La tubercolosi polmonare è una grave infezione batterica dei polmoni che richiede mesi di trattamento con antibiotici multipli, ma con le cure adeguate e l’aderenza alla terapia, la maggior parte delle persone può guarire completamente e tornare alla vita normale.

Obiettivi e approcci del trattamento

Quando a una persona viene diagnosticata la tubercolosi polmonare, l’obiettivo principale del trattamento non è solo fermare i sintomi, ma curare completamente l’infezione e prevenirne la diffusione ad altri. Il trattamento mira anche a impedire che i batteri diventino resistenti ai farmaci, cosa che può accadere se la terapia non viene seguita correttamente. L’approccio al trattamento della TB dipende dal fatto che l’infezione sia attiva o latente, ossia se i batteri si stanno moltiplicando attivamente e causando sintomi, oppure rimangono dormienti nel corpo senza far ammalare la persona.^[1]

Ogni persona con TB è diversa e il piano terapeutico deve tenere conto della salute generale, di altre condizioni mediche che potrebbero essere presenti come HIV o diabete, e dell’eventuale assunzione di altri farmaci che potrebbero interagire con i medicinali per la TB. Anche lo stadio della malattia è molto importante. Una persona con TB latente richiede un piano terapeutico più semplice rispetto a chi ha una malattia attiva nei polmoni. Gli operatori sanitari lavorano a stretto contatto con i dipartimenti di sanità pubblica per garantire che ogni paziente riceva le cure migliori possibili, adattate alla sua situazione specifica.^[3]

La medicina moderna offre trattamenti consolidati che sono stati approvati e raccomandati dalle principali società mediche di tutto il mondo. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a studiare nuove terapie attraverso studi clinici, cercando modi per ridurre i tempi di trattamento, diminuire gli effetti collaterali e aiutare le persone che hanno forme di TB resistenti ai farmaci. Questa combinazione di trattamenti standard comprovati e ricerca continua offre ai pazienti più opzioni e speranza per risultati migliori rispetto al passato.^[6]

Trattamento standard per la tubercolosi polmonare attiva

Il trattamento standard per la TB polmonare attiva prevede l’assunzione di una combinazione di antibiotici per diversi mesi. Questo lungo periodo di trattamento è necessario perché i batteri della TB crescono molto lentamente e possono nascondersi all’interno delle cellule, dove sono protetti dal sistema immunitario. Il regime terapeutico più comune utilizza quattro farmaci diversi durante una fase intensiva iniziale, seguita da una fase di continuazione con meno medicinali.^[1]

I quattro antibiotici principali utilizzati nella fase iniziale sono isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo. Ognuno di questi farmaci agisce in modo diverso per attaccare i batteri della TB. L’isoniazide e la rifampicina sono considerati la base della terapia per la TB. Funzionano interferendo con la capacità dei batteri di costruire le loro pareti cellulari e di riprodursi. La pirazinamide è particolarmente efficace nell’uccidere i batteri in ambienti acidi all’interno delle cellule. L’etambutolo aiuta a prevenire che i batteri sviluppino resistenza agli altri farmaci.^[8]

I pazienti assumono tipicamente tutti e quattro i farmaci quotidianamente per i primi due mesi di trattamento. Questa fase intensiva è fondamentale per uccidere i batteri in fase di crescita attiva e ridurre il numero di organismi infettivi nel corpo. Durante questo periodo, i pazienti spesso iniziano a sentirsi meglio entro due o tre settimane, e la maggior parte diventa non contagiosa dopo circa due-quattro settimane di trattamento corretto.^[14]

Dopo i primi due mesi, se gli esami di laboratorio mostrano che i batteri stanno rispondendo al trattamento e sono completamente sensibili ai farmaci, la terapia continua solo con isoniazide e rifampicina. Questa fase di continuazione dura solitamente altri quattro mesi, portando il tempo totale di trattamento a sei mesi. In alcuni casi, particolarmente quando la malattia è più grave o i batteri continuano a crescere in coltura dopo due mesi, il trattamento può dover essere prolungato oltre i sei mesi.^[8]

Le linee guida mediche raccomandano fortemente una pratica chiamata terapia direttamente osservata, o DOT. Con la DOT, un operatore sanitario osserva il paziente assumere ogni dose di farmaco. Questo può sembrare invasivo, ma si è dimostrato il modo più efficace per garantire che le persone completino l’intero ciclo di trattamento. Quando i pazienti assumono i farmaci da soli, a volte dimenticano le dosi o interrompono il trattamento precocemente quando iniziano a sentirsi meglio. Saltare le dosi o interrompere il trattamento troppo presto può permettere ai batteri di sviluppare resistenza ai farmaci, rendendo l’infezione molto più difficile da trattare in seguito.^[13]

Durante tutto il trattamento, i medici monitorano attentamente i pazienti per assicurarsi che i farmaci stiano funzionando e non causino effetti collaterali dannosi. I pazienti hanno tipicamente appuntamenti regolari in cui forniscono campioni di espettorato, che vengono testati in laboratorio per vedere se i batteri sono ancora presenti e se stanno diminuendo di numero. Vengono effettuati esami del sangue per controllare la funzionalità epatica, perché i farmaci per la TB possono talvolta mettere sotto stress il fegato. Possono essere eseguiti anche esami del sangue completi e test della funzionalità renale per monitorare altri potenziali effetti collaterali.^[1]

Gli effetti collaterali dei farmaci per la TB possono variare da persona a persona. Gli effetti collaterali comuni includono nausea, perdita di appetito e lieve infiammazione epatica. La rifampicina spesso fa diventare arancione o rossa l’urina, le lacrime e altri fluidi corporei, il che è innocuo ma può essere allarmante se i pazienti non sono stati avvertiti. L’isoniazide può talvolta causare problemi nervosi alle mani e ai piedi, quindi i medici prescrivono spesso vitamina B6 (piridossina) per prevenirlo. L’etambutolo può raramente influenzare la vista, quindi i pazienti che assumono questo farmaco dovrebbero far controllare regolarmente la loro vista e segnalare qualsiasi cambiamento nella capacità di vedere colori o dettagli.^[11]

Trattamento per l’infezione tubercolare latente

Le persone con TB latente hanno i batteri nel corpo ma non sono malate e non possono diffondere la TB ad altri. Tuttavia, sono a rischio di sviluppare la malattia tubercolare attiva più avanti nella vita, specialmente se il loro sistema immunitario si indebolisce per malattia, determinati farmaci o invecchiamento. Trattare la TB latente previene questa progressione ed è una parte importante degli sforzi di controllo della tubercolosi.^[3]

Il trattamento standard per la TB latente è l’assunzione di isoniazide per sei-nove mesi. Questo singolo farmaco è solitamente sufficiente perché i batteri non si stanno moltiplicando attivamente. Alcuni operatori sanitari offrono opzioni di trattamento più brevi, come assumere solo rifampicina per quattro mesi, o una combinazione di isoniazide e rifapentina (un altro farmaco simile alla rifampicina) una volta alla settimana per tre mesi. Questi regimi più brevi possono essere più facili da completare per i pazienti.^[3]

Le persone con TB latente non hanno bisogno di isolarsi o prendere precauzioni speciali per proteggere gli altri, poiché non sono contagiose. Tuttavia, è comunque importante completare l’intero ciclo di trattamento per prevenire che l’infezione diventi attiva in futuro. Si applica lo stesso monitoraggio per gli effetti collaterali, con controlli regolari per assicurarsi che il farmaco non causi problemi al fegato o altre complicazioni.^[17]

Nuovi approcci terapeutici e studi clinici

I ricercatori hanno lavorato per anni per trovare modi per accorciare il trattamento della TB, ridurre gli effetti collaterali e combattere i ceppi resistenti ai farmaci. Recenti studi clinici hanno portato a importanti progressi che stanno cambiando il modo in cui i medici trattano la TB. Una svolta importante riguarda un regime terapeutico di quattro mesi per la TB polmonare sensibile ai farmaci, che rappresenta una riduzione significativa rispetto al corso tradizionale di sei mesi.^[15]

Questo regime più breve, testato in un ampio studio clinico chiamato TBTC Study 31/A5349, ha coinvolto 2.516 partecipanti in 34 centri clinici in 13 paesi. Lo studio ha dimostrato che un trattamento di quattro mesi che combina rifapentina (somministrata a dosi più elevate rispetto ai regimi tradizionali), moxifloxacina (un tipo di antibiotico chiamato fluorochinolone), isoniazide e pirazinamide era efficace quanto il trattamento standard di sei mesi. La rifapentina è simile alla rifampicina ma rimane nel corpo più a lungo, permettendole di funzionare più efficacemente. La moxifloxacina appartiene a una classe di antibiotici che funzionano interferendo con il DNA batterico, e ha mostrato una forte attività contro i batteri della TB.^[13]

Per i bambini con TB non grave, i ricercatori hanno anche sviluppato un regime abbreviato di quattro mesi. Questo è particolarmente importante perché i bambini spesso hanno difficoltà ad assumere farmaci per lunghi periodi, e un trattamento più breve può ridurre il peso sulle famiglie pur raggiungendo eccellenti tassi di guarigione.^[15]

Gli scienziati stanno esplorando altri approcci innovativi negli studi clinici in tutto il mondo. Un’area di ricerca si concentra sulla comprensione di come i farmaci per la TB funzionano a livello molecolare, il che aiuta i ricercatori a progettare migliori schemi di dosaggio. Gli studi hanno dimostrato che fattori come il peso del paziente e la composizione genetica possono influenzare il modo in cui il corpo processa i farmaci per la TB. Ad esempio, le persone metabolizzano l’isoniazide a velocità diverse a seconda delle variazioni in un gene chiamato NAT2. Alcune persone sono “metabolizzatori veloci” che scompongono rapidamente il farmaco, mentre altri sono “metabolizzatori lenti” che lo processano più lentamente. Questa scoperta ha portato i ricercatori a indagare se l’adeguamento delle dosi in base al profilo genetico di una persona potrebbe migliorare i risultati del trattamento.^[10]

Un’altra area promettente di ricerca riguarda i fluorochinoloni, una classe di antibiotici che include la moxifloxacina e la levofloxacina. Questi farmaci vengono testati come potenziali sostituti di alcuni dei farmaci standard per la TB, in particolare nei pazienti che non possono tollerare i medicinali usuali o che hanno determinati tipi di TB resistente ai farmaci. I primi risultati di questi studi sono stati incoraggianti, mostrando che i fluorochinoloni possono essere altamente efficaci contro i batteri della TB.^[10]

Gli studi clinici stanno anche studiando farmaci che funzionano in modi completamente nuovi. Alcuni ricercatori stanno studiando composti che interferiscono con la capacità dei batteri di produrre energia, mentre altri stanno testando farmaci che attaccano la parete cellulare dei batteri in modi innovativi. C’è anche interesse per sostanze chiamate inibitori della pompa di efflusso, che impediscono ai batteri di pompare i farmaci fuori dalle loro cellule, potenzialmente rendendo gli antibiotici esistenti più efficaci.^[10]

Per la TB resistente ai farmaci, che si verifica quando i batteri hanno sviluppato resistenza a uno o più dei farmaci standard, negli ultimi anni sono diventati disponibili farmaci più nuovi. Due antibiotici, bedaquilina e delamanid, sono stati approvati per il trattamento della TB resistente ai farmaci. Questi farmaci funzionano attraverso meccanismi diversi dai farmaci tradizionali e offrono speranza ai pazienti i cui batteri non rispondono più al trattamento standard. Gli studi clinici continuano a testare combinazioni di questi farmaci più recenti per trovare i regimi più efficaci e sicuri per la malattia resistente ai farmaci.^[15]

Molti di questi studi clinici sono condotti in più paesi, inclusi Stati Uniti, Europa e regioni dove la TB è più comune come parti dell’Africa, dell’Asia e dell’America Latina. I pazienti che partecipano agli studi clinici ricevono un attento monitoraggio e spesso hanno accesso a nuovi trattamenti promettenti prima che diventino ampiamente disponibili. Tuttavia, i partecipanti devono soddisfare criteri di idoneità specifici, che tipicamente includono fattori come il tipo e la gravità della loro TB, il loro stato di salute generale e se hanno assunto farmaci per la TB in precedenza.^[6]

Considerazioni speciali per diversi gruppi di pazienti

Alcuni gruppi di pazienti necessitano di attenzione speciale quando vengono trattati per la TB. Le persone con HIV richiedono un attento coordinamento del loro trattamento per la TB con la terapia antiretrovirale. I farmaci usati per trattare l’HIV possono interagire con i medicinali per la TB, in particolare la rifampicina, che può ridurre l’efficacia di alcuni farmaci per l’HIV. I medici devono selezionare e adeguare attentamente i farmaci per garantire che entrambe le condizioni siano trattate efficacemente.^[13]

Le donne in gravidanza con TB possono solitamente essere trattate in sicurezza, ma potrebbero essere necessarie alcune modifiche al regime standard. I medici evitano tipicamente di usare la pirazinamide durante la gravidanza in alcuni paesi, sebbene le linee guida internazionali sostengano sempre più il suo uso quando i benefici superano i potenziali rischi. Un attento monitoraggio sia della madre che del bambino è essenziale durante tutto il trattamento.^[13]

Le persone con diabete affrontano sfide aggiuntive quando vengono trattate per la TB. Il diabete può rendere la TB più difficile da controllare, e alcuni farmaci per la TB possono influenzare i livelli di zucchero nel sangue. I pazienti con entrambe le condizioni necessitano di un attento monitoraggio della glicemia e potrebbero richiedere aggiustamenti dei loro farmaci per il diabete durante il trattamento della TB. Gli studi hanno dimostrato che le persone con diabete possono avere risultati peggiori dalla TB se entrambe le condizioni non sono ben gestite.^[10]

I bambini richiedono considerazioni speciali per il dosaggio perché i loro corpi processano i farmaci in modo diverso dagli adulti. Le linee guida recenti sottolineano l’importanza di somministrare ai bambini dosi adeguate di farmaci per la TB in base al loro peso, poiché il sottodosaggio è stato storicamente un problema nel trattamento pediatrico della TB. Lo sviluppo di formulazioni adatte ai bambini, come compresse solubili e forme liquide, ha reso più facile somministrare ai bambini le dosi corrette.^[15]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia antibiotica combinata
  • Regime standard a quattro farmaci con isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo per la TB attiva
  • Fase intensiva di due mesi con tutti e quattro i farmaci seguita da fase di continuazione con isoniazide e rifampicina per quattro mesi
  • Durata totale del trattamento tipicamente sei mesi per la TB polmonare sensibile ai farmaci
  • Regimi più recenti di quattro mesi che utilizzano rifapentina e moxifloxacina ora disponibili in alcune situazioni
• Trattamento per l’infezione tubercolare latente
  • Terapia con singolo farmaco con isoniazide per sei-nove mesi
  • Regimi alternativi più brevi inclusa rifampicina per quattro mesi
  • Combinazione di isoniazide e rifapentina una volta alla settimana per tre mesi
• Terapia direttamente osservata (DOT)
  • Un operatore sanitario osserva il paziente assumere ogni dose di farmaco
  • Raccomandata come standard di cura per tutti i pazienti con TB
  • Aiuta a garantire il completamento del trattamento e previene la resistenza ai farmaci
  • Può essere somministrata quotidianamente o due-tre volte alla settimana dopo il periodo di dosaggio quotidiano iniziale
• Trattamento per la TB resistente ai farmaci
  • Utilizza antibiotici più recenti come bedaquilina e delamanid
  • Richiede una durata di trattamento più lunga, spesso di 18-24 mesi
  • I fluorochinoloni come moxifloxacina e levofloxacina svolgono un ruolo centrale
  • Combinazione di più farmaci selezionati in base al test di sensibilità ai farmaci
• Cure di supporto e monitoraggio
  • Test dell’espettorato regolari per monitorare la risposta al trattamento
  • Esami del sangue per controllare gli effetti collaterali dei farmaci, in particolare la funzionalità epatica
  • Esami oculistici per i pazienti che assumono etambutolo
  • Supplementazione di vitamina B6 per prevenire problemi nervosi dall’isoniazide

Prevenire la diffusione durante il trattamento

Quando una persona ha la malattia tubercolare attiva nei polmoni o nella gola, può diffondere i batteri ad altri attraverso l’aria. Questo accade quando tossisce, starnutisce, parla o canta, rilasciando minuscole goccioline contenenti batteri della TB che altre persone possono respirare. Per questo motivo, i pazienti con TB attiva devono prendere precauzioni per proteggere i loro familiari e la comunità, specialmente durante le prime settimane di trattamento quando sono più contagiosi.^[5]

La maggior parte delle persone con TB attiva deve rimanere in isolamento domiciliare per le prime due-quattro settimane di trattamento, o fino a quando il medico conferma che non sono più contagiose. L’isolamento domiciliare significa stare lontani da luoghi pubblici come lavoro, scuola, negozi e trasporti pubblici. I pazienti dovrebbero trascorrere il minor tempo possibile negli spazi condivisi della casa, come la cucina e il bagno. Dovrebbero sempre coprirsi la bocca e il naso quando tossiscono o starnutiscono, e smaltire i fazzoletti in un contenitore coperto.^[18]

Aprire le finestre e usare ventilatori per migliorare la circolazione dell’aria aiuta a ridurre la concentrazione di batteri della TB nell’aria. Ad alcuni pazienti può essere chiesto di indossare una maschera speciale quando devono uscire di casa per appuntamenti medici. La maschera aiuta a prevenire la diffusione dei batteri ad altri. Tuttavia, una volta che il trattamento appropriato è iniziato e i batteri non crescono più nei campioni di espettorato, i pazienti solitamente non sono più considerati infettivi e possono tornare alle normali attività.^[20]

I familiari e i contatti stretti di qualcuno con TB attiva dovrebbero essere testati per vedere se sono stati infettati. Il test coinvolge solitamente un test cutaneo chiamato test di Mantoux o un esame del sangue noto come test di rilascio dell’interferone-gamma. Se i contatti risultano positivi, potrebbero aver bisogno di trattamento per la TB latente per prevenire lo sviluppo della malattia attiva in futuro. I bambini piccoli e le persone con sistema immunitario indebolito sono a rischio più elevato e dovrebbero essere valutati prontamente.^[21]

Convivere con la tubercolosi e prospettive

La maggior parte delle persone con TB può aspettarsi di recuperare completamente se completa l’intero ciclo di trattamento. I sintomi tipicamente iniziano a migliorare entro due o tre settimane dall’inizio dei farmaci. Molti pazienti riacquistano la loro forza e sono in grado di tornare al lavoro o a scuola una volta che il medico conferma che non sono più contagiosi, solitamente dopo diverse settimane di trattamento. Tuttavia, è fondamentale continuare ad assumere i farmaci per l’intera durata prescritta, anche dopo essersi sentiti completamente meglio.^[22]

Durante il trattamento, i pazienti dovrebbero mantenere una buona nutrizione e riposare molto per aiutare il corpo a combattere l’infezione. Seguire una dieta sana sostiene il sistema immunitario e aiuta il corpo a recuperare dalla malattia. Alcuni pazienti sperimentano perdita di peso durante la malattia, quindi lavorare per riacquistare un peso corporeo sano è importante. Rimanere idratati e mangiare pasti regolari e nutrienti può aiutare con il recupero e può ridurre alcuni degli effetti collaterali gastrointestinali dei farmaci per la TB.^[16]

È importante evitare l’alcol durante il trattamento della TB perché l’alcol può interagire con i farmaci per la TB e aumentare il rischio di danni al fegato. I pazienti dovrebbero discutere qualsiasi uso di alcol o altre sostanze con il loro operatore sanitario. Allo stesso modo, i pazienti dovrebbero informare il medico su tutti gli altri farmaci che stanno assumendo, inclusi farmaci da banco e integratori erboristici, perché possono verificarsi interazioni con i farmaci per la TB.^[22]

Il sostegno emotivo può essere prezioso durante il lungo periodo di trattamento. Alcuni pazienti trovano utile unirsi a gruppi di supporto dove possono condividere esperienze con altri che affrontano sfide simili. I familiari svolgono un ruolo importante nel fornire incoraggiamento e aiutare i pazienti a rimanere in linea con il loro programma di farmaci. I team sanitari, inclusi medici, infermieri e operatori della sanità pubblica, sono disponibili per rispondere a domande e affrontare preoccupazioni durante tutto il percorso di trattamento.^[14]

Con un trattamento adeguato e supporto, le prospettive per le persone con TB sensibile ai farmaci sono eccellenti. I tassi di guarigione superano il 95% quando i pazienti completano il loro intero ciclo di trattamento. Anche le persone con forme di TB resistente ai farmaci possono spesso essere trattate con successo, sebbene il loro trattamento possa essere più lungo e complesso. La chiave del successo è assumere i farmaci come prescritto, partecipare a tutti gli appuntamenti medici e mantenere una comunicazione aperta con il team sanitario.^[7]