L’iperossaluria è una condizione in cui il corpo produce o assorbe troppo ossalato, una sostanza naturale che passa attraverso i reni ed esce con l’urina. Quando i livelli di ossalato diventano troppo elevati, questo può legarsi al calcio per formare cristalli e calcoli renali, portando potenzialmente a gravi danni renali nel tempo.

Comprendere l’Iperossaluria

L’iperossaluria si verifica quando c’è una quantità eccessiva di ossalato nell’urina. L’ossalato è un composto chimico che il corpo produce naturalmente attraverso il normale metabolismo nel fegato. Si trova anche in certi alimenti che mangiamo. In circostanze normali, i reni filtrano l’ossalato, che lascia il corpo attraverso l’urina o le feci senza causare problemi. Tuttavia, quando i livelli di ossalato diventano troppo elevati, questo inizia ad accumularsi nei reni dove si combina con il calcio per formare cristalli di ossalato di calcio, che sono depositi duri che possono danneggiare il tessuto renale.^[1]

Il limite superiore normale per l’ossalato nell’urina è di circa 40 milligrammi al giorno. Quando una persona supera costantemente questa quantità, si considera che abbia iperossaluria. Gli uomini hanno tipicamente valori normali leggermente più alti rispetto alle donne, principalmente a causa della maggiore dimensione corporea e delle porzioni dei pasti piuttosto che per qualsiasi differenza metabolica fondamentale. La concentrazione di ossalato nell’urina conta più della quantità totale, poiché concentrazioni più elevate aumentano il rischio di formazione di cristalli.^[5]

Esistono tre tipi principali di iperossaluria, ciascuno con cause e caratteristiche diverse. L’iperossaluria primaria è una rara malattia genetica in cui il fegato produce troppo ossalato a causa di deficienze enzimatiche ereditarie. L’iperossaluria enterica si verifica quando problemi gastrointestinali causano l’assorbimento di troppo ossalato dal cibo da parte del corpo. L’iperossaluria dietetica avviene quando le persone consumano grandi quantità di alimenti ad alto contenuto di ossalato. Tutti e tre i tipi possono portare a calcoli renali e danni renali, anche se l’iperossaluria primaria tende ad essere la più grave.^[9]

Quanto è Comune l’Iperossaluria

L’iperossaluria è considerata una condizione rara, anche se gli operatori sanitari sospettano che possa essere più comune di quanto precedentemente riconosciuto. Meno di 1.000 persone negli Stati Uniti sono state diagnosticate con iperossaluria primaria, la forma genetica della malattia. Tuttavia, recenti studi genetici suggeriscono che il numero effettivo potrebbe essere molto più alto. Sulla base dello screening genetico di grandi popolazioni, i ricercatori stimano che circa 8.700 persone negli Stati Uniti potrebbero avere iperossaluria primaria, il che significa che più dell’80% dei casi rimane non diagnosticato.^[4]

La prevalenza stimata dell’iperossaluria primaria in tutto il mondo è di circa 1 su 38.600 persone, anche se questa cifra si basa sulla presenza di mutazioni genetiche che causano la malattia nella popolazione. La rarità della condizione, combinata con sintomi che possono essere scambiati per problemi renali più comuni, contribuisce a significativi ritardi nella diagnosi. Molti pazienti soffrono di calcoli renali per anni prima che la causa sottostante dell’iperossaluria venga identificata.^[4]

Tra i pazienti con calcoli renali, l’iperossaluria è più prevalente che nella popolazione generale. Gli studi suggeriscono che fino al 20% degli individui che sviluppano calcoli renali potrebbero avere qualche forma di iperossaluria. Tuttavia, le forme enteriche e dietetiche dell’iperossaluria sono meno studiate rispetto all’iperossaluria primaria, rendendo difficile determinare la loro frequenza esatta nella popolazione.^[6]

Chi è Colpito

L’iperossaluria può colpire persone di qualsiasi età, dall’infanzia all’età adulta. L’età media in cui i sintomi appaiono per la prima volta è intorno ai 5 anni, anche se questo varia considerevolmente a seconda del tipo e della gravità della condizione. L’iperossaluria primaria appare tipicamente più presto nella vita, con molti bambini colpiti che sviluppano calcoli renali ricorrenti prima dei 20 anni. Nei casi gravi che iniziano nell’infanzia, circa il 50% dei bambini sperimenterà insufficienza renale entro i 15 anni, e circa l’80% svilupperà insufficienza renale entro i 30 anni.^[9]

L’età media alla diagnosi per l’iperossaluria primaria di tipo 1 è di circa 4 anni, anche se il range è ampio, spaziando dall’infanzia ai 70 anni di età. I pazienti con iperossaluria primaria di tipo 2 vengono spesso diagnosticati intorno ai 3 anni, mentre i pazienti di tipo 3 ricevono tipicamente la diagnosi intorno ai 4 anni. Tuttavia, queste cifre riflettono quando avviene la diagnosi, non necessariamente quando i sintomi iniziano. Molti pazienti sperimentano sintomi per anni prima che la vera causa venga identificata, con la diagnosi spesso ritardata in modo significativo dopo che i sintomi si manifestano per la prima volta.^[4]

Le persone con iperossaluria enterica e dietetica generalmente sviluppano sintomi più tardi nella vita, tipicamente durante l’età adulta. Questo perché queste forme sono solitamente causate da condizioni acquisite come la malattia infiammatoria intestinale o l’intervento chirurgico di bypass gastrico, o da abitudini alimentari a lungo termine, piuttosto che da fattori genetici presenti dalla nascita.^[9]

Cause dell’Iperossaluria

Le cause dell’iperossaluria variano a seconda del tipo che una persona ha. Nell’iperossaluria primaria, la condizione è causata da cambiamenti in geni specifici che sono ereditati da entrambi i genitori con un modello autosomico recessivo. Queste mutazioni genetiche influenzano il modo in cui il fegato produce certi enzimi. Quando questi enzimi mancano o non funzionano correttamente, il fegato produce quantità eccessive di ossalato come sottoprodotto del metabolismo normale. Esistono tre tipi di iperossaluria primaria, ciascuno causato da mutazioni in geni diversi. Il tipo 1 è causato dalla deficienza di un enzima chiamato alanina-gliossilato aminotransferasi, il tipo 2 dalla deficienza di gliossilato reduttasi-idrossipiruvato reduttasi, e il tipo 3 dalla deficienza di 4-idrossi-2-ossoglutarato aldolasi.^[4]

In tutti i tipi di iperossaluria primaria, un enzima nel fegato chiamato lattato deidrogenasi converte una sostanza chiamata gliossilato in ossalato. Normalmente, altri enzimi impediscono che troppo gliossilato si accumuli e venga convertito in ossalato. Quando questi enzimi protettivi mancano o sono difettosi a causa di mutazioni genetiche, il gliossilato si accumula e viene prodotto ossalato eccessivo. Poiché il corpo non ha alcun uso per l’ossalato, questo deve essere eliminato attraverso i reni, che diventano sovraccarichi dalle grandi quantità prodotte.^[4]

L’iperossaluria enterica si sviluppa quando problemi con il sistema digestivo causano l’assorbimento di troppo ossalato dal cibo da parte dell’intestino. Questo può accadere con condizioni come il morbo di Crohn, la malattia infiammatoria intestinale, la diarrea cronica, o dopo certi interventi chirurgici intestinali incluso il bypass gastrico. Quando l’intestino tenue è malato o accorciato, non può assorbire correttamente i grassi. I grassi non assorbiti si legano quindi al calcio negli intestini, lasciando l’ossalato libero di essere assorbito in quantità eccessive. Normalmente, il calcio si legherebbe all’ossalato nell’intestino, prevenendone l’assorbimento. Inoltre, i cambiamenti nei batteri intestinali e nella permeabilità intestinale in queste condizioni possono aumentare l’assorbimento di ossalato.^[7]

L’iperossaluria dietetica si verifica quando le persone consumano grandi quantità di alimenti ad alto contenuto di ossalato. Gli alimenti particolarmente ricchi di ossalato includono spinaci, rabarbaro, barbabietole, noci, cioccolato, tè nero, crusca di frumento e alcune altre verdure. Mentre l’assunzione alimentare da sola raramente causa iperossaluria grave nelle persone con normale funzione intestinale, può contribuire a livelli elevati di ossalato, specialmente quando combinata con altri fattori di rischio.^[7]

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano il rischio di sviluppare iperossaluria o peggiorano l’iperossaluria esistente. Avere una storia familiare di iperossaluria primaria è il fattore di rischio più forte per la forma genetica, poiché è una condizione ereditaria. Se entrambi i genitori portano una mutazione genica per l’iperossaluria primaria, ciascuno dei loro figli ha una probabilità del 25% di sviluppare la malattia. I fratelli di qualcuno con iperossaluria primaria dovrebbero essere testati anche se non hanno sintomi, poiché il rilevamento precoce e il trattamento possono aiutare a preservare la funzione renale.^[10]

Le persone con disturbi del sistema digestivo affrontano un rischio aumentato per l’iperossaluria enterica. Condizioni che influenzano la capacità degli intestini di assorbire correttamente i nutrienti, come il morbo di Crohn, la colite ulcerosa, la celiachia e la fibrosi cistica, possono tutte portare ad un aumento dell’assorbimento di ossalato. Anche le procedure chirurgiche che alterano il tratto digestivo, incluso il bypass gastrico, la resezione dell’intestino tenue e l’ileostomia, aumentano significativamente il rischio di sviluppare iperossaluria.^[7]

Le abitudini alimentari possono contribuire al rischio di iperossaluria. Consumare grandi quantità di alimenti ad alto contenuto di ossalato aumenta la quantità di ossalato disponibile per l’assorbimento. Assumere alte dosi di integratori di vitamina C è particolarmente rischioso perché la vitamina C viene convertita in ossalato nel corpo. Alcuni casi di danno renale sono stati segnalati in persone che assumevano quantità molto elevate di integratori di vitamina C. Un’assunzione inadeguata di calcio può anche aumentare il rischio, poiché il calcio normalmente si lega all’ossalato negli intestini, prevenendone l’assorbimento.^[17]

La disidratazione è un fattore di rischio significativo per la formazione di calcoli nelle persone con iperossaluria. Quando l’assunzione di liquidi è insufficiente, l’urina diventa più concentrata, aumentando la probabilità che calcio e ossalato si combinino per formare cristalli e calcoli. Situazioni che causano disidratazione, come malattie con vomito o diarrea, attività fisica intensa, ambienti caldi, o semplicemente non bere abbastanza acqua, possono scatenare la formazione di calcoli negli individui suscettibili.^[9]

Sintomi dell’Iperossaluria

I calcoli renali sono solitamente il primo e più comune sintomo dell’iperossaluria. Molte persone con iperossaluria sperimentano calcoli renali ricorrenti per tutta la vita. Tra il 73% e il 100% dei pazienti con iperossaluria primaria di tipo 1 sviluppa calcoli renali, e tassi simili si osservano nei tipi 2 e 3. Tuttavia, non tutti con iperossaluria sviluppano calcoli, e alcune persone possono avere la condizione senza sintomi evidenti, almeno inizialmente.^[4]

Quando sono presenti calcoli renali, questi possono causare una serie di sintomi scomodi e talvolta gravi. Un dolore acuto e intenso alla schiena, al fianco, all’addome inferiore o all’inguine è il sintomo caratteristico dei calcoli renali. Questo dolore, spesso chiamato colica renale, può iniziare come un dolore sordo che va e viene, ma può diventare grave quando un calcolo si muove attraverso il tratto urinario. La posizione del dolore può spostarsi mentre il calcolo viaggia dal rene verso la vescica.^[1]

Altri sintomi associati ai calcoli renali includono urina che appare rosa, rossa o marrone a causa del sangue, che si verifica quando i calcoli danneggiano i delicati tessuti del tratto urinario. Le persone possono sentire un bisogno frequente e urgente di urinare, provare dolore o bruciore durante la minzione, o scoprire di non essere in grado di urinare o di poter passare solo piccole quantità alla volta. Nausea e vomito accompagnano spesso il dolore dei calcoli renali. Febbre, brividi e urina torbida o maleodorante possono indicare che si è sviluppata un’infezione del tratto urinario, che è una complicazione grave che richiede attenzione medica immediata.^[1]

I calcoli associati all’iperossaluria primaria hanno un aspetto distintivo. Hanno tipicamente una superficie di colore biancastro o giallo pallido e consistono di aggregazioni sciolte di cristalli di diverse dimensioni. Le loro dimensioni possono variare considerevolmente, con un diametro medio di circa 1,6 centimetri, anche se possono variare da 0,5 a 4,5 centimetri.^[4]

Oltre ai calcoli renali, alcuni individui con iperossaluria possono sperimentare infezioni ricorrenti del tratto urinario. I neonati con iperossaluria primaria grave possono mostrare ritardo nella crescita, il che significa che non aumentano di peso o crescono come previsto. Il sangue nelle urine, anche senza calcoli o dolore visibili, può essere un altro segno della condizione.^[9]

Quando l’iperossaluria progredisce causando un danno renale significativo, può svilupparsi una condizione chiamata ossalosi. Questo si verifica quando la funzione renale si deteriora al punto che l’ossalato non viene più filtrato adeguatamente e inizia ad accumularsi nel sangue. L’ossalato in eccesso si deposita quindi nei tessuti di tutto il corpo, inclusi ossa, cuore, vasi sanguigni, occhi, pelle e nervi. Questa deposizione sistemica di ossalato può causare gravi complicazioni come dolore osseo e fratture, anomalie del ritmo cardiaco, problemi di vista e danni ai nervi.^[1]

Strategie di Prevenzione

Mentre l’iperossaluria primaria non può essere prevenuta perché è una condizione genetica, ci sono passaggi importanti che possono aiutare a ridurre le complicazioni e rallentare la progressione della malattia una volta diagnosticata. Per le famiglie con una storia di iperossaluria primaria, la consulenza genetica e i test possono aiutare a identificare se i membri della famiglia portano le mutazioni che causano la malattia. I fratelli di qualcuno con iperossaluria primaria dovrebbero essere testati anche senza sintomi, poiché il rilevamento precoce consente un intervento più tempestivo per proteggere la funzione renale.^[10]

Prevenire la formazione di calcoli e il danno renale nelle persone con iperossaluria si concentra sul mantenimento di un’elevata assunzione di liquidi. Bere grandi quantità di acqua durante il giorno e la notte aiuta a diluire l’urina e a espellere l’ossalato dai reni prima che possa formare cristalli e calcoli. Gli adulti e gli adolescenti più grandi con iperossaluria hanno tipicamente bisogno di bere circa 4 litri (circa 17 bicchieri) di acqua al giorno, i bambini in età scolare necessitano di 2-3 litri (8-13 bicchieri), e i neonati e i bambini piccoli necessitano di 1-1,5 litri (4-6,5 bicchieri). Alcuni individui, in particolare neonati o quelli che faticano a bere abbastanza, potrebbero aver bisogno di un sondino gastrico per garantire un’assunzione adeguata di liquidi.^[13]

Per l’iperossaluria enterica, la prevenzione si concentra sulla gestione della condizione intestinale sottostante. Trattare la malattia infiammatoria intestinale, affrontare la diarrea cronica e lavorare con gli operatori sanitari per ottimizzare la salute digestiva può aiutare a ridurre l’assorbimento di ossalato. Le persone con condizioni intestinali dovrebbero lavorare a stretto contatto con il loro team medico per sviluppare strategie per gestire la loro situazione specifica.^[7]

Le modifiche dietetiche possono aiutare a prevenire l’iperossaluria dietetica e possono fornire qualche beneficio anche in altre forme. Mentre le persone con iperossaluria primaria producono ossalato internamente piuttosto che dalla dieta, limitare gli alimenti ad alto contenuto di ossalato può comunque prevenire un ulteriore carico di ossalato. Gli alimenti da limitare includono spinaci, rabarbaro, barbabietole, noci, cioccolato, tè nero e alcune altre verdure. Tuttavia, le restrizioni dietetiche dovrebbero essere bilanciate con le esigenze nutrizionali e discusse con un operatore sanitario o un dietista registrato. Evitare gli integratori di vitamina C, in particolare ad alte dosi, è importante perché la vitamina C si converte in ossalato nel corpo.^[17]

Mantenere un’assunzione adeguata di calcio può sembrare controintuitivo ma è effettivamente benefico. Consumare alimenti ricchi di calcio durante i pasti aiuta perché il calcio si lega all’ossalato negli intestini, prevenendo l’assorbimento dell’ossalato. Questo è diverso dal calcio negli integratori, che dovrebbe essere discusso con un operatore sanitario. Allo stesso modo, limitare l’assunzione di sodio (sale) può aiutare perché il sodio aumenta i livelli di calcio nell’urina, che può promuovere la formazione di calcoli quando combinato con l’ossalato.^[17]

Come l’Iperossaluria Colpisce il Corpo

Comprendere cosa succede all’interno del corpo quando qualcuno ha iperossaluria aiuta a spiegare perché questa condizione è così seria. Il processo inizia con la produzione e l’accumulo di ossalato. Nell’iperossaluria primaria, gli enzimi epatici difettosi permettono al fegato di produrre eccessivamente ossalato attraverso il metabolismo anormale di un composto chiamato gliossilato. Questo ossalato prodotto internamente entra nel flusso sanguigno e viene trasportato ai reni per l’escrezione. Nell’iperossaluria enterica, quantità eccessive di ossalato vengono assorbite attraverso il rivestimento intestinale danneggiato o alterato e entrano similmente nel sangue per essere filtrate dai reni.^[4]

I reni lavorano costantemente per filtrare l’ossalato dal sangue ed espellerlo nell’urina. Tuttavia, quando i livelli di ossalato sono troppo alti, i reni non riescono a tenere il passo con il carico eccessivo. Mentre l’ossalato viaggia attraverso le unità filtranti del rene chiamate nefroni, incontra il calcio, che è anch’esso presente nell’urina. L’ossalato e il calcio hanno una forte attrazione chimica e si combinano facilmente per formare cristalli di ossalato di calcio. Questi cristalli microscopici sono sostanze dure e insolubili che non possono dissolversi di nuovo nell’urina.^[5]

Una volta formati, i cristalli di ossalato di calcio possono seguire diverse vie dannose. I cristalli piccoli possono aggregarsi insieme, crescendo gradualmente in calcoli renali. Questi calcoli possono rimanere bloccati nel rene stesso o viaggiare lungo l’uretere (il tubo che collega il rene alla vescica), causando il dolore intenso caratteristico dei calcoli renali. Quando i calcoli bloccano il flusso urinario, la pressione si accumula nel rene, il che può danneggiare le delicate strutture filtranti.^[2]

I cristalli di ossalato di calcio si depositano anche direttamente nel tessuto renale in una condizione chiamata nefrocalcinosi, che significa depositi di calcio nel rene. Questi depositi si accumulano sia nei tubuli renali (i piccoli tubi che processano l’urina) che negli spazi tra i tubuli chiamati interstizio. La presenza di cristalli scatena un’infiammazione mentre il corpo tenta di rispondere a questi materiali estranei. L’infiammazione cronica porta a cicatrici e fibrosi, che è la formazione di tessuto connettivo fibroso eccessivo. Nel tempo, questa cicatrizzazione distrugge il tessuto renale normale e compromette la funzione renale.^[4]

La combinazione di ostruzione da calcoli, danno diretto da cristalli, infiammazione cronica e cicatrizzazione progressiva causa la graduale perdita della capacità filtrante dei reni. Questo porta a malattia renale cronica, misurata dal declino del tasso di filtrazione glomerulare o GFR, che indica quanto bene i reni stanno pulendo il sangue. Più del 70% delle persone con iperossaluria primaria alla fine sviluppa insufficienza renale.^[4]

Quando la funzione renale scende sotto circa 30-45 millilitri al minuto per 1,73 metri quadrati di superficie corporea (una misurazione chiamata GFR), viene attraversata una soglia critica. A questo punto, i reni danneggiati non possono più rimuovere l’ossalato velocemente quanto il corpo lo produce. L’ossalato inizia ad accumularsi nel flusso sanguigno, raggiungendo livelli in cui inizia a depositarsi nei tessuti di tutto il corpo. Questa deposizione sistemica è chiamata ossalosi e rappresenta una complicazione potenzialmente fatale.^[4]

L’ossalosi può colpire virtualmente qualsiasi sistema d’organi. Quando l’ossalato si deposita nelle ossa, sostituisce il tessuto osseo normale, causando dolore osseo grave, fratture e crescita compromessa nei bambini. I depositi nel cuore possono interferire con il suo sistema elettrico, causando disturbi pericolosi del ritmo cardiaco, o danneggiare il muscolo cardiaco e le valvole. I vasi sanguigni diventano irrigiditi e danneggiati dai depositi di ossalato, influenzando la circolazione. Negli occhi, l’accumulo di ossalato può compromettere la vista. I depositi cutanei possono causare lesioni dolorose, e il coinvolgimento nervoso può portare a dolore e disfunzione in tutto il sistema nervoso.^[1]

Anche cambiamenti relativamente piccoli nei livelli di ossalato urinario possono avere impatti significativi. La ricerca ha dimostrato che anche modesti aumenti nell’escrezione di ossalato aumentano sostanzialmente il rischio di formazione di calcoli renali. Questo perché la relazione tra la concentrazione di ossalato e la formazione di cristalli non è lineare: piccoli aumenti di ossalato possono causare aumenti sproporzionatamente grandi nel rischio di cristallizzazione. Inoltre, l’iperossaluria causa danni renali anche in assenza di calcoli visibili, attraverso meccanismi che includono tossicità cellulare diretta, stress ossidativo, infiammazione e fibrosi progressiva che porta ad atrofia tubulare e cicatrici renali.^[2]