La talassemia è un disturbo genetico del sangue che richiede attenzione per tutta la vita, ma gli approcci terapeutici moderni hanno trasformato le possibilità per chi vive con questa condizione—dalle trasfusioni di sangue regolari e i farmaci che rimuovono il ferro, alle emergenti terapie geniche che offrono nuove speranze per il futuro.

Come viene gestita oggi la talassemia

Quando una persona riceve una diagnosi di talassemia, gli obiettivi principali del trattamento si concentrano sulla gestione dell’anemia (una condizione in cui il corpo ha troppo pochi globuli rossi sani), sulla prevenzione delle complicanze dovute all’accumulo di ferro e sul sostegno alla crescita e allo sviluppo normali. L’approccio al trattamento dipende in larga misura dal tipo di talassemia che una persona ha e dalla gravità con cui colpisce il suo corpo. Alcune persone con forme più lievi possono aver bisogno di poche cure o di nessuna, mentre quelle con tipi più gravi richiedono assistenza medica regolare per tutta la vita.^[1]

Le strategie di trattamento per la talassemia hanno fatto molta strada. In passato, la talassemia grave portava spesso a morte precoce entro i venti o trent’anni a causa di insufficienza cardiaca e altre complicazioni. Oggi, con cure adeguate e trattamenti più recenti, le persone con talassemia possono aspettarsi di vivere fino ai cinquanta, sessanta anni e oltre. Questo miglioramento deriva da migliori screening del sangue, trattamenti più efficaci per rimuovere il ferro in eccesso dal corpo e, in alcuni casi, dalla possibilità di una cura attraverso procedure avanzate.^[6]

Le società mediche e i centri specializzati di tutto il mondo hanno sviluppato linee guida per aiutare i medici a fornire la migliore assistenza possibile. Queste linee guida sottolineano l’importanza di cure coordinate da un team di specialisti che include ematologi, cardiologi, specialisti del fegato, endocrinologi e altri che lavorano insieme. Le persone con talassemia traggono il massimo beneficio quando ricevono cure presso centri specializzati in talassemia dove il team medico ha una profonda esperienza nella gestione di questa condizione complessa.^[16]

Approcci terapeutici standard

Trasfusioni di sangue

Per molte persone con talassemia da moderata a grave, le trasfusioni di sangue regolari costituiscono la base del trattamento. Durante una trasfusione di sangue, globuli rossi sani provenienti da un donatore vengono somministrati attraverso un piccolo tubicino inserito in una vena del braccio. La procedura dura tipicamente da una a quattro ore e viene eseguita in ospedale o in ambulatorio. Queste trasfusioni forniscono al corpo globuli rossi contenenti emoglobina normale, che aiuta a trasportare l’ossigeno in tutto il corpo e allevia i sintomi dell’anemia come stanchezza estrema, mancanza di respiro e debolezza.^[11]

La frequenza delle trasfusioni varia a seconda della gravità della condizione. Le persone con la forma più grave, chiamata beta talassemia major o anemia di Cooley, hanno tipicamente bisogno di trasfusioni ogni tre o quattro settimane per mantenere livelli sani di emoglobina. Quelle con forme meno gravi, come la talassemia intermedia, potrebbero aver bisogno solo di trasfusioni occasionali durante i periodi in cui il corpo è sotto stress—per esempio, durante infezioni, gravidanza o interventi chirurgici. Le persone con talassemia minor o trait di solito non hanno bisogno di trasfusioni perché la loro anemia è assente o molto lieve.^[12]

Le trasfusioni di sangue sono generalmente procedure sicure. Lo screening del sangue ha ridotto significativamente il rischio che infezioni vengano trasmesse attraverso il sangue donato. Tuttavia, le trasfusioni regolari creano una particolare sfida: causano un accumulo di ferro nel corpo nel tempo, che può portare a complicazioni gravi se non viene affrontato.^[10]

Terapia chelante del ferro

Ogni globulo rosso contiene emoglobina, che è una proteina ricca di ferro. Quando qualcuno riceve trasfusioni di sangue regolari, tutto quel ferro extra non ha dove andare—il corpo non ha un modo naturale per rimuovere grandi quantità di ferro. Il ferro si accumula in organi come il cuore, il fegato e le ghiandole che producono ormoni, dove può causare danni nel tempo. Questa condizione è chiamata sovraccarico di ferro, e gestirla è cruciale per prevenire complicazioni potenzialmente mortali.^[13]

La terapia chelante è il trattamento usato per rimuovere il ferro in eccesso dal corpo. I farmaci utilizzati in questa terapia sono chiamati agenti chelanti e funzionano legandosi al ferro in modo che possa essere eliminato attraverso l’urina o le feci. Sono attualmente disponibili tre principali agenti chelanti, ognuno con modalità diverse di somministrazione.^[11]

La desferriossamina (chiamata anche DFO o Desferal) viene somministrata come infusione lenta sotto la pelle. Una piccola pompa eroga il farmaco attraverso un ago sottile per otto-dodici ore, di solito per cinque o sei notti alla settimana. Alcune persone trovano questo programma difficile da mantenere, ma è stato usato per molti anni ed è efficace. I medici raccomandano spesso di assumere una piccola quantità di vitamina C (non più di 250 milligrammi) all’inizio dell’infusione per aiutare ad aumentare la rimozione del ferro.^[13]

Il deferiprone (DFP) si presenta come compressa o liquido da assumere tre volte al giorno per bocca. Questa opzione è più conveniente per alcune persone rispetto alle infusioni notturne. A volte viene usato in combinazione con la desferriossamina per ridurre il numero di infusioni necessarie pur rimuovendo efficacemente il ferro.^[13]

Il deferasirox (DFX) viene assunto una volta al giorno come compressa che può essere inghiottita o sciolta in acqua. Il dosaggio una volta al giorno rende più facile per molti pazienti aderire al loro piano di trattamento. Ogni farmaco ha i propri potenziali effetti collaterali e i medici lavorano con i pazienti per scegliere l’opzione migliore in base alle circostanze individuali e alle preferenze.^[10]

Supplementazione di acido folico

Molti medici prescrivono l’acido folico, una vitamina del gruppo B, per aiutare a sostenere lo sviluppo dei globuli rossi nelle persone con talassemia. L’acido folico assiste il corpo nella produzione di nuovi globuli rossi. Questo trattamento viene solitamente somministrato insieme ad altre terapie piuttosto che da solo. È particolarmente importante perché le persone con talassemia possono diventare carenti di questa vitamina a causa dell’aumentato ricambio dei globuli rossi.^[12]

Rimozione chirurgica della milza

La milza è un organo che filtra il sangue e rimuove i globuli rossi vecchi o danneggiati. In alcune persone con talassemia, la milza diventa ingrossata e iperattiva, distruggendo i globuli rossi troppo rapidamente e peggiorando l’anemia. Quando questo accade, i medici possono raccomandare una splenectomia—la rimozione chirurgica della milza. Questa procedura può ridurre la frequenza delle trasfusioni di sangue necessarie perché il corpo non distrugge più i globuli rossi così rapidamente.^[10]

Tuttavia, rimuovere la milza aumenta il rischio di infezioni gravi perché la milza gioca un ruolo importante nel combattere i batteri. Le persone che hanno subito la rimozione della milza devono prendere precauzioni extra, incluso rimanere aggiornate con le vaccinazioni (specialmente quelle pneumococcica, meningococcica e antinfluenzale) e talvolta assumere antibiotici preventivi quotidiani.^[17]

Trattamento negli studi clinici

Terapia genica: una potenziale cura

Uno degli sviluppi più entusiasmanti nel trattamento della talassemia è la terapia genica, che mira a correggere il problema genetico che causa la malattia alla sua origine. Nel gennaio 2024, la Food and Drug Administration statunitense ha approvato una terapia genica rivoluzionaria chiamata CASGEVY™ (nota anche come exagamglogene autotemcel o exa-cel) per il trattamento della beta talassemia trasfusione-dipendente in pazienti di età pari o superiore ai dodici anni. Questo rappresenta la prima terapia genica approvata per questa condizione e offre speranza per una cura funzionale.^[12]

Il trattamento funziona prelevando le cellule staminali del sangue del paziente stesso—cellule speciali dal midollo osseo che possono svilupparsi in globuli rossi—e modificandole in laboratorio. Gli scienziati utilizzano una tecnica di editing genetico precisa per alterare le cellule in modo che possano produrre emoglobina sana. Queste cellule staminali modificate vengono poi restituite al paziente attraverso una singola infusione come parte di un trapianto di cellule staminali del sangue. Prima di ricevere le cellule modificate, i pazienti devono sottoporsi a chemioterapia ad alte dosi per eliminare le cellule del midollo osseo esistenti, facendo spazio alle nuove cellule geneticamente corrette che si insedieranno e inizieranno a produrre globuli rossi sani.^[12]

Questo approccio è diverso dai trattamenti tradizionali perché affronta la causa genetica sottostante piuttosto che gestire solo i sintomi. I primi risultati degli studi clinici hanno mostrato esiti promettenti, con pazienti che hanno sperimentato riduzioni significative o completa eliminazione della necessità di trasfusioni di sangue regolari. Tuttavia, il trattamento richiede una preparazione e un monitoraggio intensivi, e gli effetti a lungo termine sono ancora in fase di studio poiché questa è una terapia relativamente nuova.

Trapianto di cellule staminali ematopoietiche

Un’altra potenziale cura per la talassemia è il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (chiamato anche trapianto di midollo osseo). In questa procedura, un paziente riceve cellule staminali sane da un donatore—spesso un fratello o un altro membro della famiglia il cui tipo di tessuto corrisponde strettamente a quello del paziente. Queste cellule staminali del donatore possono produrre emoglobina normale e globuli rossi sani, potenzialmente curando la malattia.^[13]

Il processo di trapianto è intensivo e comporta rischi significativi. I pazienti ricevono prima alte dosi di chemioterapia o radioterapia per distruggere il loro midollo osseo esistente. Poi le cellule staminali del donatore vengono infuse nel loro flusso sanguigno, dove viaggiano verso il midollo osseo e iniziano a produrre nuove cellule del sangue. Il processo richiede diverse settimane in ospedale e mesi di recupero.^[10]

Il rischio principale è la malattia del trapianto contro l’ospite, una complicazione potenzialmente mortale in cui le cellule trapiantate riconoscono il corpo del paziente come estraneo e lo attaccano. Questo può colpire la pelle, il fegato, il sistema digestivo e altri organi. Altri rischi includono infezioni, sanguinamento e danno agli organi dal trattamento di condizionamento. A causa di questi rischi gravi, il trapianto di cellule staminali viene solitamente considerato con maggiore attenzione nei bambini con talassemia grave che hanno un donatore ben compatibile e sono altrimenti in buona salute. I medici devono valutare il potenziale di cura contro la possibilità di complicazioni gravi o morte dalla procedura stessa.^[6]

Luspatercept: un farmaco più recente

Gli studi clinici hanno esplorato farmaci aggiuntivi che funzionano diversamente dai trattamenti tradizionali. Il luspatercept è un farmaco che ha mostrato promesse negli studi clinici per la talassemia. Piuttosto che fornire globuli rossi attraverso trasfusione o rimuovere ferro, il luspatercept funziona aiutando il midollo osseo del corpo a produrre più globuli rossi maturi e funzionali. Il farmaco colpisce specifiche vie molecolari coinvolte nello sviluppo dei globuli rossi.^[7]

Negli studi clinici, alcuni pazienti che assumevano luspatercept hanno sperimentato una riduzione delle loro necessità di trasfusione. Il farmaco viene somministrato come iniezione sotto la pelle, tipicamente ogni tre settimane. I ricercatori continuano a studiare la sua efficacia e sicurezza a lungo termine, così come quali pazienti traggono maggior beneficio da questo approccio terapeutico.

Idrossiurea

L’idrossiurea è un farmaco originariamente utilizzato per altre condizioni del sangue che è stato studiato nella talassemia, in particolare nella beta talassemia. Funziona aumentando la produzione di emoglobina fetale (un tipo di emoglobina normalmente prodotta prima della nascita che può compensare parzialmente la mancanza di emoglobina adulta normale). Aumentando i livelli di emoglobina fetale, l’idrossiurea può ridurre l’anemia e potenzialmente diminuire i requisiti di trasfusione in alcuni pazienti, in particolare quelli con talassemia intermedia.^[7]

Il farmaco viene assunto come pillola quotidiana. Gli studi clinici hanno mostrato risultati variabili, con alcuni pazienti che rispondono bene mentre altri mostrano poco beneficio. I medici tipicamente monitorano attentamente i pazienti quando iniziano l’idrossiurea per valutarne l’efficacia e controllare gli effetti collaterali, che possono includere bassi conteggi ematici e sintomi gastrointestinali.

Partecipazione agli studi clinici

Gli studi clinici per la talassemia sono in corso in molti paesi, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. Questi studi testano nuovi farmaci, terapie chelanti migliorate, protocolli di trapianto raffinati e approcci innovativi di terapia genica. Gli studi progrediscono tipicamente attraverso tre fasi: gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza in un piccolo numero di persone; gli studi di Fase II valutano se un trattamento appare efficace e continuano a monitorare la sicurezza in un gruppo più ampio; e gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard attuali in popolazioni ancora più grandi per confermare l’efficacia e identificare effetti collaterali meno comuni.

Le persone interessate a partecipare agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team di cura della talassemia. Gli studi hanno requisiti di eleggibilità specifici, che possono includere limiti di età, criteri di gravità della malattia, storia di trattamenti precedenti e stato di salute generale. La partecipazione agli studi clinici fornisce accesso a trattamenti all’avanguardia contribuendo alla ricerca che potrebbe beneficiare i pazienti futuri.

Metodi di trattamento più comuni

• Trasfusioni di sangue
  • Trasfusioni regolari ogni 3-4 settimane per la beta talassemia major per mantenere livelli sani di emoglobina
  • Trasfusioni occasionali per la talassemia intermedia durante malattie, gravidanza o interventi chirurgici
  • La procedura richiede 1-4 ore e fornisce globuli rossi sani attraverso una vena
  • Il trattamento standard più importante per la talassemia da moderata a grave
• Terapia chelante del ferro
  • Desferriossamina (DFO) somministrata come infusione notturna 5-6 volte alla settimana attraverso una pompa sotto la pelle
  • Deferiprone (DFP) assunto come compressa o liquido tre volte al giorno per bocca
  • Deferasirox (DFX) assunto una volta al giorno come compressa
  • Rimuove il ferro in eccesso dal corpo per prevenire danni agli organi da sovraccarico di ferro
  • Essenziale per chiunque riceva trasfusioni di sangue regolari
• Supplementazione di acido folico
  • Vitamina B prescritta per sostenere la produzione di globuli rossi
  • Solitamente somministrata insieme ad altri trattamenti
  • Aiuta ad affrontare la carenza vitaminica comune nei pazienti con talassemia
• Terapia genica
  • CASGEVY™ (exagamglogene autotemcel) approvato nel 2024 per la beta talassemia trasfusione-dipendente
  • Utilizza le cellule staminali del paziente stesso che vengono geneticamente modificate in laboratorio
  • Richiede preparazione con chemioterapia ad alte dosi prima dell’infusione unica di cellule staminali
  • Mira a fornire una cura funzionale correggendo il problema genetico
  • Disponibile per pazienti di età pari o superiore a 12 anni
• Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
  • Chiamato anche trapianto di midollo osseo
  • Utilizza cellule staminali sane da un donatore compatibile, spesso un fratello
  • Può potenzialmente curare la talassemia ma comporta rischi significativi inclusa la malattia del trapianto contro l’ospite
  • Richiede preparazione intensiva con chemioterapia o radioterapia e lungo recupero
  • Considerato più spesso per bambini con malattia grave e donatori ben compatibili
• Farmaci più recenti negli studi clinici
  • Luspatercept aiuta il midollo osseo a produrre più globuli rossi funzionali, potenzialmente riducendo le necessità di trasfusione
  • Idrossiurea aumenta la produzione di emoglobina fetale per compensare parzialmente l’emoglobina normale mancante
  • Vari studi clinici in corso in Fase I, II e III che testano sicurezza ed efficacia
• Splenectomia
  • Rimozione chirurgica della milza quando diventa ingrossata e iperattiva
  • Può ridurre la frequenza delle trasfusioni necessarie
  • Richiede precauzioni extra contro le infezioni incluse vaccinazioni e talvolta antibiotici preventivi

Vivere bene con la talassemia

Oltre ai trattamenti medici, diversi fattori dello stile di vita aiutano le persone con talassemia a mantenere la migliore salute possibile. Una dieta sana ed equilibrata è importante per tutti, anche se le persone con talassemia devono prestare particolare attenzione al ferro nel cibo. Coloro che ricevono trasfusioni regolari dovrebbero limitare i cibi molto ricchi di ferro, come carne rossa, fegato, cereali fortificati e prodotti supplementati con ferro, perché i loro corpi hanno già ferro in eccesso dalle trasfusioni. Tuttavia, quelli con talassemia non trasfusione-dipendente possono avere esigenze dietetiche diverse. Bere tè durante i pasti può aiutare a ridurre l’assorbimento di ferro dal cibo.^[21]

L’esercizio fisico regolare giova alle persone con talassemia proprio come fa per tutti gli altri, aiutando a rafforzare le ossa, mantenere un peso sano e migliorare il benessere generale. L’intensità e il tipo di esercizio appropriato dipendono dalle circostanze individuali. Molte persone con talassemia ben controllata possono partecipare ad attività moderate come camminare, nuotare, andare in bicicletta e fare yoga. Coloro con problemi articolari possono preferire opzioni a basso impatto come l’acquagym. È importante discutere i piani di esercizio con il team medico per assicurarsi che le attività siano sicure e appropriate per la situazione di ciascuno.^[17]

Prevenire le infezioni è cruciale, specialmente per le persone che hanno subito la rimozione della milza, poiché sono a maggior rischio di infezioni batteriche gravi. Rimanere aggiornati con le vaccinazioni fornisce una protezione importante. Questo include i vaccini di routine per bambini e adulti, i vaccini antinfluenzali annuali e vaccini speciali contro i batteri pneumococcici, il meningococco e l’Haemophilus influenzae tipo b. Semplici misure igieniche come lavarsi regolarmente le mani ed evitare quando possibile il contatto ravvicinato con persone malate aiutano anche a ridurre il rischio di infezioni.^[17]

Soprattutto, le persone con talassemia devono attenersi ai loro programmi di trattamento. Le trasfusioni regolari e la terapia chelante funzionano meglio quando vengono eseguite in modo coerente come prescritto. Perdere appuntamenti o saltare dosi di farmaco chelante può portare a complicazioni pericolose. Costruire buone relazioni con il team sanitario, i familiari e gli amici crea una rete di supporto che rende più facile gestire le esigenze del trattamento per tutta la vita.^[17]

Cure coordinate e monitoraggio

Una gestione di successo della talassemia richiede monitoraggio regolare e cure coordinate da più specialisti. Le persone con talassemia dovrebbero avere almeno una valutazione completa annuale presso un centro specializzato in talassemia dove un team di esperti può valutare tutti gli aspetti della loro salute. Questo team include tipicamente un ematologo, infermieri specializzati in cure per la talassemia, uno specialista del fegato, un cardiologo, un endocrinologo, uno psicologo, un consulente genetico, un assistente sociale e un nutrizionista.^[16]

Il monitoraggio regolare include esami del sangue per controllare i livelli di emoglobina e le riserve di ferro, test della funzione cardiaca, valutazioni del fegato, misurazioni dei livelli ormonali e scansioni della densità ossea. Tecniche di imaging speciali possono misurare l’accumulo di ferro in organi come il cuore e il fegato, aiutando i medici ad aggiustare la terapia chelante per prevenire danni. Anche la cura dentale regolare è importante perché la talassemia e i suoi trattamenti possono influenzare denti e gengive.^[16]

La comunicazione tra il centro specializzato e i fornitori di assistenza sanitaria locali assicura che le raccomandazioni vengano seguite e che eventuali problemi vengano affrontati rapidamente. Questo approccio di rete, con tutti che lavorano insieme, fornisce i migliori risultati per le persone che vivono con talassemia durante tutta la loro vita.