Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando

I genitori dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di richiedere una valutazione diagnostica quando il loro bambino sperimenta un cambiamento improvviso e drammatico nel comportamento o nella salute mentale che sembra verificarsi quasi da un giorno all’altro. Non si tratta dello sviluppo graduale di sintomi che potrebbe verificarsi nel corso di settimane o mesi, ma piuttosto di un cambiamento brusco che può manifestarsi nell’arco di appena 72 ore o meno.^[1] Una settimana o persino un giorno il bambino sembra completamente normale, e poi improvvisamente diventa irriconoscibile per la sua famiglia.

I segnali più allarmanti che dovrebbero spingere a cercare immediatamente assistenza medica includono la comparsa improvvisa di sintomi ossessivo-compulsivi—che sono pensieri o comportamenti ripetitivi e indesiderati che il bambino si sente costretto a eseguire—o una restrizione alimentare drammatica e grave, in cui un bambino che mangiava normalmente improvvisamente rifiuta il cibo o diventa estremamente selettivo.^[2] Questi sintomi fondamentali appaiono tipicamente insieme ad altri cambiamenti preoccupanti come ansia estrema, sbalzi d’umore, tic (movimenti o suoni involontari), difficoltà nel dormire o cambiamenti nella calligrafia e nelle capacità motorie.

È particolarmente importante richiedere una valutazione se il bambino ha avuto recentemente un’infezione, come mal di gola da streptococco, una malattia respiratoria o persino sintomi simil-influenzali. Sebbene non tutti i bambini con PANS abbiano una chiara connessione con un’infezione, molti casi sembrano essere innescati dalla risposta immunitaria dell’organismo a batteri o virus.^[3] La connessione tra infezione e sintomi psichiatrici improvvisi è un indizio chiave che aiuta a distinguere la PANS da altre condizioni.

I bambini di età compresa tra i 3 e i 12 anni sono i più comunemente colpiti, sebbene i sintomi possano manifestarsi fino alla pubertà.^[4] I genitori spesso descrivono la sensazione di aver “perso” il loro bambino—il bambino felice, socievole e ben adattato che conoscevano è stato sostituito da qualcuno che è terrorizzato, aggressivo, incapace di funzionare a scuola o che esegue comportamenti ripetitivi per ore. Questa trasformazione improvvisa è una delle caratteristiche più distintive della condizione e non dovrebbe essere liquidata semplicemente come “attraversare una fase”.

Le famiglie dovrebbero anche essere consapevoli del fatto che questi sintomi seguono spesso un modello di riacutizzazioni e periodi di relativa calma, noto come decorso recidivante-remittente.^[5] Questo significa che i sintomi possono migliorare per un certo periodo e poi tornare improvvisamente, talvolta innescati da un’altra malattia o da una situazione stressante. Comprendere questo modello può aiutare i genitori a riconoscere quando è necessario richiedere una rivalutazione e adeguare il trattamento secondo necessità.

Metodi diagnostici

Diagnosticare la PANS può essere impegnativo perché non esiste un singolo test che possa confermare la condizione. Invece, i medici si affidano a un’attenta valutazione clinica basata su criteri specifici che descrivono il modello e il tipo di sintomi.^[6] La diagnosi viene formulata quando un bambino mostra un esordio insolitamente brusco di sintomi ossessivo-compulsivi o un’assunzione di cibo gravemente ristretta, insieme ad almeno altri due sintomi neuropsichiatrici che compaiono anch’essi in modo improvviso e grave.

Il professionista sanitario inizierà con un esame fisico approfondito e un’anamnesi medica dettagliata. Ai genitori verrà chiesto di descrivere esattamente quando sono iniziati i sintomi, quanto rapidamente si sono sviluppati e com’era il bambino prima della comparsa dei sintomi. Questa cronologia è cruciale perché l’esordio improvviso—tipicamente entro 72 ore—è una caratteristica distintiva della PANS.^[7] Il medico vorrà sapere di eventuali malattie recenti, infezioni o altri fattori di stress che potrebbero aver preceduto l’insorgenza dei sintomi.

Per soddisfare i criteri diagnostici della PANS, il bambino deve mostrare un esordio improvviso e grave di disturbo ossessivo-compulsivo o restrizioni alimentari, insieme ad almeno due dei seguenti sintomi: ansia (inclusa l’ansia da separazione), cambiamenti dell’umore come irritabilità o depressione, regressione comportamentale (comportarsi in modo più infantile rispetto alla propria età), improvviso declino nelle prestazioni scolastiche, sensibilità sensoriali o problemi motori inclusi tic e cambiamenti nella calligrafia, disturbi del sonno, o sintomi urinari come minzione frequente o enuresi notturna.^[8]

Un sottogruppo della PANS è chiamato PANDAS, che sta per Disturbi neuropsichiatrici autoimmuni pediatrici associati a infezioni da streptococco. La PANDAS ha i propri criteri diagnostici specifici che richiedono evidenze di una recente infezione da streptococco di gruppo A, come mal di gola da streptococco o scarlattina.^[9] Per diagnosticare la PANDAS, i medici cercheranno la presenza di disturbo ossessivo-compulsivo o tic, un’età di esordio tra i 3 anni e la pubertà, esordio acuto e decorso episodico, associazione con infezione da streptococco e presenza di anomalie neurologiche.

Poiché i batteri streptococcici possono talvolta causare infezioni senza sintomi tipici come mal di gola o febbre, i medici possono richiedere colture della gola o esami del sangue per verificare una recente esposizione allo streptococco anche se il bambino non sembrava palesemente malato.^[10] Questi test cercano anticorpi streptococcici nel sangue, che indicano che il sistema immunitario ha incontrato recentemente i batteri. Può essere effettuato anche un tampone faringeo per coltivare un’infezione da streptococco attiva nella gola o in altre aree come la regione perianale.

Una parte importante del processo diagnostico è escludere altre condizioni che possono causare sintomi simili. La PANS è considerata una diagnosi di esclusione, il che significa che i medici devono prima eliminare altre possibili cause dei sintomi neuropsichiatrici.^[11] Le condizioni che devono essere considerate ed escluse includono la corea di Sydenham (un disturbo del movimento causato dalla febbre reumatica), l’encefalite autoimmune (infiammazione cerebrale), il lupus eritematoso sistemico (una malattia autoimmune che può colpire il cervello) e altri disturbi neurologici o medici che potrebbero spiegare i sintomi.

Possono essere richiesti esami del sangue per verificare segni di infiammazione o anomalie del sistema immunitario. Questi potrebbero includere test per marcatori di infiammazione, autoanticorpi ed evidenze di recenti infezioni virali o batteriche oltre allo streptococco.^[12] Sebbene non sia stato identificato alcun biomarcatore specifico per la PANS, questi test aiutano a costruire un quadro di come il sistema immunitario stia reagendo in modo anomalo e aiutano a escludere altre condizioni.

In alcuni casi, possono essere eseguiti studi di imaging come risonanze magnetiche del cervello, in particolare se ci sono preoccupazioni riguardo ad altre condizioni neurologiche. La ricerca ha riscontrato che alcuni bambini con PANS mostrano anomalie nelle scansioni cerebrali, anche se questi risultati non sono ancora utilizzati come strumenti diagnostici definitivi.^[13] Queste scansioni possono, tuttavia, aiutare a escludere problemi strutturali nel cervello o segni di altre malattie.

La valutazione dovrebbe includere anche un’approfondita valutazione psichiatrica per documentare i sintomi ossessivo-compulsivi specifici, l’ansia, i cambiamenti dell’umore e i problemi comportamentali che il bambino sta sperimentando. Questo aiuta a stabilire la gravità dei sintomi e fornisce una base di riferimento per misurare il miglioramento con il trattamento. Molti specialisti utilizzano scale di valutazione standardizzate per monitorare la gravità dei sintomi nel tempo.^[14]

Poiché la PANS è relativamente rara e non tutti i professionisti sanitari la conoscono, le famiglie potrebbero aver bisogno di cercare specialisti con esperienza nella condizione. La Stanford Medicine ha istituito il primo servizio accademico multidisciplinare per la PANS nel 2012, e cliniche specializzate simili sono state successivamente sviluppate presso altri centri medici.^[15] Questi programmi coinvolgono tipicamente team che includono specialisti in immunologia pediatrica, reumatologia, malattie infettive, psichiatria e neurologia che lavorano insieme per valutare e diagnosticare i bambini con sospetta PANS.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Per le famiglie interessate a partecipare a studi di ricerca o trial clinici sulla PANS, potrebbero essere richieste valutazioni diagnostiche aggiuntive oltre alla diagnosi clinica standard. Gli studi clinici utilizzano criteri specifici per garantire che i partecipanti abbiano effettivamente la condizione studiata e per mantenere la coerenza tra i vari centri di ricerca.^[16]

La maggior parte degli studi clinici sulla PANS richiede la documentazione che il bambino soddisfi i criteri diagnostici stabiliti per la PANS o la PANDAS. Questo significa avere chiare evidenze di esordio acuto (entro 72 ore o meno) di sintomi ossessivo-compulsivi o restrizione alimentare, insieme ad almeno altri due sintomi neuropsichiatrici qualificanti.^[17] Sono tipicamente richieste cartelle cliniche dettagliate che documentino la cronologia dell’insorgenza e della progressione dei sintomi.

Per i trial che studiano specificamente la PANDAS, è necessaria la prova di un’associazione temporale con un’infezione da streptococco. Questo potrebbe includere risultati positivi della coltura faringea, titoli elevati di anticorpi streptococcici negli esami del sangue (come i titoli anti-streptolisina O o anti-DNasi B), o una storia documentata di mal di gola da streptococco o scarlattina verificatasi poco prima dell’insorgenza dei sintomi.^[18] Alcuni studi possono avere finestre temporali specifiche—ad esempio, richiedendo che l’infezione da streptococco sia avvenuta entro un certo numero di settimane prima della comparsa dei sintomi.

I protocolli di ricerca spesso includono scale di valutazione psichiatrica standardizzate per misurare la gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi, dell’ansia, della depressione e di altre caratteristiche psichiatriche. Le scale comuni utilizzate nella ricerca sulla PANS includono la Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, che misura la gravità delle ossessioni e delle compulsioni, e vari strumenti di valutazione dell’ansia e dell’umore.^[19] I punteggi di base in queste scale potrebbero dover rientrare in determinati intervalli per qualificarsi alla partecipazione allo studio.

Alcuni trial clinici possono richiedere test di laboratorio specifici per caratterizzare la risposta immunitaria o lo stato infiammatorio. Questo potrebbe includere test immunologici più dettagliati rispetto a quelli effettuati per la diagnosi clinica di routine, come pannelli completi di autoanticorpi, misurazioni di citochine o test specializzati che esaminano la funzione delle cellule immunitarie.^[20] Questi test aiutano i ricercatori a comprendere i meccanismi sottostanti della malattia e se particolari anomalie immunitarie predicono la risposta al trattamento.

I criteri di esclusione sono anch’essi importanti negli studi clinici. Gli studi di ricerca tipicamente escludono i bambini che hanno altre condizioni che potrebbero confondere i risultati, come altre malattie autoimmuni, disturbi neurologici o condizioni psichiatriche che si sono sviluppate gradualmente piuttosto che in modo acuto. Potrebbero essere richieste cartelle cliniche complete che documentino l’esclusione di altre condizioni.^[21]

I requisiti di età variano a seconda dello studio, ma la maggior parte degli studi clinici sulla PANS si concentra sui bambini all’interno della fascia d’età tipica per la condizione—di solito tra i 3 anni e l’inizio della pubertà o fino ai 18 anni. Alcuni studi possono avere restrizioni di età più specifiche o possono essere progettati per particolari sottogruppi, come solo bambini con sintomi a esordio recente rispetto a quelli con malattia cronica e di lunga durata.^[22]

I test neuropsicologici possono essere inclusi in alcuni protocolli di ricerca per documentare la funzione cognitiva, l’attenzione, la memoria e le funzioni esecutive—le abilità mentali che aiutano nella pianificazione e nell’organizzazione. Questi test forniscono misure oggettive di come la PANS influenzi la funzione cerebrale e possono aiutare a monitorare se i trattamenti migliorino non solo i sintomi psichiatrici ma anche le capacità cognitive.^[23]

Per le famiglie che considerano la partecipazione a un trial clinico, è importante comprendere che gli studi di ricerca possono richiedere visite più frequenti e test più estesi rispetto all’assistenza clinica di routine. Questo potrebbe includere prelievi di sangue regolari per monitorare i marcatori immunitari, valutazioni ripetute con scale di valutazione, studi di imaging o altre procedure a seconda del disegno dello studio. Le famiglie dovrebbero discutere i requisiti specifici e l’impegno di tempo con il team di ricerca prima di iscriversi.^[24]