Quando il cancro dell’ano ritorna dopo il trattamento iniziale, i pazienti si trovano ad affrontare una situazione difficile ma non priva di speranza, con diversi percorsi terapeutici disponibili a seconda di dove e come la malattia si ripresenta.

Comprendere gli obiettivi terapeutici quando il cancro dell’ano ritorna

Affrontare un cancro dell’ano recidivante significa che la malattia è ricomparsa dopo che una persona ha già completato un trattamento. L’approccio per gestire questa situazione non è uguale per tutti. I medici valutano attentamente dove esattamente il cancro è ritornato e quali trattamenti sono stati utilizzati la prima volta. Questa pianificazione individualizzata è essenziale perché la risposta del corpo alla terapia precedente determina quali opzioni rimangono disponibili^[4].

L’obiettivo principale del trattamento del cancro dell’ano recidivante è controllare la malattia e mantenere la migliore qualità di vita possibile per il periodo più lungo possibile. In alcune situazioni, specialmente quando il cancro è ritornato solo nella sede originale o nelle sue vicinanze, i medici possono ancora mirare alla guarigione. Quando il cancro si è diffuso a parti distanti del corpo, il trattamento si concentra maggiormente sul rallentare la progressione, alleviare i sintomi fastidiosi e aiutare i pazienti a vivere nel modo migliore possibile^[4].

Fino al 30 percento dei pazienti che inizialmente ricevono un trattamento standard per il cancro dell’ano può sperimentare sia una malattia persistente che non è mai completamente scomparsa, sia una malattia recidivante che ritorna dopo un periodo di remissione. Questa realtà rende importante comprendere le opzioni terapeutiche per la recidiva come parte essenziale del percorso di cura complessivo^[5].

Come la sede della recidiva modifica la pianificazione del trattamento

Uno dei fattori più importanti che determinano il trattamento è se il cancro è ritornato localmente o a distanza. La recidiva locale significa che il cancro è ricomparso nella sede originale o molto vicino a dove si era sviluppato inizialmente—nell’area anale stessa o nei tessuti vicini. La metastasi a distanza si riferisce al cancro che si è diffuso ad altre parti del corpo, come fegato, polmoni o linfonodi lontani dalla sede del tumore originale^[4].

I medici utilizzano esami di imaging e biopsie per mappare con precisione dove si è verificata la recidiva. Questa informazione influenza direttamente se verranno raccomandati chirurgia, chemioterapia, radioterapia o una combinazione di questi trattamenti. Anche ciò che ha funzionato in precedenza conta molto—se la radioterapia è già stata somministrata alla regione anale durante il trattamento iniziale, ripetere dosi elevate nella stessa area potrebbe non essere sicuro o possibile^[8].

La ricerca ha dimostrato che più pazienti sperimentano una recidiva a distanza rispetto a una recidiva locale. In uno studio che ha seguito 170 pazienti trattati con tecniche di radioterapia moderne, il 20 percento ha sviluppato una recidiva a distanza mentre il 14 percento ha sperimentato una recidiva locale o regionale. Questo schema aiuta i medici a comprendere il rischio e pianificare un’assistenza di follow-up appropriata^[2].

Opzioni di trattamento standard per la recidiva locale

Quando il cancro dell’ano ritorna vicino alla sua sede originale, il trattamento scelto dipende fortemente da ciò che è stato utilizzato inizialmente. Se il primo trattamento è stato solo chirurgico senza radioterapia o chemioterapia, i medici raccomandano tipicamente la chemioradioterapia—una combinazione di farmaci chemioterapici somministrati contemporaneamente alla radioterapia. Questo approccio utilizza raggi o particelle ad alta energia per distruggere le cellule tumorali mentre i farmaci chemioterapici le attaccano dall’interno del flusso sanguigno^[4].

La chemioradioterapia per la recidiva locale prevede solitamente trattamenti quotidiani di radioterapia esterna somministrati nell’arco di cinque o sei settimane. Durante questo periodo, i pazienti ricevono farmaci chemioterapici, più comunemente fluorouracile (chiamato anche 5-FU) e mitomicina. A volte viene utilizzato un farmaco chiamato capecitabina al posto del fluorouracile. Questi farmaci funzionano interferendo con la capacità delle cellule tumorali di crescere e dividersi^[4].

Se il trattamento originale includeva la chemioradioterapia, la chirurgia diventa l’opzione principale per la recidiva locale. La procedura chirurgica più comune è chiamata resezione addomino-perineale, che rimuove il retto, l’anello muscolare che controlla i movimenti intestinali (lo sfintere anale), l’ano stesso e i muscoli circostanti. Questo è un intervento chirurgico importante che modifica permanentemente il modo in cui i rifiuti lasciano il corpo, richiedendo la creazione di una colostomia permanente—un’apertura nell’addome dove una sacca raccoglie le feci^[4].

Per la recidiva nella cute perianale (l’area appena fuori dall’ano), potrebbe essere possibile un intervento chirurgico meno esteso chiamato escissione locale ampia. Questa procedura rimuove il tumore insieme a una piccola quantità di tessuto sano circostante, chiamato margine chirurgico. Questo approccio preserva più anatomia normale quando è fattibile^[4].

Quando la chirurgia non può essere eseguita dopo una chemioradioterapia precedente e il cancro è ritornato localmente, può essere offerta la sola chemioterapia. Le combinazioni di farmaci utilizzate più frequentemente sono carboplatino con paclitaxel, oppure fluorouracile con cisplatino. Questi trattamenti sistemici viaggiano attraverso tutto il corpo per attaccare le cellule tumorali ovunque si trovino^[4].

La radioterapia da sola può essere somministrata se non faceva parte del piano di trattamento iniziale. Tuttavia, la radioterapia può essere somministrata alla stessa area del corpo solo una volta a dosi curative, quindi questa opzione è disponibile solo per la minoranza di pazienti che non hanno ricevuto radioterapia inizialmente^[4].

Risultati e sfide della chirurgia di salvataggio

La sopravvivenza dopo la chirurgia di salvataggio—cioè l’intervento chirurgico eseguito per salvare i pazienti dalla malattia recidivante—varia considerevolmente negli studi pubblicati. I tassi di sopravvivenza a cinque anni dopo la resezione di salvataggio sono stati riportati variare dal 23 percento al 69 percento, riflettendo differenze nelle popolazioni di pazienti, nell’estensione della malattia e negli approcci chirurgici^[5].

Il fattore più importante che influisce sul risultato di sopravvivenza dopo la chirurgia di salvataggio è se il chirurgo ottiene margini negativi, il che significa che tutto il cancro visibile viene rimosso con un bordo di tessuto sano che lo circonda. Quando le cellule tumorali vengono trovate al bordo del tessuto rimosso (margini positivi), il rischio che il cancro ritorni di nuovo aumenta in modo significativo^[5].

Le complicazioni sono comuni dopo la resezione addomino-perineale di salvataggio. I problemi di ferita nell’area perineale (lo spazio tra i genitali e l’ano) sono il problema postoperatorio maggiore più frequente. Poiché l’area è già stata trattata con radioterapia, il tessuto non guarisce bene come farebbe il tessuto normale. Alcuni chirurghi utilizzano tecniche ricostruttive che coinvolgono lembi muscolari e cutanei prelevati da altre aree del corpo per aiutare a ridurre le complicazioni della ferita^[5].

Gestione della metastasi a distanza

Quando il cancro dell’ano si diffonde a organi distanti, non esiste un singolo trattamento standard che funzioni per tutti. Gli obiettivi principali si spostano sul controllo della crescita della malattia, sull’alleviamento dei sintomi e sul mantenimento della qualità di vita il più a lungo possibile. Questo approccio è talvolta chiamato terapia palliativa, sebbene possa ancora comportare un trattamento attivo del cancro piuttosto che solo cure di comfort^[4].

La chemioterapia rappresenta il principale approccio terapeutico per la metastasi a distanza. Può essere somministrata da sola o combinata con radioterapia a siti specifici che causano sintomi. Le stesse combinazioni di farmaci utilizzate per la recidiva locale—carboplatino con paclitaxel, o fluorouracile con cisplatino—sono tipicamente impiegate. Il trattamento di solito continua finché il cancro non cresce o si diffonde ulteriormente e il paziente può tollerare gli effetti collaterali^[4].

La radioterapia svolge un ruolo di supporto importante quando le metastasi a distanza causano dolore, sanguinamento o altri sintomi fastidiosi. Ad esempio, se il cancro si è diffuso alle ossa causando dolore, la radioterapia mirata a quelle aree specifiche può fornire sollievo. Allo stesso modo, se il tumore anale stesso sta causando sanguinamento o disagio, la radioterapia può aiutare a gestire questi sintomi anche se la guarigione non è più l’obiettivo^[4].

In casi selezionati, la chirurgia può essere eseguita per rimuovere un tumore anale che causa sintomi gravi come dolore o sanguinamento, anche quando è presente una malattia a distanza. Questo viene fatto puramente per migliorare il comfort e la funzionalità, non per curare il cancro^[4].

Comprendere i modelli di recidiva

La ricerca su dove il cancro dell’ano tende a recidivare ha fornito informazioni preziose. In un’analisi dettagliata di 170 pazienti trattati con radioterapia moderna a intensità modulata (una forma precisa di radioterapia), solo una su 20 recidive locali si è verificata al di fuori dell’area che ha ricevuto la dose di radiazione più alta. Questo suggerisce che semplicemente ampliare l’area di trattamento radiante potrebbe non migliorare significativamente i risultati—sono necessarie altre strategie^[2].

Interessante notare che alcuni pazienti sviluppano recidiva nei linfonodi lungo le regioni iliache comuni o para-aortiche—aree nell’addome sopra il bacino. Circa il 4 percento dei pazienti in uno studio ha sperimentato questo modello di recidiva. Alcune caratteristiche alla diagnosi iniziale, come il coinvolgimento dei linfonodi iliaci esterni o il cancro in tre o più regioni linfonodali, erano associate a un rischio del 15-18 percento di sviluppare recidiva iliaca comune o para-aortica^[2].

Importante notare che quando il cancro in queste regioni linfonodali superiori è stato trattato con chemioradioterapia, sei pazienti erano liberi da recidiva all’ultimo follow-up. Questa scoperta suggerisce che i linfonodi metastatici in queste sedi, sia alla diagnosi iniziale che alla recidiva, dovrebbero essere considerati potenzialmente curabili piuttosto che automaticamente categorizzati come malattia a distanza incurabile^[2].

Trattamento negli studi clinici

Poiché il cancro dell’ano recidivante è relativamente raro, condurre grandi studi clinici per testare nuovi trattamenti è stato difficile. La maggior parte delle prove disponibili proviene da piccoli studi di caso o rapporti di singoli pazienti. Tuttavia, alcuni approcci promettenti sono in fase di esplorazione in ambito di ricerca.

Alcuni rapporti pubblicati hanno descritto risposte alla combinazione di irinotecan—un farmaco chemioterapico che interferisce con la replicazione del DNA delle cellule tumorali—e cetuximab, un farmaco che colpisce una proteina chiamata recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) presente su molte cellule tumorali. Questa proteina aiuta le cellule tumorali a crescere e dividersi, e bloccarla può rallentare o fermare la progressione del tumore. I rapporti di casi hanno mostrato benefici clinici da questa combinazione in pazienti che avevano già fallito molteplici trattamenti precedenti^[10].

L’approccio di utilizzare la profilazione molecolare—analizzando le caratteristiche genetiche e molecolari specifiche del tumore di un singolo paziente—è in fase di studio per guidare la selezione del trattamento. Comprendendo quali mutazioni genetiche o espressioni proteiche sono presenti nel cancro recidivante, i medici potrebbero essere in grado di scegliere terapie con maggiori probabilità di funzionare per quel tumore specifico. Sebbene ancora in gran parte sperimentale, questo approccio personalizzato ha mostrato promesse in alcuni pazienti con cancro dell’ano recidivante^[10].

Un altro farmaco che ha dimostrato un potenziale beneficio nei rapporti di casi è il pemetrexed, un agente chemioterapico che blocca diversi enzimi di cui le cellule tumorali hanno bisogno per produrre DNA e RNA. Sebbene le prove siano limitate, alcuni pazienti con malattia recidivante hanno mostrato miglioramento clinico quando trattati con questo farmaco^[10].

Gli studi clinici per il cancro dell’ano recidivante possono essere disponibili in varie località tra cui Nord America, Europa e altre regioni. L’eleggibilità dipende da molti fattori tra cui i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute attuale, l’estensione della malattia e i requisiti specifici dello studio. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team oncologico^[4].

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioradioterapia
  • Combinazione di chemioterapia somministrata durante lo stesso periodo della radioterapia per la recidiva locale quando la chirurgia è stata il trattamento iniziale
  • Tipicamente prevede radioterapia esterna quotidiana per 5-6 settimane
  • Utilizza comunemente fluorouracile e mitomicina, oppure talvolta capecitabina al posto del fluorouracile
• Chirurgia di salvataggio
  • Resezione addomino-perineale che rimuove retto, sfintere anale, ano e muscoli circostanti per la recidiva locale dopo chemioradioterapia precedente
  • Escissione locale ampia per la recidiva del cancro della cute perianale
  • Può coinvolgere tecniche ricostruttive utilizzando lembi muscolari e cutanei per ridurre le complicazioni della ferita
• Chemioterapia sistemica
  • Combinazione di carboplatino e paclitaxel
  • Combinazione di fluorouracile e cisplatino
  • Utilizzata quando la chirurgia non può essere eseguita o per metastasi a distanza
  • Continuata finché il cancro è controllato e gli effetti collaterali sono gestibili
• Radioterapia palliativa
  • Utilizzata per gestire sintomi come dolore e sanguinamento nelle metastasi a distanza
  • Può essere diretta a siti specifici che causano disagio
  • Si concentra sul miglioramento della qualità di vita piuttosto che sulla guarigione