Introduzione: Capire quando è necessaria la valutazione diagnostica

La catatonia è una condizione difficile da riconoscere, il che significa che molte persone che ne soffrono potrebbero non ricevere subito una diagnosi. La Scala per la valutazione della catatonia Bush-Francis, spesso abbreviata in BFCRS, rappresenta un modo sistematico per gli operatori sanitari di effettuare uno screening e valutare questa condizione. Questa scala di valutazione è particolarmente importante perché la catatonia si manifesta in circa il 5-10% dei pazienti ricoverati nelle unità psichiatriche acute, tuttavia gli studi dimostrano che solo un caso su dieci viene effettivamente identificato dai team di trattamento.^[3][14]

Chiunque sperimenti cambiamenti insoliti nei propri schemi di movimento, nel linguaggio o nella reattività dovrebbe essere valutato per la catatonia. Ciò include le persone che diventano insolitamente immobili e non responsive, coloro che sviluppano movimenti ripetitivi senza uno scopo chiaro, o individui che improvvisamente diventano estremamente agitati senza una spiegazione apparente. I professionisti sanitari utilizzano tipicamente la BFCRS quando sospettano la catatonia in pazienti ricoverati in strutture psichiatriche o mediche, specialmente quando qualcuno mostra cambiamenti improvvisi nel comportamento motorio che non possono essere facilmente spiegati da altre condizioni.^[3]

Il momento della valutazione diagnostica è molto importante. Il rilevamento precoce della catatonia può prevenire gravi complicazioni mediche e permette di iniziare prima il trattamento. Quando la catatonia non viene riconosciuta, può aumentare sia la gravità della malattia che il rischio di morte. Le persone con catatonia grave o persistente possono sviluppare coaguli di sangue, piaghe da decubito, contratture muscolari, infezioni polmonari dovute all’inalazione di cibo o liquidi, malnutrizione e disidratazione.^[14]

Metodi diagnostici classici con la Scala per la valutazione della catatonia Bush-Francis

La Scala per la valutazione della catatonia Bush-Francis è composta da due parti principali che lavorano insieme per fornire un quadro completo. La prima parte è uno strumento di screening con 14 elementi, chiamato Strumento di screening per la catatonia Bush-Francis o BFCSI. Questa versione abbreviata esamina solo se sintomi specifici sono presenti o assenti. Quando viene eseguito lo screening, trovare due o più sintomi che sono durati 24 ore indica un risultato positivo per possibile catatonia.^[5]

La versione completa della scala include 23 elementi diversi che misurano la gravità di vari sintomi della catatonia. Ogni elemento riceve un punteggio basato su quanto pronunciato appare il sintomo, generalmente da 0 (assente) a 3 (grave). Questo sistema di punteggio dettagliato permette ai medici di monitorare non solo se la catatonia è presente, ma anche quanto è grave e se migliora o peggiora nel tempo.^[1][6]

I 15 elementi centrali dell’esame

L’esame segue una procedura strutturata che osserva specifici schemi di movimento e comportamento. Il primo elemento valutato è l’eccitamento, che implica iperattività estrema e irrequietezza motoria costante che sembra non avere alcuno scopo. Questo differisce dall’agitazione ordinaria perché i movimenti non sono diretti verso alcun obiettivo. Gli operatori sanitari attribuiscono un punteggio che va da assente a eccitamento catatonico completo con attività frenetica senza fine.^[1]

All’estremo opposto, l’immobilità o stupor descrive un’inattività estrema in cui la persona si siede in modo anormalmente immobile, interagisce a malapena o diventa completamente non responsiva anche agli stimoli dolorosi. Il mutismo si riferisce alla non reattività verbale, che va dal parlare meno di 20 parole in cinque minuti al silenzio completo. Questi sintomi rappresentano la categoria della catatonia con “troppo poco movimento”.^[1][6]

Lo sguardo fisso implica uno sguardo fisso con scarsa scansione visiva dell’ambiente e battito di ciglia ridotto. La persona può mantenere lo sguardo per più di 20 secondi senza spostare l’attenzione, o nei casi gravi, mantenere uno sguardo completamente fisso e non reattivo. La postura o catalessi descrive il mantenimento spontaneo di posture, incluse posizioni ordinarie come sedersi o stare in piedi per periodi insolitamente lunghi senza reagire—tipicamente più di 15 minuti.^[1]

Le smorfie significano mantenere espressioni facciali strane, che potrebbero essere brevi o mantenute per più di un minuto. L’ecoprassia e l’ecolalia implicano l’imitazione dei movimenti o del linguaggio dell’esaminatore, rispettivamente. Questi comportamenti di copia possono verificarsi occasionalmente o costantemente a seconda della gravità.^[1][6]

La stereotipia descrive movimenti ripetitivi non finalizzati a uno scopo, come giocare con le dita o toccare, accarezzare o strofinare ripetutamente se stessi. L’anormalità non risiede nell’azione stessa ma nella sua frequenza. Al contrario, i manierismi sono movimenti strani ma finalizzati come saltellare, camminare in punta di piedi o caricature esagerate di movimenti normali—la stranezza è intrinseca all’atto stesso.^[1]

La verbigerazione implica la ripetizione di frasi o sentenze, spesso paragonata a un disco graffiato che continua a riprodurre la stessa parte più e più volte. La rigidità significa mantenere una posizione rigida nonostante i tentativi di muovere la persona, anche se questo non dovrebbe essere confuso con il tremore o la rigidità a ruota dentata vista in altre condizioni come il morbo di Parkinson.^[1][6]

Il negativismo descrive una resistenza apparentemente immotivata alle istruzioni o ai tentativi di esame, o un comportamento contrario in cui la persona fa esattamente l’opposto di ciò che viene richiesto. La flessibilità cerea è un segno distintivo in cui la persona inizialmente resiste quando viene riposizionata ma poi lo permette, simile a piegare una candela. Questo elemento viene valutato come semplicemente presente o assente piuttosto che avere livelli di gravità.^[1]

Il ritiro implica il rifiuto di mangiare, bere o stabilire un contatto visivo, che va dall’assunzione o interazione minima per meno di un giorno al rifiuto completo per un giorno o più. Infine, l’impulsività descrive il coinvolgimento improvviso in comportamenti inappropriati senza provocazione, come correre lungo un corridoio, urlare o togliersi i vestiti inaspettatamente.^[1][6]

Come viene condotto l’esame

La valutazione segue una procedura di esame fissa progettata per valutare sistematicamente tutti gli elementi della scala. Gli operatori sanitari conducono sia l’osservazione che l’interazione diretta con il paziente. Osservano comportamenti spontanei come lo sguardo fisso, le smorfie, la stereotipia e i manierismi. Coinvolgono anche il paziente con istruzioni specifiche e tecniche di esame fisico per valutare elementi come rigidità, flessibilità cerea e negativismo.^[1]

Le risorse educative sviluppate dagli esperti includono manuali di formazione, guide di codifica e video di pazienti standardizzati che dimostrano come valutare correttamente ogni elemento. Questi materiali aiutano a garantire che diversi valutatori attribuiscano punteggi alla scala in modo coerente. Le risorse mostrano esempi di catatonia ipocinetica (troppo poco movimento), catatonia ipercinetica (troppo movimento) e catatonia paracinetica (movimento anormale).^[8][13]

Affidabilità ed efficacia della scala

La ricerca che esamina quanto bene diversi professionisti sanitari concordano quando usano la BFCRS ha mostrato risultati incoraggianti. In uno studio che ha coinvolto cinque valutatori che hanno valutato pazienti per la catatonia, la BFCRS completa a 23 elementi ha raggiunto il più alto livello di accordo tra i valutatori. Lo studio ha scoperto che la BFCRS e la sua versione di screening (BFCSI) avevano alti tassi di rilevamento per identificare la catatonia e mostravano una forte correlazione tra loro.^[10][15]

La BFCRS è stata riconosciuta come uno strumento eccellente per misurare la gravità di vari sintomi della catatonia. Alcuni esperti la considerano il gold standard quando si confrontano diverse scale di valutazione per la catatonia. Molteplici studi hanno indicato che gli strumenti Bush-Francis sono strumenti di screening affidabili e validi, utilizzati con successo in vari siti di studio per effettuare lo screening dei nuovi ricoveri ospedalieri.^[5][10][15]

Nonostante la disponibilità di strumenti di screening efficaci, persistono lacune nella comprensione tra i professionisti medici. Uno studio che ha coinvolto 482 studenti di medicina, specializzandi in psichiatria e psichiatri provenienti da oltre 150 istituzioni mediche ha scoperto che i partecipanti hanno identificato correttamente solo il 69% degli elementi BFCRS quando hanno valutato video di pazienti standardizzati e il 55% delle domande a scelta multipla su singoli elementi. È interessante notare che gli psichiatri hanno identificato solo circa due elementi in più correttamente rispetto agli studenti di medicina quando hanno valutato i video, suggerendo che l’esperienza da sola non garantisce un migliore riconoscimento delle caratteristiche della catatonia.^[14]

Distinguere la catatonia da altre condizioni

La BFCRS aiuta gli operatori sanitari a differenziare la catatonia da altre condizioni mediche e psichiatriche che potrebbero apparire simili. Ad esempio, l’eccitamento misurato sulla scala esclude specificamente l’iperattività causata dall’acatisia (un disturbo del movimento che causa irrequietezza interiore) o dall’agitazione finalizzata a uno scopo. La distinzione è importante perché queste condizioni richiedono trattamenti diversi.^[1]

Allo stesso modo, quando si valuta la rigidità, gli esaminatori devono escludere i casi in cui sono presenti rigidità a ruota dentata o tremore, poiché questi suggeriscono diverse condizioni neurologiche. La natura strutturata dell’esame BFCRS aiuta a garantire che i valutatori considerino ed escludano spiegazioni alternative per i comportamenti osservati.^[1][6]

La catatonia può verificarsi insieme a disturbi psichiatrici primari o secondaria a condizioni mediche generali. La scala Bush-Francis non determina la causa sottostante ma identifica piuttosto la presenza e la gravità della sindrome catatonica stessa. Una volta confermata la catatonia, tipicamente seguono ulteriori accertamenti diagnostici per identificare cosa l’ha scatenata.^[3]

Adattamenti per gli ambienti sanitari moderni

La pandemia di COVID-19 ha creato nuove sfide per diagnosticare condizioni che tradizionalmente richiedevano un esame fisico diretto. Alcuni operatori sanitari hanno esplorato se la catatonia potesse essere diagnosticata attraverso la telemedicina utilizzando tecnologie audiovisive. Sebbene le visite virtuali rendano impossibile ottenere un esame fisico completo, i rapporti sui casi suggeriscono che alcune caratteristiche della catatonia possono ancora essere identificate attraverso appuntamenti video, anche se questo approccio ha limitazioni.^[9]

Sono stati sviluppati calcolatori ottimizzati per dispositivi mobili e risorse video per rendere la BFCRS più accessibile agli operatori sanitari in vari contesti. Questi strumenti consentono ai clinici di accedere a descrizioni dettagliate e indicazioni sul punteggio direttamente da smartphone o tablet durante le valutazioni dei pazienti.^[8][13]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i ricercatori conducono studi clinici per testare nuovi trattamenti per la catatonia, hanno bisogno di metodi standardizzati per determinare quali pazienti dovrebbero essere inclusi. La Scala per la valutazione della catatonia Bush-Francis serve come criterio comune per l’arruolamento dei partecipanti negli studi di ricerca. Il suo approccio sistematico garantisce che tutti i pazienti arruolati abbiano veramente la catatonia e che i ricercatori possano misurare se i trattamenti sperimentali influenzano la gravità dei sintomi.^[3]

Gli studi clinici richiedono tipicamente che i partecipanti soddisfino specifiche soglie di punteggio sulla BFCRS prima dell’arruolamento. Per scopi di screening, la presenza di due o più sintomi della durata di almeno 24 ore serve spesso come requisito minimo. Alcuni studi possono richiedere punteggi più alti sulla scala completa a 23 elementi per garantire che i partecipanti abbiano una catatonia da moderata a grave che probabilmente mostrerebbe un miglioramento misurabile se il trattamento funziona.^[5]

La capacità della scala di misurare la gravità dei sintomi in più momenti la rende preziosa per monitorare la risposta al trattamento negli studi. I ricercatori possono somministrare la BFCRS prima dell’inizio del trattamento per stabilire una base di riferimento, quindi ripetere la valutazione a intervalli programmati per vedere se i punteggi migliorano, peggiorano o rimangono gli stessi. Questa misurazione oggettiva rimuove parte della soggettività che altrimenti potrebbe influenzare i giudizi sul fatto che un trattamento stia aiutando.^[3]

L’ampia accettazione della BFCRS in contesti di ricerca fornisce coerenza tra diversi studi. Quando più team di ricerca utilizzano lo stesso strumento di valutazione, diventa più facile confrontare i risultati tra gli studi e combinare i dati di diversi studi in revisioni complete. Questa standardizzazione aiuta la comunità medica a costruire una comprensione più completa di quali trattamenti funzionano meglio per la catatonia.^[10][15]

Per la qualificazione agli studi clinici, gli investigatori spesso confrontano i risultati della BFCRS con i criteri diagnostici di sistemi come il Manuale Diagnostico e Statistico (DSM-5) o la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10). La ricerca ha dimostrato che gli strumenti Bush-Francis identificano tipicamente più casi di catatonia rispetto ai soli criteri del DSM-5. Questa maggiore sensibilità significa che la BFCRS può individuare casi che i manuali diagnostici potrebbero perdere, anche se significa anche che i ricercatori devono considerare attentamente i loro criteri di arruolamento per abbinare le loro specifiche domande di ricerca.^[10][15]

Alcuni studi clinici utilizzano anche la BFCRS per identificare quale sottotipo di catatonia ha un partecipante—ipocinetica, ipercinetica o paracinetica. Sottotipi diversi potrebbero rispondere in modo diverso ai trattamenti, quindi comprendere questi schemi aiuta i ricercatori a progettare studi migliori e interpretare i risultati in modo più accurato. Il punteggio dettagliato di 23 elementi individuali fornisce informazioni molto più ricche rispetto al semplice etichettare qualcuno come affetto da catatonia o meno.^[8][13]