L’astrocitoma maligno è un tumore cerebrale grave che richiede attenzione immediata e un approccio terapeutico attentamente pianificato che combina chirurgia, radioterapia e chemioterapia, con nuove strategie di trattamento attualmente in fase di studio in studi clinici in tutto il mondo.

Come Vengono Prese le Decisioni Terapeutiche per l’Astrocitoma Maligno

Quando a qualcuno viene diagnosticato un astrocitoma maligno, un tipo di tumore cerebrale canceroso, la prima domanda che sorge riguarda le opzioni di trattamento. L’obiettivo principale del trattamento dell’astrocitoma maligno è controllare la crescita del tumore, ridurre i sintomi come mal di testa o convulsioni e aiutare i pazienti a vivere più a lungo con una migliore qualità di vita. Le decisioni terapeutiche dipendono da molti fattori, tra cui il grado del tumore, la sua localizzazione nel cervello, l’età e lo stato di salute generale del paziente, e se il tumore presenta determinate alterazioni genetiche.^[1][2]

Esistono approcci terapeutici consolidati che le società mediche di tutto il mondo raccomandano sulla base di anni di ricerca e assistenza ai pazienti. Allo stesso tempo, scienziati e medici studiano continuamente nuove terapie negli studi clinici, che sono studi di ricerca attentamente controllati che verificano se i nuovi trattamenti sono sicuri ed efficaci. Questi studi offrono speranza per risultati migliori in futuro e talvolta forniscono accesso a terapie all’avanguardia non ancora ampiamente disponibili.^[3]

Gli astrocitomi maligni sono classificati in diversi gradi in base alla loro aggressività. Gli astrocitomi di grado 3, chiamati anche astrocitomi anaplastici, crescono più rapidamente e invadono il tessuto cerebrale circostante. Gli astrocitomi di grado 4, noti come glioblastomi, sono il tipo più aggressivo e a crescita più rapida. Il grado del tumore influenza significativamente quali trattamenti raccomandano i medici e in quale ordine devono essere somministrati.^[3][13]

Il trattamento di solito coinvolge un team di specialisti tra cui un neurochirurgo, un oncologo radioterapista (medico specializzato in radioterapia) e uno specialista in medicina oncologica (oncologo medico o neuro-oncologo). Questo team lavora insieme per creare un piano di trattamento personalizzato. L’approccio raramente prevede un solo trattamento: la maggior parte dei pazienti riceve una combinazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia per ottenere i migliori risultati possibili.^[12][14]

Approcci Terapeutici Standard per l’Astrocitoma Maligno

La Chirurgia come Primo Passo

La chirurgia è quasi sempre il primo trattamento per l’astrocitoma maligno quando il tumore si trova in una parte del cervello che può essere raggiunta in sicurezza. Lo scopo principale della chirurgia è rimuovere la maggior quantità possibile di tumore senza danneggiare le aree cerebrali importanti che controllano il linguaggio, il movimento o altre funzioni essenziali. Anche se è impossibile rimuovere ogni singola cellula cancerosa perché questi tumori si diffondono nel tessuto cerebrale circostante, rimuovere la massa principale del tumore può ridurre la pressione nel cervello, alleviare i sintomi e rendere più efficaci gli altri trattamenti.^[12][14]

Gli studi hanno dimostrato che rimuovere una maggiore quantità di tumore porta a tassi di sopravvivenza migliori. Ad esempio, i pazienti con glioblastoma a cui viene rimosso più del 98% del tumore visibile tendono a vivere più a lungo rispetto a quelli con chirurgia meno completa. I neurochirurghi utilizzano tecniche avanzate come la risonanza magnetica funzionale (un tipo speciale di scansione cerebrale) e la mappatura intraoperatoria per identificare le regioni cerebrali critiche prima e durante l’intervento. Alcuni chirurghi utilizzano anche coloranti fluorescenti come il 5-ALA (acido aminolevulinico), che fa brillare le cellule tumorali sotto una luce speciale in sala operatoria, aiutando a vedere i margini del tumore più chiaramente.^[14][16]

Nei casi in cui il tumore si trova in un’area del cervello difficile da raggiungere o altamente sensibile, la rimozione completa potrebbe non essere possibile. In tali situazioni, i medici possono eseguire una biopsia – una procedura per prelevare un piccolo campione di tessuto per la diagnosi – e poi procedere con radioterapia e chemioterapia senza chirurgia estesa.^[12]

Radioterapia

Dopo la chirurgia, la radioterapia è tipicamente il passo successivo per i pazienti con astrocitoma maligno. La radioterapia utilizza raggi X ad alta energia o altri tipi di radiazione per distruggere le cellule cancerose che rimangono nel cervello dopo l’intervento chirurgico. Poiché gli astrocitomi maligni si diffondono nel tessuto cerebrale normale in modo tale da rendere impossibile la rimozione chirurgica completa, la radioterapia è essenziale per colpire queste cellule rimanenti.^[12][15]

La radioterapia viene solitamente somministrata cinque giorni alla settimana per circa sei settimane. Ogni sessione è breve e indolore, anche se i pazienti possono sperimentare effetti collaterali nel tempo. Gli effetti collaterali comuni includono affaticamento (sentirsi molto stanchi), perdita di capelli nell’area trattata, irritazione del cuoio capelluto e talvolta nausea. Alcuni pazienti possono anche sviluppare cambiamenti cognitivi, come problemi di memoria o difficoltà di concentrazione, specialmente se ampie aree del cervello ricevono radiazioni. Questi effetti possono comparire da settimane a mesi dopo la fine del trattamento.^[12]

I medici pianificano attentamente il trattamento radioterapico utilizzando scansioni cerebrali dettagliate per concentrare i fasci di radiazione sull’area del tumore risparmiando il più possibile il tessuto cerebrale sano. Le tecniche più recenti come la radioterapia a intensità modulata (IMRT) e la radiochirurgia stereotassica consentono un targeting più preciso.^[14]

Chemioterapia

La chemioterapia comporta l’uso di farmaci per uccidere le cellule cancerose o impedirne la crescita. Per l’astrocitoma maligno, la chemioterapia è quasi sempre parte del piano di trattamento, specialmente per i tumori di grado 3 e grado 4. Il farmaco chemioterapico più comunemente utilizzato per questi tumori è la temozolomide (spesso chiamata con il nome commerciale Temodar). Questo farmaco viene assunto come pillola, rendendolo più conveniente della chemioterapia endovenosa.^[14][15]

La temozolomide funziona danneggiando il DNA all’interno delle cellule cancerose, il che impedisce loro di dividersi e crescere. Viene tipicamente somministrata durante la radioterapia (di solito quotidianamente) e poi continuata per diversi mesi dopo a dosi più elevate per cinque giorni ogni ciclo di 28 giorni. È stato dimostrato che questo approccio migliora la sopravvivenza nei pazienti con glioblastoma rispetto alla sola radioterapia.^[14]

Gli effetti collaterali della temozolomide possono includere nausea, vomito, affaticamento, stitichezza e riduzione del numero di cellule del sangue, che può aumentare il rischio di infezioni o sanguinamento. Sono necessari esami del sangue regolari per monitorare questi effetti. Alcuni pazienti sperimentano anche diradamento dei capelli, anche se la perdita completa dei capelli è rara con questo farmaco. La maggior parte degli effetti collaterali è gestibile con farmaci di supporto e aggiustamenti della dose.^[14]

Per alcuni pazienti con alterazioni genetiche nei loro tumori, come mutazioni IDH o perdita di un marcatore cromosomico chiamato 1p/19q, può essere raccomandata una chemioterapia combinata con farmaci come lomustina o una combinazione di procarbazina, lomustina e vincristina (chiamata PCV). Queste combinazioni hanno mostrato benefici in tipi tumorali specifici durante gli studi clinici.^[15]

Farmaci Aggiuntivi

Molti pazienti con astrocitoma maligno sperimentano convulsioni, che si verificano quando un’attività elettrica anomala nel cervello causa cambiamenti temporanei nel comportamento, nei movimenti o nella coscienza. I medici spesso prescrivono farmaci anticonvulsivanti o antiepilettici come levetiracetam, fenitoina o acido valproico per prevenire o controllare le convulsioni. Questi farmaci devono essere assunti regolarmente come prescritto, anche se le convulsioni sono cessate.^[14]

I corticosteroidi, in particolare il desametasone, sono frequentemente utilizzati per ridurre il gonfiore cerebrale (edema) causato dal tumore o dai trattamenti. Sebbene questi farmaci possano migliorare drammaticamente sintomi come mal di testa e debolezza, l’uso a lungo termine può causare effetti collaterali tra cui aumento di peso, cambiamenti d’umore, elevazione della glicemia, indebolimento delle ossa e aumento del rischio di infezioni. I medici cercano di utilizzare la dose efficace più bassa per il tempo più breve possibile.^[14]

Trattamenti Innovativi in Fase di Studio negli Studi Clinici

Sebbene i trattamenti standard abbiano migliorato i risultati per molti pazienti con astrocitoma maligno, questi tumori rimangono molto difficili da curare, specialmente i glioblastomi. Questo ha portato i ricercatori di tutto il mondo a indagare approcci nuovi e innovativi negli studi clinici. Questi studi verificano se farmaci sperimentali, nuove combinazioni di trattamenti esistenti o terapie completamente nuove potrebbero funzionare meglio delle opzioni attuali.^[12]

Comprendere le Fasi degli Studi Clinici

Gli studi clinici sono condotti in fasi, ognuna con uno scopo specifico. Gli studi di Fase I testano un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone per valutarne la sicurezza, determinare intervalli di dosaggio sicuri e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II coinvolgono più partecipanti e mirano a vedere se il trattamento ha un effetto sul tumore e a valutare ulteriormente la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con il trattamento standard attuale in grandi gruppi di pazienti per determinare quale funziona meglio. Solo dopo che un trattamento ha superato con successo tutte queste fasi può essere approvato per l’uso generale.^[12]

Terapie Mirate e Approcci Molecolari

Gli scienziati hanno scoperto che si verificano determinati cambiamenti genetici e molecolari nelle cellule dell’astrocitoma, e i trattamenti possono ora essere progettati per colpire specificamente queste anomalie. Un esempio importante riguarda i tumori con mutazioni del gene BRAF, in particolare nei pazienti pediatrici e nei giovani adulti. I farmaci chiamati inibitori di BRAF (come dabrafenib) e inibitori di MEK (come trametinib) sono stati testati negli studi clinici e recentemente approvati per alcuni tipi di astrocitoma con alterazioni di BRAF. Questi farmaci funzionano bloccando proteine specifiche che aiutano le cellule cancerose a crescere e dividersi.^[14]

Un’altra area di indagine riguarda i farmaci che colpiscono le mutazioni IDH. I tumori con mutazioni IDH producono una proteina anomala che interrompe la normale funzione cellulare. I ricercatori stanno testando inibitori di IDH – farmaci progettati per bloccare questa proteina anomala – negli studi clinici per vedere se possono rallentare la crescita del tumore o migliorare la sopravvivenza nei pazienti i cui tumori hanno questo cambiamento genetico.^[15]

Gli studi clinici stanno anche esplorando farmaci che interferiscono con la formazione dei vasi sanguigni tumorali, un processo chiamato angiogenesi. Uno di questi farmaci, il bevacizumab, blocca una proteina chiamata VEGF che i tumori utilizzano per far crescere nuovi vasi sanguigni. Sebbene il bevacizumab sia approvato per il glioblastoma ricorrente, gli studi continuano a esaminare se potrebbe anche aiutare quando somministrato in precedenza o in combinazione con altri trattamenti.^[14]

Approcci di Immunoterapia

L’immunoterapia funziona aiutando il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule cancerose. Diversi tipi di immunoterapia sono in fase di studio per l’astrocitoma maligno. Un approccio prevede gli inibitori dei checkpoint immunitari – farmaci che rilasciano i freni sulle cellule immunitarie, permettendo loro di combattere il cancro più efficacemente. Questi includono farmaci come pembrolizumab e nivolumab, che hanno mostrato successo in altri tumori. Gli studi stanno testando se funzionano nei tumori cerebrali, da soli o in combinazione con altri trattamenti.^[14]

Le terapie vaccinali sono un’altra forma di immunoterapia in fase di indagine. Questi vaccini sono progettati per addestrare il sistema immunitario a riconoscere proteine specifiche presenti sulle cellule dell’astrocitoma. Un esempio è l’approccio vaccinale peptidico che colpisce marcatori specifici del tumore. Studi in fase iniziale hanno testato varie formulazioni di vaccini, anche se è necessaria ulteriore ricerca per determinarne l’efficacia.^[14]

La terapia con cellule CAR-T è un’immunoterapia altamente personalizzata in cui le cellule immunitarie di un paziente (cellule T) vengono raccolte, geneticamente modificate in laboratorio per attaccare le cellule cancerose e poi reinfuse nel paziente. Sebbene la terapia con cellule CAR-T abbia avuto successo nel trattamento di alcuni tumori del sangue, adattarla ai tumori cerebrali presenta sfide uniche. I ricercatori stanno lavorando su modi per aiutare queste cellule modificate a raggiungere il cervello e attaccare efficacemente le cellule dell’astrocitoma. Diversi studi in fase iniziale stanno testando questo approccio.^[14]

Campi Elettrici Alternati per il Trattamento dei Tumori (TTFields)

Un approccio terapeutico relativamente più recente approvato per il glioblastoma prevede i campi elettrici alternati per il trattamento dei tumori o TTFields. Questa terapia utilizza campi elettrici a bassa intensità somministrati attraverso cerotti adesivi posizionati sul cuoio capelluto. Questi campi interrompono la divisione delle cellule cancerose senza influenzare significativamente le cellule normali. I pazienti indossano un dispositivo portatile collegato ai cerotti per almeno 18 ore al giorno mentre continuano con la chemioterapia. Gli studi clinici hanno dimostrato che l’aggiunta di TTFields alla chemioterapia standard può migliorare la sopravvivenza in alcuni pazienti con glioblastoma di nuova diagnosi. Sebbene questo trattamento sia già approvato in alcuni paesi inclusi gli Stati Uniti, gli studi in corso continuano a perfezionarne l’uso.^[14]

Terapia Virale

Un altro approccio innovativo in fase di studio è la terapia virale oncolitica, che utilizza virus appositamente ingegnerizzati che possono infettare e uccidere le cellule cancerose lasciando illese le cellule normali. Questi virus possono anche stimolare una risposta immunitaria contro il tumore. Un esempio in fase di studio negli studi clinici è un virus dell’herpes modificato che viene iniettato direttamente nel tumore durante l’intervento chirurgico. I risultati iniziali sono stati promettenti e studi più ampi sono in corso per comprendere meglio il potenziale di questo trattamento.^[14]

Sedi degli Studi ed Eleggibilità

Gli studi clinici per l’astrocitoma sono condotti presso importanti centri oncologici in tutto il mondo, incluse istituzioni negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I pazienti interessati agli studi clinici possono discutere le opzioni con il loro team medico o cercare studi attraverso registri e database progettati per questo scopo. L’eleggibilità per gli studi dipende da fattori come il tipo e il grado del tumore, i trattamenti precedenti, le caratteristiche genetiche del tumore, lo stato di salute generale e l’età.^[12]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Il neurochirurgo lavora per rimuovere la maggior quantità possibile di tumore preservando la funzione cerebrale
  • Può coinvolgere tecniche avanzate come la mappatura con risonanza magnetica funzionale e la guida fluorescente utilizzando 5-ALA
  • L’obiettivo è ottenere la resezione massima sicura, idealmente rimuovendo più del 98% del tumore visibile
  • In localizzazioni difficili, può essere eseguita una biopsia invece di una rimozione estesa del tumore
• Radioterapia
  • Utilizza raggi X ad alta energia per distruggere le cellule cancerose rimanenti dopo l’intervento chirurgico
  • Tipicamente somministrata cinque giorni alla settimana per circa sei settimane
  • Gli effetti collaterali includono affaticamento, perdita di capelli, irritazione del cuoio capelluto e possibili cambiamenti cognitivi
  • Le tecniche moderne come l’IMRT consentono un targeting preciso delle aree tumorali
• Chemioterapia
  • La temozolomide è il farmaco più comunemente utilizzato, assunto come pillola
  • Somministrata durante la radioterapia e continuata per diversi mesi in cicli successivi
  • Gli effetti collaterali includono nausea, affaticamento, stitichezza e riduzione del numero di cellule del sangue
  • Regimi alternativi come PCV possono essere utilizzati per tumori con caratteristiche genetiche specifiche
• Terapie Mirate
  • Inibitori di BRAF e MEK per tumori con mutazioni BRAF
  • Inibitori di IDH in fase di test per tumori con mutazioni IDH
  • Bevacizumab che colpisce la formazione dei vasi sanguigni tumorali
• Immunoterapia
  • Inibitori dei checkpoint immunitari come pembrolizumab e nivolumab
  • Terapie vaccinali progettate per addestrare il sistema immunitario contro le cellule tumorali
  • Terapia con cellule CAR-T utilizzando cellule immunitarie del paziente geneticamente modificate
• Campi Elettrici Alternati per il Trattamento dei Tumori (TTFields)
  • Utilizza campi elettrici a bassa intensità attraverso cerotti sul cuoio capelluto
  • Indossati almeno 18 ore al giorno mentre si continua la chemioterapia
  • Approvati per il glioblastoma in alcuni paesi inclusi gli Stati Uniti
• Farmaci di Supporto
  • Anticonvulsivanti come levetiracetam per prevenire o controllare le convulsioni
  • Corticosteroidi come il desametasone per ridurre il gonfiore cerebrale