vescica stadio III. I trattamenti standard sono raccomandati dalle società mediche e hanno risultati consolidati, mentre i trattamenti degli studi clinici offrono accesso a terapie all’avanguardia che possono fornire benefici aggiuntivi. Comprendere entrambe le opzioni aiuta i pazienti e le loro famiglie a prendere decisioni informate riguardo alle cure.

Approcci terapeutici standard per il cancro della vescica stadio III

La pietra angolare del trattamento per il cancro della vescica stadio III è tipicamente la cistectomia radicale, che è un intervento chirurgico per rimuovere l’intera vescica. Questa operazione rimuove anche i tessuti e gli organi circostanti che potrebbero essere interessati dal tumore. Negli uomini, questo include la prostata e le vescicole seminali. Nelle donne, vengono tipicamente rimossi l’utero, le tube di Falloppio, le ovaie, la parete vaginale anteriore e l’uretra. La procedura di solito include anche la rimozione dei linfonodi vicini per verificare la diffusione del cancro e ridurre il rischio di recidiva.^[8]

Dopo la rimozione della vescica, i chirurghi devono creare un nuovo modo per il corpo di immagazzinare ed espellere l’urina. Questo è chiamato derivazione urinaria. Le tecniche moderne spesso comportano la creazione di una vescica artificiale chiamata neovescica o serbatoio continente. Queste ricostruzioni possono preservare la normale funzione di minzione in molti casi, migliorando significativamente la qualità della vita rispetto ai metodi più vecchi. Il tipo specifico di derivazione urinaria dipende dall’estensione dell’intervento chirurgico necessario e dalla salute generale del paziente.^[8]

La chemioterapia viene quasi sempre offerta per il cancro della vescica stadio II e III. È più comunemente somministrata prima dell’intervento chirurgico, un approccio chiamato chemioterapia neoadiuvante. Questa tempistica consente ai farmaci di ridurre il tumore prima della rimozione, potenzialmente rendendo l’intervento chirurgico più efficace e riducendo il rischio di ritorno del cancro. La chemioterapia può anche essere somministrata dopo l’intervento chirurgico se non è stata utilizzata in precedenza, per eliminare eventuali cellule tumorali residue che potrebbero non essere visibili.^[17]

L’approccio chemioterapico standard utilizza combinazioni di farmaci che includono il cisplatino. Il cisplatino è un agente chemioterapico a base di platino che interferisce con il DNA delle cellule tumorali, impedendo alle cellule di dividersi e crescere. È tipicamente combinato con altri farmaci chemioterapici per aumentare l’efficacia. Le combinazioni comuni includono gemcitabina con cisplatino, o regimi come MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatino). Questi farmaci vengono somministrati attraverso una vena per diversi cicli di trattamento, di solito nell’arco di diversi mesi.^[17]

Per i pazienti che non possono sottoporsi all’intervento chirurgico o che desiderano preservare la vescica, può essere possibile un approccio combinato chiamato terapia trimodale o trattamento conservativo della vescica. Questo approccio combina tre trattamenti: chirurgia per rimuovere i tumori visibili attraverso l’uretra (chiamata resezione transuretrale del tumore vescicale o TURBT), chemioterapia e radioterapia. La chemioterapia in questo contesto spesso include cisplatino o una combinazione di 5-fluorouracile e mitomicina, che lavorano insieme alla radioterapia per distruggere le cellule tumorali.^[8]

La radioterapia utilizza fasci ad alta energia per uccidere le cellule tumorali. La radioterapia esterna, erogata da una macchina all’esterno del corpo, può essere somministrata da sola se l’intervento chirurgico non può essere eseguito, o come parte dell’approccio conservativo della vescica dopo la TURBT. Quando combinata con la chemioterapia, la radioterapia diventa più efficace perché i farmaci chemioterapici rendono le cellule tumorali più vulnerabili ai danni da radiazioni. Questo processo è chiamato radiosensibilizzazione.^[17]

La durata del trattamento varia a seconda dell’approccio specifico. La chemioterapia prima dell’intervento chirurgico tipicamente comporta tre o quattro cicli somministrati nell’arco di diversi mesi. La radioterapia, quando utilizzata, viene solitamente erogata cinque giorni alla settimana per diverse settimane. L’intero processo di trattamento dalla diagnosi fino al completamento di tutte le terapie e il recupero iniziale può richiedere da sei mesi a un anno o più.

Gli effetti collaterali di questi trattamenti possono essere significativi e variano a seconda di quali terapie vengono utilizzate. La chemioterapia comunemente causa affaticamento, nausea, vomito, perdita di capelli, aumento del rischio di infezione dovuto a bassi livelli di globuli bianchi e danni ai reni o ai nervi. Il cisplatino in particolare può influenzare l’udito e la funzione renale, richiedendo un attento monitoraggio. La radioterapia al bacino può causare irritazione della vescica, diarrea, reazioni cutanee nell’area trattata ed effetti a lungo termine sulla funzione intestinale e sessuale. L’intervento chirurgico comporta rischi tra cui sanguinamento, infezione, coaguli di sangue e complicazioni specifiche della derivazione urinaria come perdite o ostruzione.^[3]

Trattamenti emergenti studiati negli studi clinici

Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o nuove combinazioni di trattamenti esistenti. Per il cancro della vescica stadio III, diversi approcci innovativi sono attualmente in fase di studio. Questi studi mirano a migliorare i tassi di sopravvivenza, ridurre gli effetti collaterali e offrire opzioni per i pazienti il cui cancro non risponde ai trattamenti standard.

L’immunoterapia rappresenta una delle aree più promettenti della ricerca clinica per il cancro della vescica. Questi trattamenti funzionano aiutando il sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Gli inibitori dei checkpoint immunitari sono farmaci immunoterapici che bloccano le proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare il cancro. Quando queste proteine vengono bloccate, il sistema immunitario può montare una risposta più forte contro il tumore.^[17]

Diversi inibitori dei checkpoint immunitari sono in fase di studio o utilizzati per il cancro della vescica avanzato. Questi includono farmaci che prendono di mira una proteina chiamata PD-1 o il suo partner PD-L1. Quando le cellule tumorali mostrano PD-L1 sulla loro superficie, possono essenzialmente nascondersi dall’attacco immunitario. Bloccando questa interazione, gli inibitori dei checkpoint consentono alle cellule immunitarie chiamate linfociti T di riconoscere e distruggere le cellule tumorali. Alcuni di questi farmaci possono essere offerti per il cancro della vescica stadio 3 che continua a crescere durante o dopo la chemioterapia con cisplatino, o che ritorna entro 12 mesi dal completamento della chemioterapia.^[17]

Questi farmaci immunoterapici vengono somministrati attraverso un’infusione endovenosa, tipicamente ogni poche settimane. A differenza della chemioterapia, che uccide direttamente le cellule che si dividono rapidamente, l’immunoterapia può richiedere più tempo per mostrare effetti perché funziona attivando il sistema immunitario. Gli effetti collaterali sono anche diversi dalla chemioterapia e si riferiscono all’iperattivazione del sistema immunitario. Questi possono includere affaticamento, eruzioni cutanee, diarrea e infiammazione di organi come polmoni, fegato o intestino. Sebbene di solito gestibili, questi effetti collaterali immuno-correlati richiedono un attento monitoraggio e talvolta un trattamento con farmaci immunosoppressori.

La terapia mirata è un altro approccio innovativo utilizzato per il cancro della vescica avanzato. A differenza della chemioterapia, che colpisce tutte le cellule che si dividono rapidamente, le terapie mirate attaccano molecole o percorsi specifici che le cellule tumorali usano per crescere e sopravvivere. Un esempio è erdafitinib, un farmaco che prende di mira le mutazioni nei geni chiamati FGFR2 o FGFR3. Questi geni normalmente aiutano a controllare la crescita cellulare, ma quando mutati, possono guidare lo sviluppo del cancro.^[17]

Erdafitinib è un tipo di farmaco chiamato inibitore di FGFR. Funziona bloccando i segnali anomali dalle proteine FGFR mutate che dicono alle cellule tumorali di crescere e dividersi. Questo farmaco può essere utilizzato per il cancro della vescica localmente avanzato che ha specifiche mutazioni FGFR e non ha risposto alla chemioterapia. Prima di usare erdafitinib, i medici testano i campioni di tumore per confermare la presenza di queste specifiche mutazioni. Il farmaco viene assunto per via orale come pillola, rendendolo più conveniente rispetto ai trattamenti endovenosi. Gli effetti collaterali possono includere bocca secca, occhi secchi, cambiamenti nei livelli di fosfato nel sangue, problemi alle unghie e diarrea.^[17]

Gli studi clinici stanno anche esplorando forme più recenti di immunoterapia oltre agli inibitori dei checkpoint. Alcuni studi stanno testando vaccini progettati per addestrare il sistema immunitario a riconoscere le cellule del cancro della vescica. Altri stanno investigando la terapia cellulare adottiva, dove le proprie cellule immunitarie del paziente vengono rimosse, modificate in laboratorio per combattere meglio il cancro e poi restituite al corpo del paziente. Questi approcci sono in fasi più precoci di test ma mostrano promessa.

Gli approcci combinati sono un altro focus principale degli studi clinici. I ricercatori stanno studiando se combinare l’immunoterapia con la chemioterapia, o combinare diversi tipi di immunoterapia insieme, produce risultati migliori rispetto ai trattamenti singoli. Alcuni studi stanno investigando se somministrare l’immunoterapia prima dell’intervento chirurgico (immunoterapia neoadiuvante) può ridurre i tumori e prevenire le recidive in modo più efficace della sola chemioterapia.

Gli studi clinici sono condotti in fasi. Gli studi di fase I testano un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone per valutare la sicurezza, determinare intervalli di dosaggio sicuri e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di fase II coinvolgono gruppi più grandi e mirano a determinare se il trattamento è efficace contro il cancro e a valutare ulteriormente la sicurezza. Gli studi di fase III confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard in grandi gruppi di pazienti per confermare l’efficacia, monitorare gli effetti collaterali e raccogliere informazioni che consentano di utilizzare il trattamento in sicurezza. Molti studi clinici per il cancro della vescica stadio III sono in fase II o fase III.

Gli studi clinici per il cancro della vescica sono condotti presso importanti centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo. Alcuni studi reclutano specificamente pazienti da determinate aree geografiche, mentre altri possono essere aperti a pazienti di più paesi. L’eleggibilità spesso dipende da caratteristiche specifiche del cancro, come se ha determinate mutazioni genetiche, come ha risposto ai trattamenti precedenti e lo stato di salute generale del paziente.

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • La cistectomia radicale comporta la rimozione completa della vescica insieme ai tessuti e agli organi circostanti
  • Negli uomini, questo include la rimozione della prostata e delle vescicole seminali
  • Nelle donne, vengono tipicamente rimossi l’utero, le tube di Falloppio, le ovaie, la parete vaginale anteriore e l’uretra
  • La dissezione dei linfonodi pelvici viene eseguita per rimuovere i linfonodi vicini
  • L’intervento di derivazione urinaria crea un nuovo modo per immagazzinare ed espellere l’urina, spesso utilizzando una neovescica o un serbatoio continente
  • La resezione transuretrale del tumore vescicale (TURBT) rimuove i tumori visibili attraverso l’uretra e può far parte degli approcci conservativi della vescica
• Chemioterapia
  • La chemioterapia combinata a base di cisplatino è l’approccio standard, tipicamente somministrata prima dell’intervento chirurgico
  • I regimi comuni includono gemcitabina con cisplatino, o MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatino)
  • I farmaci vengono somministrati per via endovenosa per diversi cicli di trattamento nell’arco di mesi
  • Può anche essere combinata con la radioterapia come parte del trattamento conservativo della vescica
  • Il 5-fluorouracile e la mitomicina possono essere utilizzati in combinazione con la radioterapia per la preservazione della vescica
• Radioterapia
  • La radioterapia esterna utilizza fasci ad alta energia per uccidere le cellule tumorali
  • Spesso combinata con la chemioterapia (chemioradioterapia) per una migliore efficacia
  • Può essere utilizzata come parte del trattamento conservativo della vescica dopo la TURBT
  • Può essere somministrata da sola se l’intervento chirurgico non è possibile
  • Tipicamente erogata cinque giorni alla settimana per diverse settimane
• Immunoterapia
  • Gli inibitori dei checkpoint immunitari bloccano le proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare il cancro
  • Prendono di mira le proteine PD-1 o PD-L1 per aiutare il sistema immunitario a riconoscere le cellule tumorali
  • Possono essere offerti per il cancro che cresce durante o dopo la chemioterapia con cisplatino
  • Somministrati attraverso infusione endovenosa ogni poche settimane
  • Utilizzati per il cancro che ha un alto rischio di ritorno o non può essere trattato con chirurgia o chemioterapia
• Terapia mirata
  • Erdafitinib prende di mira le mutazioni nei geni FGFR2 o FGFR3
  • Funziona bloccando i segnali di crescita anomali dalle proteine FGFR mutate
  • Utilizzato per il cancro localmente avanzato con specifiche mutazioni FGFR che non ha risposto alla chemioterapia
  • Assunto per via orale come pillola
  • Richiede test genetici del tumore per confermare la presenza di mutazioni FGFR
• Terapia conservativa della vescica (trimodale)
  • Combina chirurgia TURBT, chemioterapia e radioterapia
  • Mira a preservare la funzione della vescica mentre si tratta il cancro
  • Può essere un’opzione per i pazienti che non possono sottoporsi o non desiderano l’intervento chirurgico radicale
  • Richiede una sorveglianza ravvicinata con frequenti follow-up cistoscopici
  • La cistectomia di salvataggio può essere necessaria se il cancro ritorna localmente