Nefroblastoma

Il nefroblastoma, comunemente conosciuto come tumore di Wilms, è un raro tumore maligno del rene che colpisce principalmente i bambini piccoli, con la maggior parte dei casi che si verificano prima dei cinque anni di età. Sebbene la diagnosi possa risultare sconvolgente per le famiglie, i progressi nel trattamento hanno reso questo uno dei tumori infantili che risponde meglio alle cure, con tassi di sopravvivenza che superano il 90%.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando cercare gli esami
• Metodi diagnostici classici
• Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
• Prognosi e prospettive
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Come vengono prese le decisioni terapeutiche
• Chirurgia: il fondamento del trattamento
• Chemioterapia: attaccare il cancro con i farmaci
• Radioterapia: colpire le cellule tumorali residue
• Approcci innovativi studiati negli studi clinici
• Studi clinici in corso

Epidemiologia

Il nefroblastoma rappresenta il tipo più comune di tumore maligno renale nei bambini, costituendo quasi il 90% di tutti i tumori renali pediatrici. Negli Stati Uniti, vengono diagnosticati ogni anno circa 500-650 nuovi casi, il che lo rende una condizione relativamente rara nel complesso. Nonostante questa rarità, il nefroblastoma si classifica come il quarto tumore più comune nei bambini e il tumore addominale più frequente in questa fascia di età.^[1][2][3]

La malattia mostra un chiaro andamento legato all’età. La maggior parte dei bambini riceve la diagnosi tra i due e i cinque anni, con un’età media al momento della diagnosi di circa tre-quattro anni. La condizione diventa sempre più rara dopo i cinque anni, sebbene possa occasionalmente colpire bambini più grandi e persino adulti. Circa il 95% di tutti i casi viene diagnosticato entro il momento in cui il bambino raggiunge i dieci anni di età.^[1][3]

Le differenze di genere nel nefroblastoma sono relativamente minime. Le bambine sembrano essere colpite leggermente più spesso dei maschi, anche se la differenza è piccola. Per quanto riguarda l’etnia, emergono modelli importanti. La malattia è più comune nei bambini di origine africana e afroamericana, mentre i bambini di origine asiatica presentano i tassi più bassi. I tassi europei e nordamericani si collocano da qualche parte nel mezzo. È interessante notare che i pazienti asiatici tendono anche ad avere forme meno aggressive della malattia e generalmente sperimentano risultati migliori.^[2][3]

Nella maggior parte dei casi, il nefroblastoma colpisce un solo rene, una situazione descritta come malattia unilaterale. Tuttavia, in circa il 5% dei casi, i tumori si sviluppano in entrambi i reni contemporaneamente, condizione che i medici chiamano malattia bilaterale. Il nefroblastoma bilaterale è più comunemente osservato nelle bambine rispetto ai maschi.^[2]

Cause

La causa esatta del nefroblastoma rimane poco chiara nella maggior parte dei casi. Quello che i medici sanno è che il tumore si sviluppa quando qualcosa va storto nella normale crescita delle cellule renali. Durante lo sviluppo nell’utero materno, alcune cellule renali potrebbero non maturare correttamente come dovrebbero. Queste cellule anomale possono rimanere nel rene dopo la nascita e, in alcuni bambini, possono eventualmente svilupparsi in un tumore.^[1][4]

La radice del problema risiede nei cambiamenti genetici che influenzano il modo in cui le cellule renali crescono e si dividono. Gli scienziati hanno identificato diversi geni associati al nefroblastoma. Questi includono i geni denominati WT1, CTNNB1 e WTX, che mostrano alterazioni in circa un terzo di tutti i casi. Altri geni collegati alla malattia includono TP53 e MYNC. Quando si verificano determinati cambiamenti genetici, in particolare nei geni come TP53 o quando parti di cromosomi vengono perse, la prognosi può essere meno favorevole.^[2]

Durante lo sviluppo fetale, i reni si formano da un tessuto speciale chiamato tessuto metanefrico. A volte, gruppi di queste cellule immature persistono dopo la nascita in quelle che i medici chiamano residui nefrogenici. Questi gruppi di cellule anomale appaiono fino all’1% dei reni infantili ma tipicamente scompaiono con la crescita dei bambini. Tuttavia, questi residui si trovano in quasi tutti i bambini con nefroblastoma bilaterale e in circa il 35% di quelli con tumori in un solo rene, suggerendo che possano servire come punto di partenza per lo sviluppo del tumore.^[2]

È importante notare che il nefroblastoma non è contagioso e non può essere trasmesso da una persona all’altra. A differenza di alcune malattie infettive, non esiste una via di trasmissione perché non è causato da un organismo esterno ma piuttosto da cambiamenti all’interno delle cellule stesse del bambino.^[1]

Fattori di rischio

Sebbene il nefroblastoma possa svilupparsi in qualsiasi bambino, alcuni fattori aumentano la probabilità di sviluppare questo tumore. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare i bambini che potrebbero beneficiare di screening regolari e monitoraggio più attento.

I fattori di rischio più forti coinvolgono sindromi genetiche specifiche presenti dalla nascita. I bambini con la sindrome WAGR affrontano circa il 50% di possibilità di sviluppare il nefroblastoma. Il nome WAGR stesso include “W” per tumore di Wilms, insieme ad altre caratteristiche tra cui l’assenza della parte colorata dell’occhio, anomalie genitali e ritardi nello sviluppo. La sindrome di Denys-Drash comporta un rischio ancora più elevato, con circa il 90% dei bambini affetti che sviluppano il nefroblastoma, insieme a problemi renali e anomalie nello sviluppo genitale. I bambini con la sindrome di Beckwith-Wiedemann, una condizione di crescita eccessiva in cui le parti del corpo crescono più del normale e possono essere asimmetriche, hanno un rischio dal 5% al 10% di sviluppare il nefroblastoma.^[3][4]

Altre condizioni genetiche associate a un rischio aumentato includono la sindrome di Frasier, la sindrome di Perlman e la sindrome di Simpson-Golabi-Behmel. Ciascuna di queste condizioni coinvolge specifici cambiamenti genetici che influenzano lo sviluppo normale e aumentano la suscettibilità al tumore.^[4]

Alcuni difetti congeniti appaiono anche più frequentemente nei bambini con nefroblastoma, sebbene queste condizioni non causino necessariamente il tumore. Questi includono l’aniridia (assenza parziale o completa dell’iride), l’emipertrofia (quando un lato del corpo cresce più dell’altro), il criptorchidismo (testicoli non discesi), l’ipospadia (apertura anomala dell’uretra) e il rene a ferro di cavallo (quando i due reni sono fusi insieme). La presenza di queste condizioni può indurre i medici a monitorare i bambini più attentamente.^[2][3]

La storia familiare gioca un ruolo solo in una percentuale molto piccola di casi. Meno dell’1% dei bambini con nefroblastoma ha un parente che ha avuto anche la malattia, e tipicamente quel parente non è un genitore. Questo significa che la maggior parte dei casi si verifica sporadicamente senza alcuna connessione familiare.^[2]

A differenza di molti tumori degli adulti, il nefroblastoma non sembra essere legato a fattori legati allo stile di vita, esposizioni ambientali o comportamenti. I genitori devono capire che niente di ciò che hanno fatto o non fatto ha causato il tumore del loro bambino.^[1]

Sintomi

I segni e i sintomi del nefroblastoma possono variare considerevolmente da bambino a bambino. Alcuni bambini mostrano sintomi evidenti, mentre altri appaiono completamente sani nonostante abbiano un tumore. Comprendere questi sintomi aiuta i genitori a riconoscere quando è necessaria una valutazione medica.

Il sintomo più comune, che si verifica nella maggioranza dei casi, è un gonfiore o un nodulo duro nell’addome. I genitori spesso scoprono questa massa accidentalmente mentre fanno il bagno al loro bambino, lo aiutano a vestirsi o cambiano i pannolini. Il nodulo tipicamente risulta liscio e sodo al tatto e può talvolta crescere abbastanza grande prima di essere notato. Alcuni tumori diventano così sostanziali da uguagliare o superare le dimensioni del rene stesso.^[1][3]

È interessante notare che, nonostante la presenza di un tumore, molti bambini con nefroblastoma non provano dolore. Quando il dolore addominale si verifica, può variare da un lieve disagio a un dolore più significativo che influisce sulle attività quotidiane e sul comfort del bambino.^[1][3]

Il sangue nelle urine, una condizione chiamata ematuria, appare in alcuni bambini con nefroblastoma. A volte il sangue è visibile ad occhio nudo, facendo apparire l’urina rosa, rossa o color cola. In altri casi, il sangue può essere rilevato solo attraverso test di laboratorio delle urine.^[1][3]

La febbre senza una causa ovvia si sviluppa talvolta nei bambini con nefroblastoma. Questa febbre si verifica perché il sistema immunitario del corpo risponde alla presenza del tumore. Allo stesso modo, alcuni bambini sviluppano ipertensione, o pressione sanguigna alta. Quando la pressione sanguigna aumenta significativamente, può causare ulteriori sintomi tra cui sangue dal naso, mal di testa e persino sangue visibile nella parte bianca dell’occhio.^[1][3]

Possono apparire anche sintomi generali. I bambini potrebbero mostrare diminuzione dell’appetito e diventare meno interessati a mangiare i loro cibi preferiti. La perdita di peso può verificarsi, anche se questo è meno comune nelle fasi iniziali. Alcuni bambini sperimentano una stanchezza o debolezza insolita che non è spiegata dalle loro normali attività. Un basso numero di globuli rossi, chiamato anemia, può svilupparsi e contribuire a stanchezza e pallore.^[1][3]

Meno comunemente, i bambini possono sperimentare stitichezza o avere vene visibili sull’addome che appaiono più grandi o più prominenti del normale. Le dimensioni e la posizione del tumore possono talvolta premere sulle strutture vicine, portando a questi sintomi aggiuntivi.^[3]

Prevenzione

A differenza di alcuni tumori degli adulti che possono essere prevenuti attraverso cambiamenti dello stile di vita o evitando determinate esposizioni, il nefroblastoma non può essere prevenuto nella maggior parte dei casi. Poiché la malattia si sviluppa da cambiamenti genetici che si verificano durante lo sviluppo fetale o poco dopo la nascita, non ci sono modifiche comportamentali o controlli ambientali noti che riducano il rischio nella popolazione generale.^[1]

Tuttavia, per i bambini a rischio elevato noto a causa di sindromi genetiche o difetti congeniti, esiste una forma di prevenzione attraverso lo screening per il rilevamento precoce. Gli esami ecografici regolari possono identificare i tumori quando sono ancora piccoli e potenzialmente più facili da trattare. Gli operatori sanitari raccomandano tipicamente che i bambini ad alto rischio si sottopongano a screening ecografico addominale ogni tre mesi fino a quando non raggiungono almeno gli otto anni di età. Alcuni bambini potrebbero aver bisogno di un monitoraggio continuato oltre questa età a seconda della loro condizione specifica.^[4]

La consulenza genetica offre un altro approccio preventivo per le famiglie con una storia di nefroblastoma o condizioni genetiche associate. Un consulente genetico può aiutare le famiglie a comprendere i loro rischi, discutere se i test genetici potrebbero essere utili e creare piani di monitoraggio appropriati per i bambini che potrebbero essere a rischio aumentato. Sebbene questo non prevenga il tumore stesso, consente un rilevamento più precoce e potenzialmente un trattamento più efficace.^[4]

Per i bambini diagnosticati con nefroblastoma, la prevenzione delle complicanze e degli effetti tardivi del trattamento diventa un focus importante. Seguire attentamente i protocolli di trattamento, partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up e mantenere la salute generale attraverso una buona alimentazione e livelli di attività appropriati può aiutare a ridurre al minimo gli effetti a lungo termine e ridurre il rischio di recidiva del tumore.^[1]

Fisiopatologia

Comprendere come il nefroblastoma si sviluppa e colpisce il corpo richiede di esaminare sia lo sviluppo renale normale che ciò che va storto quando si forma questo tumore. La fisiopatologia spiega i cambiamenti fisici, biochimici e cellulari che si verificano durante il processo della malattia.

Normalmente, i reni si sviluppano durante la gravidanza da tessuto embrionale specializzato. Questo tessuto, chiamato blastema metanefrico, contiene cellule immature che sono programmate per svilupparsi nei vari tipi di cellule che costituiscono un rene funzionante. Queste cellule immature, o nefroblasti, di solito completano la loro trasformazione in tessuto renale maturo prima o poco dopo la nascita. Nei bambini che sviluppano il nefroblastoma, qualcosa interrompe questo normale processo di maturazione.^[2][4]

Il tumore prende il nome da questi nefroblasti perché consiste in gran parte di cellule che assomigliano a queste cellule renali immature. Invece di maturare e diventare parte del tessuto renale normale, queste cellule continuano a moltiplicarsi senza un adeguato controllo. Le mutazioni genetiche nelle cellule interrompono i normali segnali che dicono alle cellule quando crescere, quando smettere di crescere e quando maturare in tessuto specializzato.^[2]

A livello cellulare, il nefroblastoma coinvolge diversi cambiamenti genetici chiave. Il gene WT1, situato sul cromosoma 11, svolge un ruolo critico nel normale sviluppo renale. Quando questo gene è alterato o mancante, non può più regolare correttamente la crescita e la differenziazione cellulare. Il gene CTNNB1 è coinvolto in una via di segnalazione cellulare che controlla la divisione e la sopravvivenza cellulare. Le mutazioni qui possono causare che le cellule ricevano segnali di crescita continui anche quando dovrebbero smettere di dividersi. Il gene WTX, trovato sul cromosoma X, normalmente aiuta a controllare la crescita cellulare e la sua perdita rimuove un importante freno alla moltiplicazione cellulare.^[2]

A volte, una condizione chiamata nefroblastomatosi precede lo sviluppo del tumore. Questa condizione non cancerosa coinvolge la presenza di multipli gruppi di cellule renali anomale e immature in uno o entrambi i reni. Questi gruppi, chiamati residui nefrogenici, possono creare uno spesso strato attorno al rene. Sebbene la nefroblastomatosi stessa non sia un tumore, questi gruppi di cellule anomale hanno il potenziale di trasformarsi in nefroblastoma se non trattati. I bambini nei quali si trovano residui nefrogenici in un rene rimosso a causa del nefroblastoma affrontano un rischio più elevato di sviluppare tumori nel rene rimanente.^[4]

Man mano che il tumore cresce, si espande fisicamente all’interno del rene, sostituendo gradualmente il tessuto renale normale. Il tumore può rimanere contenuto all’interno di una capsula protettiva per un certo tempo, ma man mano che si ingrandisce, può rompere questa barriera. Il tumore può diffondersi oltre il rene attraverso diversi meccanismi. Può estendersi nei vasi sanguigni vicini, in particolare nella vena renale che drena il sangue dal rene. Può infiltrare il tessuto adiposo circostante e le strutture. Le cellule tumorali possono anche viaggiare attraverso il sistema linfatico verso i linfonodi vicini, piccoli organi che aiutano a combattere le infezioni.^[1][4]

Quando il nefroblastoma si diffonde a parti distanti del corpo, un processo chiamato metastasi, i polmoni sono la destinazione più comune. Fegato, cervello e ossa possono anche essere colpiti. Questi tumori metastatici si sviluppano quando le cellule tumorali si staccano dal tumore originale, entrano nel flusso sanguigno o nel sistema linfatico e stabiliscono una nuova crescita in organi distanti.^[1][4]

L’impatto del tumore sulla funzione renale varia. Quando il nefroblastoma colpisce solo un rene e l’altro rene rimane sano, la funzione renale complessiva è solitamente mantenuta perché un rene può gestire le necessità del corpo. Tuttavia, quando entrambi i reni sono coinvolti o se il rene rimanente dopo il trattamento non funziona in modo ottimale, possono svilupparsi problemi con la rimozione dei rifiuti e l’equilibrio dei fluidi. La pressione sanguigna alta nei bambini con nefroblastoma può derivare dal tumore che colpisce le strutture renali che aiutano a regolare la pressione sanguigna, o dal tumore che produce sostanze che influenzano la costrizione dei vasi sanguigni.^[1]

Al microscopio, il nefroblastoma mostra un aspetto caratteristico con tre componenti principali: blastema (le cellule immature), elementi epiteliali (cellule che cercano di formare strutture renali) ed elementi stromali (tessuto connettivo di supporto). Le proporzioni di questi componenti variano tra i tumori. Alcuni tumori mostrano un’istologia favorevole, il che significa che le cellule appaiono relativamente normali al microscopio. Altri mostrano un’istologia sfavorevole con cellule gravemente anomale chiamate cellule anaplastiche. Le cellule anaplastiche si dividono rapidamente e rispondono meno bene al trattamento, risultando in un decorso della malattia più impegnativo.^[2]

Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica e Quando Cercare gli Esami

I genitori e chi si prende cura dei bambini dovrebbero considerare di consultare un medico se il loro bambino mostra alcuni segnali di avvertimento. Il motivo più comune per cui le famiglie visitano per la prima volta un dottore è la scoperta di un nodulo o un gonfiore nell’area addominale del bambino. Questa massa può essere notata durante le attività quotidiane come fare il bagno, vestirsi o cambiare i pannolini.^[1]

Non tutti i bambini con tumore di Wilms mostreranno sintomi evidenti, ed è per questo che la consapevolezza dei cambiamenti sottili è importante. Alcuni bambini avvertono dolore nell’addome, anche se questo non è sempre presente. Altri segni includono la comparsa di sangue nelle urine, che i genitori possono notare come una colorazione rosa o rossa. Febbre senza una causa evidente, pressione sanguigna alta, o un bambino che diventa insolitamente stanco o perde l’appetito dovrebbero anche portare a una visita medica.^[3]

I bambini con determinate condizioni genetiche necessitano di un monitoraggio regolare anche senza sintomi. Quelli diagnosticati con la sindrome WAGR (che include il tumore di Wilms, mancanza della parte colorata dell’occhio, differenze genitali e ritardi nello sviluppo) hanno circa il 50% di possibilità di sviluppare questo cancro renale. I bambini con la sindrome di Denys-Drash affrontano un rischio ancora più alto, del 90%. Quelli con la sindrome di Beckwith-Wiedemann, una condizione di crescita eccessiva in cui alcune parti del corpo crescono più del normale, hanno un rischio dal 5% al 10%.^[3]

Per i bambini con rischio elevato a causa di queste condizioni genetiche, i medici raccomandano esami di screening ogni tre mesi fino a quando il bambino raggiunge almeno gli 8 anni di età. Questo monitoraggio regolare permette ai medici di individuare eventuali tumori precocemente, spesso prima che causino sintomi.^[4]

Metodi Diagnostici Classici

Quando un bambino visita il medico con sintomi preoccupanti, l’operatore sanitario inizia con un esame fisico approfondito e un’anamnesi medica completa. Durante l’esame fisico, il medico preme delicatamente sull’addome del bambino per sentire eventuali masse o gonfiori insoliti. Questa palpazione delicata aiuta a determinare se c’è un nodulo solido che richiede ulteriori indagini.^[9]

Esami di Imaging

Gli studi di imaging sono gli strumenti principali che i medici usano per visualizzare cosa sta accadendo all’interno del corpo. Un’ecografia addominale è spesso il primo test di imaging ordinato quando si sospetta un tumore di Wilms. Questo test utilizza onde sonore per creare immagini dei reni e dei tessuti circostanti. È sicuro, indolore e non usa radiazioni. L’ecografia può mostrare se è presente un tumore, rivelare dettagli sul rene e sui suoi vasi sanguigni, e aiutare i medici a determinare se i tumori esistono in entrambi i reni o in altre parti dell’addome.^[3]

Una tomografia computerizzata, comunemente chiamata TAC, fornisce immagini più dettagliate rispetto a un’ecografia. Questo test usa una serie di raggi X presi da angolazioni diverse e li combina con l’elaborazione al computer per creare immagini trasversali del corpo. Le TAC sono particolarmente utili per vedere la dimensione esatta e la posizione di un tumore. I medici di solito eseguono TAC con un materiale di contrasto, che è un colorante speciale che fa risaltare più chiaramente alcuni tessuti nelle immagini. Questo aiuta a distinguere il tumore dal tessuto renale normale.^[3]

Poiché il tumore di Wilms può diffondersi ai polmoni, i medici spesso ordinano una radiografia del torace o una TAC del torace per verificare se il cancro si è spostato oltre i reni. Una radiografia usa una piccola quantità di radiazioni per creare immagini dell’area toracica. Se il cancro si è diffuso ai polmoni, questo deve essere identificato precocemente in modo che i medici possano modificare di conseguenza il piano di trattamento.^[3]

La risonanza magnetica, o RM, è un’altra opzione di imaging che usa potenti magneti, onde radio e un computer per creare immagini dettagliate di organi e tessuti. Le scansioni RM sono particolarmente utili per determinare se il cancro si è diffuso ai linfonodi (piccoli organi che fanno parte del sistema di difesa del corpo contro le infezioni) o ad altri organi vicini. Questo test non usa radiazioni, rendendolo un’alternativa sicura per certe situazioni.^[3]

Test di Laboratorio

Gli esami del sangue e delle urine forniscono informazioni essenziali su quanto bene stanno funzionando i reni e altri organi. Gli esami del sangue possono misurare i livelli di varie sostanze nel sangue, aiutando i medici a valutare la funzione renale e la salute generale. Questi test controllano anche la funzione epatica, che è importante perché il tumore di Wilms può talvolta colpire il fegato.^[9]

Vengono eseguiti test di coagulazione del sangue per assicurarsi che il sangue del bambino possa coagulare correttamente. Questa informazione è particolarmente importante se sarà necessario un intervento chirurgico. Alcuni esami del sangue possono anche rilevare se il bambino ha anemia, che significa avere troppo pochi globuli rossi. I bambini con tumore di Wilms talvolta sviluppano anemia, che può causare affaticamento e debolezza.^[1]

Gli esami delle urine possono rivelare sangue nelle urine, anche quando non è visibile ad occhio nudo. Sebbene non tutti i bambini con tumore di Wilms avranno sangue nelle urine, trovarlo può essere un indizio importante per i medici.^[2]

Considerazioni sulla Biopsia

Una biopsia comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto da esaminare al microscopio. Questo è il modo più definitivo per determinare se le cellule sono cancerose. Tuttavia, nei casi di tumore di Wilms, i medici affrontano le biopsie in modo diverso rispetto a molti altri tumori. Nella maggior parte delle situazioni, i medici non eseguono una biopsia prima dell’intervento chirurgico perché c’è il timore che prelevare un campione di tessuto possa causare la diffusione delle cellule tumorali.^[3]

Invece, i medici spesso procedono direttamente con l’intervento chirurgico per rimuovere il tumore basandosi sui risultati dell’imaging e sulla presentazione clinica. L’intero tumore rimosso viene poi esaminato da un patologo, un medico specializzato nella diagnosi di malattie attraverso l’esame dei tessuti. Questo esame dopo la rimozione fornisce informazioni complete sul tipo e le caratteristiche del tumore senza rischiare la diffusione delle cellule tumorali prima del trattamento.^[9]

Stadiazione del Cancro

Una volta confermato il tumore di Wilms, i medici determinano lo stadio del cancro. La stadiazione descrive quanto si è diffuso il cancro e aiuta i medici a scegliere il trattamento più appropriato. Negli Stati Uniti, il tumore di Wilms è classificato in stadi da 1 a 5.^[9]

Lo stadio 1 significa che il cancro si trova solo in un rene e può essere completamente rimosso con l’intervento chirurgico. Lo stadio 2 indica che il cancro si è diffuso oltre il rene ad aree vicine come il grasso o i vasi sanguigni, ma l’intervento può ancora rimuoverlo completamente. Lo stadio 3 significa che il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini o ad altri luoghi nell’addome, oppure le cellule tumorali potrebbero essersi sparse durante l’intervento. Lo stadio 4 indica che il cancro ha viaggiato verso parti distanti del corpo come polmoni, fegato, ossa o cervello. Lo stadio 5 significa che le cellule tumorali si trovano in entrambi i reni al momento della diagnosi, e il tumore di ciascun rene viene classificato separatamente.^[9]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o nuovi modi di usare i trattamenti esistenti. Quando i bambini con tumore di Wilms vengono considerati per la partecipazione a uno studio clinico, vengono sottoposti a test diagnostici specifici per determinare se soddisfano i requisiti dello studio.^[4]

Test di imaging standard tra cui ecografia, TAC e RM sono tipicamente richiesti per misurare con precisione la dimensione e la posizione del tumore. Queste misurazioni servono come punto di riferimento che i ricercatori usano per monitorare quanto bene funziona il trattamento sperimentale. Gli studi possono specificare che certi test di imaging devono essere eseguiti entro un determinato periodo di tempo prima dell’arruolamento, assicurando che siano disponibili le informazioni più aggiornate sul tumore.^[11]

Gli esami del sangue per gli studi clinici spesso vanno oltre i test di routine. I ricercatori possono avere bisogno di specifici conteggi ematici, valori della funzione renale e misurazioni della funzione epatica che rientrino in determinati intervalli. Questo assicura che i bambini che entrano nello studio siano abbastanza sani da tollerare il trattamento sperimentale e che i risultati possano essere accuratamente confrontati tra tutti i partecipanti.^[11]

Per alcuni studi, i campioni di tessuto dal tumore devono essere analizzati per marcatori genetici specifici o caratteristiche molecolari. Gli scienziati hanno identificato diversi geni che possono essere alterati nel tumore di Wilms, inclusi geni chiamati WT1, CTNNB1 e WTX. La presenza o assenza di questi cambiamenti genetici potrebbe determinare se un bambino si qualifica per un particolare studio che prende di mira quelle anomalie specifiche.^[2]

Alcuni protocolli di ricerca richiedono che il tumore sia classificato in base alla sua istologia, che significa come appaiono le cellule al microscopio. I tumori di Wilms sono classificati come aventi istologia favorevole o sfavorevole. I tumori con istologia sfavorevole contengono cellule che appaiono molto diverse dalle cellule normali, una caratteristica chiamata anaplasia. Gli studi clinici possono reclutare specificamente solo bambini con un tipo di istologia o l’altro, quindi questa classificazione attraverso l’esame del tessuto diventa un criterio chiave di qualificazione.^[11]

Test di funzione cardiaca possono essere richiesti per studi che coinvolgono certi farmaci chemioterapici che possono influenzare il cuore. Un ecocardiogramma, che usa onde sonore per creare immagini in movimento del cuore, aiuta a garantire che il cuore del bambino stia funzionando abbastanza bene da ricevere in sicurezza il trattamento dello studio.^[11]

Per i bambini con una storia familiare di tumore di Wilms o quelli con sindromi genetiche, alcuni studi richiedono consulenza genetica e possibilmente test genetici. Questo test esamina il DNA del bambino per cercare cambiamenti genetici ereditati che potrebbero aver contribuito al cancro. Comprendere questi fattori genetici aiuta i ricercatori a saperne di più su come si sviluppa il tumore di Wilms e chi potrebbe essere a rischio.^[4]

Prognosi e Prospettive per i Bambini con Nefroblastoma

Quando le famiglie ricevono per la prima volta la diagnosi di nefroblastoma, paura e incertezza spesso prendono il sopravvento. Tuttavia, è importante sapere che nel corso dei decenni sono stati compiuti enormi progressi nel trattamento di questo tumore infantile. Le prospettive per la maggior parte dei bambini con tumore di Wilms sono migliorate in modo significativo, offrendo una vera speranza alle famiglie che affrontano questa situazione difficile.^[1]

Per i bambini di età inferiore ai 20 anni con diagnosi di nefroblastoma, il tasso di sopravvivenza relativa a cinque anni si attesta su un incoraggiante 93 per cento. Questo significa che la grande maggioranza dei bambini con diagnosi di questo tumore renale sopravviverà e continuerà a vivere una vita sana. Tra il 1975 e il 2020, la mortalità complessiva per i tumori infantili è diminuita di oltre la metà, con il tumore di Wilms che rappresenta una delle storie di successo dell’oncologia pediatrica.^[2][11]

La prognosi può variare in base a diversi fattori. Lo stadio del tumore al momento della diagnosi gioca un ruolo significativo nel determinare i risultati. Quando il tumore viene scoperto precocemente ed è confinato a un solo rene, il trattamento è spesso molto efficace. Anche quando la malattia si è diffusa oltre il rene, gli approcci terapeutici moderni che combinano chirurgia, chemioterapia (farmaci che distruggono le cellule tumorali) e talvolta radioterapia (uso di raggi ad alta energia per uccidere le cellule tumorali) hanno mostrato risultati notevoli.^[3]

Anche il tipo di cellule osservate al microscopio è importante. La maggior parte dei tumori di Wilms presenta quella che i medici chiamano “istologia favorevole”, il che significa che le cellule assomigliano maggiormente alle cellule renali normali e rispondono bene al trattamento. Una percentuale minore presenta “istologia sfavorevole” o caratteristiche anaplastiche (cellule che appaiono molto anormali), che possono richiedere un trattamento più intensivo ma che in molti casi possono comunque essere trattate con successo.^[9]

Progressione Naturale Senza Trattamento

Comprendere come si sviluppa e progredisce il nefroblastoma se non trattato aiuta le famiglie ad apprezzare l’importanza di un trattamento tempestivo. Il tumore di Wilms ha origine nelle cellule renali durante lo sviluppo del bambino, talvolta anche prima della nascita. Gli scienziati ritengono che alcune cellule renali non si sviluppino correttamente e inizino invece a crescere in modo anomalo, formando alla fine un tumore.^[1]

Senza trattamento, un tumore di Wilms continuerà a crescere, diventando spesso piuttosto grande. Alcuni tumori possono crescere più del rene stesso, creando un gonfiore visibile o un nodulo duro nell’addome del bambino. Questa crescita avviene perché le cellule anomale continuano a dividersi e moltiplicarsi senza i normali controlli che impediscono alle cellule sane di crescere eccessivamente.^[3]

Man mano che il tumore si ingrandisce all’interno del rene, può iniziare a influenzare le strutture vicine. La massa in espansione può premere sui vasi sanguigni, influenzando potenzialmente la funzione renale. Il tumore potrebbe anche rompere lo strato esterno del rene, diffondendo cellule tumorali nei tessuti circostanti e nella cavità addominale. Questo processo, chiamato invasione locale, consente al tumore di colpire le strutture vicine al rene.^[7]

Uno degli aspetti preoccupanti del nefroblastoma non trattato è la sua capacità di diffondersi in parti distanti del corpo attraverso un processo chiamato metastasi. Le cellule tumorali possono staccarsi dal tumore originale e viaggiare attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico verso altri organi. I polmoni sono la sede più comune dove il tumore di Wilms si diffonde, ma anche il fegato, i linfonodi vicino al rene, le ossa e il cervello possono essere interessati.^[4]

Possibili Complicazioni del Nefroblastoma

Anche con gli approcci terapeutici moderni, il nefroblastoma può portare a varie complicazioni, sia dalla malattia stessa che dai trattamenti utilizzati per combatterla. Comprendere queste potenziali sfide aiuta le famiglie a prepararsi e a riconoscere i segnali di allarme che richiedono attenzione medica.

Una complicazione immediata legata al tumore stesso riguarda la pressione sanguigna alta, o ipertensione. Il tumore può influenzare il normale ruolo del rene nella regolazione della pressione sanguigna, oppure può premere sui vasi sanguigni, attivando i sistemi del corpo in modi che aumentano la pressione. I bambini con pressione alta possono manifestare mal di testa, epistassi o, nei casi gravi, sangue visibile negli occhi. Questa condizione richiede monitoraggio e talvolta farmaci per il controllo.^[3]

Prima o durante l’intervento chirurgico per rimuovere il tumore, c’è il rischio che il tumore possa rompersi, disperdendo cellule tumorali nella cavità addominale. Questa complicazione può cambiare lo stadio del tumore e può richiedere trattamenti aggiuntivi. Per questo motivo gli operatori sanitari trattano i bambini con sospetto tumore di Wilms con molta attenzione, evitando pressioni inutili sull’addome durante esami e procedure.^[9]

Le complicazioni della funzione renale meritano un’attenzione particolare. Se un bambino ha un tumore in entrambi i reni, o se la malattia richiede la rimozione di un rene e parte dell’altro, mantenere un’adeguata funzione renale diventa una preoccupazione critica. Il tessuto renale rimanente deve essere sufficiente per filtrare i prodotti di scarto dal sangue e mantenere l’equilibrio dei fluidi e degli elettroliti del corpo. Alcuni bambini possono sviluppare problemi renali cronici che richiedono monitoraggio e gestione a lungo termine.^[6]

La chemioterapia, sebbene efficace nell’uccidere le cellule tumorali, può anche colpire le cellule sane che si dividono rapidamente nel corpo. Questo porta a effetti collaterali tra cui nausea e vomito, perdita di appetito, caduta dei capelli, ulcere della bocca e maggiore suscettibilità alle infezioni a causa del basso numero di globuli bianchi. Alcuni farmaci chemioterapici possono influenzare il cuore o l’udito, richiedendo un attento monitoraggio durante e dopo il trattamento.^[7]

La radioterapia, quando utilizzata, può causare effetti sia immediati che a lungo termine. Gli effetti collaterali a breve termine possono includere irritazione della pelle nell’area trattata, affaticamento e disturbi digestivi. Le preoccupazioni a lungo termine includono effetti sulla crescita e sullo sviluppo delle ossa e dei tessuti molli nell’area trattata e un piccolo aumento del rischio di sviluppare un secondo tumore anni dopo nel campo di radiazione.^[10]

Impatto sulla Vita Quotidiana

Una diagnosi di nefroblastoma cambia la vita quotidiana per l’intera famiglia in modi profondi. Le sfide fisiche, emotive, sociali e pratiche che accompagnano il trattamento del cancro infantile toccano ogni aspetto delle normali routine e richiedono significativi adattamenti da parte di tutti i coinvolti.

Lo shock iniziale e lo sconvolgimento della vita familiare iniziano immediatamente dopo la diagnosi. I ricoveri ospedalieri per la chirurgia, le frequenti visite mediche e le sessioni di trattamento diventano la nuova normalità. I genitori spesso hanno bisogno di prendersi lunghi periodi di assenza dal lavoro e, se entrambi i genitori lavorano, gestire l’impiego mentre ci si prende cura di un bambino malato presenta enormi sfide. Lo stress finanziario può aumentare a causa delle spese mediche, della perdita di salario e delle spese di viaggio, anche con la copertura assicurativa.^[3]

Per il bambino sottoposto a trattamento, le normali attività infantili devono spesso essere messe da parte. A seconda dello stato del loro sistema immunitario durante la chemioterapia, potrebbero dover evitare luoghi affollati, inclusa la scuola e l’asilo. Questo isolamento può essere emotivamente difficile per i bambini piccoli che non capiscono completamente perché non possono vedere gli amici o partecipare alle loro solite attività. I bambini più grandi e gli adolescenti possono avere difficoltà a perdere la scuola, rimanere indietro con gli studi e sentirsi disconnessi dai loro coetanei.^[19]

Le limitazioni fisiche variano a seconda della fase di trattamento. Dopo l’intervento chirurgico, i bambini hanno bisogno di tempo per recuperare e potrebbero avere restrizioni sull’attività fisica. Durante la chemioterapia, l’affaticamento può essere travolgente, rendendo difficile per i bambini partecipare ai giochi o mantenere i loro livelli di energia abituali. Alcuni trattamenti influenzano l’appetito e il gusto, rendendo i pasti frustranti sia per i bambini che per i genitori che cercano di garantire un’alimentazione adeguata durante un periodo critico.^[7]

L’impatto emotivo si estende a tutta la famiglia. I bambini con cancro possono provare paura, rabbia, tristezza e ansia riguardo alla loro malattia e al trattamento. I bambini più piccoli potrebbero non capire cosa sta succedendo ma percepire lo stress dei loro genitori. Gli adolescenti possono confrontarsi con paure sul loro futuro, preoccupazioni sull’immagine corporea legate alla caduta dei capelli o alle cicatrici chirurgiche e sentimenti di essere diversi dai loro coetanei.^[20]

I fratelli affrontano le loro sfide. Possono sentirsi trascurati mentre l’attenzione dei genitori si concentra sul bambino malato, provare paura per la malattia del fratello o nutrire sensi di colpa per sentirsi gelosi dell’attenzione che il fratello riceve. Gestire i bisogni emotivi dei fratelli mentre ci si prende cura di un bambino con cancro richiede sforzo consapevole e sostegno.^[20]

Come Vengono Prese le Decisioni Terapeutiche

Quando a un bambino viene diagnosticato un nefroblastoma, l’équipe medica sviluppa un piano terapeutico basato su diversi fattori importanti. Lo stadio della malattia gioca un ruolo cruciale: questo descrive se il cancro è confinato a un solo rene, si è diffuso ai tessuti vicini o è migrato a organi distanti come i polmoni o il fegato. Anche il tipo di cellule osservate al microscopio, chiamato istologia, è molto importante. Alcune cellule tumorali appaiono più anomale di altre, e questo influisce sull’aggressività del trattamento necessario.^[1][4]

I medici considerano anche l’età del bambino, lo stato di salute generale e se il tumore colpisce uno o entrambi i reni. In casi rari, i tumori appaiono in entrambi i reni contemporaneamente, il che richiede strategie terapeutiche speciali per preservare la funzionalità renale pur eliminando il cancro. L’obiettivo è sempre curare la malattia minimizzando gli effetti collaterali a lungo termine, perché molti di questi bambini vivranno per decenni dopo il trattamento.^[2][11]

Chirurgia: il Fondamento del Trattamento

La chirurgia è la pietra angolare del trattamento del nefroblastoma. Nella maggior parte dei casi, il primo passo è la rimozione del rene colpito insieme al tumore, una procedura chiamata nefrectomia. Il chirurgo rimuove con attenzione non solo il rene ma anche il tessuto adiposo circostante e i linfonodi vicini per verificare se il cancro si è diffuso oltre il rene stesso. Questa operazione fornisce informazioni critiche sullo stadio della malattia e aiuta a guidare le successive decisioni terapeutiche.^[7][9]

I tempi dell’intervento chirurgico possono variare a seconda dell’approccio terapeutico. In Nord America, i medici eseguono tipicamente prima la chirurgia, poi somministrano la chemioterapia in base a ciò che trovano durante l’operazione. In Europa, l’approccio standard prevede spesso la somministrazione di chemioterapia prima della chirurgia per ridurre il tumore, rendendolo più facile e sicuro da rimuovere. Entrambe le strategie si sono dimostrate efficaci, e la scelta dipende spesso dalle caratteristiche specifiche del tumore e dall’esperienza del centro medico.^[4][10]

A volte il tumore è così grande che diventa difficile rimuoverlo in sicurezza senza danneggiare gli organi vicini o i vasi sanguigni. In queste situazioni, i medici possono utilizzare prima la chemioterapia per ridurre le dimensioni del tumore. Questo approccio, chiamato chemioterapia neoadiuvante, può rendere l’intervento chirurgico meno complicato e ridurre il rischio che il tumore si rompa durante la rimozione.^[9][10]

Quando i tumori colpiscono entrambi i reni, la chirurgia diventa più impegnativa perché i medici devono cercare di preservare abbastanza tessuto renale affinché il bambino mantenga un’adeguata funzionalità renale. Questo può comportare la rimozione solo del tumore e di un piccolo margine di tessuto sano piuttosto che dell’intero rene.^[11][4]

Chemioterapia: Attaccare il Cancro con i Farmaci

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. Quasi tutti i bambini con nefroblastoma ricevono qualche forma di chemioterapia, prima dell’intervento, dopo l’intervento o entrambi. I farmaci specifici utilizzati, la durata del trattamento e l’intensità della somministrazione dipendono tutti dallo stadio e dalle caratteristiche del tumore.^[4][10]

I farmaci chemioterapici più comunemente utilizzati per il nefroblastoma includono l’actinomicina D (chiamata anche dactinomicina), la vincristina e la doxorubicina. Questi farmaci funzionano in modi diversi per impedire alle cellule tumorali di crescere e dividersi. L’actinomicina D interferisce con la capacità della cellula tumorale di copiare il suo materiale genetico. La vincristina impedisce alle cellule tumorali di dividersi interrompendo le strutture di cui hanno bisogno per dividersi in due cellule. La doxorubicina danneggia il DNA all’interno delle cellule tumorali, impedendo loro di moltiplicarsi.^[10][11]

La durata della chemioterapia varia notevolmente. I bambini con malattia in stadio molto precoce e caratteristiche tumorali favorevoli potrebbero ricevere il trattamento solo per pochi mesi. Quelli con malattia più avanzata o tipi cellulari sfavorevoli possono aver bisogno di chemioterapia per sei mesi a un anno o anche più a lungo. I farmaci vengono tipicamente somministrati attraverso una linea endovenosa in cicli, con pause tra un ciclo e l’altro per consentire al corpo del bambino di riprendersi dagli effetti collaterali.^[4][11]

Per i bambini con tumori che hanno caratteristiche sfavorevoli al microscopio—cellule che appaiono molto anormali, chiamate istologia anaplastica—sono necessari regimi chemioterapici più intensivi. Questi possono includere farmaci aggiuntivi come la ciclofosfamide e l’etoposide, che funzionano attraverso meccanismi diversi per attaccare le cellule tumorali.^[10][11]

Radioterapia: Colpire le Cellule Tumorali Residue

La radioterapia utilizza fasci ad alta energia per uccidere le cellule tumorali in aree specifiche del corpo. Non tutti i bambini con nefroblastoma hanno bisogno della radioterapia: il suo uso dipende dallo stadio della malattia e se il cancro si è diffuso oltre il rene. I bambini con malattia in stadio molto precoce tipicamente non richiedono radiazioni, mentre quelli con tumori più avanzati spesso beneficiano di questo trattamento aggiuntivo.^[4][10]

Quando è necessaria la radioterapia, viene solitamente diretta nell’area in cui si trovava il tumore nell’addome. Questo aiuta a eliminare eventuali cellule tumorali microscopiche che potrebbero essere rimaste dopo l’intervento chirurgico. I bambini il cui cancro si è diffuso ai polmoni ricevono tipicamente anche radiazioni al torace.^[10][11]

La radioterapia viene tipicamente somministrata cinque giorni alla settimana per diverse settimane. Ogni sessione di trattamento dura solo pochi minuti, anche se la preparazione e il posizionamento richiedono tempo aggiuntivo. L’effettiva esposizione alle radiazioni è indolore, ma i bambini piccoli potrebbero aver bisogno di sedazione per aiutarli a rimanere completamente fermi durante il trattamento.^[11]

Approcci Innovativi Studiati negli Studi Clinici

Mentre i trattamenti standard curano la maggior parte dei bambini con nefroblastoma, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie che potrebbero migliorare i risultati per quelli con malattia ad alto rischio o cancro che è tornato dopo il trattamento. Gli studi clinici testano questi nuovi approcci in studi attentamente controllati per determinare se sono sicuri e più efficaci dei trattamenti esistenti.^[4][11]

Un’area di indagine attiva riguarda le terapie mirate che si concentrano su molecole specifiche coinvolte nella crescita delle cellule tumorali. A differenza della chemioterapia tradizionale, che colpisce tutte le cellule a rapida divisione, le terapie mirate sono progettate per interferire con particolari vie che le cellule tumorali utilizzano per sopravvivere e moltiplicarsi.^[11]

Gli scienziati hanno identificato diversi cambiamenti genetici che si verificano nelle cellule del nefroblastoma. Alterazioni nei geni chiamati WT1, CTNNB1 e WTX si trovano in circa un terzo di questi tumori. Comprendere questi cambiamenti genetici aiuta i ricercatori a sviluppare nuovi farmaci che colpiscono specificamente le proteine anormali prodotte da questi geni alterati.^[2][11]

L’immunoterapia, che sfrutta il sistema immunitario del corpo per combattere il cancro, rappresenta un’altra area promettente di ricerca. Questi trattamenti aiutano le cellule immunitarie a riconoscere e attaccare le cellule tumorali più efficacemente. Mentre l’immunoterapia ha mostrato successi drammatici in alcuni tumori degli adulti, il suo ruolo nel trattamento del nefroblastoma è ancora in fase di valutazione in studi clinici di fase iniziale.^[11]

Studi Clinici in Corso sul Nefroblastoma

Il nefroblastoma rappresenta una delle sfide più significative nell’oncologia pediatrica. Gli studi clinici attualmente attivi stanno esplorando diverse combinazioni di chemioterapia per migliorare i risultati nei pazienti più giovani. Questi studi offrono speranza per quei bambini e adolescenti che affrontano forme particolarmente difficili della malattia.

Attualmente sono disponibili 2 studi clinici registrati per il nefroblastoma. Questi studi sono progettati per valutare l’efficacia e la sicurezza di diversi regimi chemioterapici, con l’obiettivo di migliorare i tassi di sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti pediatrici.

Studio sulla Chemioterapia Metronomica

Questo studio clinico si svolge in Francia e si concentra su un approccio innovativo chiamato chemioterapia metronomica, che prevede la somministrazione di dosi più basse di farmaci chemioterapici con maggiore frequenza. Lo studio è destinato a bambini e adolescenti il cui tumore di Wilms è recidivato (ritornato dopo il trattamento) o è refrattario (non risponde ai trattamenti precedenti).

I farmaci utilizzati includono Vincristina e Irinotecan, somministrati per via endovenosa, mentre Etoposide, Temozolomide e Isotretinoina vengono assunti per via orale. La combinazione di questi farmaci mira a controllare la crescita del tumore attraverso meccanismi diversi.

I criteri di inclusione principali includono età compresa tra 18 mesi e meno di 18 anni, diagnosi confermata di tumore di Wilms recidivato o refrattario, e almeno due precedenti linee di chemioterapia. Lo studio monitora anche la qualità della vita dei pazienti attraverso questionari appropriati all’età.

Studio Comparativo Internazionale per Stadio IV

Questo importante studio internazionale, condotto in Austria, Belgio, Repubblica Ceca, Danimarca, Francia, Germania, Ungheria e Paesi Bassi, confronta due diversi regimi chemioterapici per bambini con tumore renale di Stadio IV, ovvero quando il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo.

Il braccio standard dello studio utilizza la combinazione VAD, che comprende Vincristina, Actinomicina-D e Doxorubicina. Il braccio sperimentale utilizza invece la combinazione VCE, che include Vincristina, Carboplatino ed Etoposide.

Il protocollo prevede 6 settimane di chemioterapia preoperatoria per ridurre le dimensioni del tumore, seguita da intervento chirurgico e ulteriori 9 settimane di chemioterapia adiuvante. I criteri di inclusione richiedono età tra 3 mesi e meno di 18 anni, diagnosi confermata di tumore renale metastatico, e presenza di almeno un nodulo misurabile.