Le verruche anogenitali sono piccole escrescenze che compaiono sulla pelle o intorno ai genitali e all’ano, causate da alcuni tipi di papillomavirus umano. Queste verruche rappresentano una delle infezioni sessualmente trasmesse più comuni, colpendo centinaia di migliaia di persone ogni anno, in particolare giovani adulti.

Epidemiologia

Le verruche anogenitali rappresentano una delle infezioni sessualmente trasmesse più frequentemente riscontrate in tutto il mondo. Solo negli Stati Uniti, si stima che circa 400.000 persone ricevano ogni anno una diagnosi di verruche genitali, con la maggioranza dei casi che si verifica tra persone nella tarda adolescenza e tra i venti anni. La condizione è particolarmente comune tra adolescenti e giovani adulti che stanno iniziando la loro vita sessuale.^[1][3]

Il virus che causa queste verruche, conosciuto come papillomavirus umano (una famiglia di virus che infettano la pelle e le mucose), è straordinariamente diffuso. Circa 79 milioni di americani hanno l’HPV in un dato momento. Quasi tutte le persone sessualmente attive verranno infettate con almeno un tipo di HPV ad un certo punto della loro vita. Tra coloro che contraggono il virus, almeno il 75% degli adulti sessualmente attivi è stato infettato con almeno un tipo di HPV anogenitale durante la propria vita.^[1][3][8]

Le ricerche hanno dimostrato che le verruche anogenitali potrebbero essere più comuni nei maschi rispetto alle femmine, anche se la condizione colpisce entrambi i sessi in modo sostanziale. L’infezione non discrimina in base al genere e chiunque sia sessualmente attivo può sviluppare queste verruche. Il modello demografico mostra una chiara concentrazione tra i gruppi di età più giovane, con la maggior parte dei casi che si verificano tra i 15 e i 30 anni.^[8]

Uno sviluppo incoraggiante è emerso nei paesi dove sono stati implementati programmi di vaccinazione contro l’HPV. Tra adolescenti, giovani donne e uomini eterosessuali in diversi paesi, inclusi gli Stati Uniti, l’incidenza delle verruche anogenitali è diminuita in seguito all’uso diffuso della vaccinazione contro l’HPV. Questo rappresenta un importante risultato di salute pubblica nella prevenzione di questa comune infezione.^[2]

Cause

Le verruche anogenitali sono causate dall’infezione con tipi specifici di papillomavirus umano. Tra gli oltre 90 diversi tipi di HPV che sono stati identificati, i tipi 6 e 11 sono responsabili di circa il 90% di tutti i casi di verruche anogenitali. Questi due ceppi particolari sono classificati come tipi a basso rischio o non oncogeni, il che significa che raramente portano al cancro.^[2][3]

È importante comprendere che l’HPV è una grande famiglia di virus correlati, con più di 150 tipi diversi identificati. Almeno 40 di questi tipi possono infettare l’area anogenitale. Mentre i tipi HPV 6 e 11 causano verruche visibili, altri tipi come 16, 18, 31, 33 e 35 si trovano occasionalmente anche nelle verruche anogenitali, solitamente insieme ai tipi 6 o 11. Questi tipi ad alto rischio sono associati a cambiamenti precancerosi e possono portare a vari tumori, anche se i tipi che causano verruche visibili raramente causano il cancro.^[2][6]

Il virus si diffonde principalmente attraverso il contatto diretto pelle-a-pelle durante l’attività sessuale. Quando una persona ha un contatto sessuale con qualcuno che porta l’HPV, il virus può essere trasmesso anche se non sono presenti verruche visibili. Il virus invade le cellule nello strato basale (lo strato più profondo delle cellule della pelle), penetrando attraverso piccole rotture o abrasioni nella pelle genitale e nelle mucose. Dopo che il virus entra in queste cellule, tipicamente c’è un periodo di tempo prima che le verruche diventino visibili.^[6]

Dopo che l’HPV viene trasmesso, può verificarsi un periodo di latenza (tempo tra l’infezione e i sintomi visibili) che varia da 3 settimane a 9 mesi, o anche più a lungo in alcuni casi. Durante questo tempo, il virus è presente ma le verruche non si sono ancora formate. Alcune persone sviluppano verruche genitali entro poche settimane dal contatto sessuale con una persona infetta, mentre per altre possono volerci mesi o addirittura anni prima che le verruche compaiano. Questa variabilità rende molto difficile determinare esattamente quando una persona è stata infettata o da chi ha contratto il virus.^[3][6]

La via di trasmissione più comune è attraverso il rapporto sessuale, inclusi sesso vaginale, anale e orale. Tuttavia, il virus può anche diffondersi attraverso il contatto genitale o il contatto pelle-a-pelle senza penetrazione o eiaculazione. Una persona può trasmettere l’HPV al proprio partner attraverso il sesso orale, sia praticando sesso orale a qualcuno che ha l’HPV o verruche genitali, sia ricevendo sesso orale da qualcuno che ha l’HPV o verruche sulla bocca, labbra o lingua. Il virus preferisce le aree genitali rispetto alla bocca, ma la trasmissione orale è possibile.^[3][8]

Oltre alla trasmissione sessuale, esistono altre vie meno comuni. La trasmissione verticale può verificarsi dalla madre al bambino durante il parto quando il neonato passa attraverso il canale del parto. Questo può potenzialmente portare a verruche nel tratto respiratorio del neonato, anche se questo è raro. Le verruche anogenitali possono anche colpire neonati e bambini piccoli attraverso la trasmissione durante il parto o dalle mani di chi se ne prende cura. L’auto-inoculazione, dove una persona trasferisce il virus da una parte del proprio corpo a un’altra, è un’altra possibile via.^[8]

Fattori di rischio

Diversi fattori possono aumentare il rischio di una persona di sviluppare verruche anogenitali. Il fattore di rischio più significativo è essere sessualmente attivi senza utilizzare barriere protettive. Le persone che non usano preservativi o dighe dentali durante l’attività sessuale hanno maggiori probabilità di contrarre l’HPV e sviluppare verruche genitali. Sebbene i preservativi possano ridurre il rischio, non forniscono una protezione completa perché non coprono tutte le aree della pelle genitale dove l’HPV può essere trasmesso.^[3]

Avere più partner sessuali aumenta sostanzialmente il rischio di contrarre verruche genitali. Ogni nuovo partner sessuale rappresenta una potenziale esposizione all’HPV. Il virus è così comune che più partner ha una persona, più è probabile che incontri qualcuno che porta l’HPV. Al contrario, essere in una relazione mutuamente monogama con un partner che ha rapporti sessuali solo con voi può ridurre questo rischio.^[3]

L’età è un altro importante fattore di rischio, con le verruche anogenitali che sono più comuni nelle persone tra i 15 e i 30 anni di età. Questo modello riflette sia fattori comportamentali, poiché i giovani potrebbero essere più propensi ad avere partner multipli o nuovi partner, sia fattori immunologici legati alle prime esposizioni al virus.^[8]

Gli individui immunocompromessi affrontano un rischio particolarmente elevato di acquisire l’HPV e sviluppare verruche anogenitali. Le persone che hanno sistemi immunitari indeboliti a causa di immunosoppressione indotta da farmaci, come coloro che assumono medicinali dopo trapianti d’organo, o quelli con infezione da HIV, sono più vulnerabili all’infezione da HPV. I loro sistemi immunitari sono meno capaci di combattere il virus o controllarne la replicazione, il che può portare a verruche più estese e persistenti.^[8]

Fumare tabacco sembra aumentare il rischio di sviluppare verruche genitali. Le ricerche indicano che i fumatori sono a rischio più elevato rispetto ai non fumatori. Inoltre, è più probabile che le verruche ritornino dopo il trattamento nelle persone che fumano. I meccanismi alla base di questa associazione non sono completamente compresi ma potrebbero coinvolgere gli effetti immunosoppressivi del fumo di tabacco.^[3]

Avere rapporti sessuali non protetti con qualcuno che ha verruche genitali aumenta drammaticamente il rischio di trasmissione. Circa due persone su tre che hanno contatti sessuali con qualcuno infetto da verruche genitali contrarranno il virus. Le verruche di solito appaiono entro tre mesi dal contatto, anche se il periodo di tempo può variare considerevolmente. La trasmissione è più probabile da verruche visibili che da infezione da HPV subclinica o latente, il che significa che il rischio è più alto quando le verruche sono effettivamente presenti e visibili.^[8][9]

Le donne in gravidanza potrebbero scoprire che le verruche genitali esistenti si ingrandiscono e si moltiplicano durante la gravidanza. I cambiamenti ormonali e le alterazioni nella funzione immunitaria durante la gravidanza possono influenzare il modo in cui il corpo risponde all’HPV, potenzialmente causando la crescita o l’aumento delle verruche.^[8]

Sintomi

Le verruche anogenitali appaiono tipicamente come piccole protuberanze o escrescenze color carne sulla pelle nelle regioni genitale e anale. L’aspetto di queste verruche può variare considerevolmente da persona a persona. Possono essere piccole o grandi, rialzate o piatte, e possono apparire individualmente o in gruppi. Quando le verruche si raggruppano insieme, spesso assumono un aspetto caratteristico irregolare, simile a un cavolfiore. Alcune verruche sono molto piccole e possono passare inosservate, mentre altre possono crescere fino a diversi centimetri di dimensione.^[1][3]

Le verruche possono formarsi in numerose posizioni nell’area anogenitale. Nelle donne, compaiono comunemente sulla vulva, sulle pareti della vagina, sulla cervice e nell’area tra i genitali esterni e l’ano. Negli uomini, le verruche si sviluppano frequentemente sulla punta o sull’asta del pene, sullo scroto e intorno all’ano. Le sedi comuni includono l’area intorno all’apertura vaginale, sotto il prepuzio degli uomini non circoncisi e sull’asta del pene negli uomini circoncisi. Le verruche possono anche verificarsi all’interno del canale anale, della vagina, dell’uretra o sul perineo. Le verruche interne che colpiscono la cervice, la vagina, l’uretra o l’ano potrebbero non essere visibili senza esame medico.^[1][2]

Nella maggior parte dei casi, le verruche anogenitali sono asintomatiche, il che significa che non causano alcun disagio fisico o sintomi oltre al loro aspetto. Tuttavia, a seconda delle loro dimensioni e posizione, possono a volte causare vari sintomi. Alcune persone sperimentano prurito o irritazione nell’area interessata. Può verificarsi disagio o dolore lieve, in particolare se le verruche si trovano in posizioni soggette ad attrito durante il movimento o l’attività sessuale.^[2][3]

Con le verruche genitali può verificarsi sanguinamento, sia spontaneamente che durante i rapporti sessuali. Questo accade perché le verruche possono essere fragili e possono sanguinare facilmente se vengono urtate, strofinate o altrimenti traumatizzate. Alcune persone sperimentano dolore o disagio durante il sesso se sono presenti verruche. Le donne possono notare sanguinamento tra le mestruazioni o dopo i rapporti se le verruche si trovano sulla cervice o vicino ad essa.^[1][3]

Possono verificarsi cambiamenti nella minzione se le verruche si trovano vicino o nell’uretra. I problemi con la minzione possono includere difficoltà ad iniziare il flusso, fermarsi e ripartire frequentemente, cambiamenti nella direzione del flusso urinario o persino sangue nelle urine. Le verruche che crescono abbastanza grandi possono potenzialmente ostruire il flusso di urina o, in rari casi, interferire con i movimenti intestinali se si trovano intorno all’ano.^[5]

L’aspetto fisico delle verruche può variare nel colore e nella consistenza. La maggior parte sono color carne o color pelle, ma possono anche apparire bianche, rosse, rosa o più scure della pelle circostante. Tipicamente risultano morbide al tatto, anche se alcune possono essere più sode. La consistenza è spesso descritta come ruvida, simile a piccole protuberanze sulla superficie della pelle. Una verruca può avere una superficie ripiegata o irregolare, specialmente quando più verruche crescono vicine tra loro.^[3][5][8]

Alcune verruche sono piatte e possono essere meno evidenti delle verruche rialzate. Altre possono assumere un aspetto simile a un gambo o peduncolato (attaccato da un gambo stretto). Se il virus è stato introdotto lungo un graffio o una piccola lacerazione della pelle, le verruche possono apparire in un modello lineare seguendo quella lesione.^[2][8]

È importante notare che molte persone infettate dai tipi di HPV che causano verruche genitali non sviluppano mai verruche visibili. Possono non avere alcun sintomo e potrebbero non sapere nemmeno di essere state infettate. Nonostante non abbiano verruche visibili, questi individui possono comunque trasmettere il virus ai partner sessuali. Questo è il motivo per cui le verruche genitali e l’infezione da HPV sono così comuni e perché si diffondono così facilmente tra le popolazioni.^[7][9]

Prevenzione

Il modo più efficace per prevenire le verruche anogenitali è attraverso la vaccinazione contro l’HPV. Sono disponibili vaccini che proteggono contro i tipi di HPV che causano la maggior parte dei casi di verruche genitali. Questi vaccini sono più efficaci quando somministrati prima che una persona diventi sessualmente attiva e venga esposta all’HPV. Il vaccino è tipicamente raccomandato per bambini e giovani adulti, di solito a partire dall’età di 11 o 12 anni, anche se può essere somministrato già all’età di 9 anni. Le persone fino a 26 anni che non sono state vaccinate dovrebbero parlare con il loro medico di ricevere il vaccino. La vaccinazione richiede una serie di iniezioni, tipicamente somministrate nell’arco di diversi mesi, e fornisce la migliore protezione quando tutte le dosi sono completate prima del primo contatto sessuale.^[1][7]

L’uso di protezioni barriera durante l’attività sessuale può ridurre significativamente il rischio di contrarre o diffondere verruche genitali. I preservativi in lattice, quando usati correttamente e costantemente durante ogni incontro sessuale, possono abbassare le probabilità di trasmissione dell’HPV. Tuttavia, è importante comprendere che i preservativi non forniscono una protezione completa. L’HPV può infettare aree della pelle genitale che non sono coperte da un preservativo, quindi la trasmissione può ancora verificarsi anche con un uso costante del preservativo. Nonostante questa limitazione, i preservativi rimangono uno strumento importante per ridurre il rischio.^[7][9]

Le dighe dentali dovrebbero essere utilizzate durante il sesso orale per ridurre il rischio di trasmissione. Queste barriere sottili possono essere posizionate sulla vulva o sull’ano durante il contatto orale. Per le persone che si impegnano in qualsiasi forma di attività sessuale, l’uso costante di queste barriere protettive è una strategia di prevenzione importante.^[7]

Limitare il numero di partner sessuali può ridurre il rischio di esposizione all’HPV. Essere in una relazione mutuamente monogama, dove entrambi i partner hanno rapporti sessuali solo l’uno con l’altro, abbassa la possibilità di incontrare l’HPV. Ogni nuovo partner sessuale rappresenta una potenziale esposizione al virus. L’unico modo certo per evitare completamente l’HPV è astenersi da tutte le forme di contatto sessuale, inclusi sesso orale, vaginale e anale. Tuttavia, la maggior parte delle persone sceglie di essere sessualmente attiva ad un certo punto, quindi comprendere la riduzione del rischio è importante.^[7]

Se notate verruche sui genitali o sull’ano di un partner sessuale, evitate il contatto sessuale con quella persona fino a quando non sia stata valutata e trattata. Il rischio di trasmissione è più alto quando sono presenti verruche visibili, anche se la trasmissione può verificarsi anche quando non ci sono verruche visibili. Una comunicazione aperta con i partner sessuali sulla salute sessuale è una strategia di prevenzione importante.^[7]

Evitare o smettere di fumare può aiutare a prevenire le verruche genitali e ridurre la probabilità di recidiva dopo il trattamento. Le ricerche hanno dimostrato che i fumatori hanno un rischio più elevato di sviluppare verruche rispetto ai non fumatori, e le verruche hanno più probabilità di tornare dopo il trattamento nelle persone che fumano. Smettere di fumare supporta la funzione immunitaria complessiva e può aiutare il corpo a controllare l’infezione da HPV in modo più efficace.^[3]

Per le donne, lo screening cervicale regolare (Pap test) è importante per rilevare cambiamenti anormali causati dall’HPV, anche se questi test non prevengono specificamente le verruche genitali. Le donne di età compresa tra 21 e 65 anni dovrebbero seguire i programmi di screening raccomandati. Mentre lo screening cervicale non rileva le verruche genitali, è cruciale per identificare cambiamenti precancerosi che i tipi di HPV ad alto rischio possono causare.^[7]

Sottoporsi regolarmente a test per le infezioni sessualmente trasmesse fa parte del mantenimento della salute sessuale. Sebbene non ci sia un test di screening di routine specifico per le verruche genitali o l’HPV nella maggior parte delle circostanze, i controlli regolari consentono il rilevamento e il trattamento precoci. Se vengono diagnosticate verruche genitali, informare i partner sessuali in modo che possano essere valutati è importante per prevenire un’ulteriore diffusione.^[3]

Fisiopatologia

Lo sviluppo delle verruche anogenitali coinvolge un processo complesso che inizia quando il papillomavirus umano penetra la pelle o le mucose nell’area genitale. Il virus ottiene l’accesso attraverso rotture microscopiche, abrasioni o aree di trauma minore nella superficie epiteliale. Queste piccole aperture nella barriera cutanea permettono al virus di raggiungere gli strati più profondi dove può stabilire l’infezione.^[6]

Una volta che il virus entra nel corpo, colpisce specificamente e invade le cellule nello strato basale dell’epidermide. Lo strato basale è la parte più profonda dell’epidermide dove vengono costantemente prodotte nuove cellule della pelle. L’HPV ha una particolare affinità per queste cellule che si dividono attivamente. Il virus infetta i cheratinociti (il tipo principale di cellula che si trova nell’epidermide) nella pelle e le cellule epiteliali (cellule che rivestono le mucose) nelle mucose, stimolandole a moltiplicarsi in modo anormale.^[6][8]

Dopo l’infezione iniziale, il virus tipicamente entra in un periodo di latenza che può durare da 3 settimane a 9 mesi, o talvolta anche più a lungo. Durante questa fase latente, il virus è presente nelle cellule ma potrebbe non produrre cambiamenti visibili attivamente. Le cellule infette ospitano il DNA virale, ma le verruche non si sono ancora formate. Questa latenza spiega perché può esserci un così lungo ritardo tra quando una persona viene esposta all’HPV e quando le verruche finalmente compaiono.^[6]

Dopo il periodo di latenza, se il sistema immunitario non riesce a eliminare con successo l’infezione, il virus inizia la replicazione attiva. Il DNA virale dirige la produzione di proteine virali e nuove particelle virali. Il virus causa la proliferazione eccessiva dei cheratinociti infetti, portando a un ispessimento e a una crescita eccessiva dell’epitelio. Questa proliferazione anormale di cellule è ciò che crea la struttura visibile della verruca che si proietta sopra la superficie normale della pelle.^[6]

Le cellule infette subiscono cambiamenti morfologici caratteristici. Una delle caratteristiche distintive visibili all’esame microscopico è la coilocitosi (cambiamenti cellulari anormali caratterizzati da cellule ingrandite con nuclei irregolari e scuri circondati da un alone chiaro). Queste cellule coilocitiche sono un segno distintivo dell’infezione da HPV e aiutano i patologi a confermare la diagnosi quando i campioni di tessuto vengono esaminati al microscopio.^[6]

Le sedi specifiche più frequentemente colpite dalle verruche anogenitali riflettono aree dove il virus può ottenere più facilmente l’accesso e dove esiste il tipo giusto di epitelio per supportare la replicazione virale. Le sedi comuni includono il pene, la vulva, la vagina, la cervice, il perineo e l’area perianale. Il virus mostra preferenza per aree calde e umide della pelle e delle mucose. Occasionalmente, le verruche possono anche formarsi nell’orofaringe, nella laringe o in altre superfici mucose se il virus viene trasmesso attraverso il contatto orale.^[6]

I tipi HPV 6 e 11, che causano la maggior parte delle verruche genitali, sono classificati come tipi a basso rischio perché tipicamente non causano il cancro. Questi tipi virali hanno un basso o assente potenziale oncogeno (capacità di causare cancro). Tuttavia, altri tipi di HPV come 16, 18, 31, 33 e 35 si trovano occasionalmente nelle verruche anogenitali, solitamente insieme ai tipi 6 o 11. Questi tipi ad alto rischio possono essere associati ad aree di crescita cellulare anormale che possono progredire verso cambiamenti precancerosi, in particolare nelle persone che hanno sistemi immunitari indeboliti come quelli con infezione da HIV.^[2][4]

La risposta immunitaria del corpo gioca un ruolo critico nel controllare l’infezione da HPV. Nella maggior parte dei casi, il sistema immunitario riconosce ed elimina l’infezione da HPV entro mesi o un paio d’anni senza alcun trattamento. Circa 9 infezioni da HPV su 10 si risolvono da sole entro due anni mentre il sistema immunitario elimina il virus. Questo è il motivo per cui alcune verruche genitali scompaiono spontaneamente senza alcun intervento medico. Tuttavia, in alcuni individui, in particolare quelli con sistemi immunitari indeboliti, l’infezione persiste e le verruche continuano a crescere o a recidivare anche dopo il trattamento.^[7]

La storia naturale delle verruche anogenitali varia considerevolmente. Se lasciate non trattate, le verruche possono risolversi spontaneamente, rimanere invariate in dimensioni e numero, o aumentare in dimensioni e numero. La risoluzione completa delle lesioni dopo 2 anni si verifica in circa il 75% degli individui senza alcun intervento. Tuttavia, per molte persone, le preoccupazioni estetiche, il disagio o il disagio psicologico associati alle verruche visibili li spingono a cercare un trattamento piuttosto che aspettare la risoluzione spontanea.^[15]

Anche dopo che le verruche visibili sono state trattate e rimosse, l’infezione da HPV sottostante può persistere nel tessuto circostante dall’aspetto normale. Questo è il motivo per cui le verruche possono recidivare anche dopo un trattamento apparentemente riuscito. Il virus può rimanere in uno stato latente nelle cellule vicine e può essere riattivato in seguito, portando alla formazione di nuove verruche. Questa infezione persistente significa anche che una persona che ha avuto verruche genitali trattate può ancora trasmettere l’HPV ai partner sessuali, anche quando non sono presenti verruche visibili.^[2]