Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica e Quando

Se hai il diabete, sapere quando cercare una valutazione medica per i tuoi piedi è fondamentale. L’infezione del piede diabetico è un problema clinico che si sviluppa quando i batteri entrano nel corpo attraverso ferite o ulcere sui piedi. Questo accade comunemente nei punti in cui la pelle è stata danneggiata o si è lesionata, spesso senza che la persona se ne accorga.^[1]

Dovresti cercare assistenza medica se noti qualsiasi segno di infezione sui tuoi piedi. Questi segnali di allarme includono arrossamento, calore, gonfiore, dolore o sensibilità, e fuoriuscita di pus da una ferita. Anche se non senti dolore a causa del danno nervoso, cambiamenti visibili come scolorimento della pelle, piaghe aperte che non guariscono, cattivo odore, o qualsiasi taglio e vescica dovrebbero spingerti a una visita immediata dal tuo medico.^[2]

Il tempismo della diagnosi è molto importante. Le persone con diabete affrontano un rischio stimato nell’arco della vita dal 15% al 25% di sviluppare un’ulcera del piede, con un’incidenza annuale dal 3% al 10%. Più della metà di tutte le amputazioni degli arti inferiori non traumatiche sono correlate a infezioni del piede diabetico, e l’85% delle amputazioni correlate al diabete sono precedute da un’ulcera che si è infettata.^[1][3]

Tutte le persone con diabete dovrebbero sottoporsi a un esame sistematico dei piedi almeno una volta all’anno, anche se non ci sono problemi evidenti. Se hai fattori di rischio per le ulcere del piede diabetico, come ulcere precedenti, scarso controllo della glicemia, danno nervoso esistente, ridotto flusso sanguigno ai piedi, deformità del piede o una storia di amputazione, dovresti essere esaminato più frequentemente.^[1]

Chiunque abbia il diabete e soffra di frequenti infezioni ai piedi, ferite che impiegano più di 30 giorni per guarire, problemi renali, o cammini regolarmente a piedi nudi è a maggior rischio e dovrebbe essere particolarmente vigile nel cercare valutazioni diagnostiche. Avere più di 40 anni, pressione alta o colesterolo alto, e fumare aumentano anche il rischio di sviluppare gravi complicazioni ai piedi.^[4]

Metodi Diagnostici per Identificare le Infezioni del Piede Diabetico

Diagnosi Clinica

L’infezione del piede diabetico è principalmente una diagnosi clinica, il che significa che i medici basano la loro valutazione su ciò che possono osservare e misurare durante un esame fisico. La diagnosi richiede la presenza di almeno due segni classici di infiammazione o infezione. Questi includono secrezioni purulente (pus), più almeno altri due segni come calore locale, arrossamento, gonfiore, dolore o sensibilità.^[1][9]

Durante l’esame, il tuo medico condurrà una valutazione approfondita della ferita, dell’intero arto e del tuo stato di salute generale. Cercheranno segni locali che suggeriscono che si è sviluppata un’infezione. Una ferita che non guarisce nonostante il trattamento adeguato, la presenza di secrezioni senza pus, cattivo odore e tessuto che appare morto o facilmente danneggiabile suggeriscono anche che può essere presente un’infezione.^[1]

I medici utilizzano sistemi di classificazione per valutare la gravità delle infezioni del piede diabetico. Il Gruppo di Lavoro Internazionale sul Piede Diabetico (IWGDF) e la Società Americana delle Malattie Infettive (IDSA) hanno sviluppato un sistema ampiamente utilizzato. Questo sistema categorizza le ferite come non infette o infette, con le ferite infette ulteriormente classificate come lievi, moderate o gravi. Questa classificazione aiuta a prevedere la necessità di ospedalizzazione e il rischio di amputazione.^[1]

Le infezioni lievi coinvolgono solo la pelle e i tessuti appena sotto di essa, con arrossamento che si estende per meno di 2 centimetri dalla ferita. Le infezioni moderate si estendono più in profondità o si diffondono più ampiamente. Le infezioni gravi mostrano segni che i sistemi del corpo sono compromessi, come febbre, battito cardiaco accelerato, pressione bassa o confusione. Questi indicatori aiutano i medici a determinare l’urgenza del trattamento appropriato e la sede.^[9]

Valutazione del Flusso Sanguigno

Valutare la circolazione del sangue ai tuoi piedi è una parte critica della diagnosi dei problemi del piede diabetico. La malattia arteriosa periferica è presente fino al 40% dei pazienti con infezioni del piede diabetico, e il cattivo flusso sanguigno rende la guarigione molto più difficile. Quando i vasi sanguigni sono ristretti o induriti a causa del diabete, meno sangue raggiunge i piedi, riducendo la capacità del corpo di combattere le infezioni e riparare i tessuti danneggiati.^[1][3]

I medici possono utilizzare diversi metodi per controllare la tua circolazione. Un test prevede la misurazione della pressione sanguigna in diverse parti della gamba utilizzando un dispositivo chiamato ecografia Doppler. Questo aiuta a identificare dove il flusso sanguigno potrebbe essere bloccato o ridotto. L’esame del polso—controllare i polsi nei piedi—fornisce informazioni rapide sulla circolazione, anche se l’assenza di un polso non significa sempre malattia grave.^[6]

Un altro strumento è la misurazione dei livelli di ossigeno transcutaneo, che mostra quanto ossigeno sta raggiungendo i tessuti nei tuoi piedi. Bassi livelli di ossigeno indicano una cattiva circolazione e predicono se le ferite guariranno correttamente. Queste informazioni aiutano i medici a decidere se potrebbero essere necessarie procedure per migliorare il flusso sanguigno prima o insieme al trattamento dell’infezione.^[3]

Studi di Imaging

Gli esami di imaging aiutano i medici a vedere all’interno del tuo piede per determinare se l’infezione si è diffusa all’osso, una complicazione grave chiamata osteomielite. L’osteomielite si verifica in circa il 15% delle ulcere del piede diabetico e aumenta significativamente la probabilità che sarà necessario un intervento chirurgico. Rilevare precocemente l’infezione ossea influenza le decisioni terapeutiche e i risultati.^[3]

La radiografia semplice (raggi X standard) è tipicamente il primo esame di imaging ordinato quando si sospetta un’infezione ossea. I raggi X sono economici e ampiamente disponibili, anche se potrebbero non mostrare un’infezione ossea precoce. I cambiamenti visibili sui raggi X di solito appaiono solo dopo che l’infezione è stata presente per almeno due settimane. I segni che i medici cercano includono distruzione della struttura ossea, perdita di densità ossea o gas nei tessuti.^[6][9]

La risonanza magnetica (RM) è considerata il metodo di imaging più accurato per diagnosticare l’osteomielite precoce. La RM utilizza magneti e onde radio per creare immagini dettagliate di ossa e tessuti molli. Può rilevare l’infezione ossea prima dei raggi X e aiuta i medici a determinare l’estensione dell’infezione, il che è prezioso per pianificare l’intervento chirurgico se necessario. La RM è raccomandata quando i risultati dei raggi X non sono chiari, quando l’intera estensione dell’infezione è sconosciuta, o quando la pianificazione chirurgica richiede informazioni anatomiche dettagliate.^[1][9]

Le tomografie computerizzate (TC) possono essere utilizzate come alternativa quando la RM non è disponibile o non può essere eseguita. Le scansioni TC sono particolarmente utili per vedere i dettagli ossei e possono aiutare a guidare le procedure chirurgiche. Tuttavia, sono meno sensibili della RM nel rilevare l’infezione ossea precoce.^[9]

Esami di Laboratorio

Gli esami del sangue forniscono informazioni preziose sulla gravità dell’infezione e sulla risposta del tuo corpo ad essa. Il conteggio dei globuli bianchi (WBC) può essere elevato quando è presente un’infezione, anche se questo non è sempre il caso. La velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (PCR) sono marcatori di infiammazione che sono spesso elevati nelle infezioni del piede diabetico. Questi test aiutano i medici a monitorare se il trattamento sta funzionando—i livelli dovrebbero diminuire man mano che l’infezione migliora.^[6][9]

Testare i livelli di zucchero nel sangue è essenziale poiché il glucosio alto compromette la capacità del sistema immunitario di combattere le infezioni. La ricerca mostra che la glicemia elevata può ridurre l’efficacia dei globuli bianchi nel raggiungere e combattere i siti di infezione. Possono essere ordinati anche test della funzionalità renale poiché la malattia renale è comune nel diabete e influenza le scelte terapeutiche, in particolare quali antibiotici possono essere utilizzati in sicurezza.^[4]

Le emocolture vengono tipicamente eseguite quando si sospetta un’infezione grave. Sebbene spesso negative nelle infezioni lievi o moderate, le emocolture positive indicano che i batteri sono entrati nel flusso sanguigno, una situazione grave che richiede trattamento immediato.^[6]

Test Microbiologici

Identificare quali batteri stanno causando l’infezione aiuta i medici a scegliere gli antibiotici più efficaci. Tuttavia, raccogliere i campioni correttamente è cruciale. Le colture superficiali delle ferite—tamponi prelevati dalla superficie di una ferita—dovrebbero essere evitate perché spesso fanno crescere batteri che stanno semplicemente contaminando la superficie della ferita piuttosto che causare l’infezione. Questi campioni superficiali hanno scarsa accuratezza nell’identificare i veri organismi patogeni.^[9]

Le colture tissutali profonde ottenute attraverso procedure sterili forniscono informazioni più affidabili. L’approccio migliore è raccogliere campioni di tessuto durante procedure chirurgiche come il debridement (rimozione del tessuto morto), drenaggio di ascessi o biopsia ossea se si sospetta osteomielite. Questi campioni profondi hanno maggiori probabilità di far crescere i batteri che effettivamente causano l’infezione.^[1][9]

I batteri più comuni trovati nelle infezioni del piede diabetico sono cocchi gram-positivi aerobi, principalmente specie di Staphylococcus tra cui Staphylococcus aureus. Tuttavia, le infezioni moderate o gravi e le ferite precedentemente trattate con antibiotici sono spesso polimicrobiche, il che significa che contengono più tipi di batteri inclusi bacilli gram-negativi. I batteri anaerobi (quelli che crescono senza ossigeno) si trovano più comunemente nelle ferite con tessuto morto e nelle infezioni dei piedi con scarso flusso sanguigno.^[1]

Lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è presente nel 10%-32% delle infezioni del piede diabetico ed è associato a tassi più elevati di fallimento del trattamento. Testare i tamponi nasali per MRSA può essere utile—una coltura nasale negativa ha un alto valore predittivo negativo, il che significa che l’infezione da MRSA è improbabile se questo test è negativo.^[1][9]

Test Specializzati

Il test probe-to-bone è un semplice esame al letto del paziente in cui una sonda metallica sterile viene inserita attraverso l’ulcera. Se la sonda tocca l’osso, questo suggerisce fortemente che l’osteomielite è presente, specialmente nelle ulcere più profonde o più grandi. Combinato con altri reperti e imaging, questo test aiuta a confermare l’infezione ossea senza richiedere inizialmente procedure invasive.^[9]

Nei casi in cui l’osteomielite è fortemente sospettata, una biopsia ossea—prelevare un piccolo campione di tessuto osseo—fornisce la diagnosi più definitiva. Il campione osseo può essere testato sia per cercare l’infezione al microscopio sia per coltivare batteri. Questo è particolarmente prezioso quando la diagnosi è incerta o quando identificare i batteri specifici è cruciale per scegliere gli antibiotici.^[6]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i pazienti vengono considerati per la partecipazione a studi clinici che studiano nuovi trattamenti per le infezioni del piede diabetico, sono tipicamente richiesti criteri diagnostici specifici. Queste valutazioni standardizzate assicurano che i partecipanti allo studio abbiano infezioni confermate di gravità appropriata e che i risultati possano essere confrontati in modo affidabile tra diversi centri di studio.^[5]

Gli studi clinici richiedono generalmente prove documentate di infezione basate sul sistema di classificazione IWGDF/IDSA. I pazienti devono avere almeno due segni clinici di infiammazione o purulenza per essere arruolati. La classificazione della gravità—lieve, moderata o grave—determina spesso a quali studi un paziente può partecipare, poiché alcuni studi si concentrano su livelli di gravità specifici.^[1][5]

La conferma di laboratorio include tipicamente esami del sangue di base come emocromo completo, marcatori infiammatori (VES e PCR) e pannelli metabolici che valutano la funzione renale ed epatica. Le misure del controllo del glucosio nel sangue, in particolare i livelli di emoglobina A1C, sono solitamente documentate poiché la gestione del diabete influisce sulla guarigione delle ferite e sui risultati del trattamento.^[9]

Gli studi di imaging sono spesso richiesti per l’arruolamento negli studi, in particolare quando si studiano trattamenti per infezioni che coinvolgono l’osso. I raggi X di base sono standard, e le scansioni RM possono essere obbligatorie per confermare la presenza e l’estensione dell’osteomielite. Queste immagini vengono ripetute durante e dopo il trattamento per misurare oggettivamente la risposta.^[1]

La valutazione vascolare è frequentemente richiesta poiché il flusso sanguigno influenza significativamente la guarigione. Gli studi clinici possono richiedere la documentazione di una circolazione adeguata attraverso l’esame del polso, studi Doppler che misurano la pressione sanguigna a vari livelli della gamba, o misurazioni dell’ossigeno transcutaneo. Alcuni studi escludono pazienti con malattia vascolare grave poiché la cattiva circolazione influisce sulla guarigione indipendentemente dal trattamento dell’infezione.^[3]

Le misurazioni delle ferite utilizzando tecniche standardizzate sono essenziali per gli studi. I ricercatori documentano le dimensioni della ferita, la profondità, la posizione e le caratteristiche utilizzando fotografie e misurazioni precise. Queste valutazioni di base consentono una valutazione oggettiva del fatto che i trattamenti migliorino i tassi di guarigione. Alcuni studi utilizzano scale di valutazione delle ferite specializzate che valutano varie caratteristiche per monitorare i progressi.^[5]

I criteri di esclusione basati sui risultati diagnostici spesso eliminano i pazienti che hanno determinate condizioni che interferirebbero con i risultati dello studio. Questi potrebbero includere pazienti con diabete non controllato (livelli di A1C molto alti), malattie renali o epatiche gravi, altre infezioni attive, determinati farmaci che influenzano la guarigione, o precedenti fallimenti del trattamento con il farmaco studiato.^[9]

Il monitoraggio regolare durante lo studio prevede test diagnostici ripetuti a intervalli specificati. Imaging di follow-up, test di laboratorio, colture delle ferite ed esami fisici sono programmati per tracciare la risoluzione dell’infezione, i progressi nella guarigione e la sicurezza. Queste valutazioni sistematiche generano dati che mostrano se i trattamenti sperimentali funzionano meglio delle cure standard.^[5]