La strongiloidiasi è un’infezione parassitaria che può persistere silenziosamente nell’organismo per decenni, oppure trasformarsi in una condizione potenzialmente letale se il sistema immunitario si indebolisce. Comprendere come viene gestita questa infezione—dai farmaci standard alle ricerche emergenti—può aiutare i pazienti e gli operatori sanitari a collaborare per un trattamento sicuro ed efficace.

Gli obiettivi del trattamento della strongiloidiasi

L’obiettivo principale del trattamento della strongiloidiasi è eliminare completamente il parassita dall’organismo. Questo è fondamentale perché il verme tondo Strongyloides stercoralis possiede una capacità unica di riprodursi all’interno dell’ospite umano attraverso un processo chiamato autoinfestazione, che può portare a un’infezione che dura tutta la vita se non viene trattata. Anche le persone che non presentano sintomi dovrebbero ricevere il trattamento, poiché l’infezione può improvvisamente diventare pericolosa se il sistema immunitario si indebolisce a causa di una malattia o di determinati farmaci.^[4]

Gli obiettivi del trattamento variano a seconda dello stadio e della gravità della malattia. Per le persone con infezione cronica non complicata—spesso scoperta casualmente attraverso esami del sangue o delle feci—l’attenzione è rivolta all’eradicazione del parassita per prevenire complicazioni future. Al contrario, i pazienti con sindrome da iperinfestazione o strongiloidiasi disseminata, in cui un gran numero di larve invade gli organi di tutto il corpo, richiedono un trattamento aggressivo combinato con cure di supporto intensive. Il tasso di mortalità in questi casi gravi può raggiungere il 60-70 per cento, rendendo la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo di importanza critica.^[7]

Gli operatori sanitari devono anche considerare le circostanze individuali di ciascun paziente quando pianificano il trattamento. Fattori come lo stato immunitario del paziente, la presenza di altre condizioni mediche, l’eventuale assunzione di farmaci che sopprimono il sistema immunitario (come i corticosteroidi), e la storia di viaggi o residenza in aree dove la strongiloidiasi è comune influenzano tutte le decisioni terapeutiche.^[9]

Poiché molte persone rimangono inconsapevoli di essere infette per anni o addirittura decenni, i programmi di screening sono particolarmente importanti per le persone a rischio. Questo include chiunque abbia vissuto o viaggiato in regioni tropicali e subtropicali, in particolare Sud-Est asiatico, Pacifico occidentale, parti dell’Africa, America centrale e meridionale, e aree rurali del sud degli Stati Uniti. Le persone che stanno per iniziare una terapia immunosoppressiva, i riceventi di trapianto d’organo e coloro che hanno determinate infezioni come il virus T-linfotropico umano di tipo 1 (HTLV-1) dovrebbero tutti essere sottoposti a screening per la strongiloidiasi prima di iniziare trattamenti che potrebbero scatenare l’iperinfestazione.^[9]

Approcci terapeutici standard: farmaci che colpiscono il parassita

Negli Stati Uniti sono attualmente disponibili due farmaci per il trattamento della strongiloidiasi, con l’ivermectina che rappresenta la terapia di prima linea preferita. Questo farmaco appartiene a una classe di medicinali chiamati antielmintici, che agiscono paralizzando e uccidendo i vermi parassiti. L’ivermectina è altamente efficace contro i vermi adulti ed è diventata lo standard di cura nella maggior parte dei paesi che seguono le linee guida cliniche internazionali.^[6]

Per la strongiloidiasi non complicata, l’ivermectina viene tipicamente somministrata come dose singola di 200 microgrammi per chilogrammo di peso corporeo, assunta per via orale. In molti casi, questa dose singola viene ripetuta per uno o due giorni. Alcuni operatori sanitari possono raccomandare un secondo ciclo di trattamento due settimane dopo il primo per garantire la completa eradicazione del parassita. Il farmaco agisce influenzando il sistema nervoso del verme, causando paralisi e morte dell’organismo.^[9]

Il farmaco alternativo è l’albendazolo, che viene somministrato alla dose di 400 milligrammi due volte al giorno per sette giorni. L’albendazolo appartiene alla famiglia dei farmaci benzimidazolici e funziona interrompendo la capacità del verme di assorbire il glucosio, sostanzialmente affamando il parassita. Sebbene efficace, l’albendazolo è generalmente considerato meno potente dell’ivermectina per la strongiloidiasi ed è solitamente riservato come opzione di seconda linea quando l’ivermectina non può essere utilizzata.^[9]

Nei casi gravi che coinvolgono la sindrome da iperinfestazione o la malattia disseminata, il trattamento diventa più complesso e prolungato. L’ivermectina deve essere somministrata quotidianamente a 200 microgrammi per chilogrammo fino a quando i campioni di feci e l’espettorato (se c’è coinvolgimento polmonare) rimangono negativi per le larve per almeno due settimane consecutive. Questo può significare settimane o addirittura mesi di terapia continua. Per i pazienti troppo malati per deglutire o assorbire farmaci per via orale—come quelli con ostruzione intestinale o grave malassorbimento—gli operatori sanitari hanno utilizzato con successo la somministrazione rettale di ivermectina. In casi estremamente rari in cui né la via orale né quella rettale sono possibili, può essere ottenuta un’autorizzazione speciale dalle autorità regolatorie per utilizzare la formulazione sottocutanea veterinaria di ivermectina.^[9]

Una parte importante della gestione della strongiloidiasi grave è affrontare l’immunosoppressione sottostante. Se possibile, i farmaci che indeboliscono il sistema immunitario, in particolare i corticosteroidi, dovrebbero essere ridotti o interrotti completamente. Questo permette alle difese immunitarie del paziente di aiutare a combattere l’infezione. Tuttavia, questa decisione deve essere attentamente bilanciata rispetto ai rischi derivanti dall’interruzione di questi farmaci per la loro indicazione originale.^[13]

Gli effetti collaterali dell’ivermectina sono generalmente lievi e possono includere vertigini, nausea, diarrea o affaticamento. L’albendazolo può causare dolore addominale, mal di testa e in rari casi può influenzare la funzionalità epatica o la conta delle cellule del sangue. Entrambi i farmaci comportano alcune precauzioni: l’ivermectina non dovrebbe essere utilizzata in persone che potrebbero avere un’infezione concomitante con un altro parassita chiamato Loa loa (presente in parti dell’Africa), poiché può causare reazioni gravi. Nessuno dei due farmaci è raccomandato durante la gravidanza, specialmente nel primo trimestre, anche se i rischi della strongiloidiasi non trattata devono essere soppesati rispetto ai rischi del trattamento.^[9]

Dopo aver completato il trattamento, il follow-up è essenziale. Per i pazienti che avevano larve rilevate nelle feci prima del trattamento e che continuano ad avere sintomi, gli operatori sanitari eseguono tipicamente esami delle feci di follow-up da due a quattro settimane dopo la fine del trattamento. Se le larve riappaiono, è necessario un nuovo trattamento. Alcuni esperti raccomandano anche di controllare i livelli di anticorpi nel sangue da sei a dodici mesi dopo il trattamento, poiché l’eliminazione riuscita del parassita di solito porta a livelli di anticorpi in diminuzione nel tempo.^[13]

Innovazioni in fase di studio nella ricerca clinica

Sebbene i trattamenti standard attuali siano efficaci per la maggior parte dei casi, i ricercatori continuano a esplorare modi per migliorare i risultati, in particolare per i pazienti con malattia grave o per coloro che non rispondono alla terapia di prima linea. Diverse aree di ricerca mostrano prospettive promettenti per la gestione futura della strongiloidiasi.

Un’area attiva di ricerca riguarda l’ottimizzazione del dosaggio dell’ivermectina e della durata del trattamento. Gli studi clinici stanno esaminando se dosi più elevate o cicli più lunghi di ivermectina potrebbero raggiungere tassi di guarigione migliori, specialmente nei pazienti immunocompromessi. Alcuni ricercatori stanno studiando la terapia di combinazione, utilizzando insieme sia ivermectina che albendazolo, per determinare se attaccare il parassita attraverso due meccanismi diversi possa migliorare i tassi di successo del trattamento. Questi studi sono particolarmente importanti per i casi in cui la terapia standard con un singolo farmaco ha fallito.^[4]

L’innovazione diagnostica rappresenta un’altra frontiera cruciale. I ricercatori stanno sviluppando metodi più sensibili per rilevare l’infezione da Strongyloides, in particolare tecniche molecolari basate sulla tecnologia della reazione a catena della polimerasi (PCR). Questi test basati sul DNA possono identificare piccole quantità di materiale genetico del parassita nelle feci, nel sangue o in altri fluidi corporei, potenzialmente rilevando infezioni che la microscopia tradizionale o i test anticorpali potrebbero perdere. Tali strumenti potrebbero rivelarsi particolarmente preziosi per confermare la guarigione dopo il trattamento o per lo screening di popolazioni ad alto rischio prima che inizino una terapia immunosoppressiva.^[4]

Un altro sviluppo promettente riguarda il perfezionamento dei test sierologici—esami del sangue che rilevano gli anticorpi che il corpo produce contro Strongyloides. Gli attuali test anticorpali possono rimanere positivi per mesi o addirittura anni dopo un trattamento riuscito, rendendo difficile distinguere l’infezione attiva dall’infezione passata. I ricercatori stanno lavorando su immunodosaggi ad alto rendimento e altre tecniche avanzate che potrebbero correlare meglio con la malattia attiva o prevedere quali pazienti sono a rischio più elevato di iperinfestazione. Questi strumenti diagnostici di nuova generazione potrebbero trasformare i programmi di screening e il monitoraggio del trattamento.^[13]

Lo sviluppo di vaccini, sebbene ancora nelle prime fasi concettuali, rappresenta un obiettivo a lungo termine per la prevenzione della strongiloidiasi. La comprensione del ciclo vitale del parassita e della risposta immunitaria umana all’infezione ha fornito ai ricercatori potenziali bersagli per lo sviluppo di vaccini. Tuttavia, questo lavoro rimane al livello della scienza di base e nessun candidato vaccino è ancora entrato in studi clinici sull’uomo.^[3]

Gli scienziati stanno anche studiando la biologia dell’autoinfestazione—il processo attraverso il quale Strongyloides si perpetua all’interno dell’ospite. Comprendendo i segnali molecolari che innescano la trasformazione delle larve nella loro forma infettiva all’interno dell’intestino, i ricercatori sperano di identificare nuovi bersagli farmacologici che potrebbero prevenire l’autoinfestazione e quindi curare l’infezione cronica in modo più affidabile. Questa ricerca fondamentale potrebbe eventualmente portare a classi completamente nuove di farmaci antiparassitari.^[4]

Gli studi clinici che esaminano il ruolo del trattamento preventivo nelle popolazioni ad alto rischio sono in corso in varie parti del mondo. Questi studi indagano se trattare tutti provenienti da aree endemiche prima che inizino una terapia immunosoppressiva, indipendentemente dai risultati dei test, possa essere più sicuro e più conveniente rispetto all’attuale strategia di test-e-trattamento. Un tale approccio potrebbe prevenire casi di iperinfestazione che si verificano quando i test diagnostici non riescono a rilevare l’infezione prima che vengano avviati farmaci pericolosi.^[13]

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci antiparassitari (antielmintici)
  • L’ivermectina è il farmaco di prima linea, somministrato come dose singola di 200 microgrammi per chilogrammo di peso corporeo, solitamente per uno o due giorni
  • L’albendazolo viene utilizzato come alternativa, somministrato a 400 milligrammi due volte al giorno per sette giorni
  • Per la malattia grave (iperinfestazione o infezione disseminata), l’ivermectina viene somministrata quotidianamente fino a quando i test rimangono negativi per almeno due settimane
  • Nei pazienti che non possono assumere farmaci per via orale, la somministrazione rettale di ivermectina è stata utilizzata con successo
  • La terapia di combinazione con ivermectina e albendazolo viene studiata in contesti di ricerca
• Gestione del sistema immunitario
  • Riduzione o interruzione dei farmaci immunosoppressori, specialmente i corticosteroidi, quando medicalmente fattibile
  • Questo aiuta il sistema immunitario del corpo a combattere l’infezione insieme ai farmaci
  • La decisione deve essere attentamente individualizzata in base al motivo per cui è stato prescritto il farmaco immunosoppressore
• Cure di supporto per la malattia grave
  • Può essere necessario il ricovero in terapia intensiva per i pazienti con sindrome da iperinfestazione
  • Trattamento delle infezioni batteriche secondarie che si verificano quando le larve danneggiano le pareti intestinali
  • Gestione delle complicazioni come sepsi, shock o sindrome da distress respiratorio acuto
  • Antibiotici per trattare la batteriemia polimicrobica che può verificarsi con la malattia disseminata
• Monitoraggio di follow-up
  • Esami delle feci da due a quattro settimane dopo il trattamento nei pazienti che avevano test delle feci positivi e sintomi persistenti
  • Nuovo trattamento se le larve riappaiono nei test di follow-up
  • Test anticorpali seriali a sei e dodici mesi dopo il trattamento per valutare i livelli in calo
  • Esami di follow-up multipli a partire da due settimane per i pazienti che hanno avuto sindrome da iperinfestazione
• Screening e trattamento preventivo
  • Screening prima di iniziare la terapia con corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressori
  • Test per persone con infezione da HTLV-1, candidati al trapianto d’organo e coloro con tumori del sangue
  • Screening di individui provenienti da aree endemiche prima che inizino trattamenti che indeboliscono l’immunità
  • Trattamento empirico senza test in alcune situazioni ad alto rischio, quando i risultati dei test potrebbero ritardare cure critiche