Il sopraslivellamento del segmento ST sull’elettrocardiogramma non è sempre segno di un infarto, ma comprendere il suo significato può salvare la vita. Questo particolare tracciato elettrico del cuore può segnalare diverse condizioni, da emergenze gravi che richiedono trattamento immediato a variazioni benigne che non necessitano di alcun intervento.

Che cos’è il sopraslivellamento del segmento ST?

Il segmento ST è una parte specifica dell’elettrocardiogramma, comunemente conosciuto come ECG o EKG. Questo esame medico registra l’attività elettrica del cuore utilizzando sensori posizionati sulla pelle. Quando i medici esaminano un ECG, osservano diversi tracciati ondulatori identificati con delle lettere. Il segmento ST è la sezione piatta che compare tra la fine dell’onda S, in un punto chiamato punto J, e l’inizio dell’onda T.^[1]

In termini semplici, il segmento ST rappresenta il breve periodo tra il momento in cui le camere inferiori del cuore terminano la contrazione per spingere fuori il sangue e quando iniziano a rilassarsi e a riempirsi nuovamente. Durante questa fase, il muscolo cardiaco mantiene la sua contrazione per espellere efficacemente il sangue verso i polmoni e il resto del corpo. Normalmente, questo segmento appare piatto sul tracciato dell’ECG perché c’è pochissima attività elettrica nel muscolo cardiaco durante questa fase.^[1]

Quando il segmento ST si innalza sopra la linea di base su un ECG, i medici chiamano questo fenomeno sopraslivellamento del segmento ST. Questo spostamento verso l’alto può indicare varie condizioni che colpiscono il cuore. La causa più preoccupante è un tipo di infarto chiamato infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST, o STEMI, ma esistono molte altre possibili spiegazioni per questo tracciato.^[2]

Comprendere i cambiamenti elettrici

Per capire perché si verifica il sopraslivellamento del segmento ST, è utile sapere cosa accade all’interno delle cellule del muscolo cardiaco. Il segmento ST corrisponde a quella che gli scienziati chiamano fase di plateau del ciclo elettrico del muscolo cardiaco. Durante questa fase, normalmente ci sono cambiamenti elettrici lenti e simili in tutte le cellule del muscolo cardiaco. Queste minime differenze nell’attività elettrica sono ciò che mantiene piatto il segmento ST su un ECG normale.^[1]

Quando qualcosa disturba il normale schema elettrico nel muscolo cardiaco, il segmento ST può cambiare. Per esempio, quando una parte del muscolo cardiaco non riceve abbastanza sangue a causa di un’arteria bloccata, si sviluppa una corrente di lesione. Questo accade perché la corrente elettrica scorre attraverso il confine tra l’area priva di ossigeno e il tessuto normale. Questo squilibrio elettrico influenza la fase di plateau e causa l’innalzamento o l’abbassamento del segmento ST rispetto alla linea di base.^[1]

È interessante notare che quando il sopraslivellamento del segmento ST appare in alcune derivazioni dell’ECG, le derivazioni dal lato opposto del cuore spesso mostrano un sottoslivellamento del segmento ST, il che significa che il segmento scende sotto la linea di base. Questo schema a specchio è chiamato cambiamento reciproco e aiuta i medici a identificare quale parte del cuore è colpita.^[1]

Epidemiologia

Gli infarti rappresentano un importante problema di salute in tutto il mondo. Ogni anno, più di 7 milioni di persone nel mondo ricevono una diagnosi di sindrome coronarica acuta, il termine generale per le condizioni che comportano una diminuzione improvvisa del flusso sanguigno al cuore. Solo negli Stati Uniti, più di 1 milione di persone richiede il ricovero ospedaliero per queste condizioni ogni anno.^[3]

Tra tutti i tipi di infarto e condizioni correlate, lo STEMI rappresenta circa il 30 percento dei casi. Questo significa che circa 3 persone su 10 con sindrome coronarica acuta presentano il tracciato specifico di sopraslivellamento del segmento ST sul loro ECG. Considerando tutti gli infarti nello specifico, circa il 38 percento dei pazienti che arrivano in ospedale con sintomi di infarto mostrano sopraslivellamento del segmento ST sul loro ECG iniziale.^[3][11]

Nel 2013, quasi 117.000 persone sono morte per infarto negli Stati Uniti. Gli uomini hanno rappresentato il 57 percento di questi decessi, mentre le donne hanno costituito il 43 percento. L’età media in cui le persone subiscono il primo infarto differisce tra i sessi: gli uomini tipicamente hanno il loro primo infarto intorno ai 65 anni, mentre le donne tendono ad essere più anziane, intorno ai 72 anni.^[11]

Ogni anno negli Stati Uniti, ci sono circa 550.000 nuovi casi di infarto e 200.000 episodi ripetuti. Questi numeri evidenziano il peso significativo delle malattie cardiache e l’importanza di riconoscere precocemente i segnali d’allarme come il sopraslivellamento del segmento ST.^[11]

Cause

Il sopraslivellamento del segmento ST può derivare da molte cause diverse, che vanno da emergenze potenzialmente mortali a variazioni normali innocue. La causa più grave è l’infarto miocardico acuto, comunemente noto come attacco cardiaco. Questo si verifica quando una o più arterie che forniscono sangue al muscolo cardiaco si bloccano completamente o quasi completamente. Il blocco è solitamente causato dalla rottura di una placca aterosclerotica, che è materiale grasso e ceroso che si accumula sulle pareti delle arterie nel corso di molti anni. Quando questa placca si rompe, un coagulo di sangue si forma rapidamente nel sito, bloccando il flusso sanguigno.^[3][4]

Tuttavia, la rottura della placca non è l’unico meccanismo che può scatenare uno STEMI. Altri processi includono l’erosione della superficie della placca, la fissurazione o rottura della placca, o la dissezione dell’arteria, in cui lo strato interno si lacera e si separa dagli strati esterni. Tutti questi portano alla formazione di un trombo, o coagulo di sangue, che ostruisce il flusso sanguigno verso il muscolo cardiaco.^[11]

Il vasospasmo coronarico, chiamato anche angina di Prinzmetal, è un’altra causa di sopraslivellamento del segmento ST. In questa condizione, un’arteria coronaria si contrae improvvisamente o ha uno spasmo, bloccando temporaneamente il flusso sanguigno a una parte del cuore. A differenza di un tipico attacco cardiaco, questi spasmi sono solitamente reversibili con farmaci chiamati vasodilatatori che rilassano l’arteria. Il tracciato del sopraslivellamento del segmento ST può sembrare molto simile a quello di uno STEMI, rendendo difficile distinguere le due condizioni basandosi solo sull’ECG.^[2]

La pericardite, infiammazione del sacco che circonda il cuore, causa comunemente sopraslivellamento del segmento ST. Questa condizione produce un caratteristico tracciato diffuso di sopraslivellamento del segmento ST con una forma concava o “a sella” attraverso multiple derivazioni dell’ECG. A differenza degli infarti, la pericardite tipicamente colpisce molte aree dell’ECG piuttosto che essere localizzata in una regione che corrisponde a una specifica arteria bloccata.^[2]

Alcune cause di sopraslivellamento del segmento ST non sono affatto pericolose. La ripolarizzazione precoce benigna è una variante normale vista comunemente in persone giovani e sane. Causa un lieve sopraslivellamento del segmento ST, solitamente nelle derivazioni toraciche dell’ECG, spesso con un caratteristico tracciato dentellato al punto J che i medici chiamano schema “a uncino”. Questo è considerato un reperto normale e non richiede trattamento.^[2]

Il blocco di branca sinistra e l’ipertrofia ventricolare sinistra causano entrambi cambiamenti nel modo in cui i segnali elettrici viaggiano attraverso il cuore, portando a sopraslivellamento del segmento ST in alcune derivazioni. Questi sono conseguenze del tracciato di conduzione elettrica alterato piuttosto che segni di danno acuto. Un aneurisma ventricolare, che è un punto debole e sporgente nella parete del cuore che può svilupparsi dopo un infarto precedente, può mostrare sopraslivellamento persistente del segmento ST insieme ad altri cambiamenti dell’ECG.^[2]

La sindrome di Brugada è una condizione ereditaria che colpisce il sistema elettrico del cuore e può causare sopraslivellamento del segmento ST in derivazioni specifiche. Questo disturbo genetico colpisce i canali del sodio nelle cellule del muscolo cardiaco e comporta un rischio di ritmi cardiaci pericolosi e morte cardiaca improvvisa, in particolare nei giovani. Altre cause meno comuni includono aumento della pressione all’interno del cranio, cardiomiopatia di Takotsubo (disfunzione cardiaca indotta da stress) e avere un pacemaker che stimola i ventricoli.^[2]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare condizioni che causano sopraslivellamento del segmento ST, in particolare lo STEMI. La pressione sanguigna alta, nota come ipertensione, danneggia le pareti delle arterie nel tempo e promuove l’accumulo di placche. Allo stesso modo, l’iperlipidemia, che significa avere livelli malsani di grassi nel sangue come il colesterolo alto, contribuisce direttamente alla formazione di placche nelle arterie coronarie.^[3]

Il fumo è uno dei fattori di rischio modificabili più significativi. Danneggia il rivestimento dei vasi sanguigni, promuove l’infiammazione e rende il sangue più propenso a coagulare. Tutti questi effetti aumentano la possibilità che le placche diventino instabili e si rompano, scatenando un infarto. Il diabete aumenta anche sostanzialmente il rischio danneggiando i vasi sanguigni e promuovendo l’aterosclerosi attraverso molteplici meccanismi legati agli alti livelli di zucchero nel sangue.^[3]

Una storia familiare di malattia coronarica suggerisce fattori ereditari che possono predisporre qualcuno a sviluppare arterie bloccate. Le persone con parenti stretti che hanno avuto infarti, specialmente in giovane età, affrontano un rischio maggiore. Anche l’età e il sesso giocano un ruolo, con gli uomini che generalmente sviluppano malattia coronarica prima nella vita rispetto alle donne.^[3]

Per alcune cause specifiche di sopraslivellamento del segmento ST, si applicano fattori di rischio diversi. La dissezione dell’arteria coronaria, in cui il rivestimento interno dell’arteria si lacera, si verifica più comunemente nei giovani adulti e può essere associata alla gravidanza o a disturbi del tessuto connettivo. Il vasospasmo dell’arteria coronaria può essere innescato dall’uso di determinate sostanze che stimolano il sistema nervoso simpatico, come la cocaina o la metanfetamina.^[5]

La sindrome di Brugada segue uno schema ereditario, quindi avere membri della famiglia con questa condizione aumenta il rischio. La pericardite può seguire infezioni virali, malattie autoimmuni o traumi toracici. Comprendere questi fattori di rischio aiuta sia i pazienti che gli operatori sanitari a valutare la probabilità di diverse cause quando il sopraslivellamento del segmento ST appare su un ECG.^[5]

Sintomi

Quando il sopraslivellamento del segmento ST è causato da un infarto, il sintomo più comune è il dolore o fastidio al petto. I pazienti spesso descrivono questo come una sensazione di pressione, costrizione, spremitura o pesantezza al centro del petto. Questa sensazione può durare diversi minuti o andare e venire. Alcune persone la descrivono come la sensazione di avere un elefante seduto sul petto.^[5]

Il fastidio potrebbe non rimanere confinato al petto. Si diffonde frequentemente ad altre aree, incluse le spalle, le braccia (specialmente il braccio sinistro), la schiena, il collo, la mascella o la parte superiore dell’addome. Alcune persone scambiano i sintomi dell’infarto per indigestione o bruciore di stomaco. La mancanza di respiro spesso accompagna il fastidio al petto e può verificarsi con o senza dolore toracico. I pazienti possono sentire di non riuscire a riprendere fiato o di essere soffocati.^[5]

Altri sintomi comuni includono sudorazione fredda improvvisa, sensazione di nausea o vomito e sensazione di vertigini o stordimento improvviso. Molte persone riportano un senso travolgente di morte imminente o ansia, sentendo che qualcosa sta andando terribilmente male. Una fatica insolita, in particolare nelle donne, può essere un segnale d’allarme che appare giorni o settimane prima di un infarto.^[5]

È importante sapere che non tutti sperimentano dolore al petto durante un infarto. Alcune persone, in particolare donne, anziani e persone con diabete, possono avere presentazioni atipiche. Potrebbero sperimentare principalmente mancanza di respiro, nausea, dolore alla schiena o alla mascella, o estrema fatica senza significativo fastidio al petto. Questo rende gli infarti più difficili da riconoscere in questi gruppi.

Circa l’80-90 percento degli episodi di ischemia miocardica rilevati dal monitoraggio continuo dell’ECG sono effettivamente silenziosi, il che significa che non producono sintomi che il paziente nota. Questa ischemia silente può passare inosservata fino a quando si verifica un danno grave, motivo per cui il monitoraggio continuo può essere prezioso in ambiente ospedaliero per pazienti ad alto rischio.^[15]

Quando il sopraslivellamento del segmento ST è causato da pericardite, il dolore toracico è tipicamente acuto e può peggiorare con la respirazione profonda, la tosse o la posizione sdraiata. Spesso migliora quando ci si siede e ci si piega in avanti. Con il vasospasmo coronarico, il dolore toracico si verifica solitamente durante gli episodi e si attenua quando lo spasmo si risolve, spesso in risposta ai farmaci. La ripolarizzazione precoce benigna non causa alcun sintomo poiché è semplicemente una variazione normale nell’attività elettrica del cuore.^[2]

Prevenzione

Prevenire le condizioni che causano sopraslivellamento del segmento ST, in particolare gli infarti, comporta affrontare i fattori di rischio modificabili attraverso cambiamenti nello stile di vita e, quando necessario, farmaci. Poiché l’aterosclerosi e l’accumulo di placche sono le cause principali della maggior parte degli infarti, prevenire o rallentare questo processo è l’obiettivo primario delle strategie di prevenzione.

Controllare la pressione sanguigna è fondamentale. Il monitoraggio regolare e il trattamento dell’ipertensione attraverso modifiche dello stile di vita o farmaci aiutano a proteggere le pareti delle arterie dai danni. Allo stesso modo, gestire i livelli di colesterolo attraverso dieta, esercizio fisico e farmaci per abbassare il colesterolo quando necessario riduce la formazione di placche nelle arterie coronarie.^[3]

Smettere di fumare è uno dei cambiamenti più significativi che chiunque può fare per la salute del cuore. Entro solo un anno dall’abbandono del fumo, il rischio di malattie cardiache diminuisce significativamente rispetto a chi continua a fumare. Evitare il fumo passivo è anche importante per la salute del cuore.

Per le persone con diabete, mantenere i livelli di zucchero nel sangue entro gli intervalli target aiuta a proteggere i vasi sanguigni dai danni. Questo comporta monitorare regolarmente lo zucchero nel sangue, assumere farmaci come prescritto, seguire un piano alimentare sano e impegnarsi in attività fisica regolare. Anche nelle persone senza diabete, mantenere una dieta sana che limiti zuccheri raffinati e cibi processati aiuta a prevenire lo sviluppo della condizione.

L’attività fisica regolare rafforza il cuore, aiuta a controllare il peso e migliora il colesterolo e la pressione sanguigna. La maggior parte degli esperti raccomanda almeno 150 minuti di esercizio aerobico a intensità moderata o 75 minuti di esercizio a intensità vigorosa distribuiti durante la settimana. Anche quantità minori di attività forniscono benefici, e qualsiasi movimento è meglio di nessuno.

Mantenere un peso sano riduce lo stress sul cuore e abbassa il rischio di molte condizioni che promuovono l’aterosclerosi. Una dieta ricca di frutta, verdura, cereali integrali, proteine magre e grassi sani limitando grassi saturi, grassi trans, sodio e zuccheri aggiunti supporta la salute del cuore. Il modello di dieta mediterranea ha prove particolarmente solide per prevenire le malattie cardiache.

Gestire lo stress attraverso meccanismi di coping sani, sonno adeguato e connessioni sociali può anche svolgere un ruolo nella salute del cuore. Lo stress cronico può contribuire a comportamenti che danneggiano il cuore e può influenzare direttamente il rischio cardiovascolare.

Per le persone che hanno già avuto un infarto o hanno altre malattie cardiache, possono essere prescritti farmaci come aspirina, beta-bloccanti, ACE-inibitori e statine per prevenire eventi futuri. Assumere questi farmaci esattamente come prescritto è fondamentale per la prevenzione. Il follow-up regolare con gli operatori sanitari consente il monitoraggio e l’adeguamento delle strategie di prevenzione.^[10]

Per alcune cause ereditarie di sopraslivellamento del segmento ST come la sindrome di Brugada, la consulenza genetica può essere appropriata per i membri della famiglia. Sebbene la condizione genetica stessa non possa essere prevenuta, conoscerla consente un monitoraggio e un trattamento appropriati per prevenire complicazioni potenzialmente letali.

Fisiopatologia

La fisiopatologia, ovvero i cambiamenti nella normale funzione corporea, differisce a seconda di ciò che causa il sopraslivellamento del segmento ST. Comprendere questi meccanismi aiuta a spiegare perché condizioni diverse producono tracciati ECG simili ma richiedono trattamenti diversi.

Nello STEMI, il processo inizia tipicamente con una placca aterosclerotica che si è accumulata all’interno di un’arteria coronaria nel corso di molti anni. Queste placche sono costituite da colesterolo, calcio, cellule infiammatorie e altre sostanze. Quando una placca diventa instabile e si rompe, espone materiale che innesca una rapida formazione di coaguli di sangue. Il coagulo cresce e blocca completamente o quasi completamente l’arteria, interrompendo l’apporto di sangue al muscolo cardiaco a valle.^[4]

Senza ossigeno e nutrienti dal flusso sanguigno, le cellule del muscolo cardiaco iniziano a morire nel giro di minuti. Questo processo è chiamato necrosi miocardica. La morte inizia nello strato più interno del muscolo cardiaco, più vicino alla camera del cuore, e progredisce verso l’esterno attraverso l’intero spessore della parete cardiaca se il flusso sanguigno non viene ripristinato. Questo danno a tutto spessore è chiamato infarto transmurale ed è ciò che produce il caratteristico sopraslivellamento del segmento ST sull’ECG.^[4]

Il sopraslivellamento del segmento ST stesso risulta dalla corrente di lesione che scorre tra l’area danneggiata e il tessuto normale circostante. Le cellule del muscolo cardiaco morenti hanno proprietà elettriche diverse dalle cellule sane, creando differenze di voltaggio che appaiono come sopraslivellamento del segmento ST sull’ECG. La posizione del sopraslivellamento del segmento ST su diverse derivazioni dell’ECG aiuta i medici a identificare quale arteria coronaria è bloccata, poiché arterie diverse forniscono sangue a regioni diverse del cuore.^[1]

La velocità con cui l’ischemia progredisce dal blocco parziale che colpisce solo lo strato interno del muscolo cardiaco al danno a tutto spessore influenza sia i sintomi che i risultati dell’ECG. Il detto “il tempo è muscolo” sottolinea che ogni minuto senza flusso sanguigno causa la morte irreversibile di più muscolo cardiaco. Questo è il motivo per cui il trattamento rapido per ripristinare il flusso sanguigno è così critico: può limitare il danno e preservare la funzione cardiaca.^[5]

Nel vasospasmo coronarico, la fisiopatologia differisce perché il blocco è temporaneo e reversibile. Il muscolo liscio nella parete dell’arteria si contrae, restringendo o chiudendo completamente il vaso. Quando lo spasmo si risolve, il flusso sanguigno ritorna e, a differenza dello STEMI, di solito non si verifica morte muscolare permanente. Il sopraslivellamento del segmento ST appare durante lo spasmo e si risolve quando termina.^[2]

La pericardite causa sopraslivellamento del segmento ST attraverso un meccanismo completamente diverso. L’infiammazione del pericardio colpisce la superficie esterna del cuore e altera le proprietà elettriche in modo diffuso piuttosto che in un’area localizzata. Questo produce il sopraslivellamento diffuso del segmento ST visto in multiple derivazioni piuttosto che il tracciato regionale tipico dello STEMI.^[2]

Nel blocco di branca sinistra, la normale via di conduzione elettrica attraverso il lato sinistro del cuore è interrotta. Questo fa sì che i ventricoli sinistro e destro si contraggano in modo asincrono, producendo tracciati anomali di depolarizzazione e ripolarizzazione. Il sopraslivellamento del segmento ST in questo caso riflette la sequenza elettrica alterata piuttosto che un danno tissutale. Lo stesso principio si applica all’ipertrofia ventricolare sinistra, dove il muscolo cardiaco ispessito modifica i tracciati elettrici.^[2]

La ripolarizzazione precoce benigna si verifica perché alcune persone hanno naturalmente lievi variazioni nel momento in cui diverse parti del loro muscolo cardiaco completano la fase di ripolarizzazione. Questo produce la caratteristica dentellatura e lieve sopraslivellamento del segmento ST ma non comporta alcuna anomalia o danno al tessuto cardiaco. È semplicemente una variante normale nei tempi del recupero elettrico.^[2]

Nella sindrome di Brugada, le mutazioni genetiche colpiscono i canali del sodio nelle cellule del muscolo cardiaco, alterando il modo in cui i segnali elettrici vengono condotti. Questo produce un tracciato distintivo di sopraslivellamento del segmento ST in derivazioni specifiche e comporta un rischio di aritmie pericolose, anche se non c’è danno strutturale al cuore o arterie bloccate.^[2]

Un aneurisma ventricolare si sviluppa quando un’area del muscolo cardiaco danneggiata da un infarto precedente diventa sottile e indebolita. Quest’area cicatrizzata si gonfia verso l’esterno durante la contrazione invece di contrarsi normalmente. Il tessuto cicatriziale ha proprietà elettriche anomale che producono sopraslivellamento persistente del segmento ST e altri cambiamenti dell’ECG che rimangono anche molto tempo dopo che l’infarto originale è guarito.^[2]