Che cos’è la trombolisi?

La trombolisi, chiamata anche terapia trombolitica o terapia fibrinolitica, si riferisce all’uso di farmaci potenti progettati per disgregare i coaguli di sangue che si sono formati all’interno dei vasi sanguigni. Questi farmaci sono spesso chiamati farmaci trombolitici o semplicemente trombolitici. Quando un coagulo di sangue blocca un’arteria o una vena importante, impedisce al sangue di fluire verso i tessuti e gli organi che hanno bisogno di ossigeno per sopravvivere. Senza trattamento, questo blocco può portare a gravi danni o persino alla morte del tessuto interessato^[1][2].

La parola “trombolisi” deriva dal termine medico per indicare un coagulo di sangue (trombo) e il processo di disgregazione (lisi). Mentre la coagulazione del sangue è normalmente una risposta protettiva che arresta il sanguinamento quando ci si ferisce, a volte i coaguli si formano in modo inappropriato all’interno dei vasi sanguigni. Questi coaguli anomali possono crescere abbastanza da bloccare completamente il flusso sanguigno, oppure possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno per depositarsi da qualche altra parte nel corpo^[3].

I medici considerano la trombolisi un intervento d’emergenza perché il tempo è assolutamente critico. Più a lungo un coagulo blocca il flusso sanguigno, maggiore è il danno che si verifica ai tessuti privati di ossigeno. Per molte condizioni trattate con la trombolisi, i medici mirano ad iniziare il farmaco entro 30-90 minuti dall’arrivo del paziente in ospedale, e idealmente entro una o due ore dall’inizio dei sintomi^[1][2].

Condizioni mediche trattate con la trombolisi

I medici utilizzano la terapia trombolitica per trattare diverse condizioni potenzialmente letali in cui i coaguli di sangue creano blocchi pericolosi. Le situazioni più comuni e urgenti includono l’infarto miocardico acuto (attacco cardiaco), l’ictus ischemico acuto e l’embolia polmonare (coaguli di sangue nei polmoni). Durante un attacco cardiaco, un coagulo blocca un’arteria che porta sangue al muscolo cardiaco, causando la morte di parti del cuore per mancanza di ossigeno. I trombolitici possono sciogliere rapidamente questo coagulo, ripristinando il flusso sanguigno e limitando i danni permanenti al cuore^[7][10].

Per i pazienti con ictus, circa l’85% degli ictus è di tipo ischemico, il che significa che sono causati da un coagulo di sangue che blocca un’arteria che fornisce sangue al cervello. Quando il tessuto cerebrale non riceve sangue ricco di ossigeno, le cellule cerebrali iniziano a morire nel giro di minuti. La somministrazione di farmaci trombolitici entro tre ore dall’inizio dei sintomi dell’ictus può aiutare a limitare i danni cerebrali e ridurre la disabilità a lungo termine. In alcuni casi accuratamente selezionati, i medici possono ancora utilizzare questi farmaci fino a sei ore dopo l’inizio dei sintomi^[5][7].

Oltre a queste situazioni di emergenza, la trombolisi tratta anche la trombosi venosa profonda (TVP), una condizione in cui i coaguli si formano nelle vene grandi delle gambe o delle braccia. Questo è particolarmente importante quando la TVP è abbastanza grave da causare complicazioni serie o quando i farmaci anticoagulanti non sono stati efficaci. Altre condizioni trattate includono blocchi acuti nelle arterie delle gambe (occlusione arteriosa periferica), coaguli che si formano all’interno delle camere cardiache (trombo intracardiaco) e blocchi nei siti di accesso per dialisi o nei cateteri a lungo termine^[2][3].

Come funziona la trombolisi

Tutti i farmaci trombolitici funzionano attraverso un meccanismo biologico simile. Appartengono a una classe di farmaci chiamati attivatori del plasminogeno, che sono in realtà enzimi che attivano il sistema naturale di dissoluzione dei coaguli del corpo. Nel flusso sanguigno, c’è normalmente una proteina inattiva chiamata plasminogeno. I farmaci trombolitici convertono questo plasminogeno nella sua forma attiva, chiamata plasmina. La plasmina è un enzima potente che degrada la fibrina, la proteina che forma la struttura a rete che tiene insieme i coaguli di sangue^[3][13].

Quando la plasmina inizia a rompere i filamenti di fibrina, il coagulo inizia a dissolversi e a frammentarsi. Man mano che il coagulo si disgrega, il sangue può ricominciare a fluire attraverso il vaso precedentemente bloccato. Questo ripristino del flusso sanguigno è chiamato riperfusione, e permette all’ossigeno e ai nutrienti di raggiungere i tessuti che stavano morendo di fame. Più velocemente avviene la riperfusione, minore è il danno permanente agli organi come il cuore, il cervello, i polmoni o gli arti^[6][7].

Diversi farmaci trombolitici hanno proprietà leggermente diverse. Alcuni agiscono in tutto il corpo (effetto sistemico), mentre altri sono più mirati ad agire specificamente sul sito del coagulo. Alcuni agiscono più velocemente di altri, e alcuni comportano rischi diversi di effetti collaterali. Il farmaco più comunemente usato è l’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA o alteplase), che è particolarmente efficace e causa meno reazioni allergiche rispetto ad alcuni farmaci più vecchi^[3][13].

Tipi di procedure trombolitiche

Gli operatori sanitari possono somministrare i farmaci trombolitici in modi diversi a seconda della situazione specifica e della posizione del coagulo di sangue. I tre approcci principali sono la trombolisi sistemica, la trombolisi diretta con catetere e la trombectomia meccanica. Ogni metodo presenta vantaggi particolari per diversi scenari clinici^[2][8].

La trombolisi sistemica prevede la somministrazione del farmaco attraverso una linea endovenosa (IV) standard, solitamente inserita in una vena del braccio. Il farmaco viaggia quindi attraverso il flusso sanguigno fino a raggiungere il coagulo. Questo approccio è più comunemente usato in situazioni di emergenza come attacchi cardiaci, ictus ed embolie polmonari perché può essere iniziato molto rapidamente. Tuttavia, poiché il farmaco circola in tutto il corpo prima di raggiungere il coagulo, può essere in qualche modo diluito e potrebbero essere necessarie dosi più elevate, il che può aumentare i rischi di sanguinamento^[2][11].

La trombolisi diretta con catetere utilizza una tecnica diversa in cui i medici inseriscono un tubo sottile e flessibile chiamato catetere direttamente in un vaso sanguigno e lo guidano con attenzione fino alla posizione esatta del coagulo utilizzando l’imaging a raggi X. Una volta che la punta del catetere è posizionata proprio sul coagulo, il farmaco trombolitico viene iniettato direttamente nel blocco o molto vicino ad esso. Questa somministrazione mirata significa che il farmaco agisce più direttamente sul coagulo, consentendo spesso ai medici di utilizzare dosi più basse e potenzialmente riducendo il rischio di complicanze emorragiche. Questo metodo è frequentemente usato per trattare la TVP e i blocchi delle arterie periferiche^[2][20].

Durante le procedure dirette con catetere, il trattamento potrebbe dover continuare per diverse ore o anche giorni per coaguli grandi o ostinati. I medici utilizzano ripetuti esami di imaging per monitorare se il coagulo si sta dissolvendo e potrebbero dover riposizionare il catetere man mano che il coagulo si disgrega. Alcuni pazienti rimangono in ospedale con un’infusione continua di farmaco trombolitico che scorre attraverso il catetere durante la notte o più a lungo^[1][11].

La trombectomia meccanica rappresenta una terza opzione che può essere utilizzata da sola o in combinazione con i farmaci. In questa procedura, i medici utilizzano un catetere con un dispositivo speciale sulla punta per rimuovere fisicamente o disgregare il coagulo. Questi dispositivi potrebbero includere piccole ventose, meccanismi rotanti, getti di fluido ad alta velocità o strumenti ad ultrasuoni. La trombectomia meccanica può funzionare più velocemente che aspettare che i farmaci da soli dissolvano un coagulo, e può essere più sicura per i pazienti che hanno rischi elevati di sanguinamento che rendono i farmaci trombolitici troppo pericolosi^[1][2].

Farmaci trombolitici disponibili

Diversi farmaci trombolitici sono disponibili per uso clinico, ciascuno con caratteristiche distinte. L’alteplase (chiamato anche tPA o attivatore tissutale del plasminogeno) è il farmaco più frequentemente utilizzato, soprattutto in Nord America ed Europa. Agisce specificamente sul plasminogeno che è già legato alla fibrina nei coaguli, rendendolo in qualche modo più mirato rispetto ad alcune alternative. L’alteplase raramente causa reazioni allergiche ed è considerato la scelta principale per il trattamento di ictus, embolie polmonari e molti attacchi cardiaci^[3][13].

La streptochinasi è uno dei farmaci trombolitici più vecchi e rimane il più utilizzato a livello mondiale, principalmente perché costa significativamente meno rispetto alle alternative più recenti. È prodotta da determinati batteri (streptococchi) e funziona attivando il plasminogeno in tutto il corpo, non solo nel sito del coagulo. Sebbene efficace, la streptochinasi causa reazioni allergiche più frequentemente rispetto all’alteplase, e i pazienti che l’hanno ricevuta in precedenza potrebbero sviluppare anticorpi che rendono dosi ripetute meno efficaci o addirittura pericolose^[3][9].

Altri farmaci in uso includono la reteplase, che agisce più velocemente di alcune alternative; la tenecteplase, che funziona in modo efficiente e comporta un rischio di sanguinamento minore; e l’urochinasi, che è spesso scelta per trattare i coaguli nei vasi sanguigni delle gambe e i blocchi dei cateteri. C’è anche l’anistreplase, che può influenzare l’intero sistema di coagulazione del corpo. Un agente più recente chiamato prourochinasi è attualmente in fase di studio ma deve convertirsi in urochinasi prima di diventare attivo^[3][13].

Chi non dovrebbe ricevere la trombolisi

Sebbene la terapia trombolitica possa salvare la vita, non è sicura per tutti. La principale preoccupazione è che questi potenti farmaci che dissolvono i coaguli possono causare sanguinamenti pericolosi. I medici devono valutare attentamente ogni paziente per determinare se i benefici superano i rischi. Alcune condizioni rendono la trombolisi assolutamente troppo pericolosa da utilizzare, mentre altre richiedono una valutazione più attenta della situazione^[1][2].

I pazienti con sanguinamento attivo o che hanno recentemente sperimentato un sanguinamento nel cervello (ictus emorragico o emorragia intracranica) non dovrebbero ricevere trombolitici perché questi farmaci peggiorerebbero molto il sanguinamento. Allo stesso modo, le persone che hanno recentemente subito un intervento chirurgico al cervello o alla colonna vertebrale affrontano rischi estremamente elevati se vengono somministrati farmaci che dissolvono i coaguli. Altre controindicazioni assolute includono recente grave trauma cranico o lesione cerebrale traumatica^[2][8].

Ulteriori situazioni ad alto rischio includono pressione alta grave e non controllata; malattia renale grave; recente intervento chirurgico maggiore; disturbi della coagulazione o condizioni che aumentano il rischio di sanguinamento; e gravidanza. Le persone che attualmente assumono farmaci anticoagulanti come il warfarin (Coumadin) potrebbero non essere candidate a seconda dei risultati degli esami del sangue. Anche coloro che hanno ulcere sanguinanti nello stomaco o nell’intestino affrontano rischi elevati. L’età avanzata aumenta i rischi di complicazioni, quindi i medici valutano i pazienti anziani con particolare attenzione^[1][2][10].

Per i pazienti con ictus in particolare, i medici devono eseguire una TAC cerebrale prima di somministrare trombolitici per assicurarsi che l’ictus sia causato da un coagulo piuttosto che da un sanguinamento. Se la scansione mostra un sanguinamento nel cervello, i trombolitici sono assolutamente controindicati perché causerebbero un peggioramento catastrofico dell’emorragia. Ulteriori considerazioni specifiche per l’ictus includono la gravità dei sintomi, il tempo trascorso dall’inizio dei sintomi e se il paziente ha avuto un ictus precedente negli ultimi tre mesi^[5][10].

Rischi e complicazioni

Il sanguinamento rappresenta il rischio più significativo e comune della terapia trombolitica. Poiché questi farmaci interferiscono con la normale capacità di coagulazione del corpo, possono causare sanguinamenti ovunque nel corpo. La gravità varia da lieve a potenzialmente letale. Circa il 25% dei pazienti sperimenta sanguinamenti minori dalle gengive o dal naso. Sanguinamenti più preoccupanti possono verificarsi in qualsiasi punto in cui la pelle è stata perforata per linee endovenose o cateteri, da ferite chirurgiche o da ulcere esistenti nel sistema digestivo^[7][10].

La complicazione emorragica più grave è l’emorragia intracranica, o sanguinamento all’interno del cranio. Questo si verifica in circa l’1% dei pazienti che ricevono trombolitici per attacchi cardiaci o ictus. Quando si verifica un sanguinamento nel cervello, può causare un ictus emorragico, che può portare a grave disabilità o morte. Questo rischio si applica ugualmente sia che i trombolitici vengano utilizzati per trattare un attacco cardiaco o un ictus ischemico. I medici monitorano attentamente i pazienti durante e dopo la terapia trombolitica per eventuali segni di sanguinamento e, se si verifica un sanguinamento grave, il trattamento viene immediatamente interrotto^[1][7][10].

Altre potenziali complicazioni includono l’embolizzazione, che si verifica quando frammenti del coagulo che si sta dissolvendo si staccano e viaggiano a valle per bloccare vasi sanguigni più piccoli. Questo può talvolta causare nuovi problemi in altre aree dell’organo o dell’arto interessato. Occasionalmente può verificarsi un danno al vaso sanguigno dove vengono inseriti i cateteri durante le procedure dirette con catetere. Alcuni pazienti possono sperimentare reazioni allergiche al farmaco trombolitico stesso o ai coloranti di contrasto utilizzati per l’imaging, sebbene questo sia relativamente raro con farmaci moderni come l’alteplase^[1][11].

I pazienti con diabete o malattia renale preesistente affrontano rischi aggiuntivi di danno renale, soprattutto quando è necessario un colorante di contrasto per l’imaging durante le procedure con catetere. Il rischio complessivo di infezione dalla trombolisi è molto basso, colpendo meno di un paziente su 1.000. Nonostante queste potenziali complicazioni, per i pazienti appropriatamente selezionati con coaguli di sangue potenzialmente letali, i benefici del flusso sanguigno ripristinato superano tipicamente i rischi^[1][12].

L’esperienza della procedura

Ciò che accade durante la terapia trombolitica dipende dal fatto che tu riceva un trattamento sistemico attraverso una linea endovenosa o un trattamento diretto con catetere. Per la trombolisi sistemica durante emergenze come attacchi cardiaci o ictus, il trattamento inizia tipicamente in un’unità di terapia intensiva o in un pronto soccorso. Il personale medico inserirà una linea endovenosa, di solito nel braccio, e inizierà a infondere il farmaco trombolitico. Ti verrà somministrato un sedativo per aiutarti a rilassarti e un anestetico locale per intorpidire il sito di inserimento della linea endovenosa. Durante l’infusione, che può durare da 30 a 90 minuti, infermieri e medici monitoreranno attentamente la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, i livelli di ossigeno e osserveranno eventuali segni di sanguinamento o altre complicazioni^[2][8].

Per la trombolisi diretta con catetere, la procedura è più complessa. Verrai posizionato su un tavolo radiografico e i medici puliranno e intorpidiranno un’area della pelle dove inseriranno il catetere, tipicamente nell’inguine, nel collo o nel braccio. Utilizzando una guida radiografica in tempo reale chiamata fluoroscopia, faranno passare attentamente il sottile catetere attraverso i vasi sanguigni fino a quando la punta raggiunge il coagulo. Potresti sentire una sensazione di calore quando viene iniettato il colorante di contrasto per aiutare a visualizzare i vasi sanguigni, ma la procedura stessa non dovrebbe causare dolore significativo. Una volta che il catetere è posizionato correttamente, il farmaco trombolitico inizia a fluire direttamente verso il sito del coagulo^[2][20].

Per coaguli piccoli, il trattamento diretto con catetere potrebbe essere completato in poche ore. Tuttavia, coaguli più grandi o più ostinati potrebbero richiedere un’infusione continua di farmaci per 24-48 ore o anche di più. Durante questo tempo, rimarrai ricoverato, spesso tornando periodicamente nella sala procedure in modo che i medici possano acquisire nuove immagini per vedere quanto il coagulo si è dissolto e riposizionare il catetere se necessario. La maggior parte dei pazienti non sperimenta un disagio significativo durante l’infusione stessa, anche se rimanere relativamente fermi per periodi prolungati può diventare scomodo^[1][11].

Recupero e prognosi

Il recupero dopo la terapia trombolitica varia considerevolmente a seconda della condizione trattata e della rapidità con cui è iniziato il trattamento. In generale, i risultati migliorano drammaticamente quando il trattamento inizia precocemente, prima che si siano verificati danni tissutali estesi. Per i pazienti con attacco cardiaco che ricevono trombolitici entro le prime ore, gli studi mostrano tassi di mortalità significativamente ridotti e una migliore conservazione della funzione cardiaca. Tuttavia, possono ancora verificarsi alcuni danni al muscolo cardiaco e spesso sono necessari trattamenti aggiuntivi come il cateterismo cardiaco con posizionamento di stent dopo la trombolisi^[7][10].

I pazienti con ictus che ricevono il trattamento entro tre ore hanno tipicamente risultati migliori con meno disabilità a lungo termine rispetto a quelli che non ricevono la trombolisi. Tuttavia, il recupero dall’ictus è spesso graduale e può richiedere una riabilitazione estensiva che include fisioterapia, terapia occupazionale e logopedia. Non tutti i pazienti con ictus si riprenderanno completamente anche con un trattamento tempestivo, ma la trombolisi migliora le possibilità di un recupero significativo^[7][10].

Per l’embolia polmonare e la trombosi venosa profonda, la terapia trombolitica di solito dissolve con successo i coaguli e ripristina il flusso sanguigno. La maggior parte dei pazienti nota un miglioramento dei sintomi relativamente rapidamente una volta ripristinato il flusso sanguigno. Tuttavia, alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di interventi chirurgici aggiuntivi o interventi per affrontare le condizioni sottostanti che hanno causato la formazione del coagulo in primo luogo. Dopo qualsiasi trattamento trombolitico, i pazienti devono tipicamente assumere farmaci anticoagulanti per un periodo di tempo per prevenire la formazione di nuovi coaguli^[2][6].

Le degenze ospedaliere variano a seconda della condizione trattata e se si verificano complicazioni. I pazienti in dialisi trattati per coaguli del catetere potrebbero tornare a casa lo stesso giorno, mentre i pazienti con attacco cardiaco e ictus rimangono solitamente ricoverati per diversi giorni per il monitoraggio e cure aggiuntive. Dopo la dimissione, gli appuntamenti di follow-up sono essenziali per monitorare il recupero, regolare i farmaci e affrontare eventuali fattori di rischio sottostanti per i coaguli di sangue^[2][20].

Trombolisi rispetto ad altri trattamenti

La terapia trombolitica non è l’unica opzione per trattare coaguli di sangue pericolosi. Comprendere come si confronta con le alternative aiuta a spiegare quando i medici scelgono la trombolisi. Gli anticoagulanti, comunemente chiamati anticoagulanti o fluidificanti del sangue, sono farmaci come il warfarin (Coumadin), l’eparina o farmaci più recenti che impediscono la formazione di coaguli di sangue o l’ingrandimento di quelli esistenti. Tuttavia, gli anticoagulanti funzionano lentamente e non dissolvono attivamente i coaguli che si sono già formati. Sono usati per la prevenzione o per il trattamento di problemi di coagulazione meno urgenti, mentre i trombolitici sono riservati alle situazioni di emergenza che richiedono la dissoluzione immediata del coagulo^[13][15].

Per gli attacchi cardiaci, il trattamento più efficace è spesso l’intervento coronarico percutaneo primario (pPCI), chiamato anche angioplastica d’emergenza e posizionamento di stent. In questa procedura, i medici fanno passare un catetere fino all’arteria cardiaca bloccata e rimuovono il coagulo, aprono il blocco con un palloncino o posizionano un piccolo tubo a rete chiamato stent per tenere aperta l’arteria. Questo approccio meccanico funziona più velocemente e in modo più affidabile rispetto ai trombolitici. Tuttavia, non tutti gli ospedali dispongono delle strutture specializzate e del personale necessari per eseguire l’angioplastica d’emergenza 24 ore su 24. Negli ospedali senza queste capacità o quando i pazienti sono lontani da tali strutture, la trombolisi offre un’alternativa più rapida all’attesa del trasferimento^[13][15].

La trombectomia meccanica, che rimuove fisicamente i coaguli utilizzando dispositivi basati su catetere, è diventata sempre più popolare sia per gli ictus che per le embolie polmonari. Questo approccio può funzionare più velocemente che aspettare che i farmaci dissolvano i coaguli e può essere più sicuro per i pazienti con elevati rischi di sanguinamento. Tuttavia, richiede attrezzature specializzate e competenze che potrebbero non essere disponibili ovunque. Spesso, i medici usano un approccio combinato, somministrando farmaci trombolitici mentre eseguono anche la rimozione meccanica del coagulo^[1][5].

Comprendere la scienza dietro i coaguli di sangue

Per apprezzare come funziona la trombolisi, è utile capire perché i coaguli di sangue si formano in primo luogo. La trombosi è in realtà una risposta normale e protettiva che previene il sanguinamento eccessivo quando i vasi sanguigni sono danneggiati. Quando ti tagli, una cascata di reazioni chimiche fa sì che le proteine nel sangue formino filamenti di fibrina che creano una struttura a rete. Le cellule del sangue chiamate piastrine si attaccano a questa rete, formando un coagulo che tappa il buco nella parete del vaso sanguigno^[3][9].

Nei vasi sanguigni sani, il corpo ha sistemi naturali per controllare la coagulazione e impedire che avvenga in modo inappropriato. Il rivestimento interno dei vasi sanguigni produce sostanze che scoraggiano la formazione di coaguli. Inoltre, il corpo ha una fibrinolisi naturale, il processo di disgregazione dei coaguli che non sono più necessari. L’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) prodotto naturalmente dalle cellule dei vasi sanguigni svolge un ruolo chiave in questo processo^[6][9].

I problemi sorgono quando i coaguli si formano all’interno dei vasi sanguigni senza alcuna lesione effettiva che debba essere sigillata. Questo può accadere per vari motivi. Nell’aterosclerosi, i depositi grassi chiamati placche possono rompersi all’interno delle arterie, innescando una formazione inappropriata di coaguli. Alcune condizioni ereditarie o acquisite creano stati ipercoagulabili in cui il sangue coagula troppo facilmente. Il flusso sanguigno lento, come si verifica durante l’immobilità prolungata o nelle camere cardiache malate, consente la formazione di coaguli quando il sangue ristagna. A volte pezzi di coaguli si staccano e viaggiano attraverso il flusso sanguigno come emboli fino a quando non si depositano in vasi più piccoli a valle, causando blocchi lontano da dove si è formato il coagulo originale^[3][9].

Quando si formano coaguli anomali e crescono abbastanza da ostruire il flusso sanguigno, i tessuti a valle iniziano a soffrire di ischemia, il che significa un apporto di sangue inadeguato. Senza ossigeno e nutrienti forniti dal sangue, le cellule iniziano a morire. Il muscolo cardiaco ha bisogno di un apporto costante di sangue per continuare a battere, quindi un blocco dell’arteria coronaria porta rapidamente alla morte del muscolo cardiaco (infarto miocardico). Il tessuto cerebrale è estremamente sensibile alla privazione di ossigeno, con le cellule cerebrali che iniziano a morire entro pochi minuti dalla riduzione del flusso sanguigno. Questo è il motivo per cui la terapia trombolitica deve essere somministrata così rapidamente per essere efficace^[3][7].