Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica

Se hai ricevuto una diagnosi di malattia epatica avanzata, in particolare cirrosi—che è una cicatrizzazione permanente del fegato—dovresti essere consapevole che anche i tuoi reni potrebbero essere a rischio. La sindrome epatorenale si sviluppa quando gravi problemi al fegato influenzano i vasi sanguigni nei reni, causandone il restringimento e riducendo il flusso sanguigno. Questo porta a insufficienza renale anche se i reni stessi non hanno danni strutturali.^[1]

Dovresti cercare test diagnostici se noti una diminuzione della frequenza con cui urini, specialmente se hai già sintomi di malattia epatica come addome gonfio, ingiallimento della pelle o degli occhi, confusione o stanchezza insolita. Le persone ricoverate in ospedale con insufficienza epatica devono essere monitorate attentamente, poiché fino al 10% di loro può sviluppare la sindrome epatorenale. Coloro che hanno condizioni come l’ascite—accumulo di liquido nell’addome—o che hanno avuto infezioni come la peritonite batterica spontanea sono particolarmente a rischio e necessitano di controlli regolari.^[2][3]

È particolarmente importante sottoporsi alla diagnostica se sperimenti cambiamenti improvvisi nella tua salute mentre affronti una malattia epatica cronica. Ad esempio, se sviluppi sanguinamento gastrointestinale, se stai assumendo pillole diuretiche chiamate diuretici e noti un peggioramento dei sintomi, o se sviluppi un’infezione nel liquido intorno all’addome, tutti questi fattori potrebbero scatenare problemi renali. Circa un terzo delle persone che hanno peritonite batterica spontanea sviluppa successivamente la sindrome epatorenale, motivo per cui una valutazione tempestiva è essenziale.^[1]

Se sei in lista d’attesa per un trapianto di fegato o se il tuo medico sospetta che i tuoi reni non stiano funzionando correttamente, avrai bisogno di test diagnostici per confermare se è presente la sindrome epatorenale. Prima viene identificata questa condizione, prima può iniziare il trattamento per proteggere i tuoi reni e prepararti a un potenziale trapianto.^[2]

Metodi Diagnostici per Identificare la Sindrome Epatorenale

Diagnosticare la sindrome epatorenale non è semplice perché non esiste un singolo test che possa confermarla definitivamente. I medici utilizzano invece un processo di eliminazione. Prima confermano che tu abbia sia una malattia epatica che un’insufficienza renale, e poi lavorano per escludere altre possibili cause di problemi renali. Questo approccio è necessario perché i reni nella sindrome epatorenale appaiono normali al microscopio—l’insufficienza è funzionale, non strutturale.^[1][2]

Esame Fisico

Il tuo medico inizierà esaminandoti alla ricerca di segni di malattia epatica avanzata. Cercherà l’ittero, che è un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi causato dall’accumulo di una sostanza chiamata bilirubina. Controllerà anche se hai un addome gonfio, che può essere dovuto all’accumulo di liquido noto come ascite, un fegato ingrossato o una milza ingrossata. Altri segni includono confusione o disorientamento, facilità alla formazione di lividi, prurito cutaneo e cambiamenti nel colore delle urine e delle feci.^[2][7]

Il medico valuterà anche la tua pressione sanguigna, in particolare se cala quando ti alzi rapidamente—una condizione chiamata ipotensione ortostatica. Potrebbe controllare segni di ritenzione di liquidi nelle gambe o nell’addome e cercare riflessi anomali o cambiamenti cognitivi che indicano una disfunzione cerebrale correlata al fegato nota come encefalopatia epatica.^[6][7]

Esami del Sangue

Gli esami del sangue sono essenziali per capire quanto bene stanno funzionando i tuoi reni e il tuo fegato. L’indicatore più importante per la funzione renale è la creatinina sierica, un prodotto di scarto che si accumula quando i reni non funzionano correttamente. Nella sindrome epatorenale, i medici cercano un aumento significativo dei livelli di creatinina—specificamente, un aumento di almeno 0,3 milligrammi per decilitro entro 48 ore, o un raddoppio della creatinina rispetto al valore di base.^[3][6]

Un altro importante esame del sangue misura l’azoto ureico nel sangue, o BUN, che aumenta anche quando i reni non funzionano. I medici controlleranno anche i tuoi livelli di sodio nel sangue, poiché le persone con sindrome epatorenale hanno spesso sodio basso, una condizione chiamata iponatriemia. Il sodio basso è particolarmente comune in quelli con cirrosi avanzata ed è un segnale di avvertimento che la sindrome epatorenale può svilupparsi.^[1][7]

Vengono eseguiti test di funzionalità epatica per valutare la gravità della malattia del fegato. Questi includono la misurazione del tempo di protrombina, che indica quanto bene coagula il sangue; l’albumina sierica, una proteina prodotta dal fegato che può essere bassa nella malattia epatica; e talvolta l’ammoniaca sierica, che può essere elevata e contribuire alla confusione. Questi test aiutano i medici a comprendere il quadro completo dell’insufficienza epatica.^[6][7]

Esami delle Urine

Gli esami delle urine sono fondamentali per distinguere la sindrome epatorenale da altri tipi di insufficienza renale. Nella sindrome epatorenale, i reni cercano di conservare acqua e sodio perché il corpo percepisce un volume ematico basso. Di conseguenza, gli esami delle urine mostrano una concentrazione di sodio molto bassa—tipicamente inferiore a 10 milliequivalenti per litro. Le urine diventano anche più concentrate, con un aumento del peso specifico e dell’osmolalità.^[6][7]

È importante notare che nella sindrome epatorenale, tipicamente non c’è proteinuria, il che significa che le proteine non si trovano nelle urine. Questa assenza di proteine aiuta i medici a escludere malattie renali primarie come la glomerulonefrite o altre condizioni che danneggiano direttamente i reni. Viene misurato anche il volume di urina prodotto; le persone con sindrome epatorenale spesso producono pochissima urina, una condizione chiamata oliguria—di solito meno di 500 millilitri al giorno.^[1][6]

Studi di Imaging

Gli esami di imaging aiutano i medici a visualizzare il fegato, i reni e le strutture correlate per escludere ostruzioni o problemi strutturali. Un’ecografia addominale è comunemente usata per verificare segni di cirrosi, ascite e per valutare dimensioni e aspetto dei reni. Nella sindrome epatorenale, i reni di solito appaiono normali all’ecografia, il che aiuta a confermare che l’insufficienza renale è funzionale piuttosto che dovuta a danno fisico.^[6][7]

L’ecografia può anche rilevare l’ipertensione portale, che è la pressione alta nella vena che porta il sangue al fegato. Questo è un fattore chiave nello sviluppo della sindrome epatorenale. In alcuni casi, i medici possono utilizzare tecniche di imaging più avanzate come una TAC per ottenere una visione dettagliata del fegato e dei reni e per escludere tumori, coaguli di sangue o altre complicazioni.^[6]

Esclusione di Altre Cause

Una parte critica della diagnosi della sindrome epatorenale è l’esclusione di altre ragioni per l’insufficienza renale. I medici devono escludere condizioni come la necrosi tubulare acuta, che è un danno renale da tossine o mancanza di flusso sanguigno; infezioni renali; ostruzione del tratto urinario; e l’uso di farmaci che danneggiano i reni, come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o alcuni antibiotici.^[2][7]

Per fare questo, i medici possono rivedere la tua storia di farmaci, controllare segni di infezione e talvolta eseguire test aggiuntivi come una biopsia renale se c’è incertezza. Tuttavia, le biopsie renali non vengono comunemente eseguite nella sindrome epatorenale perché i reni appaiono normali al microscopio e la procedura comporta rischi nelle persone con malattia epatica grave.^[1]

Classificazione per Gravità

Una volta diagnosticata la sindrome epatorenale, i medici la classificano in base alla rapidità con cui si è sviluppata l’insufficienza renale. Ci sono due tipi principali. La sindrome epatorenale di tipo 1, ora spesso chiamata HRS-AKI (danno renale acuto), è caratterizzata da un rapido declino della funzione renale, con la creatinina che raddoppia raggiungendo almeno 2,5 milligrammi per decilitro in meno di due settimane. Questo tipo progredisce rapidamente ed è spesso scatenato da infezioni o sanguinamento.^[3][6]

La sindrome epatorenale di tipo 2, o HRS-NAKI (danno renale non acuto), è più lenta e graduale. È tipicamente associata ad ascite refrattaria—liquido nell’addome che non risponde ai diuretici. Questa forma progredisce nell’arco di settimane o mesi piuttosto che giorni.^[3][6]

La classificazione aiuta a guidare le decisioni terapeutiche e dà ai medici e ai pazienti una comprensione più chiara dell’urgenza e della prognosi della condizione.^[3]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Se stai considerando di partecipare a uno studio clinico per la sindrome epatorenale, dovrai sottoporti a test diagnostici specifici per determinare se soddisfi i criteri di ammissibilità. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o approcci alla gestione delle malattie, e richiedono una misurazione precisa della tua condizione per garantire che i risultati dello studio siano accurati e significativi.

Per qualificarsi per la maggior parte degli studi clinici sulla sindrome epatorenale, i medici confermeranno prima che tu abbia una malattia epatica avanzata, tipicamente cirrosi con ipertensione portale e ascite. Questo viene generalmente stabilito attraverso una combinazione di esame fisico, esami del sangue che mostrano una funzione epatica compromessa e studi di imaging come ecografia o TAC che rivelano cirrosi e accumulo di liquido.^[1][2]

Un requisito chiave per l’arruolamento negli studi clinici è l’insufficienza renale documentata che soddisfa la definizione di sindrome epatorenale. Questo significa che la tua creatinina sierica deve essere aumentata a un livello specifico—spesso almeno 1,5 milligrammi per decilitro o superiore—e l’aumento deve essere avvenuto in un periodo definito. Per gli studi focalizzati sul danno renale acuto, l’aumento della creatinina deve essere rapido, tipicamente entro 48 ore o due settimane.^[3][6]

Gli esami delle urine sono anche fondamentali per la qualificazione allo studio. La tua concentrazione di sodio nelle urine deve essere molto bassa, tipicamente inferiore a 10 milliequivalenti per litro, per confermare che i tuoi reni stanno conservando sodio come previsto nella sindrome epatorenale. Inoltre, la tua produzione di urina può essere misurata nell’arco di 24 ore per determinare se stai producendo meno di 500 millilitri al giorno, il che indica oliguria.^[6][7]

I medici devono anche escludere altre cause di insufficienza renale prima che tu possa essere arruolato in uno studio. Questo comporta la conferma che non hai usato farmaci nefrotossici—farmaci che possono danneggiare i reni—come FANS, alcuni antibiotici o mezzi di contrasto endovenosi usati nell’imaging. Sarai anche controllato per ostruzione del tratto urinario, infezioni renali e shock, tutti fattori che possono causare insufficienza renale non correlata alla sindrome epatorenale.^[2][7]

Gli studi clinici possono richiedere test di base aggiuntivi per monitorare la tua salute generale e la risposta al trattamento. Questi possono includere test di funzionalità epatica più dettagliati, studi sulla coagulazione del sangue e test per infezioni come la peritonite batterica spontanea. Alcuni studi possono anche richiedere studi di imaging per valutare il flusso sanguigno nel fegato e nei reni o per rilevare complicazioni come coaguli di sangue.^[6]

In alcuni studi, specialmente quelli che testano nuovi farmaci, potrebbe essere necessario sottoporsi a test di follow-up regolari per monitorare i cambiamenti nella funzione renale ed epatica. Questo può includere esami del sangue ripetuti per misurare i livelli di creatinina, urea, sodio e albumina, così come esami delle urine per monitorare l’escrezione di sodio e il volume urinario. Queste misurazioni aiutano i ricercatori a capire se il trattamento sta funzionando e se è sicuro.^[9]

Se lo studio clinico coinvolge procedure come la dialisi, lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) o il trapianto di fegato, saranno necessarie valutazioni diagnostiche aggiuntive. Ad esempio, prima di posizionare un TIPS—una procedura che crea un canale all’interno del fegato per ridurre l’ipertensione portale—i medici valuteranno la funzione epatica utilizzando sistemi di punteggio e imaging per assicurarsi che tu possa sottoporsi alla procedura in sicurezza.^[14][9]

Infine, gli studi clinici richiedono spesso documentazione della tua idoneità al trapianto di fegato, poiché questo è il trattamento definitivo per la sindrome epatorenale. Questo può comportare test per valutare la tua salute generale, valutare la funzione del cuore e dei polmoni e confermare che non hai condizioni che impedirebbero il trapianto, come cancro attivo o infezioni gravi.^[2]

Partecipare a uno studio clinico può fornire accesso a trattamenti all’avanguardia e contribuire alle conoscenze mediche che aiutano gli altri in futuro. Tuttavia, è importante discutere con il tuo medico se uno studio è appropriato per la tua situazione specifica e comprendere i requisiti diagnostici e i potenziali rischi coinvolti.