La sindrome genito-urinaria della menopausa è una condizione cronica e progressiva che colpisce la vulva, la vagina e le basse vie urinarie, interessando milioni di donne in tutto il mondo, eppure molte soffrono in silenzio senza sapere che esistono trattamenti sicuri ed efficaci.

Comprendere la sindrome genito-urinaria della menopausa

La sindrome genito-urinaria della menopausa, comunemente conosciuta come GSM, è un termine che ha sostituito denominazioni più vecchie come atrofia vulvovaginale, vaginite atrofica o atrofia urogenitale. Questo nome più recente è stato introdotto per la prima volta nel 2014 da un consenso della Società Internazionale per lo Studio della Salute Sessuale Femminile e della Società Nord Americana della Menopausa. Il cambiamento nella terminologia è stato importante perché i vecchi nomi non coprivano l’intero spettro di sintomi che le donne sperimentano, né indicavano chiaramente che questi sintomi sono correlati alla diminuzione dei livelli di estrogeni durante la menopausa.^[2][5]

La GSM è una condizione caratterizzata da un ampio spettro di segni e sintomi che colpiscono la vulva, la vagina e le basse vie urinarie. La condizione è cronica e progressiva, il che significa che non scompare da sola e tende a peggiorare nel tempo senza trattamento.^[1] A differenza di altri sintomi della menopausa come le vampate di calore o gli sbalzi d’umore, che spesso migliorano naturalmente nel tempo, i sintomi della GSM tipicamente persistono e richiedono una gestione attiva.^[13]

Le donne con GSM sperimentano un insieme di sintomi vaginali, sessuali e urinari. Questi includono secchezza vaginale, bruciore e irritazione, oltre a rapporti sessuali dolorosi, diminuzione della lubrificazione durante l’attività sessuale e sanguinamento dopo il sesso. Sul fronte della salute sessuale, le donne possono notare una diminuzione dell’eccitazione, perdita di libido e incapacità di raggiungere l’orgasmo. I sintomi urinari sono altrettanto problematici e includono minzione dolorosa, urgenza urinaria, incontinenza urinaria sia da stress che da urgenza, e infezioni urinarie ricorrenti. Alcune donne sviluppano anche una caruncola uretrale, che è una crescita vascolare rossa sull’uretra.^[1][5]

Quanto è comune la GSM: epidemiologia

La sindrome genito-urinaria della menopausa è estremamente comune tra le donne in postmenopausa, eppure rimane sottodiagnosticata e sottotrattata nonostante la sua alta prevalenza. Gli studi riportano che tra il 50 e il 70 percento delle donne in postmenopausa presenta GSM sintomatica almeno in qualche misura.^[2][8] Alcune ricerche suggeriscono che i numeri potrebbero essere ancora più alti, con studi recenti che indicano che fino al 77 percento delle donne sperimenta uno o più sintomi di GSM, e quando esaminate fisicamente, la GSM è clinicamente evidente nel 90 percento delle donne.^[15] Un’altra fonte riporta che fino all’84 percento delle donne in postmenopausa sperimenta almeno un sintomo di questa condizione.^[6]

La stragrande maggioranza delle donne che soffrono di GSM sono di età più avanzata, in particolare quelle che hanno attraversato la menopausa. Tuttavia, la condizione non è limitata alle donne in postmenopausa. Circa il 15 percento delle donne in premenopausa sperimenta anche sintomi simili alla GSM a causa di uno stato ipoestrogenico, il che significa che hanno livelli ridotti di estrogeni nel corpo anche se non hanno ancora raggiunto la menopausa.^[2] Le donne possono entrare in questo stato di bassi estrogeni per varie ragioni oltre la menopausa naturale, incluso dopo il parto, durante l’allattamento, durante il trattamento del cancro, o anche con l’uso a lungo termine di contraccettivi orali.^[7][13]

Nonostante l’alta prevalenza di questa condizione, i dati di un’indagine statunitense pubblicata nel 2017 hanno mostrato che il 50 percento delle donne che sperimentavano GSM non aveva mai utilizzato alcuna terapia per affrontare i propri sintomi.^[15] Questo sottotrattamento riflette diverse barriere inclusa la limitata conoscenza pubblica dei sintomi e dei trattamenti della GSM, l’esitazione di pazienti e medici nel discutere l’argomento, e le preoccupazioni riguardanti l’uso di terapie ormonali.^[15] Molte donne si imbarazzano a discutere i loro sintomi con il medico e possono rassegnarsi a vivere con queste condizioni scomode.^[4]

Cosa causa la sindrome genito-urinaria della menopausa

La causa principale della GSM è il declino degli estrogeni, che si verifica durante la perimenopausa, la menopausa e la postmenopausa. L’estrogeno è un tipo di ormone che promuove e mantiene le caratteristiche femminili nel corpo ed è anche definito come ormone sessuale femminile.^[1] Quando il corpo di una donna produce meno estrogeni, si verificano profonde alterazioni fisiologiche e anatomiche nel sistema genito-urinario.^[8]

L’estrogeno svolge un ruolo critico nel mantenere la salute dei tessuti vaginali e urinari. Supporta la produzione di collagene, che mantiene i tessuti elastici e resistenti. Garantisce un flusso sanguigno adeguato, che fornisce ossigeno e nutrienti ai tessuti vaginali e uretrali. L’estrogeno promuove anche la produzione di glicogeno, che fornisce carburante ai batteri vaginali benefici e sostiene un microbioma vaginale equilibrato.^[14] Quando i livelli di estrogeni diminuiscono durante la menopausa, questi cambiamenti ormonali causano l’assottigliamento, la secchezza e la maggiore fragilità dei tessuti vaginali e urinari.^[7][13]

Senza estrogeni sufficienti, il rivestimento della vagina diventa più sottile e meno elastico. Il canale vaginale può anche restringersi e accorciarsi. I livelli più bassi di estrogeni riducono la quantità di fluidi vaginali normali e cambiano l’equilibrio acido nella vagina. Tutti questi fattori rendono il tessuto vaginale più delicato e più suscettibile di irritarsi.^[4] La riduzione degli estrogeni colpisce ogni sistema di organi nel corpo, ma specialmente il tratto genito-urinario, dove ci sono molti recettori degli estrogeni. La pronunciata mancanza di estrogeni può portare a una serie di problemi genitali e urinari.^[13]

Mentre la menopausa naturale è la causa più comune, il corpo può produrre meno estrogeni anche durante altri eventi. Le donne che stanno allattando, ricevono trattamento per il cancro, o hanno avuto le ovaie rimosse possono sperimentare atrofia vaginale a causa della mancanza di estrogeni.^[4] Le donne che sperimentano cali di estrogeni dopo il parto, durante il trattamento del cancro, o con l’uso a lungo termine di contraccettivi orali sono anche a rischio.^[7][13]

Fattori di rischio per sviluppare la GSM

Le donne in menopausa sono le più propense a sperimentare la GSM perché il loro corpo produce naturalmente meno estrogeni. Tuttavia, altri fattori oltre l’invecchiamento naturale possono diminuire i livelli di estrogeni e portare alla condizione. La diminuzione della funzione ovarica dovuta a chemioterapia o radioterapia è un fattore di rischio significativo. I farmaci che contengono proprietà antiestrogene, inclusi tamoxifene, medrossiprogesterone e nafarelina, possono anche contribuire allo sviluppo della GSM.^[17]

Ulteriori fattori di rischio includono l’ovariectomia, che è la rimozione chirurgica di entrambe le ovaie; alcuni disturbi immunitari; l’assunzione di alcune pillole anticoncezionali; e il fumo di sigarette. Le donne che hanno un’attività sessuale penetrativa meno frequentemente, con o senza un partner, possono anche avere una maggiore probabilità di sperimentare la GSM.^[17] Gli studi suggeriscono che altri fattori di rischio includono l’assenza di parto vaginale, la perdita delle mestruazioni, l’abuso di alcol, la diminuzione della frequenza dell’attività sessuale o l’astinenza sessuale incluso l’avere pochi orgasmi, la mancanza di esercizio fisico, l’insufficienza ovarica prematura, l’irradiazione pelvica, e l’avere altre malattie croniche, principalmente condizioni uroginecologiche come la cistite interstiziale.^[14]

Le donne che hanno una storia di cancro al seno o una storia di coaguli di sangue nelle gambe o nei polmoni richiedono una considerazione speciale quando si discutono le opzioni di trattamento, poiché i medici potrebbero aver bisogno di consultarsi con un oncologo o uno specialista vascolare prima di prescrivere certe terapie.^[1] Tuttavia, è importante notare che nella maggior parte dei casi, questi specialisti sono a loro agio con certe opzioni di trattamento perché l’assorbimento sistemico nel flusso sanguigno è così basso.^[1]

Riconoscere i sintomi della GSM

I sintomi della sindrome genito-urinaria della menopausa rientrano in tre categorie principali: sintomi vaginali, sintomi sessuali e sintomi urinari. Comprendere questi sintomi è essenziale perché possono avere un grande impatto sulla qualità della vita delle donne colpite, specialmente quelle che sono sessualmente attive.^[2]

I sintomi vaginali sono spesso i primi ad apparire e includono la secchezza vaginale, che è il sintomo più comune della GSM e colpisce più del 90 percento delle donne con questa condizione. Le donne sperimentano anche irritazione vaginale, bruciore e prurito. Diventano evidenti anche cambiamenti fisici, incluso l’assottigliamento o l’ingrigimento dei peli pubici e dolore o pressione pelvica vaginale.^[1][14]

I sintomi sessuali possono essere particolarmente angoscianti e includono rapporti sessuali dolorosi, una condizione conosciuta come dispareunia. Questo disagio colpisce fino all’80 percento delle donne con GSM. Le donne notano anche una diminuzione della lubrificazione durante l’attività sessuale, sanguinamento dopo l’attività sessuale, diminuzione dell’eccitazione, perdita di libido e incapacità di raggiungere l’orgasmo.^[1][14] Per molte donne, la secchezza vaginale non solo rende i rapporti dolorosi ma porta anche a sintomi urinari angoscianti.^[4]

I sintomi urinari includono minzione dolorosa, urgenza urinaria (un bisogno improvviso e intenso di urinare più spesso), e incontinenza urinaria che coinvolge sia il tipo da stress che da urgenza. Le donne con GSM hanno un rischio aumentato di infezioni urinarie ricorrenti. Alcune donne sviluppano una caruncola uretrale, che appare come una crescita vascolare rossa sull’uretra.^[1][4] Questi sintomi spesso peggiorano se non trattati e possono avere un impatto non solo sulla salute sessuale e sulla funzione della vescica ma anche sul benessere generale, incluso l’aumento della suscettibilità alle infezioni.^[14]

Nei casi più gravi, la GSM può influenzare attività di base come sedersi, camminare e lavorare, non solo il sesso e il controllo della vescica.^[13] Questi sintomi possono variare in gravità tra diverse donne, ma il filo conduttore è che spesso peggiorano senza un trattamento adeguato. Le donne dovrebbero fissare un appuntamento con il loro medico se hanno spotting o sanguinamento vaginale inspiegato, perdite insolite, bruciore o dolore, e specialmente se sperimentano rapporti dolorosi che non vengono risolti usando idratanti vaginali o lubrificanti a base d’acqua.^[4]

Prevenire la sindrome genito-urinaria della menopausa

Mentre la GSM è largamente guidata da cambiamenti ormonali che si verificano naturalmente con l’invecchiamento e la menopausa, alcune modifiche dello stile di vita e misure preventive possono aiutare a ridurre il rischio o ritardare l’insorgenza dei sintomi. Tuttavia, è importante comprendere che le strategie di prevenzione sono limitate perché la causa principale è il declino naturale della produzione di estrogeni che accompagna la menopausa.

Uno dei cambiamenti dello stile di vita che può aiutare è mantenere l’attività sessuale. L’attività sessuale regolare, con o senza un partner, può aiutare a mantenere la salute vaginale promuovendo il flusso sanguigno nell’area e aiutando a preservare l’elasticità dei tessuti. Gli studi hanno identificato la diminuzione della frequenza dell’attività sessuale o l’astinenza sessuale come fattori di rischio per la GSM, suggerendo che mantenere un’attività sessuale regolare può offrire qualche beneficio protettivo.^[14]

La cessazione del fumo è un’altra importante misura preventiva. Il fumo di sigarette è stato identificato come un fattore di rischio per lo sviluppo della GSM, probabilmente perché il fumo può influenzare la circolazione e i livelli ormonali.^[14] Le donne che fumano dovrebbero considerare di smettere per ridurre potenzialmente il rischio di sviluppare sintomi gravi di GSM.

Evitare irritanti vulvovaginali è anche raccomandato come parte della cura preventiva. Questo include essere cauti riguardo all’uso di prodotti per l’igiene personale nell’area vulvovaginale, poiché questi possono talvolta causare irritazione o interrompere l’equilibrio naturale dell’ambiente vaginale.^[1] Mantenere l’esercizio fisico regolare ed evitare il consumo eccessivo di alcol può anche giocare un ruolo, poiché sia l’abuso di alcol che la mancanza di esercizio sono stati identificati come fattori di rischio per la GSM.^[14]

Il rilevamento precoce e il trattamento sono aspetti cruciali della gestione efficace della GSM. La Società della Menopausa raccomanda l’educazione e lo screening della GSM per tutte le donne in perimenopausa e postmenopausa.^[15] Le donne dovrebbero essere consapevoli di questi problemi e non dovrebbero sentirsi imbarazzate nel discutere i sintomi con i loro medici. La comunicazione regolare con un medico può portare a un intervento più precoce e risultati migliori.

Come la GSM modifica la normale funzione corporea: fisiopatologia

Comprendere come la GSM modifica le normali funzioni corporee richiede di guardare a cosa accade a livello tissutale quando i livelli di estrogeni diminuiscono. Il sistema genito-urinario subisce profonde alterazioni fisiologiche e anatomiche durante la menopausa a causa della perdita di steroidi sessuali endogeni.^[8]

In una donna sana in premenopausa, il rivestimento vaginale consiste di tessuto spesso e umido con buon flusso sanguigno. L’estrogeno mantiene lo spessore e l’elasticità dei tessuti vaginali e uretrali, promuove un’adeguata circolazione sanguigna in queste aree, e supporta la produzione di lubrificazione naturale. Quando i livelli di estrogeni diminuiscono, il tessuto che riveste la parete della vagina diventa sottile, secco e infiammato. Con l’atrofia vaginale, questo tessuto diventa secco e sottile con meno flusso sanguigno nell’area.^[17]

Senza estrogeni, si verificano diversi cambiamenti specifici nell’ambiente vaginale. L’epitelio vaginale, che è il rivestimento della vagina, diventa più sottile e perde la sua struttura stratificata. La parete vaginale perde le sue normali pieghe chiamate rughe, e il tessuto diventa meno elastico e più fragile. Il flusso sanguigno nell’area diminuisce, il che significa che meno ossigeno e nutrienti raggiungono i tessuti. La lubrificazione naturale diminuisce significativamente, portando a secchezza e disagio.^[1]

Il canale vaginale stesso può subire cambiamenti strutturali, diventando più stretto e più corto. In alcuni casi si verifica una stenosi introitale, che è un restringimento dell’apertura vaginale. I segni fisici includono atrofia labiale, diminuzione dell’umidità, perdita delle rughe vaginali, pallore vaginale (pallore), diminuzione dell’elasticità, e assottigliamento o ingrigimento dei peli pubici.^[8]

Si verificano anche cambiamenti nell’ambiente chimico della vagina. Il pH vaginale aumenta a livelli superiori a 5, diventando più alcalino rispetto al normale ambiente acido. Questo cambiamento nel pH influenza la microflora vaginale, la comunità di batteri benefici che normalmente abitano la vagina. La riduzione nella produzione di glicogeno significa che c’è meno carburante disponibile per i batteri benefici come i lattobacilli. Questa interruzione nel microbioma vaginale aumenta la suscettibilità alle infezioni, in particolare alle infezioni delle vie urinarie.^[14]

Nel sistema urinario, si verificano cambiamenti simili. L’uretra, il trigono vescicale e i tessuti circostanti hanno tutti recettori degli estrogeni e sono colpiti dal declino degli estrogeni. Il tessuto uretrale diventa più sottile e più vulnerabile all’irritazione. Possono verificarsi cambiamenti nell’apertura uretrale, incluso il prolasso uretrale o la formazione di caruncola e la stenosi meatale (restringimento dell’apertura uretrale). Il trigono vescicale, una regione importante alla base della vescica, può sperimentare ischemia, cioè ridotto flusso sanguigno. Questi cambiamenti contribuiscono ai sintomi urinari inclusi urgenza, frequenza, incontinenza, e aumentata suscettibilità alle infezioni delle vie urinarie.^[8]

I cambiamenti cellulari nel tessuto vaginale includono un aumento delle cellule parabasali e una diminuzione delle cellule superficiali all’esame a fresco o all’indice di maturazione. Questi cambiamenti cellulari sono talvolta usati come reperti di supporto per confermare la diagnosi di GSM durante l’esame fisico.^[5] Tutti questi cambiamenti insieme creano un ambiente in cui i tessuti sono più vulnerabili ai traumi, più lenti a guarire, più inclini alle infezioni, e meno confortevoli durante le attività quotidiane e l’attività sessuale.