La tubercolosi polmonare è una grave infezione batterica che colpisce principalmente i polmoni, causata dal Mycobacterium tuberculosis. Sebbene questa malattia sia presente nella storia dell’umanità da sempre e un tempo venisse chiamata tisi, rimane ancora oggi una grande sfida per la salute globale. La buona notizia è che la tubercolosi può essere sia prevenuta che curata con un’adeguata assistenza medica, anche se richiede un impegno a lungo termine con i farmaci e un attento monitoraggio per garantire una completa guarigione.

Comprendere l’impatto globale della tubercolosi polmonare

La tubercolosi rappresenta una delle sfide sanitarie più antiche e persistenti dell’umanità. Ogni anno, circa 10 milioni di persone in tutto il mondo si ammalano di tubercolosi, rendendola un importante problema di salute globale nonostante sia sia prevenibile che curabile. Prima dell’emergere della pandemia di COVID-19, la tubercolosi deteneva il triste primato di essere la malattia infettiva più diffusa al mondo.^[6][7]

La malattia causa circa 1,5-2 milioni di decessi ogni anno, rendendola una delle principali cause di morte per malattie infettive a livello globale. La tubercolosi è particolarmente diffusa nei paesi a basso e medio reddito, con circa la metà di tutte le persone che si ammalano di TB concentrate in soli otto paesi: Bangladesh, Cina, India, Indonesia, Nigeria, Pakistan, Filippine e Sud Africa.^[7]

Negli Stati Uniti, oltre il 98% dei pazienti trattati per tubercolosi tra il 1993 e il 2007 presentava ceppi sensibili ai trattamenti farmacologici standard. Tuttavia, epidemie di tubercolosi multiresistente ai farmaci esistono in altri paesi e tra alcune comunità di persone senzatetto o svantaggiate negli Stati Uniti.^[2][10]

Si stima che un quarto della popolazione mondiale sia stata infettata dal batterio della tubercolosi ad un certo punto della propria vita. Tuttavia, la maggior parte delle persone non svilupperà mai la malattia attiva e alcune elimineranno completamente l’infezione. Chi è infetto ma non ancora malato ha quella che viene chiamata infezione tubercolare latente, che non può essere trasmessa ad altri ma comporta un rischio del 5-10% nel corso della vita di progredire verso la malattia attiva.^[7]

Cosa causa la tubercolosi polmonare

La tubercolosi polmonare è causata da un batterio specifico chiamato Mycobacterium tuberculosis, spesso abbreviato come M. tuberculosis o MTB. Questo batterio fu scoperto da Robert Koch nel 1882, e oltre un secolo dopo, gli scienziati sono riusciti a mappare la sua completa sequenza genetica. Nonostante questa lunga storia di comprensione scientifica, il batterio continua a rappresentare sfide significative per la salute pubblica in tutto il mondo.^[1][3][6]

La malattia si diffonde attraverso l’aria quando una persona con tubercolosi attiva dei polmoni o della gola tossisce, starnutisce, parla, canta o addirittura ride. Queste azioni rilasciano nell’aria circostante minuscole goccioline contenenti i batteri. Queste goccioline infettive possono rimanere sospese nell’aria per diverse ore, a seconda delle condizioni ambientali come la circolazione dell’aria e l’umidità. Quando un’altra persona respira queste goccioline d’aria contaminate, i batteri possono entrare nei suoi polmoni e stabilire un’infezione.^[3][4][5]

La probabilità di trasmissione della tubercolosi è significativamente più alta negli spazi interni o nelle aree con scarsa ventilazione, come i veicoli chiusi, rispetto agli ambienti esterni dove l’aria circola più liberamente. La tubercolosi richiede un’esposizione prolungata per diffondersi efficacemente, il che significa che generalmente è necessario trascorrere un tempo considerevole a stretto contatto con qualcuno che ha la tubercolosi attiva e contagiosa per infettarsi.^[5]

Quando i batteri della tubercolosi entrano per la prima volta nei polmoni, l’infezione risultante viene chiamata TB primaria. Nella maggior parte degli individui sani, il sistema immunitario risponde costruendo barriere protettive attorno ai batteri, intrappolandoli efficacemente. La maggior parte delle persone guarisce da questa infezione primaria senza sperimentare sintomi o sviluppare una malattia attiva. Tuttavia, i batteri possono rimanere dormienti all’interno di queste barriere per anni o addirittura decenni, uno stato noto come infezione tubercolare latente o inattiva.^[1][4]

In alcuni individui, specialmente quelli con sistemi immunitari indeboliti, i batteri diventano attivi e iniziano a moltiplicarsi. Questa riattivazione può verificarsi molti anni dopo l’infezione iniziale. Quando il sistema immunitario non riesce a controllare la crescita batterica, la persona sviluppa la malattia tubercolare attiva e può iniziare a sperimentare sintomi. Questa progressione dall’infezione latente alla malattia attiva è chiamata TB secondaria o tubercolosi da riattivazione.^[2][4]

Chi è a maggior rischio di contrarre la tubercolosi

Sebbene chiunque possa sviluppare la tubercolosi, alcuni gruppi di persone affrontano rischi significativamente più elevati sia di essere esposti ai batteri che di sviluppare la malattia attiva una volta infettati. Comprendere questi fattori di rischio aiuta gli operatori sanitari a identificare chi necessita di screening e trattamento preventivo.

Le persone a maggior rischio di esposizione ai batteri della tubercolosi includono coloro che sono nati o viaggiano frequentemente in paesi dove la TB è comune, in particolare certe regioni dell’Asia, dell’Africa, dell’America Latina, dell’Europa orientale e della Russia. Gli individui che vivono o hanno vissuto in ambienti di gruppo affollati come rifugi per senzatetto, strutture correttive, case di riposo o altri ambienti istituzionali affrontano anche un maggiore rischio di esposizione perché la tubercolosi si diffonde più facilmente in tali condizioni.^[3][17]

Gli operatori sanitari e il personale di laboratorio che lavorano in ospedali, cliniche, laboratori di micobatteriologia o strutture dove vengono curati i pazienti tubercolotici affrontano rischi di esposizione professionale. Inoltre, chiunque abbia recentemente trascorso un tempo significativo con qualcuno a cui è stata diagnosticata la malattia tubercolare attiva dovrebbe essere considerato a maggior rischio di infezione.^[1][17]

Diversi fattori aumentano la probabilità che un’infezione tubercolare latente progredisca verso la malattia attiva. Gli anziani e i neonati sono più vulnerabili perché i loro sistemi immunitari potrebbero non funzionare in modo così robusto come quelli di giovani adulti e adulti di mezza età sani. Le persone con sistemi immunitari indeboliti affrontano rischi particolarmente elevati, tra cui coloro che vivono con HIV/AIDS, diabete, malattie renali, alcuni tumori o condizioni che richiedono il trapianto di organi.^[1][3]

I farmaci che sopprimono il sistema immunitario aumentano anche il rischio di tubercolosi. Questi includono i farmaci chemioterapici per il trattamento del cancro, i medicinali usati per trattare malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide e i farmaci immunosoppressori somministrati ai riceventi di trapianti d’organo per prevenire il rigetto. Le persone che si iniettano droghe per via endovenosa o che usano regolarmente tabacco affrontano anche rischi elevati di sviluppare tubercolosi attiva.^[1][2][3]

Anche i fattori sociali e ambientali giocano ruoli importanti. Le persone che vivono in condizioni affollate o insalubri, coloro che vivono senza dimora e gli individui con cattiva nutrizione hanno tutti tassi più elevati di tubercolosi. Questi fattori spesso si intersecano, creando popolazioni particolarmente vulnerabili. Inoltre, le persone che hanno avuto la tubercolosi in precedenza ma non sono state trattate correttamente affrontano rischi che la malattia ritorni.^[1]

I fattori a livello di popolazione che possono aumentare i tassi di tubercolosi nelle comunità includono l’aumento delle infezioni da HIV, la crescita delle popolazioni senza dimora dove sono comuni cattive condizioni di vita e nutrizione, e l’emergenza e la diffusione di ceppi di batteri della tubercolosi resistenti ai farmaci che sono più difficili da trattare efficacemente.^[1]

Riconoscere i sintomi della tubercolosi polmonare

I sintomi della tubercolosi dipendono dal fatto che l’infezione sia latente o attiva. Le persone con infezione tubercolare latente non si sentono male e non hanno alcun sintomo. Non possono diffondere i batteri ad altri e la loro unica indicazione di infezione sarebbe un risultato positivo del test per la tubercolosi. Questo stato latente può persistere per anni o addirittura per tutta la vita senza mai causare malattia.^[3][12]

Quando la tubercolosi diventa attiva e i batteri si moltiplicano nel corpo, i sintomi tipicamente si sviluppano gradualmente nel tempo piuttosto che apparire improvvisamente. Lo stadio primario della tubercolosi, che si verifica immediatamente dopo l’infezione, di solito non causa sintomi evidenti. Tuttavia, alcune persone possono sperimentare sintomi lievi simil-influenzali durante questa fase, tra cui febbre lieve, stanchezza e una tosse leggera.^[1][4]

Man mano che la tubercolosi polmonare attiva progredisce, il sintomo più caratteristico è una tosse persistente che dura più di due o tre settimane. Questa tosse è spesso produttiva, il che significa che produce muco o espettorato (fluido denso proveniente dalle profondità dei polmoni). In alcuni casi, l’espettorato può contenere sangue, un sintomo chiamato emottisi. La presenza di sangue nell’espettorato dovrebbe sempre richiedere un’attenzione medica immediata.^[1][3][7]

Le persone con tubercolosi attiva comunemente sperimentano dolore o disagio toracico, in particolare quando respirano profondamente o tossiscono. La respirazione può diventare difficile man mano che la malattia colpisce la funzione polmonare. I sintomi sistemici riflettono la risposta del corpo all’infezione e tipicamente includono stanchezza persistente o debolezza che non migliora con il riposo, facendo sentire le attività quotidiane estenuanti.^[1][3]

La perdita di peso e la perdita di appetito sono caratteristiche distintive della tubercolosi attiva, che si verificano in modo così costante che la malattia veniva storicamente chiamata “tisi” perché i pazienti sembravano consumarsi. Molte persone con tubercolosi sperimentano una significativa perdita di peso involontaria anche quando non cambiano deliberatamente la loro dieta o le abitudini di esercizio.^[1][3]

La febbre è un altro sintomo comune, sebbene possa essere di basso grado e andare e venire piuttosto che essere continuamente alta. Le sudorazioni notturne, che possono essere abbastanza gravi da inzuppare le lenzuola, accompagnano frequentemente la febbre. Alcuni pazienti sperimentano anche brividi. Questi sintomi costituzionali riflettono la risposta infiammatoria del corpo all’infezione.^[1][3][7]

Nei casi avanzati, possono comparire sintomi aggiuntivi, tra cui l’ippocratismo digitale (un cambiamento nella forma delle punte delle dita delle mani o dei piedi), respiro sibilante, linfonodi gonfi o dolenti nel collo o in altre aree e rumori respiratori insoliti che un operatore sanitario può rilevare con uno stetoscopio. Alcuni pazienti sviluppano accumulo di liquido intorno ai polmoni, una condizione chiamata versamento pleurico.^[1]

I bambini con tubercolosi potrebbero non mostrare sintomi tipici ma potrebbero invece avere difficoltà ad aumentare di peso o a crescere normalmente. Questo può essere un indizio importante che richiede un test per la tubercolosi nei pazienti pediatrici.^[7]

Poiché questi sintomi sono spesso lievi inizialmente e si sviluppano lentamente nel corso di settimane o mesi, le persone possono ritardare nel cercare assistenza medica. Questo ritardo non solo permette alla malattia di progredire e potenzialmente causare più danni ai polmoni, ma aumenta anche il rischio di trasmettere la tubercolosi ai familiari, agli amici, ai colleghi di lavoro e ad altri in stretto contatto.^[7]

Prevenire l’infezione e la malattia tubercolare

La prevenzione della tubercolosi opera su più livelli, dall’evitare l’esposizione al trattare le infezioni latenti prima che diventino malattia attiva. Comprendere e implementare queste misure preventive è cruciale per controllare la tubercolosi sia a livello individuale che di popolazione.

Per le persone con infezione tubercolare latente, il trattamento è la strategia di prevenzione più efficace. Senza trattamento, le persone con TB latente affrontano un rischio del 5-10% nel corso della vita di sviluppare la malattia tubercolare attiva. Questo rischio aumenta drammaticamente per le persone con sistemi immunitari indeboliti, rendendo il trattamento dell’infezione latente particolarmente importante per questi individui ad alto rischio. Il trattamento della tubercolosi latente tipicamente comporta l’assunzione di antibiotici per tre-sei mesi, che è considerevolmente più breve del trattamento per la malattia attiva.^[5][17]

Per gli individui che sono stati esposti a qualcuno con tubercolosi attiva, il test è essenziale. Gli operatori sanitari tipicamente raccomandano un test tempestivo con un test di follow-up in una data successiva se il primo test è negativo, poiché possono essere necessarie settimane dopo l’esposizione perché i risultati del test diventino positivi. Un test cutaneo alla tubercolina o un esame del sangue positivo non significa necessariamente che hai la malattia attiva o che sei contagioso; indica solo che sei entrato in contatto con i batteri della tubercolosi ad un certo punto. Molte persone risultano positive a causa di esposizioni passate piuttosto che di infezioni recenti.^[2]

Esiste un vaccino per la tubercolosi chiamato vaccino BCG (Bacillo di Calmette-Guérin). Questo vaccino è raccomandato in molti paesi dove la tubercolosi è comune ed è tipicamente somministrato a neonati e bambini piccoli. Il vaccino BCG aiuta a proteggere alcune persone che sono a rischio di tubercolosi, in particolare i bambini che potrebbero sviluppare forme gravi della malattia. Tuttavia, la sua efficacia varia e non è utilizzato di routine in paesi come gli Stati Uniti dove i tassi di tubercolosi sono più bassi.^[7][19]

Le persone a cui è stata diagnosticata la malattia tubercolare attiva dei polmoni o della gola devono adottare precauzioni specifiche per prevenire la diffusione dei batteri ad altri. Queste misure diventano particolarmente importanti durante le settimane iniziali del trattamento, prima che la persona non sia più infettiva. Potrebbe essere necessario l’isolamento domiciliare, il che significa che la persona deve rimanere a casa ed evitare il contatto con gli altri, specialmente con individui vulnerabili come bambini piccoli, anziani e persone con sistemi immunitari indeboliti.^[18][20]

Durante questo periodo infettivo, i pazienti dovrebbero sempre coprire la bocca e il naso quando tossiscono, starnutiscono o ridono, usando fazzoletti di carta che dovrebbero essere immediatamente smaltiti in un contenitore coperto. Indossare una mascherina facciale speciale quando si è vicini ad altri o quando si va agli appuntamenti medici aiuta a prevenire la diffusione dei batteri. Aprire le finestre per migliorare la circolazione dell’aria negli spazi abitativi può aiutare a ridurre la concentrazione di goccioline infettive nell’aria.^[18][21]

I pazienti con tubercolosi infettiva non dovrebbero utilizzare i trasporti pubblici inclusi autobus, treni, taxi o aerei. Non dovrebbero andare in luoghi pubblici come il lavoro, la scuola, i luoghi di culto, i centri commerciali, i ristoranti o i luoghi di intrattenimento. I visitatori dovrebbero essere scoraggiati, specialmente i bambini e gli individui immunocompromessi. Gli appuntamenti non medici come le visite dal dentista o dal parrucchiere dovrebbero essere cancellati o riprogrammati fino a quando l’operatore sanitario non determina che la persona non è più infettiva.^[18][21]

Le strutture sanitarie implementano misure specifiche di controllo delle infezioni per ridurre al minimo i rischi di trasmissione della tubercolosi. Queste tipicamente includono l’isolamento dei pazienti con sospetta o confermata tubercolosi infettiva in stanze speciali con pressione dell’aria negativa che impedisce all’aria di fluire in altre aree. Il personale medico indossa maschere ad alta efficienza capaci di filtrare i batteri della tubercolosi quando si prende cura di questi pazienti. L’isolamento continua fino a quando i test dell’espettorato mostrano che il paziente non è più infettivo, di solito dopo circa due-quattro settimane di trattamento appropriato.^[1][17]

Per le persone che vivono con qualcuno che ha la tubercolosi attiva, il test per l’infezione è cruciale. I bambini di età inferiore a cinque anni che vivono nella stessa casa dovrebbero essere valutati da un medico e potrebbero aver bisogno di farmaci preventivi anche se i loro test sono negativi, perché sono particolarmente vulnerabili a sviluppare tubercolosi grave se infettati.^[21]

Come la malattia colpisce il corpo

Comprendere i processi biologici della tubercolosi aiuta a spiegare perché la malattia causa i suoi sintomi caratteristici e perché il trattamento deve continuare per periodi così prolungati. Quando i batteri della tubercolosi entrano nei polmoni attraverso le goccioline d’aria inalate, si depositano nei piccoli sacchi d’aria chiamati alveoli, dove normalmente l’ossigeno si scambia con il flusso sanguigno.

Una volta che i batteri si stabiliscono nei polmoni, il sistema immunitario del corpo risponde inviando globuli bianchi specializzati al sito dell’infezione. Queste cellule immunitarie tentano di distruggere i batteri, ma il Mycobacterium tuberculosis ha sviluppato strategie efficaci per sopravvivere all’interno di queste cellule immunitarie. Il sistema immunitario risponde formando strutture chiamate granulomi, che sono essenzialmente muri costruiti attorno a gruppi di batteri e cellule immunitarie. Questo processo di isolamento è il tentativo del corpo di contenere l’infezione e impedirne la diffusione.^[4]

Nella maggior parte delle persone con sistemi immunitari sani, questi granulomi riescono a mantenere i batteri dormienti, risultando in un’infezione tubercolare latente. I batteri rimangono vivi ma inattivi all’interno dei granulomi, incapaci di moltiplicarsi o causare sintomi. Tuttavia, i batteri possono sopravvivere in questo stato dormiente per anni o decenni. Se il sistema immunitario in seguito si indebolisce per qualsiasi motivo, i batteri possono sfuggire al loro contenimento e iniziare a moltiplicarsi di nuovo, causando la malattia tubercolare attiva.^[3][4]

Quando la tubercolosi diventa attiva, i batteri che si moltiplicano causano danni progressivi al tessuto polmonare. L’infezione innesca un’infiammazione, che porta alla formazione di aree di tessuto morto e all’accumulo di liquidi nei polmoni. Questo danno compromette la capacità dei polmoni di funzionare correttamente, spiegando sintomi come difficoltà respiratoria e dolore toracico. La tosse persistente si sviluppa mentre il corpo tenta di eliminare il tessuto danneggiato, i batteri e i detriti infiammatori dalle vie aeree.^[1]

I batteri possono anche diffondersi dall’infezione polmonare iniziale ad altre parti del corpo attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico. Mentre i polmoni sono l’organo più comunemente colpito, la tubercolosi può stabilire infezioni praticamente in qualsiasi parte del corpo, inclusi i linfonodi, le ossa, le articolazioni, la colonna vertebrale, i reni, il cervello, gli organi riproduttivi e le membrane che coprono il cuore. Quando la tubercolosi colpisce organi diversi dai polmoni, è chiamata tubercolosi extrapolmonare.^[3]

Alcune forme particolarmente gravi di tubercolosi extrapolmonare includono la tubercolosi miliare, dove i batteri si diffondono in tutto il corpo attraverso il flusso sanguigno, creando numerose piccole lesioni che assomigliano a semi di miglio. La tubercolosi può causare meningite quando infetta le membrane che coprono il cervello e il midollo spinale, una condizione pericolosa per la vita che richiede un trattamento d’emergenza. La tubercolosi spinale, chiamata anche morbo di Pott o spondilite tubercolare, può distruggere le vertebre e potenzialmente causare paralisi. La tubercolosi dei linfonodi, in particolare nel collo, è chiamata scrofola.^[3][12]

I sintomi sistemici della tubercolosi attiva riflettono la risposta infiammatoria del corpo all’infezione. Febbre, sudorazioni notturne e brividi risultano dal rilascio di sostanze chimiche infiammatorie che influenzano la regolazione della temperatura corporea. La perdita di peso e la perdita di appetito si verificano perché l’infezione cronica aumenta le richieste metaboliche del corpo mentre contemporaneamente sopprime l’appetito attraverso meccanismi infiammatori. La profonda stanchezza sperimentata dai pazienti tubercolotici deriva dal dispendio energetico richiesto per mantenere la risposta immunitaria e dallo scambio di ossigeno compromesso nei polmoni danneggiati.^[1]

Senza trattamento, la tubercolosi polmonare attiva distrugge progressivamente il tessuto polmonare, portando alla formazione di cavità (spazi vuoti) nei polmoni. Queste cavità contengono numeri molto elevati di batteri e sono associate a malattie più gravi e maggiore contagiosità. Il danno polmonare esteso può eventualmente portare all’insufficienza respiratoria e alla morte. Storicamente, prima che esistessero trattamenti efficaci, la tubercolosi era una delle principali cause di mortalità in tutto il mondo.^[1]

Alcune condizioni mediche peggiorano significativamente gli esiti della tubercolosi compromettendo la capacità del sistema immunitario di controllare la crescita batterica. Il diabete mellito è stato associato a esiti del paziente sostanzialmente peggiori nella tubercolosi. Allo stesso modo, le condizioni che causano sovraccarico di ferro nel corpo, sia da disturbi genetici che da altre cause, sono state collegate a una malattia tubercolare più grave. L’HIV/AIDS rappresenta uno dei fattori di rischio più significativi per la progressione della tubercolosi, poiché il virus distrugge specificamente le cellule immunitarie necessarie per tenere sotto controllo i batteri della tubercolosi.^[10]