La sclerosi multipla recidivante-remittente è una condizione neurologica che colpisce circa l’85% delle persone che convivono con la sclerosi multipla. Le strategie di trattamento si concentrano sulla gestione delle riacutizzazioni, sulla riduzione della frequenza delle ricadute e sull’aiutare le persone a mantenere la qualità della vita attraverso sia farmaci consolidati che terapie innovative attualmente in fase di sperimentazione in ambito di ricerca.

Come Orientarsi tra le Opzioni Terapeutiche Dopo la Diagnosi

Quando una persona riceve una diagnosi di sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR), l’obiettivo principale del trattamento è ridurre la frequenza con cui si verificano le ricadute e diminuirne la gravità quando si manifestano. Questa forma di sclerosi multipla segue un andamento in cui i sintomi si riacutizzano durante quello che i medici chiamano ricadute o esacerbazioni, per poi migliorare o scomparire durante i periodi di remissione. Il trattamento mira a prolungare queste fasi di remissione e a prevenire nuovi danni al sistema nervoso^[1].

L’approccio al trattamento della SMRR dipende fortemente da quanto sia attiva la malattia al momento della diagnosi, quali sintomi compaiono durante le ricadute e come ogni persona risponde ai diversi farmaci. Alcune persone sperimentano un recupero completo tra le ricadute, mentre altre hanno sintomi persistenti che richiedono una gestione continua. I team sanitari considerano questi schemi individuali quando decidono quali trattamenti raccomandare^[4].

La medicina moderna offre sia trattamenti standard utilizzati da anni che terapie più recenti che vengono studiate in studi clinici. I trattamenti standard sono approvati dagli enti regolatori del settore medico e hanno una comprovata esperienza di sicurezza ed efficacia. Nel frattempo, i ricercatori continuano a indagare nuove molecole e approcci terapeutici che potrebbero offrire risultati ancora migliori per le persone che convivono con la SMRR^[9].

Iniziare il trattamento precocemente spesso fa una differenza significativa. Quando la terapia inizia subito dopo la diagnosi, può aiutare a prevenire l’accumulo di danni alla guaina mielinica—il rivestimento protettivo attorno alle fibre nervose nel cervello e nel midollo spinale. Questo intervento precoce può rallentare la progressione della disabilità e aiutare le persone a mantenere la loro autonomia più a lungo^[13].

Trattamenti Medici Standard per Gestire le Ricadute

Quando qualcuno con SMRR sperimenta una ricaduta che dura almeno 24 ore, i medici tipicamente la trattano con dosi elevate di corticosteroidi. Questi potenti farmaci agiscono riducendo l’infiammazione nel sistema nervoso centrale. Il corticosteroide più comunemente prescritto è il metilprednisolone, che viene somministrato attraverso una linea endovenosa nell’arco di tre-cinque giorni. Alcune persone ricevono invece una dose elevata equivalente per via orale^[8].

I corticosteroidi aiutano ad accorciare la durata di una ricaduta e possono ridurne la gravità, rendendo i sintomi più gestibili. Tuttavia, non cambiano il decorso a lungo termine della malattia né prevengono ricadute future. Dopo il trattamento ad alte dosi, i medici a volte prescrivono prednisone in compresse, riducendo gradualmente la dose nell’arco di una o due settimane per permettere alla persona di sospendere il farmaco progressivamente^[8].

Per le persone che non possono tollerare i corticosteroidi o che non hanno risposto bene ad essi in passato, esiste un’altra opzione. Le preparazioni di ormone adrenocorticotropo (ACTH), disponibili con nomi commerciali come Acthar Gel e Purified Cortrophin Gel, funzionano in modo simile ai corticosteroidi. Questi farmaci sono approvati specificamente per il trattamento delle ricadute di SM e vengono somministrati una volta al giorno^[8].

È importante capire che non ogni ricaduta richiede un trattamento con corticosteroidi. I medici tipicamente riservano questi farmaci per le riacutizzazioni moderate o gravi che influenzano significativamente il funzionamento quotidiano. Le ricadute lievi potrebbero non essere trattate con steroidi, permettendo al corpo di recuperare da solo durante la fase naturale di remissione^[12].

Terapie Modificanti la Malattia: Prevenzione a Lungo Termine

Oltre al trattamento delle singole ricadute, il cardine della gestione della SMRR comprende le terapie modificanti la malattia (TMM) o farmaci modificanti la malattia (FMM). Questi farmaci vengono assunti regolarmente—non solo durante le ricadute—per ridurre la frequenza con cui si verificano le ricadute e rallentare la progressione della malattia. Funzionano modificando il modo in cui opera il sistema immunitario, impedendogli di attaccare la guaina mielinica^[11].

Una delle categorie più antiche e utilizzate di TMM è l’interferone beta. Questi farmaci sono disponibili in diverse forme, tra cui l’interferone beta-1a (disponibile come Avonex o Rebif) e l’interferone beta-1b (Betaseron). Vengono somministrati per iniezione, sia nel muscolo che sotto la pelle, a intervalli regolari. Gli interferoni aiutano a regolare l’attività del sistema immunitario, anche se il modo esatto in cui funzionano nella SM non è completamente compreso. Una versione a lunga durata d’azione chiamata peginterferone beta-1a (Plegridy) richiede iniezioni meno frequenti^[9][11].

Un altro farmaco iniettabile è il glatiramer acetato (Copaxone), che funziona diversamente dagli interferoni. Si ritiene che blocchi gli attacchi del sistema immunitario alla mielina imitando alcune proteine. Le persone tipicamente lo iniettano quotidianamente o più volte alla settimana. Questo farmaco è stato studiato approfonditamente ed è considerato un’opzione standard per la SMRR^[9][11].

Più recentemente, l’ofatumumab (Kesimpta) è diventato disponibile come farmaco auto-iniettabile. A differenza degli interferoni e del glatiramer, l’ofatumumab è un tipo di anticorpo che colpisce specifiche cellule immunitarie chiamate cellule B, depauperandole dal flusso sanguigno. Questo farmaco più recente ha mostrato un’efficacia impressionante nella prevenzione delle ricadute^[13][18].

Diverse TMM sono disponibili in forma di compresse, che alcune persone trovano più comode rispetto alle iniezioni. Il dimetil fumarato (Tecfidera), il diroximel fumarato (Vumerity) e il monometil fumarato (Bafiertam) sono farmaci correlati assunti due volte al giorno. Sembrano ridurre l’infiammazione e potrebbero proteggere le cellule nervose. Il fingolimod (Gilenya), il siponimod (Mayzent), l’ozanimod (Zeposia) e il ponesimod (Ponvory) funzionano intrappolando alcune cellule immunitarie nei linfonodi in modo che non possano viaggiare verso il cervello e il midollo spinale. La teriflunomide (Aubagio) e la cladribina (Mavenclad) riducono il numero di cellule immunitarie in modi diversi^[11].

Alcune TMM altamente efficaci vengono somministrate attraverso una linea endovenosa in una clinica o in ospedale. Il natalizumab (Tysabri) viene infuso mensilmente e impedisce alle cellule immunitarie di attraversare la barriera verso il cervello e il midollo spinale. L’ocrelizumab (Ocrevus) e la sua formulazione ad alta concentrazione (Ocrevus Zunvovo) colpiscono e riducono le cellule B; le infusioni avvengono ogni sei mesi dopo le dosi di carico iniziali. L’alemtuzumab (Lemtrada) viene somministrato come due cicli di infusioni giornaliere, separati da un anno, e funziona riducendo le cellule immunitarie che vengono poi lentamente ricostruite^[11][13].

Ognuno di questi farmaci comporta diversi effetti collaterali e requisiti di monitoraggio. I farmaci iniettabili possono causare reazioni nel sito di iniezione o sintomi simil-influenzali. I farmaci orali possono influenzare il fegato, aumentare il rischio di infezioni o causare problemi digestivi. Le terapie infusionali richiedono un attento monitoraggio per complicazioni gravi ma rare. I medici lavorano a stretto contatto con ogni persona per scegliere il farmaco che meglio bilancia l’efficacia contro i potenziali rischi in base ai fattori di salute individuali^[9].

Trattamenti di Supporto per i Sintomi Persistenti

Anche con la terapia modificante la malattia, molte persone con SMRR sperimentano sintomi persistenti che necessitano di gestione. La rigidità muscolare o spasticità spesso risponde a una combinazione di fisioterapia, programmi regolari di stretching e farmaci. Nei casi gravi, i medici possono raccomandare iniezioni di Botox nei muscoli colpiti per ridurre la tensione e migliorare la mobilità. I fisioterapisti svolgono un ruolo cruciale nel progettare programmi di esercizi che mantengono la forza senza causare surriscaldamento, che può temporaneamente peggiorare i sintomi^[1][10].

La fatica, uno dei sintomi più comuni e impegnativi, richiede un approccio multiforme. Questo include il dosaggio delle attività durante il giorno, la priorità al riposo e talvolta l’uso di farmaci che promuovono la veglia. I terapisti occupazionali possono suggerire tecniche di conservazione dell’energia e attrezzature adattive che rendono le attività quotidiane meno estenuanti^[1].

I problemi di vescica e intestino colpiscono molte persone con SMRR. I trattamenti vanno dagli esercizi del pavimento pelvico e gli orari programmati per la minzione ai farmaci che aiutano a controllare l’urgenza o la ritenzione urinaria. Per alcune persone, diventa necessario il cateterismo intermittente. Le modifiche alimentari e i farmaci possono affrontare la stitichezza o l’urgenza intestinale^[1].

Le difficoltà cognitive—spesso descritte come “annebbiamento mentale”—possono migliorare con la terapia di riabilitazione cognitiva. Questa forma specializzata di terapia insegna strategie per gestire i problemi di memoria e le difficoltà di concentrazione. Alcune persone beneficiano di farmaci utilizzati per altre condizioni che influenzano il pensiero^[1][10].

Terapie Innovative in Fase di Sperimentazione negli Studi Clinici

I ricercatori di tutto il mondo stanno continuamente indagando nuovi approcci terapeutici per la SMRR attraverso studi clinici. Questi studi testano se i farmaci sperimentali siano sicuri ed efficaci prima che diventino disponibili per tutti. Gli studi clinici tipicamente progrediscono attraverso tre fasi: la Fase I si concentra sulla sicurezza in piccoli gruppi, la Fase II esamina l’efficacia in gruppi più ampi e la Fase III confronta il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard esistenti^[9].

Uno degli sviluppi più entusiasmanti recenti riguarda farmaci che riducono le cellule B in modo più efficace. Mentre l’ocrelizumab e l’ofatumumab hanno già ricevuto l’approvazione, i ricercatori stanno studiando se approcci ancora più mirati alla riduzione delle cellule B potrebbero offrire risultati migliori con meno effetti collaterali. Questi studi stanno esaminando diversi anticorpi che si attaccano a marcatori specifici sulle cellule B^[13][18].

Alcuni studi clinici stanno indagando se i farmaci esistenti utilizzati a dosi diverse o in nuove combinazioni potrebbero migliorare i risultati. Ad esempio, i ricercatori stanno testando se la combinazione di alcuni farmaci orali con terapie iniettabili fornisca una migliore prevenzione delle ricadute rispetto a ciascun trattamento da solo. Altri studi esaminano se modificare i tempi o la frequenza delle terapie infusionali ne cambi l’efficacia^[9].

Gli scienziati stanno anche esplorando trattamenti che potrebbero aiutare a riparare i danni esistenti alla guaina mielinica—qualcosa che i farmaci attuali non fanno. Queste terapie di rimielinizzazione o neuroprotezione mirano a ripristinare il rivestimento protettivo attorno alle fibre nervose piuttosto che semplicemente prevenire nuovi danni. Diverse molecole che promuovono la riparazione della mielina sono in varie fasi di sperimentazione clinica, anche se nessuna ha ancora dimostrato un’efficacia sufficiente per l’approvazione^[9].

I ricercatori stanno indagando se le terapie con cellule staminali potrebbero beneficiare le persone con SMRR. Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (TACSE) comporta la raccolta delle proprie cellule staminali formanti il sangue, quindi l’uso di farmaci forti per distruggere il sistema immunitario esistente prima di restituire le cellule staminali per ricostruire un nuovo sistema immunitario. Questo trattamento intensivo è in fase di studio per le persone con SMRR altamente attiva che non hanno risposto ai farmaci standard. I risultati iniziali sono stati promettenti, ma la procedura comporta rischi significativi e richiede un’ospedalizzazione prolungata^[9].

Un’altra direzione di ricerca coinvolge lo sviluppo di farmaci che colpiscono specifici percorsi molecolari coinvolti nell’infiammazione della SM. Gli scienziati hanno identificato varie proteine, enzimi e recettori che svolgono ruoli negli attacchi del sistema immunitario alla mielina. Gli studi clinici stanno testando se il blocco di questi bersagli specifici può prevenire le ricadute senza sopprimere l’intero sistema immunitario. Questo approccio più mirato potrebbe ridurre gli effetti collaterali rispetto a una soppressione immunitaria più ampia^[9].

Alcune terapie sperimentali si concentrano sulla tolleranza immunitaria—insegnare al sistema immunitario a smettere di attaccare la mielina senza indebolire la sua capacità di combattere le infezioni. Questi approcci includono vaccini che utilizzano proteine della mielina, farmaci che modificano il modo in cui le cellule immunitarie rispondono alla mielina e tecniche che rimuovono le cellule immunitarie dannose dal sangue. Sebbene concettualmente promettenti, la maggior parte di questi approcci è ancora nelle prime fasi di ricerca^[9].

Gli studi clinici per i trattamenti della SMRR si svolgono in centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. L’ammissibilità a studi specifici dipende da fattori come l’attività della malattia, i trattamenti precedenti, altre condizioni di salute e l’età. Le persone interessate alla partecipazione a studi clinici possono discutere le opzioni con il loro neurologo o cercare nei registri degli studi clinici per trovare studi che accettano partecipanti^[9].

Monitoraggio dell’Efficacia del Trattamento

Una volta iniziato il trattamento, un monitoraggio regolare aiuta a determinare se sta funzionando efficacemente. I medici tipicamente programmano appuntamenti di follow-up ogni pochi mesi per chiedere informazioni su nuovi sintomi, ricadute ed effetti collaterali dei farmaci. Eseguono esami neurologici per verificare eventuali cambiamenti nella forza, coordinazione, vista e sensibilità^[4].

Le scansioni di risonanza magnetica (RM) svolgono un ruolo cruciale nel monitoraggio della SMRR. Queste scansioni creano immagini dettagliate del cervello e del midollo spinale, rivelando aree di infiammazione o danno. I medici possono vedere nuove lesioni che si formano anche quando una persona non sperimenta sintomi evidenti—queste sono chiamate “ricadute silenti”. Il monitoraggio regolare tramite RM, tipicamente annuale o ogni sei mesi inizialmente, aiuta i medici a rilevare l’attività della malattia che potrebbe non essere altrimenti evidente^[13][18].

Se le scansioni RM mostrano nuove lesioni o se le ricadute continuano nonostante il trattamento, i medici possono raccomandare il passaggio a un farmaco diverso. Trovare il trattamento giusto a volte richiede di provare diverse opzioni. L’obiettivo è raggiungere ciò che i medici chiamano “nessuna evidenza di attività della malattia” o NEDA—vale a dire nessuna ricaduta, nessuna nuova lesione alla RM e nessun peggioramento della disabilità^[13].

Gli esami del sangue sono necessari quando si assumono alcune TMM per monitorare gli effetti collaterali. Alcuni farmaci possono influenzare la funzione epatica, il conteggio delle cellule del sangue o la funzione renale. I prelievi di sangue regolari aiutano a individuare questi problemi precocemente prima che diventino gravi. I medici aggiustano i dosaggi dei farmaci o cambiano trattamenti se nei risultati degli esami del sangue appaiono cambiamenti preoccupanti^[9].

Considerazioni sul Trattamento per Popolazioni Speciali

Le decisioni sul trattamento diventano più complesse per le donne in gravidanza o che pianificano una gravidanza. La maggior parte delle terapie modificanti la malattia non dovrebbe essere utilizzata durante la gravidanza perché potrebbero potenzialmente danneggiare il bambino in via di sviluppo. Tuttavia, la SMRR spesso diventa meno attiva durante la gravidanza in modo naturale, in particolare nel secondo e terzo trimestre. Molte donne lavorano con i loro medici per interrompere il trattamento prima di concepire, per poi riprenderlo dopo il parto e l’allattamento. Alcuni farmaci più recenti potrebbero essere opzioni più sicure durante la gravidanza, e la ricerca continua in quest’area^[12].

Per le donne che allattano, anche le scelte di trattamento richiedono un’attenta considerazione. Alcuni farmaci passano nel latte materno e potrebbero influenzare il neonato allattato, mentre altri sembrano più sicuri. Le donne e i loro team sanitari valutano i benefici del proseguimento dell’allattamento rispetto ai benefici della ripresa della terapia modificante la malattia, prendendo decisioni individualizzate basate sull’attività della malattia e le preferenze personali^[12].

Bambini e adolescenti con diagnosi di SMRR necessitano di considerazioni speciali. Sebbene la malattia si comporti in modo simile nelle persone più giovani, le scelte di trattamento potrebbero differire. Non tutti i farmaci sono stati studiati approfonditamente nei bambini e i corpi in crescita potrebbero rispondere diversamente. I neurologi pediatrici specializzati in SM lavorano a stretto contatto con le famiglie per scegliere trattamenti appropriati considerando le esigenze uniche di cervelli e corpi in via di sviluppo^[12].

Gli adulti più anziani con SMRR affrontano considerazioni diverse. Con l’invecchiamento, i sistemi immunitari diventano naturalmente meno attivi, il che potrebbe ridurre l’attività della SM ma aumenta anche la vulnerabilità alle infezioni da farmaci immunosoppressori. Gli individui più anziani hanno spesso altre condizioni di salute che richiedono i propri farmaci, sollevando preoccupazioni sulle interazioni farmacologiche. I medici bilanciano i benefici di un trattamento aggressivo della SM contro i rischi aumentati nelle popolazioni più anziane^[9].

L’Importanza dello Stile di Vita e del Benessere

Mentre i farmaci costituiscono la base del trattamento della SMRR, le scelte di stile di vita influenzano significativamente il decorso della malattia e la qualità della vita. L’esercizio fisico regolare ha benefici comprovati, tra cui maggiore forza, umore migliore, riduzione della fatica e possibilmente una progressione più lenta della malattia. I programmi di esercizio dovrebbero essere adattati alle capacità individuali e dovrebbero evitare il surriscaldamento, che può temporaneamente peggiorare i sintomi. Attività come il nuoto, la camminata e lo yoga delicato sono spesso ben tollerati^[16].

La dieta sembra svolgere un ruolo nella gestione della SM, anche se la ricerca non ha identificato un piano alimentare perfetto. Le evidenze suggeriscono che le diete ricche di frutta, verdura e cereali integrali, limitando gli alimenti trasformati e i grassi animali, possono beneficiare le persone con SM. Alcune ricerche indicano la dieta mediterranea—che enfatizza pesce, noci, olio d’oliva e verdure limitando la carne rossa—come potenzialmente protettiva per il cervello e il midollo spinale^[7][16].

Mantenere livelli adeguati di vitamina D merita un’attenzione speciale. Le persone con livelli più alti di vitamina D potrebbero avere un rischio inferiore di sviluppare la SM e possibilmente meno ricadute. La vitamina D proviene dall’esposizione alla luce solare, dal pesce grasso, dal latte fortificato e dagli integratori. I medici possono controllare i livelli di vitamina D attraverso esami del sangue e raccomandare l’integrazione se necessario^[1][16].

Evitare il tabacco è cruciale. Il fumo non solo aumenta il rischio di sviluppare la SM, ma accelera anche la progressione della malattia nelle persone che ce l’hanno già. Le persone con SM che fumano tendono ad accumulare disabilità più velocemente rispetto ai non fumatori. Smettere di fumare può rallentare questa progressione, rendendo la cessazione del fumo una parte critica della cura completa della SM^[1][16].

Ottenere un sonno adeguato e riposante supporta sia la salute fisica che mentale. Molte persone con SM sperimentano disturbi del sonno a causa di sintomi come spasmi muscolari, dolore o minzione notturna frequente. Affrontare questi sintomi, praticare una buona igiene del sonno e trattare eventuali disturbi del sonno sottostanti come l’apnea notturna può migliorare significativamente il funzionamento diurno e il benessere generale^[16].

Gestire lo stress è importante poiché lo stress può innescare pseudo-esacerbazioni o peggiorare i sintomi esistenti. Tecniche come la meditazione, la mindfulness, la consulenza e la partecipazione a gruppi di supporto aiutano molte persone ad affrontare le sfide emotive di convivere con una condizione cronica. Il supporto per la salute mentale dovrebbe essere considerato una parte integrante della cura completa della SM^[1][4].

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia con corticosteroidi per le ricadute acute
  • Metilprednisolone endovenoso ad alte dosi somministrato nell’arco di 3-5 giorni per ridurre l’infiammazione durante le ricadute
  • Corticosteroidi ad alte dosi per via orale come alternativa alla somministrazione endovenosa
  • Scalamento con prednisone dopo il trattamento ad alte dosi per sospendere gradualmente la terapia steroidea
  • Preparazioni di ACTH (Acthar Gel, Purified Cortrophin Gel) per persone che non possono tollerare i corticosteroidi standard
• Terapie modificanti la malattia iniettabili
  • Interferone beta-1a (Avonex, Rebif) somministrato per iniezione intramuscolare o sottocutanea
  • Interferone beta-1b (Betaseron) somministrato per via sottocutanea
  • Peginterferone beta-1a (Plegridy) come opzione di interferone a lunga durata d’azione
  • Glatiramer acetato (Copaxone) iniettato quotidianamente o più volte alla settimana
  • Ofatumumab (Kesimpta) come terapia auto-iniettabile che riduce le cellule B
• Farmaci modificanti la malattia per via orale
  • Farmaci a base di fumarato inclusi dimetil fumarato (Tecfidera), diroximel fumarato (Vumerity) e monometil fumarato (Bafiertam)
  • Modulatori del recettore S1P come fingolimod (Gilenya), siponimod (Mayzent), ozanimod (Zeposia) e ponesimod (Ponvory)
  • Teriflunomide (Aubagio) che riduce la proliferazione delle cellule immunitarie
  • Cladribina (Mavenclad) somministrata in due brevi cicli di trattamento
• Terapie infusionali
  • Natalizumab (Tysabri) infuso mensilmente per impedire alle cellule immunitarie di entrare nel sistema nervoso centrale
  • Ocrelizumab (Ocrevus, Ocrevus Zunvovo) somministrato ogni sei mesi per ridurre le cellule B
  • Alemtuzumab (Lemtrada) somministrato in due cicli annuali per resettare il sistema immunitario
• Approcci alla gestione dei sintomi
  • Programmi di fisioterapia incentrati su forza, flessibilità ed equilibrio
  • Farmaci e iniezioni di Botox per la spasticità e la rigidità muscolare
  • Strategie di gestione della vescica inclusi farmaci e tecniche comportamentali
  • Riabilitazione cognitiva per difficoltà di memoria e concentrazione
  • Gestione della fatica attraverso il dosaggio, la conservazione dell’energia e talvolta farmaci che promuovono la veglia
• Terapie sperimentali in studi clinici
  • Nuovi anticorpi che riducono le cellule B colpendo marcatori specifici delle cellule immunitarie
  • Terapie di rimielinizzazione che tentano di riparare le guaine mieliniche danneggiate
  • Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche per la malattia altamente attiva
  • Approcci di tolleranza immunitaria che insegnano al sistema immunitario a smettere di attaccare la mielina
  • Farmaci che colpiscono specifici percorsi molecolari nell’infiammazione della SM