Il prurito colestatico è uno dei sintomi più angoscianti che può verificarsi quando il flusso biliare rallenta o si arresta nel fegato. Questo prurito intenso e spesso incessante colpisce una gran parte delle persone affette da malattie epatiche colestatiche e può influire drammaticamente sul sonno, sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita. Comprendere come gestire questo sintomo è fondamentale per migliorare il comfort e il benessere.

Come affrontare il prurito colestatico: obiettivi del trattamento

Quando una persona sviluppa prurito legato a una malattia epatica colestatica, l’obiettivo principale del trattamento è ridurre l’intensità e la frequenza di questo sintomo così fastidioso. A differenza del prurito tipico causato da pelle secca o allergie, il prurito colestatico non risponde ai comuni antistaminici o alle creme idratanti da sole. Il prurito ha origine da problemi profondi nel sistema biliare del corpo, il che significa che il trattamento deve affrontare la causa sottostante o interrompere il percorso che crea la sensazione di prurito.

Gli approcci terapeutici dipendono da diversi fattori, tra cui la gravità del prurito, la specifica malattia epatica che lo causa, il funzionamento generale del fegato e come la persona risponde alle terapie iniziali. Poiché questo tipo di prurito può interferire gravemente con il sonno e portare a disagio emotivo, le società mediche hanno sviluppato linee guida per aiutare i medici a scegliere i trattamenti più appropriati. Queste linee guida raccomandano di iniziare con farmaci più semplici e sicuri e di passare a opzioni più intensive solo se necessario.

È importante comprendere che, sebbene esistano trattamenti standard per gestire il prurito colestatico, i ricercatori continuano a studiare nuove terapie. Alcuni di questi trattamenti sperimentali vengono testati in studi clinici e potrebbero offrire speranza alle persone che non trovano sollievo con i farmaci attualmente disponibili. La ricerca di trattamenti migliori continua perché il prurito colestatico può essere così grave che, in rari casi, diventa uno dei motivi per cui qualcuno potrebbe aver bisogno di un trapianto di fegato anche prima che il fegato abbia completamente smesso di funzionare.

Trattamenti standard per il prurito colestatico

Gli operatori sanitari seguono tipicamente un approccio graduale nel trattamento del prurito colestatico, iniziando con i farmaci di prima linea prima di passare ad altre opzioni. Questa strategia metodica aiuta a identificare ciò che funziona meglio per ogni persona riducendo al minimo i potenziali effetti collaterali.

La colestiramina è considerata il primo farmaco da provare nella maggior parte dei casi. Questo farmaco funziona legandosi agli acidi biliari nell’intestino, impedendo loro di essere riassorbiti nel flusso sanguigno. Poiché si pensa che gli acidi biliari contribuiscano alla sensazione di prurito, ridurre i loro livelli nel sangue può fornire sollievo. La dose iniziale tipica è di 4 grammi assunti una volta al giorno, che può essere aumentata a 8 grammi al giorno se necessario. La colestiramina si presenta come una polvere che deve essere mescolata con liquidi o cibo, e molte persone trovano la consistenza sgradevole. Poiché può interferire con l’assorbimento di altri farmaci, i pazienti devono assumere altri medicinali un’ora prima oppure da quattro a sei ore dopo aver preso la colestiramina. Gli effetti collaterali principali includono stitichezza, gonfiore e disagio digestivo.

La rifampicina (chiamata anche rifampina) serve come trattamento di seconda linea quando la colestiramina non fornisce un sollievo adeguato. Questo farmaco è stato originariamente sviluppato come antibiotico, ma influenza anche gli enzimi epatici in modi che possono ridurre il prurito. La rifampicina aiuta il fegato a scomporre le sostanze che potrebbero causare il prurito. La dose tipica varia da 150 a 300 milligrammi assunti due volte al giorno. Sebbene in passato esistessero preoccupazioni sull’uso della rifampicina nelle persone con malattie epatiche, ricerche recenti hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti, anche quelli con malattie epatiche avanzate, può assumerla in sicurezza. Tuttavia, poiché può raramente causare danni al fegato, i medici monitorano regolarmente i test di funzionalità epatica durante il trattamento. Gli effetti collaterali possono includere nausea, disturbi digestivi e una innocua colorazione arancione dell’urina e delle lacrime.

Il naltrexone rappresenta un’opzione di terza linea per la gestione del prurito colestatico. Questo farmaco blocca alcuni recettori nel cervello che sono coinvolti nella percezione del prurito. Nello specifico, agisce sul sistema oppioide, che svolge un ruolo nel modo in cui il cervello elabora i segnali di prurito provenienti dalla malattia epatica colestatica. Il trattamento deve iniziare con dosi molto basse, spesso solo 12,5 milligrammi al giorno, e la quantità viene gradualmente aumentata nel corso delle settimane per ridurre al minimo gli effetti collaterali. L’obiettivo è raggiungere una dose che fornisca sollievo, che può essere di 50 milligrammi o più al giorno. Iniziare troppo rapidamente può causare sintomi di astinenza scomodi, tra cui nausea, dolore allo stomaco e cambiamenti d’umore. Per questo motivo, il naltrexone richiede un’attenta regolazione della dose e il monitoraggio del paziente.

La sertralina, un farmaco comunemente usato per trattare la depressione, ha mostrato una certa efficacia nel trattamento del prurito colestatico a dosi di 50-100 milligrammi al giorno. Questo farmaco appartiene a una classe chiamata inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che funzionano influenzando i livelli di serotonina nel cervello. I ricercatori ritengono che le stesse vie cerebrali influenzate dall’eccesso di acidi biliari possano anche rispondere agli SSRI, riducendo potenzialmente la sensazione di prurito. Tuttavia, le dosi necessarie per ridurre il prurito possono essere superiori a quelle tipicamente utilizzate per la depressione, e non tutti tollerano bene queste quantità più elevate. Alcune persone sperimentano affaticamento, cambiamenti del sonno o effetti sull’umore.

Per le persone con colestasi intraepatica della gravidanza, l’acido ursodesossicolico è raccomandato come primo trattamento. Questo acido biliare naturale aiuta a migliorare il flusso biliare e può ridurre l’accumulo di acidi biliari tossici che contribuiscono al prurito durante la gravidanza. È considerato sicuro sia per la madre che per il bambino. Se l’acido ursodesossicolico da solo non fornisce un sollievo sufficiente, specialmente nel terzo trimestre, la rifampicina può essere aggiunta sotto attenta supervisione medica.

La durata del trattamento varia a seconda della malattia epatica sottostante. Per condizioni temporanee come la colestasi della gravidanza, il trattamento continua fino al parto, dopo di che il prurito si risolve tipicamente entro giorni o settimane. Per malattie croniche come la colangite biliare primitiva o la colangite sclerosante primitiva, il trattamento può essere necessario a lungo termine, spesso per anni, con aggiustamenti effettuati in base alla gravità dei sintomi e alla tolleranza dei farmaci.

Approcci innovativi negli studi clinici

I ricercatori continuano a indagare nuovi modi per trattare il prurito colestatico perché i farmaci esistenti non funzionano bene per tutti. Diverse terapie promettenti sono attualmente in fase di test negli studi clinici, offrendo speranza per un migliore controllo dei sintomi in futuro.

Una classe di farmaci sperimentali particolarmente promettente è rappresentata dagli inibitori del trasportatore degli acidi biliari ileali (IBAT). Questi farmaci funzionano in modo diverso dalla colestiramina, bloccando una specifica proteina nell’intestino che normalmente ricicla gli acidi biliari al fegato. Quando questo trasportatore viene bloccato, più acidi biliari vengono eliminati nelle feci invece di essere riassorbiti nel flusso sanguigno. Riducendo la quantità totale di acidi biliari in circolazione nel corpo, questi farmaci possono diminuire il prurito alla fonte. Esempi di inibitori IBAT attualmente in fase di studio includono odevixibat (noto anche con il nome commerciale Bylvay), maralixibat (Livmarli) e linerixibat.

L’odevixibat è stato testato in studi clinici di Fase III per il prurito colestatico. Questi ampi studi confrontano il nuovo farmaco con un placebo (una sostanza inattiva) per determinare se effettivamente riduce il prurito meglio di nessun trattamento. I primi risultati suggeriscono che l’odevixibat può ridurre significativamente la gravità del prurito in alcuni pazienti con colangite biliare primitiva. Il farmaco viene assunto per via orale, tipicamente una volta al giorno, e funziona impedendo agli acidi biliari di essere riassorbiti nella parte inferiore dell’intestino tenue. L’effetto collaterale più comune è la diarrea, che si verifica perché più acidi biliari raggiungono il colon del solito. Questo effetto collaterale è generalmente gestibile e spesso migliora nel tempo man mano che il corpo si adatta al farmaco.

Il maralixibat funziona attraverso un meccanismo simile ed è stato approvato per il trattamento del prurito colestatico nei bambini con colestasi intraepatica familiare progressiva (PFIC), una rara malattia epatica genetica. Gli studi clinici hanno dimostrato che può ridurre il prurito e migliorare il sonno in questi giovani pazienti. I ricercatori stanno ora studiando se il maralixibat possa anche aiutare gli adulti con altre forme di malattia epatica colestatica. Il farmaco viene assunto due volte al giorno come liquido, rendendolo più facile da assumere per i bambini, anche se può essere utilizzato anche dagli adulti.

Un altro approccio innovativo esplorato negli studi clinici coinvolge gli agonisti del recettore attivato dal proliferatore dei perossisomi (PPAR). Il farmaco più studiato in questa categoria è il bezafibrato. Questo farmaco è stato originariamente sviluppato per abbassare i livelli di colesterolo, ma i ricercatori hanno scoperto che ha anche effetti sul metabolismo degli acidi biliari nel fegato. Il bezafibrato attiva proteine chiamate PPAR, che influenzano il modo in cui il fegato elabora gli acidi biliari e possono ridurre la produzione di sostanze che causano prurito. Gli studi clinici di Fase II e Fase III hanno dimostrato che il bezafibrato può ridurre significativamente il prurito nelle persone con colangite biliare primitiva che non hanno risposto bene al solo acido ursodesossicolico. Il farmaco viene tipicamente assunto a dosi di 400 milligrammi al giorno. Gli effetti collaterali sono generalmente lievi ma possono includere dolori muscolari, disturbi digestivi e cambiamenti nei test di funzionalità renale, che richiedono monitoraggio.

Il seladelpar è un altro agonista PPAR attualmente in studi clinici di Fase III per la colangite biliare primitiva. A differenza del bezafibrato, il seladelpar è più selettivo su quali proteine PPAR attiva, il che può comportare meno effetti collaterali. I primi risultati degli studi suggeriscono che può ridurre sia i marcatori di infiammazione epatica che il prurito colestatico. Il farmaco viene assunto per via orale una volta al giorno. I ricercatori stanno monitorando attentamente i potenziali effetti collaterali, in particolare gli effetti sul cuore e sui vasi sanguigni, poiché alcuni farmaci precedenti di questa classe hanno causato problemi cardiovascolari.

Alcuni studi clinici stanno indagando farmaci che prendono di mira la via autotassina-acido lisofosfatidico. Questo nome complesso si riferisce a un processo biologico in cui un enzima chiamato autotassina crea una sostanza chiamata acido lisofosfatidico (LPA). La ricerca suggerisce che i livelli di LPA sono elevati nelle persone con malattia epatica colestatica e che l’LPA può causare direttamente prurito attivando le terminazioni nervose nella pelle. Gli inibitori dell’autotassina sono farmaci progettati per bloccare la produzione di LPA. Diversi di questi farmaci sperimentali sono in studi clinici di Fase II. Se avranno successo, rappresenteranno un modo completamente nuovo di trattare il prurito colestatico, prendendo di mira un meccanismo diverso rispetto alle terapie esistenti.

Gli studi clinici per il prurito colestatico vengono condotti in più paesi, tra cui Stati Uniti, varie nazioni europee e altrove. I requisiti di idoneità variano in base allo studio ma generalmente includono avere una diagnosi confermata di malattia epatica colestatica, sperimentare prurito da moderato a grave che interferisce con la vita quotidiana e aver provato trattamenti standard senza un sollievo adeguato. Alcuni studi escludono persone con malattia epatica molto avanzata o coloro che assumono determinati altri farmaci. I pazienti interessati dovrebbero parlare con il loro epatologo o gastroenterologo per sapere se potrebbero essere candidati alla partecipazione a uno studio clinico.

Le fasi degli studi hanno significati specifici nello sviluppo dei farmaci. Gli studi di Fase I valutano principalmente se un nuovo farmaco è sicuro negli esseri umani e determinano gli intervalli di dose appropriati, coinvolgendo solitamente piccoli numeri di volontari sani o pazienti. Gli studi di Fase II valutano se il farmaco funziona per il suo scopo previsto e continuano a valutare la sicurezza, coinvolgendo tipicamente da alcune decine a poche centinaia di pazienti con la malattia. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con la terapia standard o il placebo in gruppi più ampi, spesso centinaia o migliaia di pazienti, per determinare definitivamente l’efficacia e monitorare gli effetti collaterali non comuni. I farmaci che completano con successo gli studi di Fase III possono essere presentati per l’approvazione regolatoria.

Metodi di trattamento più comuni

• Sequestranti degli acidi biliari
  • La colestiramina lega gli acidi biliari nell’intestino per impedire il loro riassorbimento, riducendo i livelli circolanti che possono contribuire al prurito
  • Tipicamente dosata a 4-8 grammi al giorno, mescolata con liquidi o cibo
  • Deve essere assunta separatamente da altri farmaci per evitare interferenze con l’assorbimento
  • Gli effetti collaterali principali includono stitichezza e disagio digestivo
• Rifampicina
  • Agisce come induttore enzimatico che aiuta a ridurre le sostanze pruritogene nel sangue
  • Tipicamente dosata a 150-300 milligrammi due volte al giorno
  • Richiede il monitoraggio dei test di funzionalità epatica durante il trattamento
  • Può causare colorazione arancione dei liquidi corporei e disturbi digestivi
• Antagonisti degli oppioidi
  • Il naltrexone blocca i recettori oppioidi coinvolti nella percezione del prurito
  • Iniziato a dosi molto basse e gradualmente aumentato per ridurre i sintomi simili all’astinenza
  • La dose target tipica è di 50 milligrammi o più al giorno
  • Può causare nausea, disagio allo stomaco e cambiamenti d’umore, specialmente all’inizio del trattamento
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
  • La sertralina influenza le vie cerebrali che possono essere coinvolte nel prurito colestatico
  • Dosata a 50-100 milligrammi al giorno per la gestione del prurito
  • Possono essere necessarie dosi più elevate rispetto a quelle tipicamente utilizzate per la depressione
  • Può causare affaticamento, cambiamenti del sonno o effetti sull’umore
• Inibitori IBAT (sperimentali)
  • Odevixibat, maralixibat e linerixibat bloccano il riassorbimento degli acidi biliari nell’intestino
  • In fase di test in studi clinici di Fase II e Fase III
  • Funzionano aumentando l’eliminazione degli acidi biliari nelle feci
  • L’effetto collaterale più comune è la diarrea dovuta all’eccesso di acidi biliari che raggiungono il colon
• Agonisti PPAR
  • Il bezafibrato e il seladelpar attivano proteine che influenzano il metabolismo degli acidi biliari
  • Hanno mostrato promesse negli studi clinici per ridurre sia i marcatori di malattia epatica che il prurito
  • Il bezafibrato è disponibile in alcuni paesi; il seladelpar rimane sperimentale
  • Richiedono il monitoraggio dei sintomi muscolari e dei cambiamenti della funzionalità renale
• Inibitori dell’autotassina (sperimentali)
  • Prendono di mira la via autotassina-acido lisofosfatidico
  • Attualmente in studi clinici di Fase II
  • Rappresentano un meccanismo innovativo per trattare il prurito colestatico
  • Bloccano la produzione di acido lisofosfatidico, una sostanza che può causare direttamente prurito
• Misure di supporto
  • Uso di emollienti per prevenire la pelle secca, anche se non efficaci specificamente per il prurito colestatico
  • Fare il bagno con acqua tiepida anziché calda per ridurre al minimo l’irritazione della pelle
  • Mantenere le unghie corte per ridurre i danni alla pelle da grattamento
  • Utilizzare gel rinfrescanti al mentolo per un sollievo localizzato temporaneo
  • Terapia cognitivo-comportamentale per aiutare a far fronte ai sintomi cronici