Quando il cancro che inizia nello stomaco o in altre parti del tratto gastrointestinale si diffonde a organi distanti come fegato, polmoni o linfonodi, i medici affrontano la sfida critica di una diagnosi accurata e tempestiva per guidare le decisioni terapeutiche e migliorare la qualità di vita dei pazienti.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica e Quando

Il cancro gastrointestinale metastatico si riferisce a un tumore che si è diffuso dalla sua localizzazione originaria nel sistema digestivo ad altre parti del corpo. Il termine metastatico descrive cellule tumorali che hanno viaggiato attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico per formare nuovi tumori in organi distanti. Questa forma avanzata di cancro richiede approcci diagnostici specifici per determinare l’estensione della diffusione e guidare la pianificazione del trattamento.^[1]

La diagnosi precoce del cancro gastrointestinale metastatico è di vitale importanza, poiché può portare a un allungamento sostanziale dell’aspettativa di vita. Sfortunatamente, molti pazienti con tumori gastrointestinali vengono diagnosticati in stadi avanzati a causa di sintomi subdoli nelle fasi iniziali della malattia e bassi tassi di screening regolare. I siti target comuni per la metastasi includono il fegato, i linfonodi, il tessuto che riveste la cavità addominale (chiamato peritoneo) e successivamente i polmoni e altri siti del corpo. Quando queste metastasi si verificano singolarmente o insieme, diventano la causa principale delle morti correlate al cancro gastrointestinale.^[1][3]

Le persone che dovrebbero richiedere esami diagnostici includono coloro che manifestano sintomi preoccupanti legati al sistema digestivo. Questi sintomi possono includere indigestione persistente o bruciore di stomaco, gonfiore addominale, nausea, perdita di appetito, sangue nelle feci, vomito, perdita di peso inspiegabile, dolore addominale, ingiallimento degli occhi o della pelle (ittero), accumulo di liquidi nell’addome, problemi di deglutizione o affaticamento persistente. Inoltre, gli individui con fattori di rischio come storia familiare di tumori gastrointestinali, diagnosi precedente di condizioni precancerose o esposizione a fattori di rischio noti dovrebbero considerare uno screening regolare anche senza sintomi.^[2][5]

Quando il cancro è avanzato alla prima diagnosi, o quando è tornato e si è diffuso dopo il trattamento per il tumore originale, i test diagnostici completi diventano essenziali. Il momento dei test diagnostici è molto importante perché il cancro gastrointestinale metastatico spesso progredisce rapidamente, e le complicazioni associate come la malnutrizione possono avere un impatto significativo sulla qualità di vita del paziente e sulla capacità di tollerare il trattamento. Pertanto, cercare assistenza medica tempestivamente quando compaiono i sintomi è cruciale per una gestione ottimale.^[3][18]

Metodi Diagnostici per Identificare il Cancro Gastrointestinale Metastatico

Esame Fisico e Anamnesi Medica

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico completo e una revisione della storia medica. Durante l’esame fisico, i medici palpano per masse o qualsiasi anomalia nell’addome e in altre aree. Esaminano lo stato di salute generale del paziente e cercano segni come ittero, accumulo di liquidi nell’addome o linfonodi ingrossati. La revisione della storia medica include la discussione dei sintomi, la storia familiare di cancro, i fattori dello stile di vita e eventuali condizioni o trattamenti medici precedenti.^[5][11]

Esami del Sangue

Gli esami del sangue svolgono un ruolo importante nella valutazione diagnostica del cancro gastrointestinale metastatico. Un emocromo completo può rivelare anemia, che può derivare da sanguinamento cronico nel tratto digestivo. Gli esami del sangue possono anche valutare la funzionalità epatica, la funzionalità renale e lo stato nutrizionale generale. Inoltre, i medici possono richiedere test per misurare determinate sostanze nel sangue che potrebbero indicare la presenza di cancro o aiutare a monitorare la risposta al trattamento.^[5]

Endoscopia Superiore

L’endoscopia superiore, chiamata anche esofagogastroduodenoscopia o EGD, è una procedura che permette ai medici di esaminare l’interno dell’esofago, dello stomaco e della prima parte dell’intestino tenue. Durante questo test, un tubo sottile e flessibile con una luce e una telecamera all’estremità viene fatto passare attraverso la bocca e giù nel tratto digestivo. Questa procedura consente la visualizzazione diretta di qualsiasi area anomala, e i medici possono prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsie) per l’analisi di laboratorio. L’endoscopia superiore è particolarmente preziosa per diagnosticare il cancro allo stomaco e determinare se si è diffuso alle strutture vicine.^[5][11]

Colonscopia e Sigmoidoscopia

Per i tumori che hanno origine nel colon o nel retto, la colonscopia e la sigmoidoscopia sono strumenti diagnostici essenziali. Una colonscopia esamina l’intero intestino crasso utilizzando un tubo lungo e flessibile con una telecamera. Durante la procedura, il tubo viene inserito attraverso l’ano per visualizzare l’interno dell’intestino crasso. Questo aiuta a diagnosticare o trattare determinate condizioni mediche che colpiscono il colon e il retto. La sigmoidoscopia esamina solo la porzione inferiore del colon. Entrambe le procedure consentono ai medici di identificare tumori, prelevare biopsie e valutare l’estensione della malattia nel tratto digestivo inferiore.^[5]

Esami di Imaging

Vari test di imaging sono cruciali per determinare se il cancro gastrointestinale si è diffuso ad altre parti del corpo. La tomografia computerizzata (TC) crea immagini dettagliate e tridimensionali del corpo utilizzando raggi X presi da angolazioni multiple. Le scansioni TC del torace, dell’addome e del bacino possono rivelare metastasi nel fegato, nei polmoni, nei linfonodi e in altri organi. Queste scansioni sono particolarmente utili per la pianificazione del trattamento e il monitoraggio della risposta alla terapia.^[4][5]

La tomografia ad emissione di positroni (PET) utilizza una piccola quantità di zucchero radioattivo per identificare aree di alta attività metabolica, che spesso indicano la presenza di cancro. Le scansioni PET possono rilevare la malattia metastatica in tutto il corpo e sono talvolta combinate con scansioni TC (PET-TC) per fornire informazioni sia funzionali che anatomiche in un unico test. Questo approccio combinato aiuta i medici a distinguere tra reperti benigni e maligni con maggiore precisione.^[4]

L’ecografia utilizza onde sonore per creare immagini degli organi interni ed è particolarmente utile per esaminare il fegato e la cavità addominale. L’ecografia pelvica e transvaginale può aiutare a rilevare la diffusione agli organi riproduttivi nelle donne. L’ecografia viene anche utilizzata durante alcune procedure di biopsia per guidare l’ago nella posizione esatta di interesse.^[5]

La risonanza magnetica (RM) utilizza potenti magneti e onde radio per creare immagini dettagliate dei tessuti molli. La RM è particolarmente utile per valutare il cervello, la colonna vertebrale e il fegato per malattie metastatiche. Fornisce un eccellente contrasto tra diversi tipi di tessuti e può rilevare piccole metastasi che potrebbero essere perse da altri metodi di imaging.^[4]

Procedure di Biopsia

Una biopsia comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto per l’esame al microscopio. Questo è il modo definitivo per confermare se sono presenti cellule tumorali e per determinare le loro caratteristiche. Per il cancro gastrointestinale metastatico, le biopsie possono essere ottenute dal tumore primario nel tratto digestivo o dai siti metastatici sospetti. I campioni di tessuto vengono analizzati dai patologi che possono identificare il tipo di cellule tumorali e fornire informazioni sulla loro origine e caratteristiche.^[4][5]

Quando le cellule tumorali vengono esaminate al microscopio e testate, le cellule tumorali metastatiche hanno caratteristiche simili a quelle del tumore primario piuttosto che alle cellule normalmente presenti nella posizione in cui si è sviluppata la metastasi. È così che i medici possono determinare che il cancro si è diffuso da un’altra parte del corpo. Per esempio, il cancro allo stomaco che si è diffuso al fegato avrà ancora l’aspetto di cellule di cancro allo stomaco al microscopio, non di cellule di cancro al fegato.^[4]

Stadiazione e Classificazione

Una volta diagnosticato il cancro, i medici utilizzano un sistema di stadiazione per descrivere quanto cancro è presente e dove si è diffuso. Il sistema di stadiazione più comune utilizza la classificazione TNM, che sta per Tumore, Nodo e Metastasi. Questo sistema valuta le dimensioni e l’estensione del tumore primario, se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini e se si è verificata una metastasi a distanza. Il cancro gastrointestinale avanzato o metastatico è tipicamente classificato come stadio 4, indicando che il cancro si è diffuso a organi o tessuti distanti.^[7]

Il processo di stadiazione aiuta i medici a determinare l’approccio terapeutico più appropriato e fornisce informazioni sulla prognosi. Generalmente, più alto è il numero dello stadio, più il cancro si è diffuso. Comprendere lo stadio del cancro è cruciale per prendere decisioni informate sulle opzioni di trattamento e sui risultati attesi.^[7]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Test Molecolari e Genetici

Gli approcci moderni al trattamento del cancro gastrointestinale metastatico si basano sempre più sulla comprensione delle caratteristiche molecolari e genetiche dei singoli tumori. La classificazione basata su biomarcatori molecolari offre l’opportunità di differenziare i pazienti che potrebbero beneficiare di terapie mirate specifiche o immunoterapia. Diversi biomarcatori chiave vengono regolarmente testati nei pazienti considerati per studi clinici o trattamenti specializzati.^[12]

Il test per il recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2) è essenziale per i pazienti con cancro metastatico dello stomaco o della giunzione gastroesofagea. HER2 è una proteina che, quando sovra-espressa, può guidare la crescita del cancro. Il test per lo stato di HER2 aiuta a identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di terapie mirate dirette contro questa proteina. La valutazione dello stato di HER2 dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con adenocarcinoma gastroesofageo metastatico, poiché lo stato HER2-positivo apre opzioni di trattamento aggiuntive.^[9][12]

Il test del ligando 1 della morte cellulare programmata (PD-L1) misura l’espressione di una proteina che le cellule tumorali a volte usano per eludere il sistema immunitario. I pazienti i cui tumori esprimono alti livelli di PD-L1 possono essere candidati per trattamenti di immunoterapia che aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Questo test è particolarmente importante per determinare l’idoneità a determinati studi clinici e regimi di immunoterapia approvati.^[9][12]

Il test dell’instabilità dei microsatelliti (MSI) identifica tumori con difetti nei meccanismi di riparazione del DNA. I tumori classificati come MSI-alto o con riparazione del mismatch deficiente (dMMR) spesso rispondono bene all’immunoterapia. Gli studi clinici hanno dimostrato un’efficacia impressionante e una sopravvivenza prolungata nei pazienti con cancro gastrointestinale metastatico MSI-alto o dMMR trattati con inibitori del checkpoint immunitario. Pertanto, il test MSI è diventato una parte standard della valutazione diagnostica per la malattia metastatica.^[12]

Valutazione dello Stato di Performance

Gli studi clinici richiedono tipicamente la valutazione dello stato funzionale generale del paziente e della capacità di svolgere attività quotidiane. Questa valutazione, chiamata stato di performance, aiuta a determinare se un paziente è abbastanza sano da tollerare trattamenti sperimentali. Vari sistemi di punteggio vengono utilizzati per valutare lo stato di performance, e queste misurazioni fanno spesso parte dei criteri di idoneità per l’arruolamento negli studi clinici. La valutazione dello stato di performance considera fattori come la capacità del paziente di lavorare, svolgere attività normali e prendersi cura di se stesso.^[18]

Test di Laboratorio Specializzati

La partecipazione agli studi clinici può richiedere test di laboratorio specializzati aggiuntivi oltre agli esami del sangue di routine. Questi possono includere test dettagliati della funzionalità renale ed epatica, valutazione della funzione cardiaca tramite elettrocardiogrammi o ecocardiogrammi e pannelli metabolici completi. Alcuni studi richiedono anche test per mutazioni genetiche specifiche o espressioni proteiche che sono bersagli di farmaci sperimentali.^[12]

La valutazione nutrizionale è particolarmente importante nei pazienti con cancro gastrointestinale metastatico, poiché la malnutrizione è comune e può influenzare significativamente la tolleranza al trattamento e i risultati. Gli studi clinici spesso includono la valutazione dello stato nutrizionale, delle tendenze del peso e dei livelli di albumina come parte dei loro criteri di idoneità e monitoraggio continuo.^[18]

Requisiti di Imaging per l’Ingresso negli Studi

Gli studi clinici hanno spesso requisiti di imaging specifici sia per l’arruolamento iniziale che per il monitoraggio della risposta al trattamento. Gli studi di imaging di base, che tipicamente includono scansioni TC o PET-TC, vengono eseguiti per documentare l’estensione della malattia metastatica prima dell’inizio del trattamento. Queste scansioni servono come punti di riferimento per confrontare le immagini future e valutare se il trattamento sta funzionando. Alcuni studi richiedono imaging a intervalli specificati durante tutto il periodo di trattamento per tracciare i cambiamenti nelle dimensioni del tumore e l’apparizione di nuove metastasi.^[12]

Le misurazioni ottenute da questi studi di imaging aiutano i ricercatori a determinare i tassi di risposta e la sopravvivenza libera da progressione, che sono endpoint importanti nella valutazione di nuovi trattamenti. Criteri standardizzati vengono utilizzati per valutare la risposta tumorale, inclusa la risposta completa (scomparsa di tutti i tumori), la risposta parziale (riduzione significativa), la malattia stabile (nessun cambiamento significativo) e la malattia progressiva (crescita o nuove metastasi).^[12]