La trombosi di innesto vascolare si verifica quando un coagulo di sangue si forma e blocca un vaso sanguigno di sostituzione inserito chirurgicamente, causando il fallimento dell’innesto e potenzialmente gravi complicazioni. Comprendere quando e come viene diagnosticata questa condizione può aiutare a garantire un trattamento tempestivo e risultati migliori per i pazienti.

Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico di innesto vascolare dovrebbero essere monitorati attentamente per individuare eventuali segni che potrebbero indicare una trombosi dell’innesto. Un innesto vascolare è un tubo artificiale o un vaso sanguigno trattato utilizzato per sostituire o bypassare arterie malate o bloccate. Questi innesti sono comunemente utilizzati per l’accesso all’emodialisi, le procedure di bypass cardiovascolare e la sostituzione dei vasi sanguigni degli arti. Il successo o il fallimento di queste ricostruzioni dipende spesso dalla diagnosi precoce dei problemi che potrebbero portare alla formazione di coaguli^[1].

Chiunque abbia ricevuto un innesto vascolare deve comprendere quando è necessaria una valutazione diagnostica. Se notate cambiamenti nel vostro innesto, come la perdita della normale vibrazione o pulsazione che solitamente avvertite, questo richiede attenzione immediata. Per i pazienti con innesti arterovenosi utilizzati per la dialisi, l’approccio “guarda, senti e ascolta” è particolarmente importante. Dovreste controllare regolarmente il vostro innesto toccandolo per sentire il caratteristico fremito—una sensazione vibrante creata dal sangue che scorre attraverso l’innesto. Se questa sensazione si indebolisce, scompare o diventa eccessivamente forte e pulsante, potrebbe segnalare un problema^[12].

Ulteriori segnali di allarme includono arrossamento, gonfiore o calore intorno al sito dell’innesto, che potrebbero indicare un’infezione. Dolore o freddezza nell’arto contenente l’innesto potrebbero suggerire un ridotto flusso sanguigno. Per i pazienti con innesti nelle gambe o nelle braccia, qualsiasi cambiamento nel colore della pelle, nella temperatura o nella sensibilità dovrebbe richiedere una valutazione medica immediata. In generale, qualsiasi cambiamento improvviso nell’aspetto, nella sensazione o nel funzionamento del vostro innesto è motivo sufficiente per richiedere test diagnostici^[12].

Il momento della valutazione diagnostica è molto importante. La trombosi precoce dell’innesto—che si verifica da uno a trenta giorni dopo l’intervento—tipicamente deriva da errori tecnici durante la procedura chirurgica, mentre i fallimenti intermedi che avvengono tra trenta giorni e due anni spesso derivano da una crescita eccessiva di tessuto. I fallimenti tardivi, che si verificano dopo due anni, di solito sono correlati alla progressione della malattia nei vasi sanguigni. Comprendere questa tempistica aiuta i medici a determinare quali test diagnostici saranno più utili^[5][10].

Metodi diagnostici classici

Il processo diagnostico per la trombosi di innesto vascolare inizia con semplici tecniche di esame fisico che i pazienti e i medici possono eseguire in qualsiasi momento. La valutazione più elementare consiste nel verificare la presenza o l’assenza di flusso sanguigno attraverso l’innesto. Per gli innesti arterovenosi utilizzati nei pazienti in dialisi, gli operatori sanitari e i pazienti stessi possono sentire un fremito—una sensazione vibrante causata dal flusso sanguigno turbolento. Questo fremito dovrebbe essere presente lungo tutta la lunghezza dell’innesto. Se il fremito è assente o significativamente cambiato, suggerisce fortemente una trombosi o un altro problema che influisce sul flusso sanguigno^[12].

Ascoltare l’innesto con uno stetoscopio rivela un caratteristico suono sibilante chiamato soffio. I cambiamenti nel tono o nella qualità di questo suono possono indicare problemi. Un soffio acuto o uno che manca della sua normale qualità continua potrebbe suggerire un restringimento da qualche parte nell’innesto o nei suoi vasi di collegamento. I medici valutano anche la pulsatilità dell’innesto—una pulsazione aumentata può indicare un blocco nella vena di deflusso, mentre una pulsazione ridotta potrebbe indicare problemi con il flusso sanguigno che entra nell’innesto^[12].

Il test di elevazione del braccio fornisce informazioni preziose su potenziali blocchi senza richiedere alcuna attrezzatura. Durante questo test, il braccio contenente l’innesto viene tenuto sopra il livello del cuore. Normalmente, l’innesto dovrebbe collassare in qualche modo mentre il sangue defluisce. Tuttavia, se c’è un restringimento o stenosi—un restringimento anomalo del vaso sanguigno—l’innesto collasserà solo fino al punto del blocco. La porzione oltre il blocco rimane piena perché il sangue non può fluire attraverso l’area ristretta. Questo semplice test aiuta i medici a localizzare dove potrebbero esistere problemi lungo l’innesto^[12].

Quando l’esame fisico suggerisce problemi, l’imaging ecografico diventa il prossimo passo diagnostico. L’ecografia utilizza onde sonore per creare immagini dell’innesto e dei vasi sanguigni circostanti. Questo test è indolore e non comporta esposizione a radiazioni. Una forma specializzata chiamata ecografia Doppler non solo mostra la struttura dell’innesto ma misura anche la velocità e la direzione del flusso sanguigno. Questo aiuta i medici a identificare le aree di restringimento, rilevare coaguli di sangue e valutare quanto bene il sangue si muove attraverso l’innesto. Sebbene lo screening ecografico di routine degli innesti sani e funzionanti non sia pratica standard, utilizzare l’ecografia per indagare sintomi specifici o segni di disfunzione può fornire importanti benefici^[12].

Quando i risultati dell’ecografia non sono chiari o quando sono necessarie informazioni più dettagliate, i medici possono richiedere un’angiografia. Questa procedura comporta l’iniezione di un mezzo di contrasto che appare sulle immagini radiografiche, creando immagini dettagliate del flusso sanguigno attraverso l’innesto e i vasi circostanti. L’angiografia può identificare con precisione la posizione e la gravità dei blocchi, rilevare coaguli di sangue e rivelare aree di crescita eccessiva di tessuto che potrebbero compromettere la funzione dell’innesto. La procedura viene tipicamente eseguita inserendo un piccolo catetere direttamente nell’innesto o attraverso un altro vaso sanguigno. Una tecnica chiamata angiografia con ritiro, in cui il catetere viene lentamente ritirato mentre vengono acquisite le immagini, aiuta i medici a vedere l’intera lunghezza dell’innesto e identificare esattamente dove esistono i problemi^[4][8].

Il momento della valutazione diagnostica influisce significativamente sui tassi di successo del trattamento. Per gli innesti trombosati, generalmente non c’è urgenza medica di eseguire i test entro i primi due o tre giorni dopo la formazione del coagulo. I tassi di successo per la rimozione del coagulo rimangono simili sia che la procedura avvenga immediatamente o entro quarantotto-settantadue ore. Tuttavia, aspettare più di una settimana inizia a ridurre i tassi di successo. Dopo una o due settimane, i tassi di successo possono scendere dall’alta percentuale dei novanta alla media degli ottanta percento. Questo calo si verifica perché i coaguli di sangue diventano più saldamente attaccati alle pareti dei vasi nel tempo, rendendoli più difficili da rimuovere^[2][6].

Distinguere tra coaguli freschi e vecchi è importante per la pianificazione del trattamento. I coaguli freschi, tipicamente presenti entro pochi giorni dalla formazione, sono più facili da trattare e rimuovere. I coaguli vecchi che sono stati presenti per settimane o più a lungo aderiscono più saldamente alle pareti dell’innesto e potrebbero richiedere approcci terapeutici diversi. I medici possono spesso determinare l’età del coagulo attraverso una combinazione di storia del paziente, riscontri fisici e caratteristiche dell’imaging viste all’ecografia o all’angiografia^[2][6].

Durante l’angiografia diagnostica, i medici cercano sempre caratteristiche specifiche che comunemente accompagnano la trombosi dell’innesto. Un riscontro universale negli innesti arterovenosi trombosati è la presenza di un tappo arterioso—un coagulo che si forma nel punto di connessione dove l’innesto incontra l’arteria. Questo tappo è presente nel cento percento dei casi di trombosi dell’innesto. Alcuni medici potrebbero erroneamente interpretare l’aspetto di questo tappo come un restringimento dell’arteria stessa, ma riconoscerlo come un coagulo piuttosto che un restringimento strutturale è cruciale per un trattamento adeguato^[2][6].

Le procedure diagnostiche devono anche identificare la causa sottostante della trombosi per prevenire le recidive. La causa più comune di trombosi di innesto arteriovenoso è la crescita eccessiva di tessuto nel punto in cui l’innesto si collega a una vena, o nella vena che trasporta il sangue via dall’innesto. Questa condizione, chiamata iperplasia intimale, comporta una crescita e un ispessimento anomali del rivestimento interno del vaso. Quando i vasi sanguigni vengono danneggiati, le cellule della parete del vaso possono migrare verso l’interno e moltiplicarsi, restringendo gradualmente l’apertura del vaso. Questo processo tipicamente si sviluppa nel corso di mesi o anni. Identificare queste aree ristrette durante i test diagnostici consente ai medici di affrontarle durante il trattamento, riducendo la probabilità che l’innesto si coaguli di nuovo^[2][6][10].

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per la trombosi di innesto vascolare richiedono metodi diagnostici standardizzati per garantire che tutti i pazienti arruolati abbiano condizioni simili che possono essere misurate e confrontate accuratamente. I test diagnostici specifici utilizzati variano a seconda del disegno dello studio e dell’intervento studiato, ma alcune valutazioni comuni sono quasi universali.

La conferma mediante imaging della trombosi dell’innesto è tipicamente richiesta prima che i pazienti possano iscriversi agli studi clinici. La maggior parte degli studi utilizza l’angiografia come gold standard per documentare la presenza, la posizione e l’estensione dei coaguli di sangue all’interno dell’innesto. Questo fornisce prove oggettive e riproducibili di trombosi che possono essere esaminate da più medici e confrontate prima e dopo il trattamento. L’angiografia consente anche la misurazione di caratteristiche come la lunghezza del coagulo, il grado di restringimento del vaso in vari punti e la qualità del flusso sanguigno nei vasi che portano e allontanano dall’innesto^[4][8].

Le misurazioni ecografiche spesso integrano l’angiografia negli studi clinici. L’ecografia Doppler può misurare le velocità e i modelli del flusso sanguigno, fornendo dati quantitativi sulla funzione dell’innesto. Queste misurazioni possono essere ripetute nel tempo senza esporre i pazienti a radiazioni o procedure invasive, rendendo l’ecografia preziosa per monitorare la risposta al trattamento durante i periodi di follow-up.

Gli studi clinici tipicamente stabiliscono finestre temporali specifiche per quando si è verificata la trombosi rispetto a quando i pazienti possono iscriversi. Per esempio, alcuni studi possono includere solo pazienti i cui innesti si sono trombosati nelle due settimane precedenti, garantendo che tutti i partecipanti abbiano coaguli relativamente freschi che rispondono in modo simile al trattamento. Altri studi potrebbero cercare specificamente pazienti con coaguli più vecchi e più aderenti per testare interventi progettati per casi difficili^[2][6].

La documentazione della storia precedente dell’innesto e degli interventi costituisce un altro requisito standard. Gli studi devono sapere se l’innesto trombosato sta sperimentando il suo primo evento di coagulazione o rappresenta un problema ricorrente. Spesso registrano quanti interventi precedenti ha subito l’innesto, quali trattamenti sono stati provati e quanto tempo l’innesto è rimasto funzionale dopo ogni intervento. Queste informazioni aiutano i ricercatori a capire se i nuovi trattamenti funzionano meglio per la trombosi iniziale rispetto alle ricorrenze ripetute^[4][8].

Gli esami del sangue per valutare la funzione di coagulazione e identificare gli stati di ipercoagulabilità—condizioni che fanno coagulare il sangue troppo facilmente—potrebbero essere richiesti per l’iscrizione allo studio. Questi test aiutano i ricercatori a capire se la trombosi è derivata principalmente da problemi meccanici con l’innesto o da disturbi del sangue sottostanti che promuovono la coagulazione. I pazienti con determinate condizioni genetiche che aumentano il rischio di coagulazione potrebbero essere esclusi da alcuni studi o analizzati come sottogruppo separato^[10].

La valutazione della qualità anatomica dei vasi sanguigni collegati all’innesto è importante per la qualificazione allo studio. I ricercatori devono verificare che l’arteria che fornisce sangue all’innesto e la vena che drena il sangue da esso siano adeguate. Un afflusso scarso dall’arteria o un deflusso inadeguato attraverso la vena possono causare il fallimento dell’innesto indipendentemente dall’intervento testato. Gli studi tipicamente escludono i pazienti la cui anatomia vascolare rende probabile il fallimento dell’innesto per ragioni non correlate al trattamento in fase di studio^[10].

La misurazione della pervietà dell’innesto—se l’innesto rimane aperto e funzionale—serve come misura di esito primaria nella maggior parte degli studi clinici. I criteri diagnostici per la pervietà devono essere chiaramente definiti e applicati in modo coerente. Alcuni studi definiscono la pervietà come la capacità di eseguire con successo il trattamento di dialisi, mentre altri utilizzano misure più tecniche come tassi di flusso sanguigno specifici attraverso l’innesto o assenza di qualsiasi coagulo negli studi di imaging.