La tolleranza al glucosio compromessa rappresenta una fase critica in cui i livelli di zucchero nel sangue sono più alti del normale ma non ancora sufficientemente elevati da essere diagnosticati come diabete—una finestra di opportunità in cui la progressione verso il diabete di tipo 2 può spesso essere prevenuta o ritardata attraverso cambiamenti nelle abitudini quotidiane e nello stile di vita.

Epidemiologia

La tolleranza al glucosio compromessa colpisce una porzione sostanziale della popolazione in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, tra il 10 e il 15 per cento degli adulti vive con questa condizione o con il suo stato correlato, l’alterata glicemia a digiuno (IFG), che si riferisce a livelli elevati di zucchero nel sangue dopo diverse ore senza mangiare.^[1] Più specificamente, tra gli adulti statunitensi di età compresa tra 40 e 74 anni, circa il 15,6 per cento—all’incirca 14,9 milioni di persone—ha tolleranza al glucosio compromessa, mentre il 9,7 per cento (9,6 milioni di persone) ha alterata glicemia a digiuno.^[1]

La prevalenza della tolleranza al glucosio compromessa è in costante aumento in tutto il mondo. Dal 2009 al 2012, la prevalenza di quella che viene spesso chiamata prediabete negli Stati Uniti era del 37 per cento negli adulti di età superiore ai 20 anni e del 51 per cento in quelli di età superiore ai 65 anni.^[2] Secondo l’American Diabetes Association, nel 2015 circa 84,1 milioni di americani di 18 anni e più avevano il prediabete.^[2] A livello globale, nel 2010, la prevalenza mondiale dell’intolleranza al glucosio era stimata intorno all’8 per cento.^[2]

Una caratteristica importante della tolleranza al glucosio compromessa è che spesso passa inosservata. Le persone con questa condizione sono generalmente senza sintomi e hanno solo livelli elevati di glucosio, il che significa che una grande proporzione di questi individui rimane non diagnosticata a meno che non si sottoponga a test di screening.^[2] Questa natura silenziosa della condizione rende la consapevolezza e lo screening particolarmente importanti per coloro che sono a rischio più elevato.

L’alterata glicemia a digiuno e la tolleranza al glucosio compromessa sono disturbi metabolicamente distinti con sovrapposizione limitata. Tra coloro che hanno una o entrambe queste condizioni, solo il 16 per cento ha entrambe, il 23 per cento ha solo l’alterata glicemia a digiuno e il 60 per cento ha solo la tolleranza al glucosio compromessa.^[1]

Cause

Le cause precise della tolleranza al glucosio compromessa rimangono non completamente comprese, ma i ricercatori riconoscono che molteplici fattori si uniscono per creare questa condizione. Sembra esserci un’interazione tra fattori genetici—caratteristiche trasmesse attraverso le famiglie—e quelli che vengono chiamati fattori epigenetici, che comportano cambiamenti nel modo in cui i geni funzionano senza alterare il DNA stesso. Questi elementi genetici interagiscono con fattori dello stile di vita come uno stile di vita sedentario e cattive abitudini alimentari per produrre la condizione.^[2]

Al centro della tolleranza al glucosio compromessa ci sono difetti in due processi chiave: l’insulino-resistenza e la secrezione di insulina. L’insulino-resistenza si verifica quando le cellule del corpo—in particolare nei tessuti adiposi, nel fegato e nei muscoli—non rispondono correttamente all’insulina, un ormone che aiuta a spostare lo zucchero dal sangue nelle cellule per produrre energia. Quando le cellule diventano resistenti all’insulina, il corpo ne ha bisogno di più per mantenere normali livelli di zucchero nel sangue.^[2]

Oltre all’insulino-resistenza, anche i problemi con la secrezione di insulina giocano un ruolo. Il pancreas, l’organo che produce insulina, potrebbe non rilasciare abbastanza insulina per soddisfare le esigenze del corpo, oppure l’insulina che produce potrebbe non funzionare in modo così efficiente come dovrebbe. Entrambi questi difetti sono importanti nel dichiarare la sindrome clinica della tolleranza al glucosio compromessa.^[2]

La condizione si sviluppa gradualmente nel tempo. Inizialmente, quando inizia l’insulino-resistenza, il pancreas risponde producendo più insulina per compensare. Questo può mantenere normali livelli di zucchero nel sangue per un po’. Tuttavia, alla fine, il pancreas non riesce a tenere il passo con l’aumento della domanda e i livelli di glucosio nel sangue iniziano a salire sopra il normale, anche se non ancora a livelli diabetici. Questa fase intermedia è ciò che definisce la tolleranza al glucosio compromessa.^[6]

Fattori di rischio

Molteplici fattori aumentano la probabilità di sviluppare tolleranza al glucosio compromessa, ed essere consapevoli di questi fattori di rischio è essenziale perché la condizione spesso non ha sintomi. Una storia familiare di diabete di tipo 2 è un fattore di rischio significativo—avere un genitore o un fratello con diabete aumenta sostanzialmente le possibilità di sviluppare tolleranza al glucosio compromessa.^[1]

Il peso corporeo gioca un ruolo importante. Essere sovrappeso o obesi, in particolare con un indice di massa corporea (BMI) superiore a 25 kg per m², aumenta significativamente il rischio. L’obesità è una delle principali cause sottostanti dell’insulino-resistenza. Uno studio ha scoperto che i partecipanti che avevano obesità avevano circa sei volte più probabilità di sviluppare diabete di tipo 2 rispetto a quelli con un peso sano, indipendentemente dalla predisposizione genetica; le persone che erano sovrappeso avevano 2,4 volte il rischio normale.^[23] Anche la misurazione della vita è importante—negli uomini caucasici, una circonferenza della vita superiore a 94 cm, negli uomini asiatici superiore a 90 cm e nelle donne di qualsiasi origine superiore a 80 cm indica un aumento del rischio.^[8]

Uno stile di vita sedentario—fare esercizio meno di tre volte a settimana—è un altro importante fattore di rischio. L’inattività fisica contribuisce all’aumento di peso e peggiora l’insulino-resistenza.^[1] Anche il fumo aumenta il rischio di sviluppare tolleranza al glucosio compromessa.^[8]

Altre condizioni mediche possono elevare il rischio. La pressione alta (ipertensione) e livelli anomali di colesterolo (dislipidemia), da soli o insieme, aumentano la probabilità di tolleranza al glucosio compromessa.^[1] Le donne che hanno sperimentato diabete gestazionale—diabete che si sviluppa durante la gravidanza—o che hanno dato alla luce un bambino di peso superiore a 4 kg sono a rischio più elevato. Anche le donne con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), un disturbo ormonale, affrontano un aumento del rischio.^[1] Alcuni farmaci antipsicotici possono aumentare il rischio.^[8]

L’età è un altro fattore. L’American Diabetes Association raccomanda che lo screening del diabete per la maggior parte degli adulti inizi all’età di 35 anni, anche se lo screening prima di questa età è consigliato per coloro che sono sovrappeso e hanno ulteriori fattori di rischio.^[13]

Sintomi

Uno degli aspetti più impegnativi della tolleranza al glucosio compromessa è che tipicamente non produce sintomi evidenti. Questa condizione di solito si sviluppa in silenzio, senza segni ovvi che spingerebbero qualcuno a cercare assistenza medica. Il prediabete di solito non ha sintomi, ed è per questo che è così importante per le persone essere consapevoli dei fattori di rischio e sottoporsi a controlli regolari dal proprio medico.^[8]

L’assenza di sintomi significa che una persona può avere tolleranza al glucosio compromessa per anni senza saperlo. I sintomi che sono associati al diabete di tipo 2, come aumento della minzione, sete eccessiva o fame insolita, non emergeranno necessariamente con la tolleranza al glucosio compromessa.^[23] Questi sintomi più ovvi tipicamente appaiono solo una volta che i livelli di zucchero nel sangue salgono abbastanza da essere diagnosticati come diabete.

In rari casi, alcune persone possono sviluppare un segno visibile sulla loro pelle. Alcuni individui con tolleranza al glucosio compromessa sviluppano un oscuramento della pelle intorno alle ascelle, al collo e ai gomiti—una condizione chiamata acanthosis nigricans. Tuttavia, questo segno non appare in tutti coloro che hanno la condizione.^[4]

Poiché i sintomi sono assenti o sottili, l’unico modo affidabile per identificare la tolleranza al glucosio compromessa è attraverso esami del sangue. Senza screening, i primi segni di insulino-resistenza possono essere molto difficili da identificare. Questo è il motivo per cui i medici raccomandano screening regolari per le persone che hanno fattori di rischio, anche se si sentono perfettamente in salute.^[23]

Prevenzione

La progressione dalla tolleranza al glucosio compromessa al diabete di tipo 2 può essere prevenuta o ritardata, e questo rappresenta un’opportunità critica per l’intervento sanitario. La ricerca ha dimostrato che modificare lo stile di vita può ridurre significativamente il rischio di sviluppare il diabete nelle persone con tolleranza al glucosio compromessa.^[1]

Quando viene fatta la diagnosi di tolleranza al glucosio compromessa, i medici dovrebbero consigliare ai pazienti di perdere dal 5 al 7 per cento del loro peso corporeo e di impegnarsi in attività fisica moderata per almeno 150 minuti a settimana.^[1] Anche una modesta perdita di peso può fare una differenza sostanziale nel ridurre il rischio di diabete. Il Diabetes Prevention Program ha dimostrato che l’intervento intensivo sullo stile di vita ha ridotto il rischio di sviluppare diabete di tipo 1 e di tipo 2 del 58 per cento rispetto al placebo in individui con tolleranza al glucosio compromessa.^[10]

I cambiamenti dietetici costituiscono una pietra angolare della prevenzione. Consumare una dieta sana ricca di acidi grassi polinsaturi, acidi grassi monoinsaturi, fibre e cereali integrali può migliorare la tolleranza al glucosio e ridurre il rischio di diabete di tipo 2.^[16] Mangiare una dieta “pulita”, che consiste in scelte più sane, può aiutare a ripristinare normali livelli di zucchero nel sangue. Questo include l’incorporazione di frutta con carboidrati complessi, verdure, carni magre, cereali integrali e grassi sani come quelli che si trovano nell’avocado e nel pesce.^[17]

L’attività fisica non è solo ottima per l’energia e la salute mentale, ma può anche abbassare la glicemia aumentando la sensibilità all’insulina. Questo permette alle cellule del corpo di usare l’insulina in modo più efficiente. Secondo l’American Diabetes Association, l’esercizio può ridurre la glicemia fino a 24 ore dopo un allenamento.^[17] Le attività possono includere camminare, andare in bicicletta, nuotare o qualsiasi forma di esercizio moderato che aumenti la frequenza cardiaca.

Anche altre modifiche dello stile di vita contribuiscono alla prevenzione. Smettere di fumare è importante, poiché il fumo aumenta il rischio di tolleranza al glucosio compromessa e la sua progressione verso il diabete.^[16] Consumare alcol con moderazione, piuttosto che in eccesso, aiuta anche a gestire la tolleranza al glucosio.^[16] Gestire lo stress e garantire un sonno adeguato sono fattori aggiuntivi che supportano livelli sani di zucchero nel sangue.

Per alcuni individui, può essere presa in considerazione la terapia farmacologica. È stato dimostrato che farmaci come la metformina o l’acarbosio ritardano o prevengono l’insorgenza del diabete. La terapia con metformina ha ridotto il rischio di sviluppare diabete del 31 per cento nel Diabetes Prevention Program.^[10] Tuttavia, i farmaci non sono così efficaci come i cambiamenti dello stile di vita, e non è noto se il trattamento con questi farmaci sia economicamente vantaggioso nella gestione della tolleranza al glucosio compromessa.^[1]

Anche lo screening regolare è una forma di prevenzione. I pazienti a rischio più elevato dovrebbero essere sottoposti a screening con un livello di glucosio plasmatico a digiuno. Se viene diagnosticata la tolleranza al glucosio compromessa, l’intervento precoce può iniziare immediatamente.^[1] Per coloro che hanno avuto il diabete gestazionale, gli operatori sanitari probabilmente controlleranno i livelli di zucchero nel sangue almeno una volta ogni tre anni.^[13]

Fisiopatologia

Comprendere come si sviluppa la tolleranza al glucosio compromessa richiede di esaminare cosa accade all’interno del corpo quando la normale regolazione del glucosio va storta. In una persona sana, i livelli di glucosio nel sangue sono strettamente regolati dall’insulina, un ormone prodotto da cellule specializzate chiamate cellule beta nel pancreas. L’insulina agisce come una chiave che sblocca le cellule, permettendo al glucosio dal flusso sanguigno di entrare nelle cellule dove può essere usato per l’energia.^[8]

Nella tolleranza al glucosio compromessa, due problemi principali interrompono questo processo normale. Il primo è l’insulino-resistenza, il che significa che le cellule del corpo—in particolare quelle nel muscolo, nel grasso e nel fegato—smettono di rispondere correttamente all’insulina. Quando si sviluppa l’insulino-resistenza, questi tessuti richiedono più insulina del solito per spostare la stessa quantità di glucosio dal sangue nelle cellule. È come se le serrature sulle cellule fossero diventate appiccicose e la chiave dell’insulina non funzionasse con la stessa fluidità di prima.^[2]

Inizialmente, quando inizia a svilupparsi l’insulino-resistenza, il pancreas cerca di compensare producendo più insulina. Questa maggiore produzione di insulina può mantenere normali livelli di glucosio nel sangue per un periodo di tempo. Il corpo sta essenzialmente lavorando più duramente dietro le quinte per mantenere l’equilibrio. Tuttavia, questo meccanismo compensatorio ha dei limiti.^[6]

Il secondo problema è che il pancreas alla fine non riesce a tenere il passo con l’aumentata domanda di insulina. Nel tempo, le cellule beta nel pancreas che producono insulina possono esaurirsi o danneggiarsi. Non possono produrre abbastanza insulina per superare l’insulino-resistenza, oppure l’insulina che producono non funziona in modo così efficiente come dovrebbe. Questo porta a una perdita progressiva della secrezione di insulina delle cellule beta, che si verifica frequentemente sullo sfondo di una continua insulino-resistenza.^[6]

Man mano che questi due processi—insulino-resistenza e secrezione inadeguata di insulina—progrediscono, il glucosio inizia ad accumularsi nel flusso sanguigno invece di entrare nelle cellule. I livelli di glucosio nel sangue salgono sopra il normale ma rimangono al di sotto della soglia che definisce il diabete. Questo stato intermedio è la tolleranza al glucosio compromessa.^[2]

I disturbi metabolici nella tolleranza al glucosio compromessa si estendono oltre la semplice gestione del glucosio. La condizione si verifica frequentemente insieme a quella che viene chiamata sindrome metabolica, un gruppo di condizioni che include pressione alta, livelli anomali di colesterolo, aumento della circonferenza della vita ed elevata glicemia. Queste condizioni spesso si verificano insieme e compongono gli effetti reciproci, creando un disturbo metabolico complesso che colpisce più sistemi corporei.^[1]

Rispetto alle persone che hanno normali livelli di glucosio, i pazienti con tolleranza al glucosio compromessa sono a rischio sostanzialmente maggiore di sviluppare malattie cardiovascolari. I livelli elevati di glucosio, anche se non ancora nell’intervallo diabetico, possono iniziare a danneggiare i vasi sanguigni in tutto il corpo. Alcuni dei danni a lungo termine ai vasi sanguigni, al cuore e ai reni potrebbero già iniziare nelle persone con tolleranza al glucosio compromessa, ancora prima che il diabete venga diagnosticato.^[1]

In un’analisi di sei studi prospettici, è stato scoperto che il rischio di sviluppare diabete era approssimativamente dal 3,6 all’8,7 per cento all’anno nei pazienti con tolleranza al glucosio compromessa. Livelli elevati di glucosio a digiuno, valori elevati di glucosio due ore dopo il test e un indice di massa corporea superiore a 27 kg per m² erano associati allo sviluppo del diabete in questi pazienti.^[1]