La craniotomia è un intervento chirurgico progettato per affrontare gravi condizioni cerebrali rimuovendo temporaneamente una sezione del cranio per accedere al cervello. Questa operazione svolge un ruolo fondamentale nel trattamento di tumori, coaguli di sangue, aneurismi e altri problemi potenzialmente letali, con l’obiettivo principale di alleviare i sintomi, ripristinare le funzioni e migliorare la qualità della vita del paziente.

Quando è necessario l’accesso diretto al cervello

Quando il cervello è colpito da problemi gravi come tumori, emorragie o gonfiore, il trattamento richiede spesso un accesso chirurgico diretto alle aree interessate. La craniotomia è l’approccio più comune utilizzato dai neurochirurghi per trattare queste condizioni. Durante questa operazione, il chirurgo rimuove una porzione del cranio, chiamata lembo osseo, per raggiungere il cervello ed eseguire le riparazioni o gli interventi necessari. Una volta completata la procedura, il lembo osseo viene accuratamente riposizionato e fissato utilizzando piccole placche e viti in titanio.^[1][2]

L’obiettivo della craniotomia varia a seconda della condizione specifica da trattare. Per i pazienti con tumori cerebrali, l’intervento chirurgico può rimuovere crescite cancerose o benigne che minacciano i tessuti sani. Nei casi di emorragia all’interno del cranio, la procedura può eliminare coaguli di sangue o riparare vasi sanguigni danneggiati. Quando il gonfiore si accumula all’interno del cervello dopo un trauma o un ictus, la chirurgia aiuta ad alleviare la pericolosa pressione. L’operazione tratta anche vasi sanguigni rigonfi noti come aneurismi, formazioni di vasi sanguigni aggrovigliati chiamate malformazioni arterovenose e forme gravi di epilessia che non rispondono ai farmaci.^[1][3]

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dallo stadio e dalla gravità della malattia, dalla localizzazione del problema all’interno del cervello e dalle condizioni di salute generali del paziente. I team medici seguono linee guida stabilite da società professionali, considerando anche la ricerca emergente su nuove tecniche chirurgiche e tecnologie che possono offrire vantaggi aggiuntivi in situazioni specifiche.^[2]

Diversi approcci per aprire il cranio

Non tutte le craniotomie vengono eseguite allo stesso modo. I chirurghi denominano i diversi tipi di procedure di craniotomia in base a quale parte del cranio rimuovono per accedere al cervello. Una craniotomia frontale comporta la rimozione dell’osso dalla parte anteriore del cranio vicino all’attaccatura dei capelli, mentre una craniotomia temporale si concentra sull’area accanto agli occhi e davanti all’orecchio. Una craniotomia parietale interessa le regioni superiore-centrale e posteriore-superiore del cranio.^[2]

Un approccio particolarmente comune è chiamato craniotomia pterionale, nota anche come craniotomia frontotemporale. Questa tecnica rimuove parte del cranio sul lato della testa dietro la tempia. I chirurghi utilizzano questo approccio per trattare aneurismi cerebrali, tumori, coaguli di sangue, epilessia e malformazioni arterovenose. A volte viene eseguita una versione più piccola chiamata craniotomia pterionale con tecnica del buco della serratura, che rimuove ancora meno osso.^[1]

Altri approcci specializzati includono la craniotomia sovraorbitaria, che rimuove un’area appena sopra la cavità oculare attraverso una breve incisione nascosta nel sopracciglio, a volte chiamata craniotomia del sopracciglio. La craniotomia retrosigmoidea o del buco della serratura comporta una piccola incisione dietro l’orecchio, mentre una craniotomia suboccipitale accede alla base del cranio sopra il collo.^[1][2]

La posizione e le dimensioni dell’apertura cranica dipendono interamente da dove si trova il problema cerebrale e da cosa il chirurgo deve realizzare. I chirurghi moderni si sforzano di creare aperture il più piccole possibile, pur consentendo un trattamento sicuro ed efficace. I progressi tecnologici, tra cui l’uso di microscopi specializzati, telecamere ad alta definizione e sistemi di navigazione guidati da computer, aiutano i chirurghi a lavorare attraverso aperture più piccole con maggiore precisione.^[7]

Preparazione all’intervento chirurgico cerebrale

Prima di sottoporsi a craniotomia, i pazienti incontrano estensivamente il loro team chirurgico per pianificare ogni dettaglio della procedura. Il chirurgo ordina vari esami diagnostici per valutare la salute generale del paziente e per creare mappe dettagliate del cervello che guidano la pianificazione chirurgica. Gli esami comuni includono analisi del sangue, esami fisici e studi di imaging come la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC), la tomografia a emissione di positroni (PET) o l’angiografia, una tecnica di imaging speciale che visualizza i vasi sanguigni.^[2][6]

Questi esami di imaging servono a molteplici scopi. Aiutano il chirurgo a identificare la posizione esatta e l’estensione del problema all’interno del cervello. Rivelano anche importanti dettagli anatomici sui vasi sanguigni vicini e sulle strutture cerebrali critiche che controllano il linguaggio, il movimento, la sensibilità o altre funzioni vitali. L’anestesista, il medico responsabile della gestione del dolore e della coscienza durante l’intervento, utilizza anche questi risultati degli esami per determinare l’approccio più sicuro per l’anestesia.^[2]

Nei giorni che precedono l’intervento, i pazienti ricevono istruzioni specifiche su come prepararsi. La maggior parte dei pazienti deve arrivare in ospedale a stomaco vuoto, dopo aver digiunato per diverse ore prima della procedura programmata. Coloro che assumono farmaci anticoagulanti devono generalmente interrompere questi medicinali da tre a dieci giorni prima dell’intervento per ridurre il rischio di sanguinamento. Alcuni pazienti ricevono antibiotici, farmaci per prevenire le convulsioni chiamati anticonvulsivanti o corticosteroidi per ridurre il gonfiore cerebrale prima del giorno dell’intervento.^[2][6]

Cosa accade durante l’operazione

Il giorno della craniotomia, i pazienti ricevono l’anestesia per prevenire il dolore e, nella maggior parte dei casi, per mantenerli incoscienti durante tutta la procedura. In sala operatoria, il team chirurgico posiziona attentamente la testa e il corpo del paziente per garantire un accesso adeguato all’area di trattamento evitando pressioni su qualsiasi parte del corpo. Il chirurgo inizia rasando eventuali capelli vicino a dove verrà praticata l’incisione, quindi sterilizza accuratamente il cuoio capelluto usando iodio o alcol per uccidere i germi e ridurre il rischio di infezione.^[2][8]

Il chirurgo pratica un’incisione attraverso la pelle e separa attentamente gli strati di tessuto per esporre l’osso del cranio sottostante. Utilizzando strumenti chirurgici specializzati, incluso un trapano cranico chiamato perforatore, il chirurgo crea diversi piccoli fori nell’osso del cranio. Questi fori, chiamati fori di trapanazione, fungono da punti di partenza. Uno strumento chiamato craniotomo, una sega specializzata progettata per tagliare l’osso, collega questi fori di trapanazione per creare un lembo osseo rimovibile. Le dimensioni e la forma di questo lembo osseo dipendono da quale area del cervello necessita di trattamento.^[2][3]

Una volta rimosso il lembo osseo, il chirurgo apre la dura madre, la robusta membrana protettiva che copre il cervello. Con il cervello ora accessibile, il chirurgo esegue qualsiasi trattamento necessario per il paziente. Questo potrebbe comportare la rimozione di un tumore, la riparazione di un vaso sanguigno danneggiato, il drenaggio di un coagulo di sangue, il trattamento di un aneurisma, la rimozione di tessuto anomalo che causa convulsioni o l’alleviamento di una pressione pericolosa. Alcune procedure comportano l’impianto di dispositivi medici come stimolatori per aiutare a controllare i disturbi del movimento o le convulsioni.^[1][7]

In alcuni casi, i pazienti rimangono svegli durante parte dell’intervento chirurgico, una tecnica chiamata craniotomia da sveglio. Questo approccio può sembrare spaventoso, ma il cervello stesso non può sentire dolore. I chirurghi utilizzano la craniotomia da sveglio quando operano vicino ad aree che controllano funzioni critiche come il linguaggio o il movimento. Facendo parlare i pazienti, muovere gli arti o eseguire altri compiti durante l’intervento, i chirurghi possono identificare e proteggere queste aree essenziali, riducendo il rischio di danni permanenti.^[11]

Dopo aver completato il lavoro necessario sul cervello, il chirurgo chiude la membrana protettiva sopra il cervello, riposiziona il lembo osseo nella sua posizione originale e lo fissa utilizzando placche e viti in titanio. Questi dispositivi di fissaggio metallici rimangono permanentemente in posizione. Il chirurgo quindi sutura insieme gli strati di tessuto e pelle. Può essere posizionato un tubo di drenaggio all’interno del cervello per rimuovere qualsiasi eccesso di sangue o liquido che si accumula dopo l’intervento. L’intera procedura richiede tipicamente circa due ore e mezza, sebbene i casi complessi possano richiedere più tempo.^[2][5]

Recupero immediato dopo l’intervento

Dopo la craniotomia, i pazienti trascorrono tipicamente del tempo in un’unità di terapia intensiva dove il personale medico monitora attentamente i segni vitali, lo stato neurologico e i livelli di dolore. Il tubo respiratorio utilizzato durante l’anestesia rimane in posizione fino a quando il paziente non si riprende completamente dagli effetti dell’anestesia. Le degenze ospedaliere durano generalmente tra i tre e i sette giorni, sebbene i tempi di recupero individuali varino considerevolmente a seconda della procedura specifica eseguita e delle condizioni del paziente.^[2][5]

Provare disagio dopo la craniotomia è normale e previsto. La maggior parte dei pazienti riferisce mal di testa per diversi giorni dopo l’intervento e molti si sentono stanchi o deboli. Il sito dell’incisione può risultare dolente, intorpidito o causare dolori lancinanti. Comunemente si verifica gonfiore e lividi intorno agli occhi. Questi sintomi migliorano gradualmente man mano che la guarigione progredisce. I medici prescrivono farmaci antidolorifici per gestire il disagio e aiutare i pazienti a sentirsi il più confortevoli possibile durante il periodo di recupero iniziale.^[5][15]

Per i pazienti a cui sono stati rasati i capelli per l’intervento, indossare cappelli o sciarpe fornisce comfort e sicurezza fino a quando i capelli non ricrescono. I punti di sutura o le graffette che tengono chiusa l’incisione vengono tipicamente rimossi da sette a dieci giorni dopo l’intervento, sebbene alcune tecniche chirurgiche moderne utilizzino punti riassorbibili che non richiedono rimozione.^[2][15]

Alcuni pazienti richiedono un supporto aggiuntivo oltre alle cure ospedaliere di base. Coloro che sperimentano effetti neurologici significativi dalla loro condizione cerebrale o dall’intervento possono essere trasferiti in un centro di riabilitazione a breve termine prima di tornare a casa. I programmi di riabilitazione aiutano i pazienti a riapprendere le competenze necessarie per la vita quotidiana e forniscono una terapia intensiva per massimizzare il recupero.^[5]

Proseguimento del recupero a casa

Il recupero completo dalla craniotomia è un processo graduale che si sviluppa nell’arco di settimane o mesi. La maggior parte dei pazienti scopre di aver bisogno da uno a due mesi prima di tornare alle normali attività, sebbene il tempo esatto vari notevolmente a seconda della natura e dell’estensione dell’intervento, se si sono verificate complicanze e dei tassi di guarigione individuali.^[2][16]

Durante le prime settimane a casa, il riposo rimane essenziale. Sentirsi insolitamente stanchi e aver bisogno di sonnellini diurni è completamente normale e in realtà aiuta il corpo a guarire. I pazienti dovrebbero pianificare periodi di riposo regolari durante ogni giornata. Man mano che la forza ritorna, l’aumento graduale dell’attività fisica aiuta a promuovere il recupero. Camminare un po’ di più ogni giorno migliora il flusso sanguigno, previene complicazioni come polmonite e stitichezza e aumenta la resistenza. Tuttavia, il sollevamento di carichi pesanti dovrebbe essere evitato fino a quando il medico non dà il permesso.^[15]

Diverse restrizioni si applicano durante il periodo di recupero. La guida non è consentita fino a quando il team chirurgico non conferma che è sicura: questo protegge sia il paziente che gli altri sulla strada, poiché i tempi di reazione e il giudizio possono essere temporaneamente compromessi. Anche i viaggi aerei possono richiedere l’autorizzazione medica. Le attività rischiose come salire su scale dovrebbero essere evitate. I medici forniscono indicazioni specifiche su quando i pazienti possono riprendere il lavoro, l’esercizio fisico e altre normali attività.^[15]

Seguire le istruzioni mediche sui farmaci è fondamentale durante il recupero. I pazienti devono assumere tutti gli antibiotici prescritti esattamente come indicato per prevenire le infezioni, anche se iniziano a sentirsi meglio prima di terminare il ciclo. Coloro che ricevono farmaci per la prevenzione delle convulsioni devono assumere questi medicinali precisamente nei tempi previsti. I farmaci antidolorifici dovrebbero essere usati come prescritto e i pazienti dovrebbero informare i loro medici se il sollievo dal dolore è inadeguato o se i farmaci causano effetti collaterali fastidiosi.^[15]

Prendersi cura dell’incisione chirurgica correttamente aiuta a prevenire le infezioni e promuove la guarigione. I pazienti ricevono tipicamente istruzioni su quando possono fare la doccia o il bagno e su come pulire delicatamente l’area chirurgica con acqua calda e sapone. L’incisione dovrebbe essere tamponata asciutta piuttosto che strofinata. I prodotti per capelli, inclusi tinture e colorazioni, devono essere tenuti lontani dalle incisioni fino a quando il medico non conferma che l’area è sufficientemente guarita. Se delle strisce di nastro adesivo coprono l’incisione, queste dovrebbero essere lasciate in posizione per circa una settimana o fino a quando non cadono naturalmente.^[15]

Possibili complicanze e rischi

Come tutti gli interventi chirurgici importanti, la craniotomia comporta rischi di complicanze. Alcuni rischi sono comuni a qualsiasi procedura chirurgica: infezione nel sito chirurgico, sanguinamento, formazione di coaguli di sangue altrove nel corpo e problemi legati all’anestesia. La polmonite può svilupparsi nei polmoni dopo l’intervento. La pressione sanguigna può diventare instabile. Questi rischi chirurgici generali si applicano alla craniotomia proprio come ad altre operazioni.^[2][6]

Altre complicanze sono specifiche della chirurgia cerebrale. Il gonfiore cerebrale dopo la procedura può causare problemi seri se non gestito correttamente. A volte si verifica una perdita di liquido cerebrospinale, il liquido che circonda e protegge il cervello. Possono svilupparsi convulsioni dopo la chirurgia cerebrale, anche in pazienti che non le hanno mai sperimentate prima. Alcuni pazienti sperimentano debolezza muscolare, cambiamenti nell’equilibrio o nella coordinazione, o difficoltà con la memoria o il linguaggio.^[6]

I rischi specifici che un paziente affronta dipendono in gran parte da quale area del cervello viene operata. Le operazioni che interessano le regioni che controllano il linguaggio possono temporaneamente o, raramente, permanentemente influenzare la capacità di comunicare. La chirurgia vicino alle aree di controllo motorio può influire sul movimento e sulla coordinazione. La notevole capacità del cervello di adattarsi e riorganizzarsi, chiamata neuroplasticità, spesso consente il recupero della funzione nel tempo, sebbene questo vari considerevolmente tra gli individui.^[18]

La meningite, un’infezione che colpisce le membrane che circondano il cervello e il midollo spinale, si verifica in circa lo 0,8-1,5 percento dei pazienti sottoposti a craniotomia. Possono svilupparsi sia forme batteriche che virali. I fattori di rischio per lo sviluppo di meningite includono l’uso di farmaci steroidei intorno al momento dell’intervento, il posizionamento di sistemi di drenaggio per il liquido cerebrospinale, lesioni cerebrali traumatiche e contaminazione durante la procedura chirurgica stessa. L’età più giovane, l’età avanzata, le infezioni precedenti e l’inesperienza del team chirurgico possono anche aumentare il rischio.^[4]

Gli operatori sanitari monitorano attentamente i pazienti dopo l’intervento, osservando eventuali segni che potrebbero indicare lo sviluppo di complicanze. I pazienti e le famiglie dovrebbero sapere quali sintomi richiedono attenzione medica immediata: mal di testa che peggiora e non risponde ai farmaci antidolorifici, febbre, aumento della confusione o sonnolenza, convulsioni, liquido chiaro che fuoriesce dal naso o dall’incisione, debolezza o intorpidimento nelle braccia o nelle gambe, problemi di vista o difficoltà a parlare. Riconoscere e segnalare rapidamente questi segnali di avvertimento consente un trattamento tempestivo e previene problemi più gravi.^[5]

Servizi di riabilitazione e terapia

Molti pazienti sottoposti a craniotomia beneficiano di servizi di riabilitazione progettati per aiutarli a recuperare le capacità perse o a imparare a compensare i cambiamenti permanenti. I tipi specifici di terapia necessari dipendono da quali funzioni cerebrali sono state colpite dalla condizione originale o dall’intervento stesso. Un programma di riabilitazione completo affronta il recupero fisico, cognitivo ed emotivo.^[18]

La fisioterapia aiuta i pazienti che sperimentano debolezza, problemi di equilibrio o difficoltà di coordinazione. I fisioterapisti progettano programmi di esercizio che gradualmente ricostruiscono la forza e migliorano i modelli di movimento. Insegnano ai pazienti modi sicuri per eseguire le attività quotidiane e raccomandano dispositivi di assistenza quando necessario. Per i pazienti che inizialmente non possono muovere un lato del corpo, la fisioterapia intensiva spesso porta a miglioramenti significativi nel tempo.^[5]

La terapia occupazionale si concentra sull’aiutare i pazienti a riapprendere le competenze pratiche necessarie per l’indipendenza nella vita quotidiana. I terapisti occupazionali lavorano su compiti come vestirsi, lavarsi, preparare i pasti, gestire i farmaci e usare gli strumenti domestici in sicurezza. Possono suggerire modifiche all’ambiente domestico che rendono le attività più facili e sicure.^[18]

I servizi di logopedia affrontano i problemi di comunicazione e deglutizione. I logopedisti aiutano i pazienti che hanno difficoltà a parlare chiaramente, trovare le parole giuste, comprendere il linguaggio o mangiare e bere in sicurezza. Utilizzano tecniche specializzate per migliorare queste abilità e insegnano strategie compensative quando il recupero completo non è possibile.^[18]

Alcuni pazienti sperimentano cambiamenti cognitivi che influenzano la memoria, l’attenzione, la risoluzione dei problemi o la velocità di elaborazione. La riabilitazione cognitiva aiuta ad affrontare queste sfide attraverso esercizi e strategie progettati per migliorare la funzione cerebrale. La naturale capacità del cervello di creare nuove connessioni e percorsi continua per tutta la vita, e gli esercizi cognitivi mirati possono promuovere questo processo di guarigione.^[18]

Trattamenti aggiuntivi oltre alla chirurgia

Per molti pazienti, la craniotomia rappresenta solo una parte del loro piano di trattamento complessivo. Questo è particolarmente vero per coloro che vengono operati per rimuovere tumori cerebrali cancerosi. Anche quando i chirurghi rimuovono con successo un tumore, cellule cancerose microscopiche possono rimanere nel tessuto cerebrale circostante. I trattamenti aggiuntivi aiutano a distruggere queste cellule rimanenti e riducono la possibilità di recidiva del tumore.^[10][13]

La radioterapia utilizza raggi X ad alta energia o altre forme di radiazioni per uccidere le cellule cancerose. Può essere somministrata da una macchina esterna al corpo in una serie di trattamenti giornalieri nell’arco di diverse settimane. La radioterapia può anche essere somministrata in dosi altamente focalizzate utilizzando tecniche specializzate come la radiochirurgia stereotassica, che concentra i fasci di radiazioni precisamente sull’area del tumore minimizzando l’esposizione al tessuto cerebrale sano. L’approccio radiante esatto dipende dal tipo, dalla posizione e dalle dimensioni del tumore.^[13]

La chemioterapia comporta l’uso di farmaci potenti per uccidere le cellule cancerose in tutto il corpo. I farmaci chemioterapici possono essere assunti per via orale come pillole o somministrati per via endovenosa attraverso una vena. Alcuni farmaci chemioterapici colpiscono specificamente le cellule a crescita rapida come il cancro. Altri interferiscono con i meccanismi che le cellule cancerose utilizzano per crescere e dividersi. I medici spesso combinano la chemioterapia con la radioterapia, poiché i due trattamenti funzionano attraverso meccanismi diversi e possono essere più efficaci insieme rispetto a ciascun trattamento da solo.^[10][13]

I pazienti trattati per infezioni cerebrali chiamate ascessi ricevono antibiotici dopo l’intervento per garantire che tutti i batteri che causano l’infezione siano eliminati. L’antibiotico specifico scelto dipende da quale organismo ha causato l’infezione e il trattamento continua tipicamente per diverse settimane.^[13]

Coloro che sono stati sottoposti a craniotomia per l’epilessia—quando l’intervento rimuove il tessuto cerebrale che causa le convulsioni—di solito continuano ad assumere farmaci anticonvulsivanti dopo l’intervento. Mentre la chirurgia può ridurre significativamente o addirittura eliminare le convulsioni in molti casi, i farmaci spesso rimangono necessari per mantenere il controllo delle convulsioni.^[2]

Metodi di trattamento più comuni

• Approcci chirurgici basati sulla localizzazione
  • La craniotomia frontale rimuove l’osso dalla parte anteriore del cranio vicino all’attaccatura dei capelli per accedere alla porzione anteriore del cervello
  • La craniotomia temporale accede alle aree accanto agli occhi e davanti all’orecchio
  • La craniotomia parietale interessa le regioni superiore-centrale e posteriore-superiore del cranio
  • La craniotomia pterionale o frontotemporale rimuove l’osso del cranio sul lato della testa dietro la tempia
  • La craniotomia sovraorbitaria rimuove un’area appena sopra la cavità oculare attraverso un’incisione nascosta nel sopracciglio
  • La craniotomia retrosigmoidea o del buco della serratura utilizza una piccola incisione dietro l’orecchio
  • La craniotomia suboccipitale accede alla base del cranio sopra il collo
• Tecniche minimamente invasive
  • La craniotomia del buco della serratura crea aperture piccole come una moneta per ridurre al minimo l’interruzione del tessuto
  • La craniotomia guidata da immagini o stereotassica utilizza computer e imaging tridimensionale per localizzare precisamente le aree di trattamento
  • La craniotomia endoscopica comporta il posizionamento di un tubo illuminato con una telecamera attraverso una piccola apertura cranica
• Approcci chirurgici specializzati
  • La craniotomia da sveglio mantiene i pazienti coscienti durante parte dell’intervento quando si opera vicino ad aree che controllano il linguaggio o il movimento
  • La craniotomia assistita da microscopio consente ai chirurghi di vedere dettagli fini attraverso un potente ingrandimento
• Trattamenti oncologici post-chirurgici
  • La radioterapia utilizza raggi X ad alta energia o raggi gamma per distruggere le cellule cancerose rimanenti
  • La radiochirurgia stereotassica somministra dosi altamente focalizzate di radiazioni alle aree tumorali
  • La chemioterapia utilizza farmaci assunti per via orale o somministrati per via endovenosa per uccidere le cellule cancerose in tutto il corpo
• Servizi di riabilitazione
  • La fisioterapia ricostruisce la forza e migliora il movimento e l’equilibrio
  • La terapia occupazionale aiuta i pazienti a riapprendere le competenze della vita quotidiana
  • La logopedia affronta i problemi di comunicazione e deglutizione
  • La riabilitazione cognitiva migliora le capacità di memoria, attenzione e risoluzione dei problemi
• Gestione farmacologica
  • Gli antibiotici prevengono e trattano le infezioni
  • Gli anticonvulsivanti prevengono le convulsioni prima e dopo l’intervento
  • I corticosteroidi riducono il gonfiore cerebrale
  • I farmaci antidolorifici gestiscono il disagio durante il recupero