Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi ai test diagnostici

La sindrome da bronchiolite obliterante è una condizione che si verifica specificamente dopo un trapianto polmonare o un trapianto di cellule staminali emopoietiche, rappresentando una forma di rigetto cronico. Chiunque sia stato sottoposto a uno di questi trapianti dovrebbe essere consapevole che il monitoraggio regolare diventa parte del piano di cura a lungo termine.^[1]

La maggior parte dei riceventi di trapianto polmonare che sopravvivono a lungo termine svilupperà eventualmente un certo grado di questa sindrome. Oltre la metà di tutti i riceventi di trapianto polmonare sviluppa la sindrome da bronchiolite obliterante entro cinque anni dalla procedura, con la diagnosi media che si verifica tra 16 e 20 mesi dopo il trapianto. Tuttavia, la condizione è stata segnalata già a tre mesi dal trapianto.^[1]

Le persone che hanno ricevuto un trapianto di cellule staminali emopoietiche sono anch’esse a rischio, anche se meno frequentemente. Circa il 5%-14% di questi riceventi sviluppa la sindrome, che può manifestarsi diversi mesi o anni dopo il trapianto. Questa rappresenta una forma di malattia polmonare del trapianto contro l’ospite, dove le cellule donate reagiscono contro il tessuto polmonare del ricevente.^[1]

Sottoporsi ai test diagnostici diventa consigliabile quando iniziano a manifestarsi o peggiorare i sintomi respiratori. Molte persone con sindrome da bronchiolite obliterante potrebbero non notare inizialmente i sintomi, il che rende particolarmente importanti i test di follow-up programmati dopo il trapianto. Quando i sintomi compaiono, includono tipicamente tosse secca, mancanza di respiro specialmente durante l’attività fisica, respiro sibilante e sensazione di stanchezza. Questi sintomi generalmente peggiorano nel corso di settimane o mesi piuttosto che migliorare.^[3][4]

I riceventi di trapianto dovrebbero mantenere un contatto regolare con il loro team sanitario e segnalare prontamente qualsiasi sintomo respiratorio nuovo o in peggioramento. Poiché la condizione può essere rilevata prima che si sviluppino sintomi evidenti, aderire agli appuntamenti di monitoraggio programmati è cruciale per l’identificazione e l’intervento precoci.

Metodi diagnostici classici

La diagnosi della sindrome da bronchiolite obliterante richiede una combinazione di diversi approcci di test, poiché nessun singolo test può confermare definitivamente la condizione. Gli operatori sanitari utilizzano molteplici strumenti per costruire un quadro completo di ciò che sta accadendo nei polmoni.

Test di funzionalità polmonare

Il fondamento della diagnosi della sindrome da bronchiolite obliterante risiede nei test di funzionalità polmonare, in particolare un test chiamato spirometria. Questo test respiratorio misura quanta aria una persona può espirare e quanto velocemente può farlo. Nella sindrome da bronchiolite obliterante, la spirometria rivela un pattern di ostruzione del flusso d’aria: le vie aeree si restringono, rendendo più difficile il passaggio dell’aria fuori dai polmoni.^[1][4]

La spirometria è particolarmente preziosa perché può determinare quanto è diventata grave la malattia. Il test fornisce misurazioni oggettive che i medici possono monitorare nel tempo per vedere se la funzione polmonare sta diminuendo, rimanendo stabile o eventualmente migliorando con il trattamento. Per i riceventi di trapianto polmonare, confrontare i risultati spirometrici attuali con le loro migliori misurazioni dopo il trapianto aiuta a identificare quando la sindrome si sta sviluppando.^[3]

Nei bambini, il tipo di test respiratorio utilizzato dipende dall’età del bambino. Per i bambini più piccoli che non possono eseguire la spirometria standard, può essere utilizzato invece un test di funzionalità polmonare infantile. I bambini di cinque anni e oltre possono solitamente completare i normali test di funzionalità polmonare, che sono test di soffiatura che mostrano se esiste qualche blocco nelle piccole vie aeree.^[7]

Tomografia computerizzata (TC)

Una TC del torace fornisce immagini dettagliate dei polmoni e può rivelare pattern caratteristici associati alla sindrome da bronchiolite obliterante. A differenza di una radiografia toracica standard, che spesso appare normale nelle persone con questa condizione, una TC può rilevare cambiamenti sottili nelle piccole vie aeree.^[4][6]

La TC viene tipicamente eseguita in un modo speciale che cattura immagini sia quando la persona inspira che quando espira. Questa tecnica aiuta a identificare aree di intrappolamento d’aria, cioè regioni del polmone dove l’aria rimane bloccata perché le piccole vie aeree sono ostruite. La scansione può anche mostrare un pattern chiamato attenuazione a mosaico, dove alcune parti del polmone appaiono più scure di altre, insieme a bronchiectasie (allargamento delle vie aeree) e ispessimento delle pareti bronchiali.^[4]

Per i bambini sottoposti a valutazione, la TC acquisisce immagini dettagliate dei loro polmoni durante l’inspirazione e l’espirazione, fornendo informazioni simili sull’ostruzione e il danno delle vie aeree.^[7]

Biopsia polmonare

Mentre i test di funzionalità polmonare e le TC forniscono prove solide della sindrome da bronchiolite obliterante, a volte è necessaria una biopsia polmonare per confermare la diagnosi con certezza. Durante questa procedura, un chirurgo rimuove un piccolo campione di tessuto polmonare per l’esame al microscopio. La biopsia può mostrare definitivamente la caratteristica cicatrizzazione e restringimento delle piccole vie aeree che definiscono questa condizione.^[4][6]

Tuttavia, le biopsie polmonari non sono sempre necessarie. Se la TC mostra prove sufficienti della sindrome da bronchiolite obliterante e il quadro clinico corrisponde, i medici possono diagnosticare la condizione senza eseguire una biopsia. Questo perché le biopsie comportano rischi e potrebbero non essere essenziali quando altre prove sono conclusive.^[7]

Quando viene eseguita una biopsia nei bambini, un chirurgo pratica un piccolo taglio nel torace e rimuove tessuto dal polmone mentre il bambino è sotto anestesia generale, il che significa che non sarà consapevole di ciò che sta accadendo. A volte questo può essere fatto utilizzando la chirurgia in laparoscopia, che comporta incisioni più piccole.^[7]

Anamnesi medica ed esame fisico

Il processo diagnostico inizia sempre con una revisione approfondita della storia medica del paziente e dei sintomi attuali. I medici devono sapere quando sono iniziati i sintomi, come sono progrediti e quali esposizioni o eventi medici potrebbero aver scatenato la condizione. Per i riceventi di trapianto, il momento dei sintomi rispetto alla procedura di trapianto è particolarmente importante.^[6][7]

Comprendere il background medico completo del paziente aiuta i medici a distinguere la sindrome da bronchiolite obliterante da altre condizioni che potrebbero causare sintomi simili. Questo è particolarmente importante perché sintomi come tosse, respiro sibilante e mancanza di respiro possono verificarsi con molti problemi respiratori diversi.

Diagnosi differenziale

Una delle sfide nella diagnosi della sindrome da bronchiolite obliterante è che i suoi sintomi possono assomigliare ad altre condizioni respiratorie, in particolare l’asma. Entrambe le condizioni possono causare respiro sibilante, tosse e difficoltà respiratorie. Tuttavia, la sindrome da bronchiolite obliterante mostra un pattern ostruttivo nei test di funzionalità polmonare che non migliora quando vengono somministrati farmaci broncodilatatori (farmaci che aprono le vie aeree). Questo aiuta a distinguerla dall’asma, che tipicamente risponde ai broncodilatatori.^[4]

I medici devono anche considerare se i sintomi potrebbero essere causati da un’infezione, specialmente nei riceventi di trapianto che assumono farmaci immunosoppressori che li rendono più vulnerabili alle infezioni. Il processo diagnostico mira a escludere queste altre possibilità cercando allo stesso tempo il pattern specifico di cicatrizzazione delle piccole vie aeree che caratterizza la sindrome da bronchiolite obliterante.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Per i pazienti che stanno considerando la partecipazione a studi clinici che indagano nuovi trattamenti per la sindrome da bronchiolite obliterante, devono essere soddisfatti criteri diagnostici specifici per qualificarsi all’arruolamento. Gli studi clinici utilizzano protocolli di test standardizzati per garantire che tutti i partecipanti abbiano una malattia confermata e caratteristiche di base simili.

La spirometria rimane il test fondamentale per qualificare i pazienti agli studi clinici. I ricercatori hanno bisogno di misurazioni oggettive dell’ostruzione del flusso d’aria per determinare se qualcuno soddisfa i criteri per l’arruolamento. La maggior parte degli studi clinici richiede che i pazienti abbiano un declino documentato nella funzionalità polmonare rispetto ai loro migliori valori post-trapianto, tipicamente misurando una diminuzione specifica nel volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), che è la quantità d’aria che una persona può espirare con forza nel primo secondo del test.^[3][12]

La TC serve spesso come requisito secondario per la partecipazione agli studi clinici. Gli studi possono richiedere prove di imaging dei pattern caratteristici associati alla sindrome da bronchiolite obliterante, come l’intrappolamento d’aria o l’attenuazione a mosaico. Questo aiuta a garantire che i pazienti arruolati abbiano veramente la sindrome piuttosto che un’altra condizione che influenza la funzionalità polmonare.

Gli studi clinici possono anche richiedere ai pazienti di sottoporsi a test aggiuntivi oltre alle procedure diagnostiche standard. Questo potrebbe includere misurazioni più dettagliate della funzionalità polmonare, esami del sangue per valutare l’infiammazione o l’attività del sistema immunitario, o studi di imaging specializzati. Questi test aggiuntivi aiutano i ricercatori a raccogliere dati completi sulla malattia e su come risponde al trattamento studiato.

Il momento della diagnosi rispetto all’arruolamento nello studio è anch’esso importante. Alcuni studi si rivolgono specificamente a pazienti con malattia in stadio precoce, mentre altri si concentrano su coloro con sindrome da bronchiolite obliterante più avanzata. Lo stadio della malattia viene tipicamente determinato utilizzando una combinazione di risultati spirometrici e sintomi clinici, con sistemi di classificazione stabiliti che categorizzano i pazienti in base al grado di declino della funzionalità polmonare.^[3][12]

Prima di arruolarsi in qualsiasi studio clinico, i pazienti subiscono un processo di screening approfondito per confermare che soddisfano tutti i requisiti di idoneità. Questo screening può comportare la ripetizione di alcuni test diagnostici anche se sono stati eseguiti di recente, per garantire che siano disponibili le informazioni più aggiornate per i ricercatori. I pazienti devono anche soddisfare altri criteri relativi al loro stato di salute generale, ai farmaci attuali e alla capacità di rispettare i requisiti dello studio come le visite di monitoraggio regolari.