L’Indice di Carcinosi Peritoneale, o PCI, è un sistema di punteggio utilizzato dai medici per misurare quanto il tumore si è diffuso attraverso il peritoneo, la sottile membrana che riveste l’addome. Questo indice aiuta i team medici a decidere se la chirurgia può rimuovere i tumori e fornisce indizi importanti su cosa aspettarsi per i pazienti che affrontano questa condizione grave.

Cos’è l’Indice di Carcinosi Peritoneale?

L’Indice di Carcinosi Peritoneale è uno strumento che i medici utilizzano per comprendere l’estensione della diffusione del tumore nella cavità addominale. Pensatelo come una mappa combinata con un sistema di misurazione. Quando il tumore si diffonde al peritoneo—la membrana liscia che riveste la pancia e copre gli organi—i medici hanno bisogno di un modo per descrivere esattamente dove si trovano i tumori e quanto sono diventati grandi. È qui che il PCI diventa essenziale.^[2]

L’indice è stato introdotto dal chirurgo francese Paul H. Sugarbaker negli anni ’80. Divide l’addome in 12 diverse regioni, come sezioni su una griglia. Ogni regione viene esaminata attentamente e i medici assegnano un punteggio in base alla dimensione di eventuali tumori trovati lì. Il punteggio varia da 0 (nessun tumore) a 3 (tumore grande), in ciascuna regione. Quando tutti i punteggi regionali vengono sommati insieme, il PCI totale può variare da 0 a 39. Un numero più alto significa una malattia più estesa in tutto l’addome.^[2][5]

Questo punteggio numerico fornisce ai medici informazioni precise piuttosto che descrizioni vaghe. Invece di dire “c’è molto tumore”, possono dire “il PCI è 25”, il che indica all’intero team medico esattamente con cosa hanno a che fare. Questa precisione è importante perché aiuta a determinare se la chirurgia può rimuovere con successo tutti i tumori visibili e aiuta a prevedere quanto bene un paziente potrebbe rispondere al trattamento.^[2]

Come i medici calcolano il PCI

La valutazione del PCI avviene tipicamente durante la chirurgia, anche se a volte test di imaging avanzati possono fornire stime in precedenza. Quando un chirurgo apre l’addome durante un’operazione—o utilizza una piccola telecamera inserita attraverso minuscole incisioni in una procedura chiamata laparoscopia—può vedere il peritoneo direttamente ed esaminare ciascuna delle 12 regioni addominali.^[2]

Le 12 regioni includono aree come l’addome superiore destro vicino al fegato, l’addome inferiore sinistro vicino al colon discendente, le sezioni dell’intestino tenue e l’area intorno allo stomaco e alla milza. Per ogni regione, il chirurgo osserva il deposito tumorale più grande e gli assegna un punteggio di dimensione della lesione. Un punteggio di 0 significa nessun tumore visibile. Un punteggio di 1 significa depositi tumorali inferiori a 0,5 centimetri. Un punteggio di 2 indica tumori tra 0,5 e 5 centimetri. Un punteggio di 3 viene assegnato quando i tumori sono più grandi di 5 centimetri o quando c’è uno spesso strato di tumore che ricopre l’area.^[2]

Mentre il PCI completo esamina tutte le 12 regioni, la ricerca ha dimostrato che alcune aree sono particolarmente importanti. Alcuni studi si concentrano su quello che viene chiamato “PCI selezionato”, che guarda specificamente alle regioni 2 e da 9 a 12. Queste corrispondono all’ilo epatico vicino al fegato e all’intestino tenue. Queste aree sono tecnicamente difficili da liberare dai tumori durante la chirurgia, quindi il loro coinvolgimento determina spesso se è possibile la rimozione completa del tumore.^[3][10]

Perché il PCI è importante per le decisioni terapeutiche

L’Indice di Carcinosi Peritoneale è uno dei fattori più importanti nel decidere se un paziente può beneficiare di un trattamento chirurgico aggressivo. Quando il tumore si diffonde al peritoneo, la principale opzione terapeutica che offre la possibilità di controllo a lungo termine è chiamata chirurgia citoriduttiva combinata con chemioterapia riscaldata somministrata direttamente nell’addome durante l’operazione. Questa combinazione è spesso abbreviata come CRS/HIPEC.^[5][8]

La chirurgia citoriduttiva mira a rimuovere tutto il tumore visibile dalla cavità addominale. Questo può comportare la rimozione di parti del peritoneo, porzioni degli intestini, della milza, della cistifellea o di altri organi colpiti. È un’operazione importante che può durare molte ore. Se questa chirurgia può rimuovere con successo tutti i tumori visibili dipende fortemente da quanta malattia è presente—in altre parole, dal punteggio PCI.^[3]

La ricerca ha stabilito che esistono punti di soglia oltre i quali la rimozione completa del tumore diventa molto improbabile. Per esempio, nei pazienti con cancro ovarico che si è diffuso al peritoneo, gli studi hanno scoperto che un punteggio PCI superiore a 13 prevede esiti di sopravvivenza peggiori. Quando il PCI raggiunge oltre 24, il tasso di complicazioni chirurgiche aumenta, anche se alcuni pazienti possono ancora ottenere la rimozione completa del tumore. A un PCI di 33 o superiore, solo circa il 28% dei pazienti può avere tutti i tumori visibili rimossi.^[4][9]

Per un diverso tipo di tumore peritoneale chiamato pseudomixoma peritonei—che produce muco gelatinoso nell’addome—i punti di soglia differiscono. Nelle forme a basso grado di questa malattia, la soglia PCI ottimale è intorno a 21, mentre per la malattia ad alto grado è intorno a 25. Questi numeri aiutano i chirurghi e i pazienti a decidere insieme se tentare un intervento chirurgico importante ha senso o se altri approcci terapeutici potrebbero essere migliori.^[3][10]

Tumori diversi, pattern PCI diversi

Non tutti i tumori che si diffondono al peritoneo si comportano allo stesso modo, e questo influenza come i medici interpretano il PCI. I tumori più comuni che portano alla diffusione peritoneale includono il cancro ovarico, il cancro del colon, il cancro dello stomaco, il cancro dell’appendice e il cancro del pancreas. Ognuno ha pattern caratteristici di diffusione e diverse implicazioni per il trattamento.^[5][7]

Il cancro ovarico è la causa più frequente di carcinomatosi peritoneale. In questa malattia, le cellule tumorali si staccano naturalmente dalle ovaie e circolano nel fluido peritoneale prima di impiantarsi sulle superfici peritoneali. Questo è il motivo per cui il cancro ovarico viene così spesso trovato in tutto l’addome alla diagnosi. Il PCI si è dimostrato particolarmente prezioso nel cancro ovarico per prevedere se è possibile la rimozione chirurgica completa.^[4]

I tumori del colon e del retto possono anche diffondersi al peritoneo, sia per invasione diretta attraverso la parete intestinale sia per cellule tumorali che entrano nella cavità addominale durante la chirurgia o per rottura spontanea del tumore. Quando il cancro colorettale si diffonde al peritoneo, la pianificazione del trattamento dipende criticamente dal PCI perché solo i pazienti con punteggi più bassi hanno probabilità di beneficiare di una chirurgia aggressiva.^[5]

Il cancro dello stomaco con diffusione peritoneale rappresenta una situazione particolarmente impegnativa. Il PCI aiuta a identificare quali pazienti potrebbero beneficiare di trattamenti specializzati. Gli studi sui pazienti con cancro gastrico hanno lavorato per prevedere i punteggi PCI utilizzando risultati di esami del sangue, il che potrebbe aiutare i medici a pianificare il trattamento anche prima della chirurgia.^[1]

I tumori dell’appendice, in particolare lo pseudomixoma peritonei, hanno un comportamento unico in cui producono quantità massicce di muco che riempiono l’addome. La valutazione del PCI deve tenere conto sia dei depositi tumorali solidi che di queste raccolte mucinose. La ricerca ha stabilito soglie PCI specifiche che differiscono tra forme a basso grado e ad alto grado di questa malattia.^[3][10]

Il collegamento tra PCI e esiti del paziente

L’Indice di Carcinosi Peritoneale non aiuta solo i medici a decidere sulla chirurgia—fornisce anche informazioni importanti sulla prognosi, che significa il corso probabile e l’esito della malattia. In generale, punteggi PCI più bassi sono associati a esiti migliori, mentre punteggi più alti indicano una malattia più impegnativa.^[4]

Diversi studi hanno dimostrato che il punteggio PCI prevede indipendentemente la sopravvivenza. Questo significa che anche tenendo conto di altri fattori come l’età del paziente, la salute generale e il tipo specifico di tumore, il PCI fornisce ancora informazioni preziose su quanto tempo i pazienti hanno probabilità di sopravvivere. Nel cancro ovarico, per esempio, i pazienti con punteggi PCI superiori a determinate soglie hanno tempi di sopravvivenza significativamente più brevi rispetto a quelli con punteggi più bassi.^[4]

Il PCI prevede anche la probabilità di recidiva della malattia dopo la chirurgia. I pazienti che si sottopongono a chirurgia con punteggi PCI più alti hanno maggiori probabilità di avere un ritorno del tumore, anche se tutta la malattia visibile è stata rimossa durante l’operazione. Questo accade perché le cellule tumorali microscopiche che non possono essere viste o rimosse hanno maggiori probabilità di essere presenti quando la malattia è estesa.^[4]

Comprendere queste relazioni aiuta i medici a consigliare i pazienti in modo realistico su cosa aspettarsi dal trattamento. Se qualcuno ha un punteggio PCI molto alto, il team medico potrebbe raccomandare approcci terapeutici meno aggressivi focalizzati sul mantenimento della qualità della vita piuttosto che tentare una chirurgia che comporta rischi elevati e basse possibilità di successo. Al contrario, i pazienti con punteggi PCI più bassi possono essere incoraggiati che il trattamento aggressivo offre possibilità significative di controllo a lungo termine.^[9]

Limitazioni e sfide del PCI

Sebbene l’Indice di Carcinosi Peritoneale sia estremamente prezioso, non è perfetto. Una limitazione significativa è che richiede la visualizzazione diretta dell’addome, il che di solito significa chirurgia o almeno laparoscopia. Questa valutazione invasiva comporta rischi, tra cui infezione, sanguinamento e complicazioni dall’anestesia. Non tutti i pazienti sono abbastanza sani per sottoporsi anche alle procedure minimamente invasive necessarie per determinare accuratamente il loro PCI.^[2]

I test di imaging come le TAC e la risonanza magnetica possono stimare il PCI prima della chirurgia, ma queste stime sono spesso imprecise, specialmente quando i tumori sono piccoli. L’imaging tende a sottostimare la vera estensione della malattia perché le scansioni non possono rilevare in modo affidabile depositi tumorali più piccoli di circa 1 centimetro. Questo significa che ai pazienti potrebbe essere offerta la chirurgia in base a stime di imaging, solo per scoprire durante l’operazione che il PCI effettivo è molto più alto e la rimozione completa del tumore è impossibile.^[11]

Un’altra sfida è che il PCI misura il carico tumorale in un singolo momento nel tempo. Il cancro è una malattia dinamica che cambia nel corso di settimane e mesi. Un paziente potrebbe ricevere chemioterapia prima della chirurgia che riduce i tumori e abbassa il PCI, o al contrario, la malattia potrebbe progredire tra la valutazione iniziale e la chirurgia pianificata, aumentando il PCI. Questa variabilità temporale significa che le valutazioni devono essere ripetute e i piani di trattamento adeguati di conseguenza.^[2]

C’è anche una certa soggettività nel punteggio PCI. Chirurghi diversi potrebbero valutare la stessa regione in modo leggermente diverso, specialmente quando la dimensione del tumore cade vicino ai confini tra le categorie di punteggio. Questa variabilità inter-osservatore può influenzare le decisioni terapeutiche, anche se i centri esperti lavorano per standardizzare le loro valutazioni per ridurre al minimo queste differenze.^[2]

Il ruolo del PCI nella ricerca e negli studi clinici

L’Indice di Carcinosi Peritoneale è diventato uno strumento standard nella ricerca sul cancro, in particolare negli studi che indagano nuovi trattamenti per la carcinomatosi peritoneale. Quando i ricercatori testano nuovi regimi chemioterapici, nuove tecniche chirurgiche o terapie innovative, utilizzano il PCI per garantire che i partecipanti allo studio siano comparabili. Confrontare gli esiti tra pazienti con punteggi PCI simili fornisce informazioni più affidabili sul fatto che un nuovo trattamento funzioni veramente.^[1]

Gli studi clinici spesso specificano criteri PCI per l’arruolamento. Per esempio, uno studio potrebbe accettare solo pazienti con punteggi PCI sotto una certa soglia, ragionando che questi pazienti hanno maggiori probabilità di beneficiare del trattamento sperimentale in fase di test. Altri studi potrebbero stratificare i pazienti—il che significa dividerli in gruppi in base ai loro punteggi PCI—per garantire che sia i gruppi con malattia a basso carico che ad alto carico siano adeguatamente rappresentati nei risultati.^[3]

I ricercatori hanno anche lavorato per sviluppare modelli predittivi che stimano i punteggi PCI senza chirurgia. Questi modelli potrebbero utilizzare combinazioni di esami del sangue, caratteristiche di imaging e fattori del paziente per prevedere il PCI chirurgico. Se sufficientemente accurati, tali modelli potrebbero aiutare pazienti e medici a prendere decisioni terapeutiche senza la necessità di chirurgia diagnostica. Diversi studi hanno esplorato questo approccio con successo variabile, e la ricerca continua a perfezionare questi strumenti predittivi.^[1]

Direzioni future per la valutazione del PCI

Man mano che la tecnologia di imaging medico avanza, i ricercatori sperano di sviluppare modi migliori per determinare il PCI senza chirurgia. Nuove tecniche di imaging, incluse sequenze di risonanza magnetica specializzate, scansioni PET-TC con traccianti innovativi e analisi di immagini potenziate dall’intelligenza artificiale, potrebbero eventualmente fornire punteggi PCI pre-operatori accurati. Questo permetterebbe una pianificazione del trattamento più precisa e risparmierebbe ad alcuni pazienti operazioni inutili.^[3][10]

Esami del sangue emergenti che rilevano il DNA tumorale circolante o altri marcatori tumorali potrebbero anche contribuire alla stima del PCI. Questi test identificano minuscoli frammenti di DNA rilasciati dai tumori nel flusso sanguigno. Sebbene non forniscano informazioni spaziali come fa l’imaging, potrebbero correlare con il carico tumorale complessivo e quindi con i punteggi PCI.^[11]

C’è anche un lavoro continuo per perfezionare il sistema PCI stesso. Alcuni ricercatori si chiedono se tutte le 12 regioni debbano essere pesate allo stesso modo o se alcune regioni siano più prognosticamente importanti di altre. Il PCI selezionato che si concentra su regioni specifiche è un risultato di questo pensiero. Versioni future dell’indice potrebbero incorporare fattori aggiuntivi oltre alla semplice dimensione e posizione del tumore, come le caratteristiche biologiche dei tumori.^[3]

L’integrazione del PCI con altri sistemi di punteggio rappresenta un’altra area di sviluppo. Per esempio, combinare il PCI con punteggi che valutano la completezza della rimozione del tumore, punteggi di fragilità del paziente o caratteristiche molecolari del tumore potrebbe fornire previsioni ancora più accurate degli esiti rispetto al solo PCI. L’obiettivo è sempre fornire ai pazienti e ai medici le migliori informazioni possibili per prendere decisioni terapeutiche difficili.^[1]