Introduzione: Chi ha bisogno di test diagnostici e quando

Chiunque abbia ricevuto una diagnosi di sclerosi sistemica (chiamata anche sclerodermia) dovrebbe sottoporsi a screening per problemi polmonari, anche se non avverte mancanza di respiro o difficoltà respiratorie. Questo perché il danno polmonare spesso inizia in modo silenzioso, prima che compaiano i sintomi, e individuarlo precocemente permette di avere opzioni terapeutiche migliori^[2].

I polmoni sono tra gli organi più comunemente colpiti dalla sclerosi sistemica, con studi che mostrano che tra il 35% e il 65% delle persone con questa condizione svilupperà una malattia polmonare interstiziale (cicatrizzazione e irrigidimento del tessuto polmonare) a un certo punto durante la malattia^[8][10]. Poiché il coinvolgimento polmonare è una delle principali cause di morte nella sclerosi sistemica, i medici raccomandano che tutti i pazienti si sottopongano a esami polmonari dal momento in cui viene fatta la diagnosi, indipendentemente dalla presenza di sintomi^[2].

Il rischio di sviluppare problemi polmonari è più elevato nei primi anni dopo la diagnosi. Alcuni fattori rendono il coinvolgimento polmonare più probabile, tra cui essere di sesso maschile, essere di origine afroamericana, avere la forma diffusa di sclerosi sistemica (dove l’ispessimento della pelle si estende sopra gomiti e ginocchia), essere positivi agli anticorpi anti-Scl-70 o anti-topoisomerasi, e avere problemi cardiaci correlati alla malattia^[8]. Tuttavia, anche le persone senza questi fattori di rischio possono sviluppare malattia polmonare, motivo per cui lo screening di tutti è così importante.

Dovresti richiedere test diagnostici immediatamente se sviluppi sintomi nuovi o in peggioramento come crescente mancanza di respiro, una tosse persistente che non passa, senso di oppressione toracica, o difficoltà a fare esercizio o attività quotidiane che prima erano facili. Questi sintomi possono segnalare che la malattia polmonare sta progredendo e necessita di attenzione^[11].

Metodi diagnostici per rilevare problemi polmonari

Auscultazione del torace

Uno dei modi più semplici con cui i medici fanno lo screening per problemi polmonari è ascoltare il torace con uno stetoscopio durante un esame fisico. Questo si chiama auscultazione del torace. Durante l’ascolto, il medico controlla la presenza di suoni anomali, in particolare rumori crepitanti chiamati “crepitii” o “crepitii a velcro” perché suonano in modo simile allo strappo del tessuto di velcro^[8]. Questi suoni suggeriscono che il tessuto polmonare sta diventando rigido e cicatrizzato, cosa che accade nella malattia polmonare interstiziale.

Sebbene l’auscultazione del torace sia uno strumento di screening utile, non può dire ai medici quanto sia grave il danno polmonare o esattamente dove si trova. È anche possibile avere una malattia polmonare precoce senza alcun suono anomalo. Pertanto, ascoltare il torace è solo il primo passo e deve essere combinato con altri test più dettagliati.

Test di funzionalità respiratoria

Un gruppo di esami chiamati test di funzionalità polmonare o PFT misurano quanto bene funzionano i polmoni. Questi sono strumenti essenziali per rilevare il coinvolgimento polmonare e monitorare se sta peggiorando nel tempo^[8][10].

Il test di funzionalità polmonare più comune è la spirometria, che misura quanta aria puoi inspirare ed espirare e quanto velocemente puoi svuotare i polmoni. Durante questo test, respiri in un boccaglio collegato a una macchina che registra le misurazioni. Un numero importante di questo test è la capacità vitale forzata o CVF, che indica ai medici la quantità totale di aria che puoi espirare con forza dopo aver fatto il respiro più profondo possibile. Quando il tessuto polmonare diventa cicatrizzato e rigido, la CVF diminuisce perché i polmoni non possono espandersi altrettanto^[10].

Un altro test cruciale è la capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio, abbreviata come DLCO. Questo test misura quanto bene l’ossigeno si sposta dagli alveoli polmonari nel flusso sanguigno. Inspiri una quantità minuscola e innocua di monossido di carbonio, trattieni il respiro brevemente, e poi espiri. La macchina misura quanto monossido di carbonio è stato assorbito nel sangue. Nella malattia polmonare interstiziale, la DLCO è solitamente ridotta perché il tessuto polmonare cicatrizzato e ispessito rende più difficile il passaggio dell’ossigeno^[2][8].

I medici utilizzano i test di funzionalità polmonare non solo per diagnosticare la malattia polmonare ma anche per monitorarla nel tempo. Test regolari aiutano a determinare se la malattia è stabile, sta peggiorando o sta migliorando con il trattamento. Un calo significativo della CVF o della DLCO nell’arco di diversi mesi è un segnale d’allarme che la malattia polmonare sta progredendo^[8].

Esami di imaging

La tomografia computerizzata ad alta risoluzione, o HRCT, è considerata l’esame di imaging più importante per diagnosticare la malattia polmonare interstiziale nella sclerosi sistemica^[8]. Questo è un tipo speciale di TAC che scatta immagini dettagliate e sottili dei polmoni, permettendo ai medici di vedere il tessuto polmonare con molto più dettaglio rispetto a una normale radiografia del torace.

Su una scansione HRCT, i medici possono vedere pattern di cicatrizzazione e fibrosi nei polmoni. Possono determinare quali aree dei polmoni sono colpite, quanto tessuto polmonare è coinvolto e che tipo di pattern segue la cicatrizzazione. Queste informazioni aiutano a distinguere la malattia polmonare interstiziale da altri problemi polmonari e guidano le decisioni terapeutiche^[8][10].

L’estensione del coinvolgimento polmonare vista all’HRCT è un fattore importante nel decidere se iniziare il trattamento. Per esempio, se la scansione mostra che più del 20% del tessuto polmonare è colpito da cicatrizzazione, i medici sono più propensi a raccomandare il trattamento anche se i sintomi sono lievi^[10].

Una normale radiografia del torace è meno sensibile dell’HRCT e potrebbe non rilevare la malattia polmonare precoce. Tuttavia, viene a volte utilizzata come strumento di screening iniziale o per il monitoraggio una volta fatta la diagnosi^[2].

Esami del sangue

Il test degli autoanticorpi comporta il controllo del sangue per anticorpi specifici che sono associati alla sclerosi sistemica e possono aiutare a prevedere quali organi potrebbero essere colpiti. Tutti i pazienti dovrebbero effettuare un test degli anticorpi antinucleo (ANA) come parte del processo di screening per la sclerosi sistemica stessa^[14].

Test anticorpali più specifici possono fornire indizi sul rischio polmonare. Per esempio, le persone che risultano positive agli anticorpi anti-topoisomerasi (chiamati anche anticorpi anti-Scl-70) hanno un rischio più elevato di sviluppare malattia polmonare interstiziale^[8][14]. D’altra parte, coloro con anticorpi anti-centromero vengono più comunemente diagnosticati con la forma limitata di sclerosi sistemica e possono essere a rischio più elevato per una diversa complicazione polmonare chiamata ipertensione polmonare (pressione alta nelle arterie polmonari)^[14].

Sebbene i test anticorpali non diagnostichino direttamente la malattia polmonare, aiutano i medici a comprendere il profilo di rischio del paziente e pianificare strategie di monitoraggio appropriate.

Test per l’ipertensione polmonare

La sclerosi sistemica può anche colpire i vasi sanguigni nei polmoni, causando ipertensione polmonare, che è la pressione alta nelle arterie che portano il sangue dal cuore ai polmoni^[9]. Questo è un problema diverso dalla malattia polmonare interstiziale, anche se entrambi possono verificarsi nella stessa persona.

Lo screening per l’ipertensione polmonare comporta tipicamente un ecocardiogramma (chiamato anche eco-2D), che è un’ecografia del cuore. Questo test utilizza onde sonore per creare immagini in movimento del cuore e può stimare la pressione nelle arterie polmonari^[2][9]. Se l’ecocardiogramma suggerisce una pressione alta, i medici possono raccomandare un test più definitivo chiamato cateterismo cardiaco destro, dove un tubicino sottile viene inserito attraverso una vena e guidato nel cuore per misurare le pressioni direttamente^[9].

I sintomi dell’ipertensione polmonare includono battito cardiaco accelerato, dolore toracico, gonfiore alle gambe e stanchezza estrema. Se sviluppi questi sintomi, il tuo medico dovrebbe testarti per questa complicazione^[4].

Altri test specializzati

In alcuni casi, i medici possono esaminare le unghie usando una tecnica chiamata capillaroscopia periungueale. Questo comporta l’osservazione dei minuscoli vasi sanguigni alla base delle unghie sotto ingrandimento. Certi pattern anomali in questi vasi sono associati alla sclerosi sistemica e possono correlare con il coinvolgimento degli organi interni, anche se questo test è più comunemente utilizzato in contesti di ricerca che nella pratica clinica di routine^[2].

Un sistema di punteggio clinico chiamato Modified Rodnan Skin Score (MRS) viene a volte utilizzato per misurare l’estensione e la gravità dell’ispessimento cutaneo. Sebbene questo valuti principalmente il coinvolgimento cutaneo, la ricerca ha mostrato che le persone con punteggi cutanei più elevati possono essere a rischio aumentato di problemi polmonari. Questo punteggio viene eseguito durante un esame fisico in cui il medico valuta lo spessore della pelle in diverse aree del corpo^[2].

Test diagnostici utilizzati per l’arruolamento negli studi clinici

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per la malattia polmonare correlata alla sclerosi sistemica hanno criteri specifici che i pazienti devono soddisfare per partecipare. Comprendere questi criteri aiuta a spiegare quali test sono considerati standard per valutare il coinvolgimento polmonare e determinare se la malattia sta progredendo.

Conferma della diagnosi

Per essere arruolati nella maggior parte degli studi clinici, i pazienti devono prima soddisfare i criteri stabiliti per la sclerosi sistemica. I criteri ampiamente utilizzati dell’American College of Rheumatology (ACR) del 2013 includono caratteristiche cliniche specifiche e reperti di laboratorio che insieme confermano la diagnosi^[2][5]. Questi criteri considerano fattori come l’ispessimento cutaneo, il fenomeno di Raynaud (cambiamenti di colore delle dita con il freddo o lo stress), anticorpi specifici nel sangue e cambiamenti nei minuscoli vasi sanguigni vicino alle unghie.

I pazienti con sindromi da sovrapposizione, dove la sclerosi sistemica si verifica insieme ad altre malattie autoimmuni, sono spesso esclusi dagli studi in modo che i ricercatori possano studiare un gruppo più uniforme di pazienti^[2].

Dimostrazione del coinvolgimento polmonare

Gli studi clinici richiedono evidenza oggettiva di malattia polmonare interstiziale, tipicamente attraverso scansione HRCT. L’HRCT deve mostrare un pattern coerente con la cicatrizzazione polmonare. Alcuni studi specificano che una certa percentuale di tessuto polmonare deve essere colpita—per esempio, almeno il 10% o il 20% del polmone che mostra fibrosi alla scansione^[8][10].

I test di funzionalità polmonare sono anche cruciali per l’arruolamento negli studi. La maggior parte degli studi richiede che CVF e DLCO rientrino in certi intervalli—non così normali da non necessitare trattamento, ma non così gravemente ridotti da rendere la malattia troppo avanzata. Per esempio, uno studio potrebbe richiedere che la CVF sia tra il 40% e l’80% del valore normale previsto per una persona dell’età, sesso, altezza ed etnia del paziente^[10].

Dimostrazione della progressione della malattia

Molti studi clinici cercano specificamente pazienti la cui malattia polmonare sta peggiorando, perché sono queste le persone che hanno più bisogno di nuovi trattamenti. La progressione potrebbe essere definita come un calo della CVF del 10% o più in un certo periodo di tempo (spesso 12-24 mesi), un calo della DLCO del 15% o più, o un’estensione crescente della fibrosi su scansioni HRCT ripetute^[8][10].

Vengono considerati anche la durata e il grado di mancanza di respiro. Alcuni studi richiedono che i pazienti abbiano sintomi come mancanza di respiro durante lo sforzo, indicando che la malattia polmonare sta influenzando la loro vita quotidiana^[8].

Esclusione di altre cause

Prima di arruolare i pazienti in uno studio sulla malattia polmonare, i medici devono escludere altre condizioni che potrebbero causare sintomi simili o anomalie nei test. Per esempio, un’ipertensione polmonare significativa può ridurre la capacità di esercizio e la funzione polmonare in modi che imitano la malattia polmonare interstiziale. Pertanto, gli studi richiedono spesso un ecocardiogramma che mostri che l’ipertensione polmonare è assente o solo lieve^[8].

Altri criteri di esclusione potrebbero includere infezioni attive, ricoveri recenti, fumo o altre malattie polmonari come l’enfisema o la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che potrebbero confondere i risultati.

Test di base per il monitoraggio

Una volta arruolati in uno studio, i pazienti si sottopongono a test di base approfonditi che verranno ripetuti durante lo studio per misurare se il trattamento sperimentale sta funzionando. Questo include tipicamente test di funzionalità polmonare eseguiti a intervalli regolari (come ogni 3-6 mesi), scansioni HRCT ripetute in momenti specificati, questionari su sintomi e qualità di vita, e test di capacità di esercizio come il test del cammino dei 6 minuti, dove i pazienti camminano il più lontano possibile in sei minuti mentre i ricercatori misurano la distanza^[8].

Alcuni studi monitorano anche gli effetti collaterali controllando la funzionalità epatica, renale, le conte ematiche e altri valori di laboratorio a ogni visita. Questo monitoraggio completo aiuta i ricercatori a comprendere sia i benefici che i rischi dei nuovi trattamenti.