Il pioderma gangrenoso è una rara e dolorosa condizione della pelle che provoca ferite aperte e ulcerative sulla cute. Nonostante il nome, non è né un’infezione né è correlato alla cancrena, ma piuttosto un disturbo infiammatorio del sistema immunitario che può svilupparsi improvvisamente e progredire rapidamente.

Epidemiologia

Il pioderma gangrenoso è una condizione poco comune che colpisce solo una piccola porzione della popolazione mondiale. L’incidenza stimata varia da circa 3 a 10 casi per milione di persone ogni anno, anche se alcune fonti suggeriscono circa 6 casi per milione annualmente.^[1][2][3] Questa rarità significa che molti professionisti sanitari potrebbero incontrare pochissimi casi durante la loro carriera, il che può talvolta portare a difficoltà nel riconoscimento e nella diagnosi.

La condizione può colpire persone di qualsiasi età, compresi neonati e anziani, anche se mostra particolari pattern demografici. Il picco di incidenza si verifica più comunemente tra i 20 e i 50 anni di età, sebbene alcune ricerche indichino che la maggior parte dei pazienti ha 55 anni o più.^[1][2] I casi nei bambini e negli adolescenti sono notevolmente rari, rappresentando solo circa il 4 percento di tutte le diagnosi di pioderma gangrenoso.^[3]

Le donne sembrano essere colpite più frequentemente degli uomini, anche se il pioderma gangrenoso può svilupparsi in entrambi i sessi.^[1][2] La differenza di genere è particolarmente evidente negli adulti di mezza età, dove la condizione è osservata più spesso nelle femmine. Le ragioni di questa disparità di genere non sono completamente comprese, ma potrebbero essere correlate a differenze nella funzione immunitaria o alla prevalenza di condizioni sottostanti associate.

Cause

La causa esatta del pioderma gangrenoso rimane sconosciuta, il che rende questa condizione difficile da comprendere e prevenire. Gli esperti medici ritengono che sia un disturbo del sistema immunitario, specificamente una malattia autoinfiammatoria, il che significa che il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente il tessuto sano della pelle.^[1][2] Questo è diverso da una tipica infezione, come il nome potrebbe suggerire.

La condizione coinvolge problemi con certi globuli bianchi chiamati neutrofili, che fanno parte del sistema di difesa naturale del corpo contro le infezioni. Nel pioderma gangrenoso, questi neutrofili reagiscono eccessivamente e si infiltrano nel tessuto cutaneo, causando infiammazione e rottura del tessuto.^[3][4] La fisiopatologia è poco compresa ma può coinvolgere problemi con il movimento e la funzione dei neutrofili. Una sostanza chiamata interleuchina-8, che è coinvolta nell’infiammazione, si trova in quantità eccessive nelle aree cutanee colpite.^[5]

Il pioderma gangrenoso non è contagioso e non può essere trasmesso da una persona all’altra attraverso il contatto fisico o qualsiasi altro mezzo.^[1][2] Non è causato nemmeno da scarsa igiene o scelte di vita. Alcune evidenze suggeriscono che potrebbe esserci una componente genetica, il che significa che certe persone potrebbero ereditare una predisposizione allo sviluppo della condizione, anche se questo non è completamente stabilito.^[4]

Alcuni farmaci sono stati occasionalmente implicati come fattori scatenanti del pioderma gangrenoso. Questi includono la cocaina (soprattutto quando adulterata con levamisolo), l’isotretinoina (usata per l’acne grave), il propiltiouracile (per le condizioni tiroidee) e il sunitinib (un inibitore della proteina chinasi usato nel trattamento del cancro).^[4][5] Tuttavia, i casi indotti da farmaci rimangono relativamente rari.

Fattori di rischio

Mentre circa la metà delle persone che sviluppano il pioderma gangrenoso non ha alcuna condizione sottostante identificabile, l’altra metà ha malattie sistemiche associate. Comprendere questi fattori di rischio è importante perché la presenza di certe condizioni aumenta significativamente la probabilità di sviluppare il pioderma gangrenoso.^[1][2]

La malattia infiammatoria intestinale è una delle associazioni più comuni. Le persone con colite ulcerosa o malattia di Crohn hanno un rischio notevolmente più alto di sviluppare il pioderma gangrenoso. Infatti, il pioderma gangrenoso rappresenta la seconda manifestazione cutanea più comune nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale, colpendo tra l’1 e il 3 percento di questi individui.^[4] È visto più comunemente come complicazione della colite ulcerosa rispetto alla malattia di Crohn. È interessante notare che la malattia intestinale sottostante è spesso attiva in più della metà dei pazienti al momento in cui il pioderma gangrenoso appare.

L’artrite reumatoide e altre condizioni infiammatorie articolari aumentano anche il rischio di pioderma gangrenoso. Le persone con queste forme autoimmuni di artrite hanno sistemi immunitari iperattivi che potrebbero predisporle ad altre condizioni infiammatorie che colpiscono la pelle.^[1][2]

I disturbi del sangue rappresentano un’altra importante categoria di rischio. Questi includono condizioni come la sindrome mielodisplastica, varie forme di leucemia, linfoma e gammopatia monoclonale (una proteina anomala nel sangue, di solito immunoglobulina A).^[2][4] Le persone con queste condizioni correlate al sangue possono sviluppare una variante del pioderma gangrenoso che appare come vesciche piuttosto che le tipiche ulcere.

Altre condizioni associate includono l’epatite cronica attiva (infiammazione del fegato), la malattia di Behçet (una condizione infiammatoria che colpisce i vasi sanguigni) e la granulomatosi con poliangioite (una malattia rara che causa infiammazione dei vasi sanguigni).^[2][4] Alcune rare sindromi genetiche, come la sindrome PAPA, sono anche collegate al pioderma gangrenoso.

Sintomi

Il pioderma gangrenoso inizia tipicamente all’improvviso, spesso apparendo in un sito di lesione minore alla pelle, anche se può svilupparsi spontaneamente senza alcun fattore scatenante ovvio. La presentazione iniziale è spesso ingannevole, poiché può sembrare un comune problema cutaneo come una puntura d’insetto, un brufolo, un piccolo rigonfiamento rosso o una vescica di sangue.^[1][2] Questo aspetto innocuo porta spesso a una diagnosi errata nelle fasi iniziali.

Ciò che distingue il pioderma gangrenoso è la rapidità con cui la condizione progredisce. Nel giro di pochi giorni, il rigonfiamento o la vescica iniziale si rompe e la pelle inizia a deteriorarsi. La lesione si trasforma in una piaga aperta o ulcera che può approfondirsi e allargarsi a un ritmo allarmante.^[1][2] Alcune ulcere possono espandersi significativamente nell’arco di giorni o settimane.

L’aspetto di un’ulcera da pioderma gangrenoso completamente sviluppata è piuttosto caratteristico. Il bordo dell’ulcera ha tipicamente un colore distintivo viola o blu sulla pelle chiara, mentre sulla pelle più scura il bordo può apparire più scuro del tessuto circostante.^[2] I bordi sono descritti come “sottominati”, il che significa che la pelle al bordo sovrasta la base dell’ulcera, creando un caratteristico labbro o gradino.^[4] Il centro dell’ulcera contiene spesso tessuto necrotico (morto) e può produrre secrezioni purulente (simili a pus) o sanguinolente che possono fuoriuscire liquido.

Il dolore è una caratteristica distintiva del pioderma gangrenoso ed è spesso descritto come grave e sproporzionato rispetto alle dimensioni della ferita visibile. Anche piccole lesioni possono causare un dolore intenso e bruciante che ha un impatto significativo sulla qualità della vita.^[1][5] Il dolore può essere così debilitante da interferire con il sonno, la mobilità e le attività quotidiane. Questo dolore intenso distingue il pioderma gangrenoso da molti altri tipi di ulcere cutanee, che possono essere meno dolorose.

La posizione più comune del pioderma gangrenoso sono le gambe, in particolare le gambe inferiori e gli stinchi. Tuttavia, la condizione può verificarsi ovunque sul corpo, compresi braccia, tronco (torace e addome), glutei, viso e intorno ai siti chirurgici.^[1][2] Nelle persone con malattia infiammatoria intestinale che hanno stomie (aperture chirurgiche per l’eliminazione dei rifiuti), il pioderma gangrenoso a volte si sviluppa intorno al sito della stomia, una variante chiamata pioderma gangrenoso peristomale.

I pazienti possono sviluppare una singola ulcera o lesioni multiple, che appaiono simultaneamente o si sviluppano nel tempo. In alcuni casi, più ulcere possono fondersi insieme per formare ferite più grandi e complesse. Oltre ai cambiamenti visibili della pelle, le persone con pioderma gangrenoso possono sperimentare sintomi sistemici tra cui febbre, malessere generale (sensazione di stare male), articolazioni rigide e dolori muscolari.^[2][5]

Senza trattamento, il decorso naturale del pioderma gangrenoso è imprevedibile. Alcune ulcere possono continuare ad allargarsi, altre possono rimanere stabili e alcune possono guarire lentamente da sole. Tuttavia, anche con un trattamento di successo, la guarigione può richiedere molte settimane o mesi, e le ulcere profonde lasciano tipicamente cicatrici significative.^[4] Le cicatrici possono avere un aspetto caratteristico cribriforme o a reticolo, oppure possono apparire sottili, rugose e più scure o più chiare della pelle circostante.

Prevenzione

Poiché la causa esatta del pioderma gangrenoso non è nota, non esistono misure specifiche che possano prevenire completamente il verificarsi della condizione. Tuttavia, per le persone che hanno ricevuto una diagnosi di pioderma gangrenoso o che hanno fattori di rischio, alcune strategie possono aiutare a ridurre la probabilità di sviluppare nuove lesioni o sperimentare riacutizzazioni.

La misura preventiva più importante è evitare traumi alla pelle. Dato che il pioderma gangrenoso dimostra patergia (la tendenza delle lesioni cutanee a scatenare nuove lesioni), proteggere la pelle da tagli, graffi, punture e altre lesioni è cruciale.^[4][5] Le persone con una storia di pioderma gangrenoso dovrebbero prestare particolare attenzione durante le attività che potrebbero causare lesioni cutanee e dovrebbero informare i loro medici della loro condizione prima di qualsiasi procedura chirurgica pianificata.

Per le persone con condizioni sottostanti associate al pioderma gangrenoso, una gestione efficace di tali condizioni può aiutare a ridurre il rischio. Le persone con malattia infiammatoria intestinale, per esempio, dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro gastroenterologi per mantenere la loro condizione sotto buon controllo. Allo stesso modo, coloro che hanno artrite reumatoide o altre condizioni infiammatorie dovrebbero mantenere regimi di trattamento appropriati come prescritto dai loro reumatologi.^[1]

Il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo del pioderma gangrenoso quando si sviluppa è fondamentale. Le persone che hanno avuto la condizione in precedenza dovrebbero essere attente ai primi segni di avvertimento, come nuovi rigonfiamenti dolorosi o lesioni cutanee che progrediscono rapidamente, e dovrebbero cercare assistenza medica rapidamente. L’intervento precoce può aiutare a prevenire la formazione di ulcere più grandi e distruttive.

Mantenere la salute generale della pelle attraverso una buona igiene, un’alimentazione adeguata ed evitare fattori scatenanti noti (come certi farmaci che sono stati associati al pioderma gangrenoso) può anche essere utile. Tuttavia, è importante capire che il pioderma gangrenoso può verificarsi nonostante queste precauzioni, poiché è fondamentalmente correlato alla disfunzione del sistema immunitario piuttosto che a fattori esterni.

Fisiopatologia

La fisiopatologia del pioderma gangrenoso coinvolge cambiamenti complessi nel modo in cui funziona il sistema immunitario del corpo, in particolare per quanto riguarda i processi infiammatori nella pelle. Mentre la scienza medica ha fatto progressi nella comprensione di questa condizione, molti aspetti rimangono poco chiari, il che contribuisce alle sfide sia nella diagnosi che nel trattamento.

Alla base, il pioderma gangrenoso è classificato come una dermatosi neutrofilica, che è un gruppo di condizioni caratterizzate dall’accumulo di neutrofili nella pelle senza una causa infettiva.^[3][4] I neutrofili sono globuli bianchi che normalmente aiutano il corpo a combattere le infezioni spostandosi nei siti di lesione o infezione e rilasciando enzimi che distruggono i patogeni. Nel pioderma gangrenoso, tuttavia, queste cellule si accumulano nella pelle in modo inappropriato e causano danni ai tessuti piuttosto che protezione.

La disfunzione sembra coinvolgere problemi con la chemiotassi dei neutrofili, che è il processo attraverso cui queste cellule navigano attraverso i tessuti. I neutrofili diventano essenzialmente iperattivi e distruttivi.^[5] Quando esaminato al microscopio, il tessuto cutaneo colpito mostra un’abbondanza di neutrofili che si infiltrano nel derma (lo strato profondo della pelle) e nel tessuto sottocutaneo (lo strato sotto la pelle), insieme a prove di distruzione del tessuto e infiammazione.

Molecole di segnalazione infiammatoria chiamate citochine giocano un ruolo significativo nel processo della malattia. L’interleuchina-8, una citochina che attrae i neutrofili verso le aree di infiammazione, si trova in quantità eccessive nelle lesioni del pioderma gangrenoso.^[5] Altre citochine, tra cui il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α) e varie interleuchine, sono anch’esse coinvolte nel promuovere la cascata infiammatoria che porta alla rottura del tessuto.

I linfociti T, un altro tipo di cellula immunitaria, contribuiscono anche alla fisiopatologia. Queste cellule aiutano a regolare le risposte immunitarie e la loro disregolazione può contribuire all’infiammazione cronica osservata nel pioderma gangrenoso.^[4] L’interazione tra neutrofili, cellule T, citochine e altri componenti del sistema immunitario crea un ciclo autoalimentante di infiammazione e distruzione del tessuto.

I cambiamenti meccanici che si verificano nella pelle includono una necrosi progressiva (morte del tessuto cutaneo) che inizia agli strati superficiali e può estendersi in profondità nel derma e persino nelle strutture muscolari sottostanti o in altre strutture. I vasi sanguigni nell’area colpita possono mostrare infiammazione, anche se il pioderma gangrenoso non è principalmente una condizione vasculitica (una malattia dell’infiammazione dei vasi sanguigni). I bordi sottominati caratteristici delle ulcere si sviluppano quando l’infiammazione e la distruzione del tessuto si estendono lateralmente sotto la pelle apparentemente normale al bordo della lesione.

Man mano che l’ulcera si sviluppa, la base si ricopre di tessuto necrotico ed essudato infiammatorio (liquido contenente cellule morte, proteine e detriti infiammatori). La pelle circostante mostra eritema (arrossamento) ed edema (gonfiore) a causa del processo infiammatorio. Il dolore intenso associato al pioderma gangrenoso deriva probabilmente sia dalla distruzione del tessuto stesso che dal rilascio di mediatori infiammatori che stimolano i recettori del dolore nella pelle.