L’uveite infettiva è una grave condizione oculare causata dall’ingresso di germi nell’occhio, che provoca un’infiammazione capace di danneggiare la vista in modo permanente se non viene trattata tempestivamente. Comprendere come identificare e trattare rapidamente queste infezioni è essenziale per proteggere la vista e prevenire complicazioni che possono durare tutta la vita.

Cosa si cerca di ottenere quando gli occhi sono infetti

Quando agenti infettivi attaccano l’occhio, l’obiettivo principale del trattamento è eliminare il germe che causa il problema controllando allo stesso tempo l’infiammazione che questo scatena. Non si tratta di un compito semplice, poiché l’occhio è un organo delicato dove anche piccole quantità di gonfiore possono offuscare o distruggere la vista. Il trattamento deve agire rapidamente per impedire che l’infezione si diffonda più in profondità nelle strutture oculari, il che potrebbe portare a cicatrici permanenti, distacco di retina (quando lo strato sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio si stacca) o cecità completa.^[1]

L’approccio al trattamento dell’uveite infettiva dipende fortemente dal tipo di germe che causa l’infiammazione e da quale parte dell’occhio è colpita. L’uvea, lo strato intermedio del bulbo oculare, comprende tre parti: l’iride nella parte anteriore, il corpo ciliare nella parte centrale e la coroide nella parte posteriore. Le infezioni possono colpire una qualsiasi di queste zone, e ogni posizione presenta sfide uniche.^[2] Un paziente con infezione nella parte anteriore dell’occhio potrebbe sperimentare arrossamento visibile e dolore, mentre qualcuno con infezione nella parte posteriore potrebbe notare corpi mobili o improvvisa perdita della vista senza segni esterni.

Le decisioni terapeutiche sono guidate da linee guida cliniche sviluppate da specialisti oculistici ed esperti di malattie infettive. Queste linee guida raccomandano farmaci specifici in base al tipo di patogeno identificato, che sia un virus, un batterio, un fungo o un parassita. Il momento in cui si inizia il trattamento è critico. Una terapia precoce e aggressiva con i giusti farmaci antimicrobici può fare la differenza tra preservare la vista e perderla per sempre.^[1]

Poiché l’uveite infettiva può talvolta apparire molto simile all’infiammazione non infettiva causata dal sistema immunitario che attacca l’occhio per errore, i medici devono fare attenzione a non trattare un’infezione solo con farmaci immunosoppressori. L’uso di steroidi senza copertura antimicrobica quando c’è effettivamente un’infezione presente può peggiorare molto la situazione, permettendo al germe di moltiplicarsi e causare maggiori danni.^[3]

Trattamenti standard utilizzati dagli specialisti oculistici

Il cardine del trattamento dell’uveite infettiva è la terapia antimicrobica mirata all’organismo specifico che causa l’infezione. Per le infezioni virali che coinvolgono la parte anteriore dell’occhio, in particolare quelle causate dal virus herpes simplex (HSV) o dal virus varicella-zoster (VZV, che causa anche la varicella e l’herpes zoster), i farmaci antivirali orali sono il trattamento di prima linea.^[3]

L’aciclovir è un farmaco antivirale ampiamente utilizzato. Per l’uveite anteriore da HSV, la dose tipica è di 400 milligrammi assunti per via orale cinque volte al giorno. Per il VZV, la dose è più alta: 800 milligrammi cinque volte al giorno. Un’alternativa è il valaciclovir, che ha il vantaggio di un dosaggio più semplice: un grammo assunto per via orale due volte al giorno per l’HSV e tre volte al giorno per il VZV. Molti esperti preferiscono il valaciclovir perché i pazienti trovano più facile ricordarsi di prendere il farmaco due o tre volte al giorno invece di cinque, il che migliora l’aderenza al piano di trattamento.^[3][14]

Insieme alle pillole antivirali, gli oculisti prescrivono tipicamente gocce di corticosteroidi topici per ridurre l’infiammazione nella camera anteriore dell’occhio. Queste gocce di steroidi aiutano a controllare gonfiore, arrossamento e dolore. Tuttavia, gli steroidi devono sempre essere accompagnati da una copertura antivirale per impedire che il virus approfitti della soppressione immunitaria. Viene spesso aggiunto un altro tipo di gocce chiamate farmaci cicloplegici-midriatici. Queste gocce dilatano la pupilla e paralizzano temporaneamente il muscolo di messa a fuoco dell’occhio, il che riduce il dolore e impedisce che l’iride si attacchi al cristallino, una complicazione che può verificarsi durante l’infiammazione.^[3]

Una caratteristica unica dell’uveite erpetica è che può causare un aumento della pressione all’interno dell’occhio, a differenza della maggior parte delle altre forme di uveite che tipicamente abbassano la pressione oculare. Quando la pressione aumenta, potrebbero essere necessarie gocce oculari aggiuntive per abbassare la pressione intraoculare (la pressione del fluido all’interno del bulbo oculare). I farmaci comunemente usati includono beta-bloccanti o altre classi di gocce per il glaucoma. Se la pressione non viene controllata, può verificarsi un danno permanente al nervo ottico.^[3]

Per le infezioni parassitarie come la toxoplasmosi, che è la causa più comune di infezione retinica nelle persone con sistema immunitario normale, il trattamento è più complesso. La toxoplasmosi colpisce tipicamente la retina e la coroide nella parte posteriore dell’occhio. Quando l’infezione minaccia strutture critiche come il disco ottico (dove il nervo entra nell’occhio) o la macula (l’area della visione centrale), è necessaria una terapia aggressiva multi-farmaco.^[3]

Il regime standard per la toxoplasmosi che minaccia la vista include una combinazione di pirimetamina, sulfamidici (come la sulfadiazina o la tripla sulfa) e clindamicina. Alcuni specialisti aggiungono corticosteroidi sistemici per controllare l’infiammazione, ma questo viene fatto con cautela e solo quando i farmaci antimicrobici vengono somministrati contemporaneamente. Per le lesioni direttamente nella macula o adiacenti al nervo ottico, potrebbero essere necessarie iniezioni di clindamicina direttamente nel gel vitreo all’interno dell’occhio per raggiungere alte concentrazioni del farmaco nel sito dell’infezione.^[3]

I pazienti con piccole lesioni periferiche da toxoplasmosi che non minacciano la visione centrale e che hanno pochi sintomi possono talvolta essere osservati senza trattamento immediato. Questi casi mostrano tipicamente un lento miglioramento nel corso di uno o due mesi. Tuttavia, la toxoplasmosi ha la tendenza a ripresentarsi, e i pazienti con lesioni vicino a strutture vitali potrebbero aver bisogno di un trattamento preventivo a lungo termine con trimetoprim/sulfametoxazolo per ridurre il rischio di recidiva.^[3]

La durata del trattamento varia considerevolmente a seconda dell’agente infettivo e della gravità della malattia. L’uveite anteriore virale richiede tipicamente diverse settimane di terapia antivirale orale, talvolta estendendosi a mesi se l’infiammazione è lenta a risolversi. Alcuni pazienti necessitano di una terapia soppressiva a lungo termine per prevenire le recidive. Le infezioni parassitarie come la toxoplasmosi vengono solitamente trattate per almeno quattro-sei settimane, e il trattamento continua finché l’infiammazione non si è completamente risolta più un periodo aggiuntivo per assicurarsi che l’organismo sia eradicato.^[1]

Gli effetti collaterali sono una considerazione importante con qualsiasi terapia antimicrobica. L’aciclovir e il valaciclovir sono generalmente ben tollerati, ma possono occasionalmente causare problemi renali, specialmente se i pazienti non bevono abbastanza liquidi. La pirimetamina può sopprimere la funzione del midollo osseo, portando a bassi conteggi delle cellule del sangue, quindi i pazienti che assumono questo farmaco necessitano di esami del sangue regolari. I sulfamidici possono causare reazioni allergiche, calcoli renali o disturbi gastrointestinali. La clindamicina può causare diarrea e, in rari casi, una grave infezione intestinale chiamata colite da Clostridium difficile. L’uso a lungo termine di corticosteroidi topici può portare alla formazione di cataratta e glaucoma, motivo per cui la dose viene ridotta gradualmente non appena l’infiammazione inizia a migliorare.^[10]

Per le cause batteriche di uveite, inclusa la sifilide, l’approccio terapeutico è completamente diverso. L’uveite sifilitica richiede penicillina per via endovenosa ad alte dosi per dieci-quattordici giorni, seguendo protocolli usati per la neurosifilide, perché l’occhio è considerato un’estensione del sistema nervoso centrale. Per l’uveite correlata alla tubercolosi, è standard una terapia anti-tubercolare multi-farmaco della durata di sei-nove mesi. L’uveite fungina può richiedere un trattamento prolungato con farmaci antifungini, talvolta somministrati direttamente nell’occhio o nel flusso sanguigno, a seconda dell’organismo e della localizzazione dell’infezione.^[1]

Terapie innovative in fase di sperimentazione negli studi clinici

Mentre i trattamenti antimicrobici standard rimangono la base della gestione dell’uveite infettiva, i ricercatori stanno continuamente esplorando nuovi approcci per migliorare i risultati e ridurre le complicazioni. Un’area di indagine attiva è lo sviluppo di sistemi migliori di somministrazione dei farmaci che possono mantenere livelli terapeutici di farmaci all’interno dell’occhio per periodi prolungati senza richiedere iniezioni frequenti o pillole quotidiane.

La terapia antimicrobica intravitreale rappresenta uno dei progressi più significativi nel trattamento delle infezioni del segmento posteriore. Questo approccio comporta l’iniezione di farmaci direttamente nella cavità vitreale, lo spazio pieno di gel al centro dell’occhio. Bypassando le barriere emato-oculari che normalmente limitano la penetrazione dei farmaci nell’occhio, l’iniezione intravitreale può raggiungere concentrazioni molto elevate di agenti antimicrobici proprio dove si trova l’infezione, con assorbimento sistemico ed effetti collaterali minimi.^[10]

Vari agenti antimicrobici sono stati studiati per l’uso intravitreale. Per le infezioni batteriche, antibiotici come la vancomicina e il ceftazidime sono comunemente usati. Per le infezioni fungine, l’amfotericina B e il voriconazolo sono stati somministrati per via intravitreale. La sfida con questa via di somministrazione è che la differenza tra una dose terapeutica e una dose tossica può essere ristretta per alcuni farmaci. Troppo poco farmaco non riesce a controllare l’infezione; troppo può danneggiare la retina o altre delicate strutture oculari.^[10]

I ricercatori stanno studiando impianti a rilascio prolungato che possono fornire farmaci antivirali o antibiotici per settimane o mesi. Questi piccoli dispositivi, che vengono posizionati chirurgicamente all’interno dell’occhio, rilasciano lentamente il farmaco in modo controllato. Mentre gli impianti steroidei come l’impianto di fluocinolone acetonide sono già approvati per l’uveite non infettiva, una tecnologia simile viene esplorata per fornire agenti antimicrobici nei casi infettivi. Il vantaggio sarebbe rappresentato da livelli di farmaco costanti senza la necessità di iniezioni frequenti o preoccupazioni sull’aderenza del paziente ai farmaci orali.

Un’altra area promettente è la terapia combinata che integra il trattamento antimicrobico con agenti anti-infiammatori mirati. Poiché gran parte della perdita della vista nell’uveite infettiva deriva non solo dal germe stesso ma dalla risposta del sistema immunitario ad esso, gli scienziati stanno studiando modi per smorzare l’infiammazione in modo più preciso. Questo include l’indagine su specifici inibitori delle citochine (molecole che bloccano le proteine infiammatorie) che potrebbero essere usati insieme agli antimicrobici nei casi gravi. L’obiettivo è controllare l’infiammazione senza sopprimere ampiamente l’immunità, il che potrebbe consentire all’infezione di peggiorare.

Gli approcci di terapia genica vengono esplorati per determinate infezioni virali dell’occhio. I ricercatori stanno indagando se la somministrazione di materiale genetico che interferisce con la replicazione virale potrebbe fornire una nuova opzione di trattamento per le infezioni da virus herpes che si ripresentano frequentemente nonostante la terapia antivirale standard. Questi trattamenti sperimentali sono in studi di fase iniziale focalizzati principalmente sulla sicurezza. Il meccanismo comporterebbe l’introduzione di sequenze di DNA o RNA che impediscono al virus di fare copie di se stesso.^[5]

Per le infezioni parassitarie come la toxoplasmosi, gli studi clinici stanno esaminando nuove combinazioni di farmaci che potrebbero essere più efficaci e avere meno effetti collaterali rispetto ai regimi attuali. Un approccio in fase di studio combina l’azitromicina (un antibiotico che ha anche attività anti-toxoplasma) con altri agenti. I ricercatori stanno anche indagando se dosi più basse di farmaci somministrati in combinazioni specifiche potrebbero funzionare altrettanto bene dei protocolli attuali ad alte dosi, riducendo potenzialmente gli effetti collaterali mantenendo l’efficacia.

Le strategie di immunoterapia rappresentano un’altra frontiera. Per alcune infezioni croniche o ricorrenti, i ricercatori stanno studiando se potenziare le difese immunitarie locali dell’occhio potrebbe aiutare a controllare l’infezione in modo più efficace. Questo include studi di composti che stimolano specifiche vie immunitarie per riconoscere e attaccare i patogeni in modo più efficiente. Questi approcci sono tipicamente testati prima in studi di Fase I per stabilire i profili di sicurezza prima di passare agli studi di Fase II che valutano se effettivamente migliorano i risultati clinici.

I progressi nella diagnostica molecolare stanno anche cambiando il modo in cui gli studi clinici affrontano l’uveite infettiva. La capacità di identificare rapidamente i patogeni utilizzando test di reazione a catena della polimerasi (PCR) su campioni di fluido dall’interno dell’occhio ha rivoluzionato la diagnosi. Gli studi stanno ora indagando se il trattamento guidato da diagnostica molecolare rapida porta a risultati migliori rispetto alla terapia empirica basata solo sull’aspetto clinico. Alcuni studi stanno testando nuovi pannelli PCR che possono rilevare simultaneamente più potenziali patogeni in un singolo test, consentendo un’identificazione più rapida dell’organismo causale.^[1]

Diversi studi stanno esaminando le vie ottimali di somministrazione dei farmaci. I ricercatori stanno confrontando iniezione intravitreale, terapia orale e trattamento endovenoso per varie infezioni per determinare quale approccio fornisce il miglior equilibrio di efficacia, sicurezza e convenienza. Ad esempio, gli studi stanno valutando se somministrare il ganciclovir (un farmaco antivirale) come iniezione intravitreale produce risultati migliori per la retinite da citomegalovirus rispetto al valganciclovir orale, in particolare nei pazienti che hanno difficoltà a prendere pillole quotidiane.

Molti di questi studi clinici vengono condotti nei principali centri medici accademici negli Stati Uniti, in Europa e in Asia. L’idoneità del paziente dipende tipicamente dal tipo specifico di infezione, dalla gravità dell’uveite e dal fatto che i trattamenti standard abbiano fallito. Gli studi in Fase I sono principalmente interessati alla sicurezza e alla determinazione della dose giusta. Gli studi di Fase II valutano se il trattamento funziona effettivamente per migliorare i risultati come l’acuità visiva, la riduzione dell’infiammazione o l’eliminazione dell’infezione. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con la terapia standard attuale per vedere se offre vantaggi significativi.

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci antivirali orali
  • Aciclovir assunto cinque volte al giorno per infezioni da virus herpes simplex o varicella-zoster della parte anteriore dell’occhio
  • Valaciclovir con dosaggio più semplice due o tre volte al giorno, preferito da molti specialisti per una migliore aderenza del paziente
  • Il trattamento continua tipicamente per diverse settimane e può estendersi a mesi a seconda della risposta
• Farmaci oculari topici
  • Gocce oculari di corticosteroidi per controllare l’infiammazione nella camera anteriore quando usate insieme agli antimicrobici
  • Gocce cicloplegiche-midriatiche per dilatare la pupilla, ridurre il dolore e prevenire le aderenze dell’iride
  • Gocce per abbassare la pressione quando le infezioni erpetiche causano elevata pressione intraoculare
• Terapia anti-parassitaria multi-farmaco
  • Combinazione di pirimetamina, sulfamidici e clindamicina per la toxoplasmosi che colpisce la retina
  • Durata del trattamento di almeno quattro-sei settimane per l’infezione attiva
  • Profilassi a lungo termine con trimetoprim/sulfametoxazolo per i casi ricorrenti che minacciano la visione centrale
• Iniezioni antimicrobiche intravitreali
  • Iniezione diretta di farmaci nella cavità vitreale per gravi infezioni del segmento posteriore
  • Raggiunge alte concentrazioni di farmaco nel sito dell’infezione bypassando le barriere emato-oculari
  • Utilizzata per lesioni che minacciano la vista vicino alla macula o al nervo ottico quando la terapia orale è insufficiente
• Antibiotici per infezioni batteriche
  • Penicillina per via endovenosa per l’uveite sifilitica seguendo protocolli di trattamento della neurosifilide
  • Regimi multi-farmaco della durata di sei-nove mesi per l’uveite correlata alla tubercolosi
  • Antibiotici specifici scelti in base all’identificazione dell’organismo e ai test di sensibilità
• Farmaci antifungini
  • Antifungini orali o endovenosi per l’uveite fungina a seconda dell’organismo e della gravità
  • Amfotericina B intravitreale o voriconazolo per gravi infezioni fungine del segmento posteriore
  • Spesso necessari cicli di trattamento prolungati a causa della lenta risposta delle infezioni fungine