L’accidente cerebrovascolare, comunemente noto come ictus, rappresenta un’emergenza medica in cui il cervello perde improvvisamente il suo vitale apporto di sangue. Comprendere le opzioni di trattamento disponibili—dagli interventi di emergenza immediati alla riabilitazione a lungo termine e alle terapie sperimentali in fase di test nel mondo—può fare la differenza tra la vita e la disabilità permanente, o persino tra la vita e la morte.

Quando ogni secondo conta: comprendere gli obiettivi del trattamento dell’ictus

Il trattamento dell’accidente cerebrovascolare si concentra su diversi obiettivi critici che dipendono in larga misura dalla rapidità con cui iniziano le cure mediche. L’obiettivo primario è ripristinare il flusso sanguigno al cervello il più rapidamente possibile, minimizzando la morte delle cellule cerebrali che si verifica quando l’ossigeno viene interrotto. I professionisti medici spesso dicono “il tempo è cervello” perché circa due milioni di cellule cerebrali muoiono per ogni minuto in cui un ictus rimane non trattato^[21]. Oltre all’emergenza immediata, il trattamento affronta anche la prevenzione di un altro ictus, la gestione delle complicazioni che derivano dal danno cerebrale e l’aiuto ai pazienti per recuperare quanta più funzionalità possibile attraverso la riabilitazione.

Gli approcci terapeutici variano significativamente a seconda del tipo di ictus verificatosi. Circa l’85 percento degli ictus sono ictus ischemici, causati da coaguli di sangue che bloccano i vasi nel cervello^[1]. I casi rimanenti sono ictus emorragici, in cui un vaso sanguigno si rompe e sanguina nel tessuto cerebrale. Ogni tipo richiede strategie di trattamento fondamentalmente diverse. L’età del paziente, la salute generale, la gravità dei sintomi e il tempo trascorso dall’inizio dei sintomi influenzano tutti quali trattamenti i medici possono offrire in sicurezza.

Le società mediche e le organizzazioni sanitarie hanno stabilito linee guida dettagliate per la cura dell’ictus, e queste raccomandazioni continuano a evolversi man mano che emergono nuove ricerche. Accanto a questi trattamenti standard e approvati, i ricercatori stanno costantemente investigando nuove terapie promettenti in studi clinici. Questi studi testano approcci innovativi che un giorno potrebbero diventare cure standard, offrendo speranza per risultati migliori e un recupero più completo.

Trattamenti consolidati: le fondamenta della cura dell’ictus

Per l’ictus ischemico, il trattamento d’emergenza standard è un farmaco chiamato attivatore tissutale del plasminogeno, o tPA (noto anche con il nome generico alteplase)^[10][16]. Questo potente farmaco funziona dissolvendo il coagulo di sangue che sta bloccando il flusso sanguigno al cervello. Tuttavia, il tPA presenta rigidi vincoli temporali. I medici devono somministrarlo entro tre ore dall’inizio dei sintomi dell’ictus, anche se in alcuni pazienti attentamente selezionati, la finestra può estendersi a quattro ore e mezza. Il farmaco viene somministrato attraverso una linea endovenosa e, quando dato tempestivamente, migliora significativamente le probabilità che un paziente si riprenda dall’ictus con disabilità minime o nulle.

Non tutti possono ricevere il tPA in sicurezza. I medici devono determinare rapidamente se l’ictus è ischemico o emorragico, perché somministrare un farmaco che dissolve i coaguli a qualcuno con un ictus emorragico potrebbe essere fatale. Le immagini cerebrali, tipicamente una TAC o risonanza magnetica, aiutano a fare questa distinzione cruciale entro minuti dall’arrivo del paziente in ospedale^[9]. Il personale medico ha anche bisogno di sapere esattamente quando sono iniziati i sintomi, motivo per cui è così importante che i testimoni annotino l’ora.

Quando il tPA non può essere utilizzato, i medici possono prescrivere farmaci anticoagulanti—farmaci che impediscono al sangue di coagulare—o farmaci antiaggreganti come l’aspirina o il clopidogrel^[10]. Questi farmaci non dissolvono i coaguli esistenti ma aiutano a prevenire la formazione di nuovi coaguli o impediscono che quelli esistenti diventino più grandi. Svolgono un ruolo importante sia nel trattamento acuto che nella prevenzione di futuri ictus.

Per alcuni pazienti con grandi coaguli di sangue che bloccano le arterie principali nel cervello, una procedura chiamata trombectomia meccanica offre un’altra opzione di trattamento^[10][11]. Durante questa procedura, un chirurgo inserisce un tubo sottile e flessibile chiamato catetere attraverso i vasi sanguigni, di solito partendo da un’arteria nella parte superiore della coscia, e lo guida fino al vaso bloccato nel cervello. Strumenti speciali attaccati al catetere possono quindi fisicamente afferrare e rimuovere il coagulo. Recenti studi clinici hanno dimostrato che la trombectomia meccanica può essere eseguita fino a sei ore dopo l’inizio dei sintomi e, in casi accuratamente selezionati che coinvolgono blocchi di grandi vasi, i medici possono tentare la procedura fino a 24 ore dopo l’inizio dell’ictus^[5].

Gli ictus emorragici richiedono approcci completamente diversi. Quando un vaso sanguigno si rompe nel cervello o intorno ad esso, la priorità si sposta sull’arresto del sanguinamento e sulla riduzione della pressione all’interno del cranio^[11]. I medici possono utilizzare farmaci per abbassare la pressione sanguigna, invertire gli effetti degli anticoagulanti se il paziente li stava assumendo, o ridurre il gonfiore nel cervello. In alcuni casi, diventa necessaria la chirurgia. I chirurghi potrebbero posizionare una clip metallica su un aneurisma rotto—un rigonfiamento a forma di palloncino in un vaso sanguigno—per fermare la perdita di sangue. Un’altra opzione chirurgica, chiamata procedure endovascolari, comporta la guida di strumenti attraverso i vasi sanguigni per riparare punti deboli o rotture dall’interno.

La gestione della pressione sanguigna durante l’ictus acuto richiede un’attenzione particolare. Molti pazienti con ictus arrivano in ospedale con pressione sanguigna elevata, ma abbassarla troppo rapidamente o in modo troppo aggressivo può effettivamente peggiorare il danno cerebrale riducendo il flusso sanguigno attraverso vasi ristretti o parzialmente bloccati^[15]. Le linee guida mediche forniscono obiettivi specifici di pressione sanguigna che variano a seconda che il paziente stia ricevendo tPA, abbia un ictus ischemico o emorragico e altri fattori individuali. Nei rari casi in cui i pazienti arrivano con pressione sanguigna bassa, i medici potrebbero effettivamente aumentarla farmacologicamente per migliorare il flusso sanguigno attraverso restringimenti critici.

Oltre ai farmaci e alle procedure mirate ai vasi sanguigni, il trattamento dell’ictus include la gestione di altri fattori medici che possono influenzare i risultati. I livelli di zucchero nel sangue richiedono un monitoraggio attento perché sia il glucosio molto alto che molto basso possono peggiorare il danno cerebrale^[15]. I medici mirano tipicamente a mantenere il glucosio nel sangue in un intervallo moderato, approssimativamente tra 140 e 180 milligrammi per decilitro. La febbre, se si sviluppa, dovrebbe essere trattata con paracetamolo, poiché la temperatura corporea elevata può aumentare il danno alle cellule cerebrali in difficoltà. La supplementazione di ossigeno viene fornita quando i pazienti hanno documentati bassi livelli di ossigeno nel sangue.

La durata del trattamento acuto varia. Gli interventi di emergenza con tPA o trombectomia avvengono entro ore. Tuttavia, il periodo di stretto monitoraggio medico, tipicamente in un’unità ictus specializzata, dura di solito diversi giorni. Durante questo tempo, i team sanitari osservano le complicazioni, lavorano per stabilizzare le condizioni del paziente e iniziano il processo di riabilitazione. Molti pazienti poi passano ad assumere farmaci quotidiani—come anticoagulanti, farmaci per la pressione sanguigna, farmaci per abbassare il colesterolo chiamati statine e farmaci per il diabete se necessario—che potrebbero continuare per mesi, anni o persino per il resto della loro vita per prevenire un altro ictus^[13].

Approcci innovativi in fase di test negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard descritti sopra hanno aiutato innumerevoli pazienti con ictus, i ricercatori riconoscono che rimane un significativo margine di miglioramento. Molti pazienti arrivano negli ospedali troppo tardi per il tPA, altri hanno ictus che non rispondono bene ai trattamenti attuali, e la riabilitazione non sempre ripristina le capacità perse. Questo spinge la ricerca continua su nuove terapie in fase di test negli studi clinici in tutto il mondo.

Gli studi clinici per i trattamenti dell’ictus tipicamente progrediscono attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando un nuovo farmaco o dispositivo in un piccolo gruppo di persone per capire quali dosi sono sicure e quali effetti collaterali potrebbero verificarsi. Gli studi di Fase II arruolano più partecipanti e iniziano a esaminare se il trattamento funziona effettivamente—migliora il flusso sanguigno, riduce il danno cerebrale, migliora il recupero o previene ictus ricorrenti? Gli studi di Fase III sono studi ampi che confrontano il nuovo trattamento direttamente con l’attuale standard di cura per determinare se è veramente migliore, ugualmente efficace o non altrettanto buono.

Un’area di investigazione attiva riguarda l’estensione della finestra temporale per il trattamento che dissolve i coaguli. I ricercatori stanno studiando se tecniche avanzate di imaging cerebrale possono identificare pazienti che potrebbero ancora beneficiare del tPA o della trombectomia anche molte ore dopo l’inizio dei sintomi. I cervelli di alcune persone mostrano che hanno aree che stanno lottando ma non sono ancora morte—tessuto che potrebbe potenzialmente essere salvato con il trattamento. Gli studi clinici stanno testando se l’uso di imaging sofisticato per selezionare i pazienti, piuttosto che affidarsi esclusivamente al tempo dall’inizio dei sintomi, può ampliare in sicurezza chi riceve queste terapie.

Un’altra strada promettente coinvolge la neuroprotezione—terapie progettate per proteggere le cellule cerebrali dalla morte quando il flusso sanguigno è ridotto. Durante un ictus, le cellule sperimentano una cascata di reazioni chimiche dannose. I ricercatori stanno testando farmaci che potrebbero interrompere questi processi distruttivi, guadagnando tempo per ripristinare il flusso sanguigno o aiutando le cellule a sopravvivere nonostante l’ossigeno ridotto. Varie molecole che mirano all’infiammazione, allo stress ossidativo e ai percorsi di morte cellulare vengono valutate negli studi clinici, anche se trovare agenti neuroprotettivi efficaci si è rivelato difficile.

Anche la riabilitazione dall’ictus sta avanzando attraverso la ricerca. Gli scienziati stanno investigando se certi farmaci potrebbero migliorare la capacità naturale del cervello di riorganizzarsi dopo un infortunio, un processo chiamato neuroplasticità. Alcuni studi esaminano se combinare esercizi di riabilitazione con tecniche di stimolazione cerebrale—come la stimolazione magnetica transcranica o la stimolazione transcranica a corrente diretta—può accelerare il recupero del movimento, della parola o di altre funzioni. Queste tecniche non invasive utilizzano campi magnetici o deboli correnti elettriche applicate al cuoio capelluto per influenzare l’attività cerebrale in regioni specifiche.

Per l’ictus emorragico, i ricercatori stanno testando nuove tecniche chirurgiche e dispositivi. Alcuni studi valutano approcci minimamente invasivi per rimuovere il sangue che si è accumulato nel cervello dopo un’emorragia, poiché questo sangue accumulato può causare danni attraverso la pressione e gli effetti tossici. Altri studi investigano farmaci che potrebbero aiutare il corpo a eliminare il sangue più rapidamente o proteggere il tessuto cerebrale circostante dalle lesioni.

Le terapie con cellule staminali rappresentano un’area di significativo interesse e speranza, anche se la maggior parte rimane nelle fasi iniziali della ricerca. Gli scienziati stanno esplorando se l’iniezione di cellule staminali—cellule che possono potenzialmente svilupparsi in diversi tipi di cellule cerebrali—potrebbe aiutare a riparare il tessuto cerebrale danneggiato dall’ictus. Vengono testati diversi approcci, tra cui l’uso di cellule staminali derivate dal midollo osseo del paziente stesso, dal sangue del cordone ombelicale o da colture di laboratorio appositamente preparate. Mentre alcuni primi studi hanno mostrato sicurezza e indizi di beneficio, sono necessari studi più ampi per determinare se i trattamenti con cellule staminali migliorano veramente il recupero dall’ictus.

L’idoneità per gli studi clinici dipende da molti fattori. Ogni studio ha criteri specifici riguardanti il tipo e la gravità dell’ictus, il tempo trascorso dall’ictus, l’età del paziente, altre condizioni mediche e i farmaci attuali. Gli studi vengono condotti in varie località—alcuni principalmente negli Stati Uniti, altri in Europa e molti sono collaborazioni internazionali. I pazienti interessati a partecipare alla ricerca sull’ictus dovrebbero discutere questa possibilità con il loro team sanitario, che può aiutare a identificare studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi della partecipazione.

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci che dissolvono i coaguli (Terapia trombolitica)
  • Attivatore tissutale del plasminogeno (tPA/alteplase) somministrato per via endovenosa entro 3-4,5 ore dall’inizio dei sintomi
  • Dissolve i coaguli di sangue che bloccano i vasi cerebrali nell’ictus ischemico
  • Deve essere somministrato rapidamente dopo un’attenta imaging cerebrale che conferma il tipo di ictus
• Rimozione meccanica del coagulo (Trombectomia)
  • Procedura chirurgica che utilizza un catetere inserito attraverso i vasi sanguigni per rimuovere fisicamente grandi coaguli
  • Può essere eseguita fino a 6 ore dopo l’inizio dei sintomi, a volte fino a 24 ore in casi selezionati
  • Particolarmente efficace per ictus causati da blocchi nelle arterie cerebrali principali
• Farmaci anticoagulanti
  • Farmaci antiaggreganti come aspirina e clopidogrel prevengono la formazione o la crescita di coaguli di sangue
  • Farmaci anticoagulanti riducono la capacità di coagulazione
  • Utilizzati quando il tPA non può essere somministrato o come terapia di prevenzione a lungo termine
• Gestione della pressione sanguigna
  • Controllo attento dei livelli di pressione sanguigna durante l’ictus acuto
  • Farmaci per la pressione sanguigna a lungo termine per prevenire futuri ictus
  • Gli obiettivi variano in base al tipo di ictus e se sono stati utilizzati farmaci che dissolvono i coaguli
• Interventi chirurgici per l’ictus emorragico
  • Clipping chirurgico o riparazione endovascolare di aneurismi rotti
  • Procedure per drenare il sangue e alleviare la pressione sul cervello
  • Chirurgia per rimuovere malformazioni dei vasi sanguigni
• Terapie riabilitative
  • Fisioterapia per recuperare movimento e forza
  • Terapia occupazionale per riapprendere le capacità della vita quotidiana
  • Terapia del linguaggio e della parola per problemi di comunicazione e deglutizione
  • Di solito inizia in ospedale e continua dopo la dimissione per mesi
• Farmaci preventivi
  • Statine per abbassare i livelli di colesterolo
  • Farmaci per il diabete per controllare la glicemia
  • Anticoagulazione a lungo termine per pazienti con fibrillazione atriale

Vita dopo l’ictus: recupero e riabilitazione

Il recupero da un accidente cerebrovascolare non è un evento singolo ma un processo continuo che può durare mesi o persino anni. I primi tre mesi vedono tipicamente i miglioramenti più drammatici, anche se molte persone continuano a fare progressi ben oltre questo periodo^[22]. L’entità del recupero dipende da quale parte del cervello è stata colpita, quanto tessuto è stato danneggiato, quanto rapidamente è iniziato il trattamento e dalla salute generale e determinazione dell’individuo.

L’ictus può influenzare praticamente ogni aspetto della vita di una persona^[22]. Gli effetti fisici potrebbero includere debolezza o paralisi su un lato del corpo, difficoltà con equilibrio e coordinazione, problemi con la deglutizione e affaticamento. I cambiamenti cognitivi possono comportare difficoltà con la memoria, l’attenzione, la risoluzione dei problemi e l’elaborazione delle informazioni. Molti sopravvissuti sperimentano sfide comunicative, sia difficoltà a parlare, comprendere il linguaggio, leggere o scrivere—una condizione chiamata afasia. Anche i cambiamenti emotivi e comportamentali sono comuni, tra cui depressione, ansia, sbalzi d’umore e difficoltà a controllare le emozioni.

La riabilitazione inizia non appena i medici determinano che è sicuro, spesso mentre i pazienti sono ancora in ospedale. Un team di specialisti—inclusi fisiatri (medici riabilitatori), fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, neuropsicologi e assistenti sociali—lavora insieme per creare un piano di recupero individualizzato^[22]. Questo piano affronta le sfide specifiche che ogni paziente affronta e stabilisce obiettivi raggiungibili.

La fisioterapia si concentra sul recupero del movimento, della forza, dell’equilibrio e della coordinazione. I terapisti guidano i pazienti attraverso esercizi per riallenare gli arti colpiti, migliorare la capacità di camminare e prevenire complicazioni come rigidità muscolare o problemi articolari. La terapia occupazionale aiuta le persone a riapprendere le abilità necessarie per le attività quotidiane—vestirsi, lavarsi, mangiare, cucinare e gestire le faccende domestiche^[18]. I terapisti possono insegnare nuovi modi per compiere attività, raccomandare dispositivi assistivi o suggerire modifiche domestiche per migliorare la sicurezza e l’indipendenza.

La logopedia affronta non solo le difficoltà nel parlare ma anche i problemi con la deglutizione e la comprensione del linguaggio. I terapisti lavorano su esercizi per rafforzare i muscoli utilizzati nella parola e nella deglutizione, sviluppano strategie per compensare le difficoltà linguistiche e talvolta introducono ausili comunicativi per coloro con afasia grave.

Prevenire un altro ictus è una componente critica della cura a lungo termine. I cambiamenti dello stile di vita svolgono un ruolo importante^[19][23][26]. Questi includono smettere di fumare se si fuma, limitare il consumo di alcol, mantenere un peso sano attraverso dieta ed esercizio, seguire una dieta salutare per il cuore ricca di frutta e verdura (come la dieta mediterranea), fare attività fisica regolare, gestire lo stress e assumere tutti i farmaci prescritti in modo coerente. Controllare i fattori di rischio—pressione alta, diabete, colesterolo alto e problemi del ritmo cardiaco come la fibrillazione atriale—riduce drasticamente la probabilità di un ictus ricorrente.

Molti sopravvissuti alla fine tornano al lavoro, anche se questo può richiedere adattamenti o cambiamenti nelle responsabilità lavorative. Altri scoprono di dover andare in pensione o prendere un congedo per disabilità. La guida è un’altra considerazione importante. Gli ictus possono influenzare la vista, il tempo di reazione, il giudizio e le capacità fisiche necessarie per guidare in sicurezza. La maggior parte dei medici raccomanda una valutazione formale della guida prima di tornare sulla strada^[18].

I caregiver—di solito membri della famiglia—svolgono un ruolo essenziale ma impegnativo nel recupero dall’ictus. Spesso aiutano con la cura quotidiana, partecipano agli appuntamenti medici, gestiscono i farmaci, assistono con gli esercizi, forniscono supporto emotivo e difendono i bisogni della persona cara. Questa responsabilità può essere fisicamente estenuante ed emotivamente drenante. I gruppi di supporto per i caregiver, i servizi di assistenza temporanea e l’attenzione ai propri bisogni di salute sono risorse importanti per coloro che si prendono cura dei sopravvissuti all’ictus^[24].