Cancro del polmone non a piccole cellule stadio III – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Il cancro del polmone non a piccole cellule stadio III rappresenta una sfida diagnostica complessa perché si colloca tra la malattia localizzata e quella avanzata. Comprendere come i medici identificano e valutano questo stadio è essenziale per i pazienti e le loro famiglie che devono prendere decisioni terapeutiche e prepararsi per ciò che li attende.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi agli esami diagnostici

Il cancro del polmone non a piccole cellule stadio III viene spesso chiamato cancro localmente avanzato perché si è diffuso oltre i polmoni ma rimane confinato nell’area toracica. Circa il 20-30 percento delle persone con cancro del polmone non a piccole cellule (NSCLC)—il tipo più comune di cancro ai polmoni—riceve la diagnosi in questo stadio.^[1]^[2] Capire quando sottoporsi agli esami diagnostici può fare una differenza significativa nei risultati del trattamento.

La maggior parte delle persone con NSCLC stadio III presenta sintomi evidenti al momento della diagnosi. Se sviluppate una tosse persistente che non passa, questo è il segnale d’allarme più comune che dovrebbe spingervi a consultare un medico. Altri sintomi che richiedono attenzione medica includono perdita di peso inspiegabile, mancanza di respiro o respiro sibilante, dolore toracico, tosse con sangue o espettorato color ruggine, o voce rauca.^[6] Questi segni si verificano perché il cancro è cresciuto abbastanza o si è diffuso a tal punto da influenzare il funzionamento dei polmoni e delle strutture circostanti.

Le persone a rischio più elevato di cancro ai polmoni dovrebbero essere particolarmente vigili riguardo a questi sintomi. Il fattore di rischio più importante è una storia di fumo di sigarette, pipe o sigari. Tuttavia, il cancro ai polmoni può svilupparsi anche in persone che non hanno mai fumato, in particolare l’adenocarcinoma, un tipo di NSCLC. Altri fattori di rischio includono l’esposizione al fumo passivo, l’esposizione professionale a sostanze come amianto, arsenico o cromo, l’esposizione alle radiazioni da precedenti trattamenti medici e l’esposizione al gas radon in abitazioni o luoghi di lavoro.^[14] Se rientrate in una di queste categorie di rischio e sviluppate sintomi respiratori, non dovete ritardare la valutazione medica.

⚠️ Importante

Molte persone con cancro ai polmoni non presentano sintomi nelle fasi iniziali, ed è per questo che la malattia viene spesso scoperta solo dopo essere avanzata. Se avete fattori di rischio come una storia di fumo o esposizioni professionali, parlate con il vostro medico per capire se dovreste sottoporvi a esami di screening anche prima che compaiano i sintomi. La diagnosi precoce attraverso lo screening può talvolta individuare il cancro prima che raggiunga lo stadio III.

Poiché il cancro ai polmoni stadio III può diffondersi ai linfonodi vicini e alle strutture all’interno del torace, i sintomi possono variare a seconda di dove il cancro è cresciuto. Se il cancro colpisce i nervi vicino ai polmoni, potreste notare cambiamenti nella voce. Se preme sui vasi sanguigni o sulla parete toracica, potreste provare dolore. Comprendere che questi sintomi diversi possono tutti indicare lo stesso problema sottostante aiuta a spiegare perché sono necessari esami diagnostici approfonditi una volta che si sospetta il cancro ai polmoni.

Metodi diagnostici classici per l’NSCLC stadio III

Quando il medico sospetta che potreste avere il cancro ai polmoni in base ai vostri sintomi e alla storia medica, inizierà con un esame fisico e poi prescriverà una serie di esami per confermare la diagnosi e determinare lo stadio. Il processo diagnostico prevede più fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche sulla localizzazione, dimensione e diffusione del cancro.

Esami di imaging iniziali

Il primo esame che la maggior parte delle persone riceve è una radiografia del torace. Questa semplice procedura di imaging può rivelare masse o ombre anomale nei polmoni che suggeriscono la possibile presenza di un cancro. Tuttavia, una radiografia del torace da sola non può diagnosticare definitivamente il cancro o determinarne lo stadio. Se la radiografia mostra qualcosa di preoccupante, il medico prescriverà esami di imaging più dettagliati.^[21]

Una tomografia computerizzata (TC) è tipicamente il passo successivo. Questo esame crea immagini dettagliate in sezione trasversale del torace, permettendo ai medici di vedere le dimensioni e la posizione dei tumori molto più chiaramente rispetto a una radiografia standard. Per l’NSCLC stadio III, i medici spesso prescrivono una TC “con mezzo di contrasto”, che comporta l’iniezione di un colorante speciale in vena prima della scansione. Questo colorante aiuta a evidenziare i vasi sanguigni, i linfonodi e altre strutture, rendendo più facile vedere se il cancro si è diffuso ai tessuti vicini.^[21]

Oltre alle TC, altri esami di imaging svolgono ruoli importanti nella valutazione del cancro ai polmoni stadio III. Una tomografia a emissione di positroni (PET) utilizza una piccola quantità di materiale radioattivo per identificare le aree in cui le cellule cancerose stanno crescendo attivamente. Questo esame è particolarmente utile per individuare il cancro nei linfonodi e determinare se la malattia si è diffusa oltre il torace. Alcuni centri medici combinano le scansioni PET e TC in un’unica procedura chiamata PET-TC, che fornisce informazioni sia anatomiche che funzionali sul cancro.^[21]

Per alcuni pazienti, i medici possono anche prescrivere una risonanza magnetica (RM) del cervello. Questo esame verifica se il cancro ai polmoni si è diffuso al cervello, il che è importante per la pianificazione del trattamento anche se le metastasi cerebrali cambierebbero la diagnosi dallo stadio III allo stadio IV.^[11]

Prelievo di campioni di tessuto

Sebbene gli esami di imaging possano mostrare masse sospette, l’unico modo per diagnosticare definitivamente il cancro ai polmoni è esaminare le cellule cancerose reali al microscopio. Questo richiede il prelievo di un campione di tessuto attraverso una procedura chiamata biopsia. Possono essere utilizzati diversi metodi per raccogliere tessuto da un sospetto tumore polmonare.

Una broncoscopia è un approccio comune. Durante questa procedura, un medico inserisce un tubo sottile e flessibile con una telecamera all’estremità attraverso la bocca o il naso fino alle vie aeree. Questo permette di visualizzare l’interno dei polmoni e raccogliere piccoli campioni di tessuto dalle aree sospette. La broncoscopia è particolarmente utile quando i tumori si trovano nelle vie aeree centrali.^[16]

Per i tumori localizzati nelle parti esterne dei polmoni, i medici possono utilizzare una biopsia con ago guidata dalla TC. In questa procedura, un radiologo inserisce un ago sottile attraverso la parete toracica e nel tumore per estrarre campioni di tessuto. La TC aiuta a guidare l’ago verso la posizione esatta del tumore.

In alcuni casi, può essere necessaria una procedura chirurgica più invasiva per ottenere campioni di tessuto adeguati. La chirurgia toracica video-assistita (VATS) prevede piccole incisioni nel torace e l’inserimento di una telecamera e strumenti chirurgici per esaminare i polmoni e raccogliere tessuto. La mediastinoscopia è un altro approccio chirurgico in cui il chirurgo pratica una piccola incisione alla base del collo per accedere ed effettuare biopsie dei linfonodi nello spazio tra i polmoni, chiamato mediastino.^[16]

Una volta ottenuti i campioni di tessuto, i patologi li esaminano al microscopio per confermare se è presente il cancro e identificare il tipo specifico di NSCLC. I tre tipi principali sono l’adenocarcinoma (che di solito si forma nelle porzioni esterne dei polmoni), il carcinoma a cellule squamose (che tipicamente inizia nelle vie aeree centrali) e il carcinoma a grandi cellule (che può svilupparsi ovunque nei polmoni).^[16]

Determinazione dello stadio del cancro

Dopo aver confermato che avete l’NSCLC, i medici devono determinare lo stadio del cancro. Lo stadio III è definito da caratteristiche specifiche relative alle dimensioni del tumore, al coinvolgimento dei linfonodi e alla diffusione a siti distanti.

I medici utilizzano il sistema di stadiazione TNM per classificare l’NSCLC. La T si riferisce alle dimensioni e all’estensione del tumore primario, N indica se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini e M mostra se la malattia è metastatizzata a organi distanti. Tutti i tumori stadio III sono classificati come M0, il che significa che non c’è metastasi distante, ma variano nei valori T e N.^[6]

L’NSCLC stadio III è diviso in tre sottostadi: 3A, 3B e 3C. Ogni sottostadio rappresenta una malattia sempre più estesa all’interno del torace. Lo stadio 3A coinvolge tipicamente tumori più piccoli con diffusione ai linfonodi sullo stesso lato del torace del tumore primario. Lo stadio 3B include tumori più grandi o cancro che si è diffuso ai linfonodi sul lato opposto del torace, nel collo o sopra la clavicola. Lo stadio 3C rappresenta la malattia stadio III più avanzata, con estesa crescita tumorale e diffuso coinvolgimento dei linfonodi all’interno del torace.^[1]^[2]

Gli esami di imaging e le biopsie descritti sopra lavorano insieme per fornire tutte le informazioni necessarie per una stadiazione accurata. La TC mostra le dimensioni e la posizione del tumore, la PET identifica il cancro attivo nei linfonodi e i campioni di tessuto dalle biopsie dei linfonodi confermano se le cellule cancerose sono effettivamente presenti in quei linfonodi.

Esami diagnostici aggiuntivi

Oltre all’imaging standard e alle biopsie, i medici possono prescrivere ulteriori esami per valutare la vostra salute generale e quanto bene funzionano i vostri polmoni. Questi esami aiutano a determinare se siete abbastanza in salute per sottoporvi a determinati trattamenti.

I test di funzionalità polmonare misurano quanto bene funzionano i vostri polmoni valutando quanta aria potete inspirare ed espirare e con quanta efficienza i polmoni trasferiscono l’ossigeno al sangue. Questi test sono particolarmente importanti se si sta considerando un intervento chirurgico, perché rimuovere parte o tutto un polmone richiede che il tessuto polmonare rimanente possa supportare adeguatamente la respirazione.^[16]

Gli esami del sangue sono anche parti di routine della valutazione diagnostica. Sebbene nessun esame del sangue possa diagnosticare il cancro ai polmoni da solo, gli esami del sangue forniscono informazioni sulla vostra salute generale, sulla funzionalità renale, sulla funzionalità epatica e sul conteggio delle cellule del sangue. Questi fattori influenzano quali trattamenti potete ricevere in sicurezza.

Diagnostica per la qualificazione alle sperimentazioni cliniche

Se state considerando di partecipare a una sperimentazione clinica per l’NSCLC stadio III, probabilmente dovrete sottoporvi a ulteriori test specializzati oltre alle procedure diagnostiche standard. Le sperimentazioni cliniche hanno criteri di eleggibilità specifici e sono richiesti determinati test per stabilire se vi qualificate per la partecipazione.

Test molecolari e genetici

Una delle categorie più importanti di test per la qualificazione alle sperimentazioni cliniche riguarda l’analisi del tessuto tumorale a livello molecolare. Questi test cercano mutazioni genetiche specifiche o biomarcatori che potrebbero rendere il vostro cancro sensibile a terapie mirate studiate nelle sperimentazioni.

Il test per il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) verifica se il vostro tumore ha mutazioni nel gene EGFR. L’EGFR è una proteina sulla superficie delle cellule che le aiuta a crescere e dividersi. Quando si verificano mutazioni in questo gene, le cellule cancerose possono crescere e dividersi più rapidamente. Se il vostro tumore ha una mutazione EGFR, potreste essere idonei per sperimentazioni cliniche che testano farmaci che mirano specificamente a questa anomalia.^[8]

Allo stesso modo, il test per i riarrangiamenti del gene ALK (chinasi del linfoma anaplastico) può aprire le porte a sperimentazioni cliniche di inibitori ALK. Altri marcatori molecolari che possono essere testati includono riarrangiamenti ROS1, mutazioni BRAF e alterazioni MET. Ciascuno di questi rappresenta un potenziale bersaglio per trattamenti specializzati valutati negli studi di ricerca.^[8]

Un altro biomarcatore importante è il PD-L1 (ligando di morte programmata 1), una proteina che può essere trovata sulla superficie di alcune cellule cancerose. Il test per l’espressione di PD-L1 aiuta a prevedere se il vostro cancro potrebbe rispondere ai farmaci immunoterapici che aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule cancerose. Molte sperimentazioni cliniche per l’NSCLC stadio III che coinvolgono l’immunoterapia richiedono il test PD-L1 come parte dei loro criteri di eleggibilità.^[13]

Questi test molecolari vengono tipicamente eseguiti sugli stessi campioni di tessuto ottenuti durante la biopsia iniziale. Tuttavia, se la biopsia originale non ha prodotto abbastanza tessuto per test molecolari completi, potrebbe essere necessario sottoporsi a un’ulteriore procedura di biopsia per ottenere più materiale.

Valutazione dello stato di prestazione

Le sperimentazioni cliniche hanno requisiti rigorosi su quanto bene i pazienti devono funzionare prima di potersi iscrivere. I medici valutano il vostro stato di prestazione, che è una misura di come il cancro sta influenzando le vostre attività quotidiane e la vostra capacità di prendervi cura di voi stessi. Vengono utilizzate due scale comuni: la scala dell’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) e la scala dello stato di prestazione Karnofsky.

Queste valutazioni comportano che il medico valuti se potete svolgere attività normali, se trascorrete molto tempo a letto o su una sedia e se avete bisogno di aiuto con i compiti di base di cura personale. La maggior parte delle sperimentazioni cliniche per l’NSCLC stadio III richiede che i pazienti abbiano un buon stato di prestazione, il che significa che possono svolgere la maggior parte delle attività quotidiane anche se sperimentano alcuni sintomi.^[7]

Verifica della risposta al trattamento

Per alcune sperimentazioni cliniche, in particolare quelle che testano nuovi trattamenti dopo chemioterapia e radioterapia standard, avrete bisogno di esami di imaging per documentare come il vostro cancro ha risposto al trattamento iniziale. Questi possono includere TC ripetute o scansioni PET eseguite dopo aver completato la chemioradioterapia iniziale (chemioterapia combinata con radioterapia). Il protocollo della sperimentazione può specificare che il vostro cancro deve aver risposto o essere stabile con il trattamento iniziale prima di poter ricevere la terapia sperimentale in studio.^[2]^[19]

⚠️ Importante

Non tutti i pazienti con NSCLC stadio III saranno idonei per le sperimentazioni cliniche, anche se soddisfano i requisiti sanitari di base. L’idoneità alla sperimentazione dipende da molti fattori, tra cui il sottostadio specifico del cancro, i trattamenti precedenti che avete ricevuto, altre condizioni mediche che potreste avere e se il vostro tumore ha le caratteristiche molecolari studiate. Il vostro team sanitario può aiutarvi a capire quali sperimentazioni potrebbero essere opzioni per la vostra situazione specifica.

Test di base per il monitoraggio della sicurezza

Prima di iscrivervi a una sperimentazione clinica, vi sottoporrete a test di base completi per stabilire il vostro stato di salute prima di iniziare il trattamento sperimentale. Questo crea un punto di riferimento che permette ai ricercatori di monitorare gli effetti collaterali e misurare i cambiamenti durante lo studio.

I test di base includono tipicamente esami del sangue dettagliati per valutare la funzionalità degli organi, in particolare fegato, reni e midollo osseo. Le scansioni di imaging documentano le dimensioni esatte e la posizione di tutti i siti tumorali. Possono essere richiesti test della funzione cardiaca come elettrocardiogrammi o ecocardiogrammi, specialmente se il farmaco sperimentale potrebbe potenzialmente influenzare la salute cardiovascolare. Queste valutazioni di base verranno ripetute a intervalli regolari durante la sperimentazione per monitorare la vostra risposta al trattamento e individuare precocemente eventuali effetti collaterali preoccupanti.

Comprendere i requisiti diagnostici per le sperimentazioni cliniche vi aiuta a prepararvi per quello che potrebbe essere un processo di test più esteso rispetto alle cure standard. Tuttavia, questa valutazione approfondita serve scopi importanti: garantisce che i trattamenti studiati vengano somministrati ai pazienti con maggiori probabilità di beneficiarne e fornisce il monitoraggio dettagliato necessario per stabilire se le nuove terapie sono sicure ed efficaci.

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

La prognosi per il cancro del polmone non a piccole cellule stadio III dipende da molteplici fattori che i medici considerano quando stimano i probabili risultati. Lo stadio III è considerato una malattia localmente avanzata, posizionata tra gli stadi localizzati precedenti che possono essere curabili solo con la chirurgia e la malattia metastatica stadio IV dove la guarigione è raramente possibile.^[3] Il sottostadio specifico—se 3A, 3B o 3C—influenza significativamente la prognosi, con i sottostadi precedenti che generalmente hanno risultati migliori rispetto a quelli più avanzati.

Diversi fattori specifici del paziente influenzano la prognosi oltre al solo stadio del cancro. La vostra salute generale e la capacità di svolgere le attività quotidiane, misurata come stato di prestazione, gioca un ruolo cruciale nel determinare quali trattamenti potete tollerare e quanto bene potreste rispondere. La presenza di alcuni marcatori molecolari come mutazioni EGFR o riarrangiamenti ALK può migliorare la prognosi perché sono disponibili terapie mirate per questi tipi di tumore. Anche l’entità del coinvolgimento dei linfonodi all’interno del torace e se il tumore è cresciuto in strutture vitali come i principali vasi sanguigni o il cuore influenzano i risultati.^[13]

La risposta al trattamento è forse il fattore prognostico più importante. I pazienti i cui tumori si riducono significativamente con la chemioterapia e la radioterapia iniziali hanno generalmente risultati a lungo termine migliori rispetto a coloro i cui tumori non rispondono bene. Per i pazienti con malattia stadio 3A che sono abbastanza in salute per la chirurgia dopo che la chemioradioterapia ha ridotto i loro tumori, la prognosi può essere più favorevole rispetto a quelli con malattia non resecabile.^[8]

Tasso di sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza per l’NSCLC stadio III forniscono indicazioni generali sui risultati ma dovrebbero essere interpretati con attenzione perché rappresentano medie su popolazioni di pazienti diverse. I pazienti che ricevono chemioterapia e radioterapia combinate hanno raggiunto circa il 27 percento di sopravvivenza a tre anni negli studi clinici.^[7] Questo significa che circa uno su quattro pazienti con NSCLC stadio III trattati con chemioradioterapia sopravviverà almeno tre anni dopo la diagnosi.

I recenti progressi nel trattamento, in particolare l’aggiunta dell’immunoterapia dopo la chemioradioterapia per i pazienti con NSCLC stadio III non resecabile, hanno mostrato promesse nel migliorare queste statistiche di sopravvivenza. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza variano considerevolmente in base al sottostadio specifico e alle caratteristiche individuali del paziente. I pazienti stadio 3A che si sottopongono a chirurgia con successo dopo il trattamento iniziale possono avere una sopravvivenza a lungo termine migliore rispetto a quelli con malattia stadio 3B o 3C che non possono sottoporsi a chirurgia.^[13]

È importante comprendere che le statistiche di sopravvivenza si basano su pazienti diagnosticati e trattati negli anni precedenti, e i nuovi trattamenti possono migliorare i risultati per i pazienti diagnosticati oggi. Inoltre, questi numeri rappresentano medie—alcuni pazienti vivono molto più a lungo della media mentre altri affrontano tempi di sopravvivenza più brevi. La vostra prognosi individuale dipende dalle vostre circostanze specifiche, che il vostro team sanitario può discutere con voi in dettaglio.