Rigetto di trapianto di cornea – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Il rigetto di trapianto di cornea è una risposta immunitaria specifica in cui l’organismo attacca il tessuto corneale trapiantato, mettendo potenzialmente a rischio la vista e il successo del trapianto. L’individuazione precoce attraverso un’attenta visita e un monitoraggio costante è fondamentale per preservare il trapianto e prevenire danni permanenti alla capacità visiva.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi a valutazione diagnostica

Chiunque abbia ricevuto un trapianto di cornea deve essere consapevole che la cornea trapiantata richiede un controllo continuo per tutta la vita. I pazienti devono capire quando è necessario richiedere urgentemente una valutazione diagnostica. Se avete subito un trapianto di cornea e manifestate sintomi come arrossamento dell’occhio, riduzione della vista, dolore o sensibilità alla luce, dovreste contattare immediatamente il vostro specialista oculistico. Questi sintomi possono indicare che il vostro organismo sta iniziando a rigettare il tessuto del donatore, una situazione medica che richiede attenzione tempestiva.^[1]

Le visite di controllo regolari sono essenziali anche quando vi sentite perfettamente bene. Il vostro oculista ha bisogno di valutare la salute e l’integrità del trapianto durante le visite di routine per individuare eventuali segni precoci di problemi prima che diventino gravi. Questi controlli programmati sono particolarmente importanti durante il primo anno dopo il trapianto, quando il rischio di rigetto è più elevato, ma rimangono necessari anche negli anni successivi.^[2]

I pazienti con rischio più elevato di rigetto richiedono un monitoraggio ancora più attento. Questo include persone che hanno vasi sanguigni che crescono nella cornea prima del trapianto, coloro che hanno già sperimentato un precedente rigetto del trapianto, bambini che ricevono trapianti o pazienti con cornee donatrici di grandi dimensioni. Inoltre, individui con altre condizioni oculari come il glaucoma o problemi alla superficie dell’occhio necessitano di valutazioni diagnostiche più frequenti perché questi fattori aumentano la possibilità di complicazioni.^[1]

⚠️ Importante

È fondamentale comprendere che il rigetto può verificarsi mesi o addirittura anni dopo il trapianto. Il rischio non scompare mai completamente, anche se tende a essere più alto nei primi due anni successivi all’intervento. Qualsiasi cambiamento improvviso nella vista o nel comfort dovrebbe indurre a una visita immediata dal proprio oculista, poiché il trattamento precoce migliora significativamente le possibilità di salvare il trapianto.

Metodi diagnostici classici per identificare il rigetto

La diagnosi di rigetto di trapianto di cornea si basa principalmente sull’attenta visita clinica da parte di uno specialista oculistico. La pietra angolare della diagnosi è l’esame alla lampada a fessura, che è un microscopio specializzato che consente al medico di visualizzare le strutture del vostro occhio con grande dettaglio. Durante questo esame, il medico utilizza un fascio luminoso intenso per illuminare la cornea ed esaminarla sotto ingrandimento. Questa procedura non invasiva non causa alcun fastidio e fornisce informazioni dettagliate sulla salute del tessuto trapiantato.^[13]

Durante l’esame alla lampada a fessura, il medico cerca segni specifici che distinguono il rigetto da altre cause di problemi del trapianto. Uno dei reperti più caratteristici è l’edema corneale, che significa gonfiore della cornea che la fa apparire torbida o opaca. La cornea trapiantata dovrebbe normalmente essere chiara e trasparente, quindi qualsiasi opacità desta preoccupazione. Il medico cercherà anche i precipitati cheratici, che sono accumuli di globuli bianchi che appaiono come piccoli puntini bianchi sulla superficie interna della cornea. Questi depositi specificamente sul tessuto donatore piuttosto che sul tessuto ospite circostante suggeriscono fortemente che sia in atto un rigetto.^[13]

Un altro segno distintivo che i medici cercano è chiamato linea di Khodadoust, nota anche come linea di rigetto endoteliale. Questa appare come una linea distinta sulla cornea dove si può vedere un confine netto tra cornea gonfia e opaca e tessuto normale e chiaro. Questa linea è costituita da cellule infiammatorie che si spostano attraverso lo strato interno della cornea e rappresenta un episodio di rigetto attivo. Il ritrovamento di questa linea è considerato prova definitiva di rigetto endoteliale, che colpisce lo strato cellulare interno critico della cornea responsabile di mantenerla chiara.^[13]

L’esame include anche il controllo dell’infiammazione nella camera anteriore dell’occhio, chiamata reazione della camera anteriore. Il medico cerca segni di cellule infiammatorie che galleggiano nel liquido che riempie lo spazio tra la cornea e l’iride. Inoltre, il medico esamina i vasi sanguigni intorno al bordo della cornea, poiché l’ingrossamento o il gonfiore di questi vasi spesso accompagna gli episodi di rigetto.^[2]

Diversi tipi di rigetto colpiscono diversi strati della cornea e ciascuno ha caratteristiche diagnostiche distinte. Il rigetto epiteliale colpisce lo strato più esterno e appare come una linea o cresta sollevata al bordo del trapianto che si colora con colorante alla fluoresceina, che è un colorante arancione speciale posto nell’occhio che si illumina sotto luce blu. Questo tipo è meno comune e può risolversi da solo in alcuni casi, ma segnala che il sistema immunitario ha riconosciuto il tessuto del donatore.^[13]

Il rigetto stromale colpisce lo strato intermedio della cornea e può apparire come infiltrati biancastri sotto la superficie. Questi infiltrati possono sembrare simili a quelli osservati nelle infezioni oculari virali, il che rende importante una diagnosi accurata per evitare confusione con altre condizioni. A volte il rigetto stromale si presenta con infiltrati subepiteliali che assomigliano alla congiuntivite virale, quindi il medico deve distinguere attentamente tra queste possibilità.^[13]

La forma più grave e comune è il rigetto endoteliale, che si verifica in fino a metà di tutti i casi di rigetto. Questo tipo colpisce lo strato più interno di cellule che pompano il liquido fuori dalla cornea per mantenerla chiara. Poiché le cellule endoteliali umane non possono rigenerarsi o sostituirsi attraverso la divisione, qualsiasi perdita di queste cellule è permanente. Questo rende il rigetto endoteliale particolarmente pericoloso per la sopravvivenza a lungo termine del trapianto. Durante l’esame, il medico cerca gonfiore corneale, precipitati cheratici, infiammazione della camera anteriore e la caratteristica linea di Khodadoust per diagnosticare questo tipo.^[1]^[13]

Il vostro oculista misurerà anche la vostra acuità visiva, che significa testare quanto bene potete vedere. Una diminuzione della vista è uno dei sintomi più comuni che porta i pazienti a sottoporsi a valutazione. Il medico confronterà la vostra vista attuale con le misurazioni precedenti per determinare se c’è stato un cambiamento. Misureranno anche la vostra pressione intraoculare, che è la pressione all’interno dell’occhio, perché il rigetto può talvolta causare cambiamenti di pressione che necessitano di monitoraggio e trattamento.^[8]

Distinguere il rigetto da altre cause di fallimento del trapianto è una parte essenziale della diagnosi. Il fallimento del trapianto è un termine più ampio che descrive qualsiasi motivo per cui il trapianto smette di funzionare e diventa opaco, che potrebbe derivare da molteplici cause tra cui rigetto, infezione, fallimento della pompa delle cellule endoteliali non correlato al rigetto o problemi con la superficie dell’occhio. Il rigetto del trapianto si riferisce specificamente al sistema immunitario che attacca il tessuto del donatore. Questa distinzione è importante perché il rigetto richiede un trattamento specifico immunosoppressivo, mentre altre cause di fallimento del trapianto necessitano di approcci diversi.^[13]

In alcuni casi, i medici classificano il rigetto endoteliale in tre livelli in base alla gravità dei reperti clinici: rigetto possibile, probabile e definito. Questo sistema di classificazione aiuta a guidare l’intensità del trattamento e fornisce un quadro di riferimento per monitorare la risposta alla terapia. Il rigetto definito mostra tutti i segni classici inclusi precipitati cheratici, edema corneale e infiammazione della camera anteriore, mentre il rigetto possibile potrebbe mostrare solo uno o due reperti.^[13]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che studiano nuovi trattamenti per il rigetto di trapianto di cornea richiedono criteri diagnostici standardizzati per garantire che tutti i partecipanti abbiano effettivamente la condizione studiata. Questi studi tipicamente utilizzano gli stessi metodi di esame clinico descritti sopra ma li applicano con protocolli rigorosi per mantenere la coerenza tra diversi centri di prova e esaminatori.

Per l’arruolamento negli studi clinici, i pazienti devono sottoporsi a un esame completo alla lampada a fessura eseguito da specialisti corneali esperti che documentano tutti i reperti in dettaglio. La presenza di segni diagnostici specifici come precipitati cheratici, edema corneale e linee di rigetto deve essere confermata e fotografata quando possibile. Gli studi spesso richiedono che più caratteristiche cliniche siano presenti simultaneamente per confermare la diagnosi con certezza prima di includere un paziente nello studio.^[1]

Le misurazioni dell’acuità visiva sono standardizzate negli studi clinici, tipicamente utilizzando tabelle e protocolli di test specifici che consentono un confronto accurato tra diversi momenti temporali e diversi pazienti. L’acuità visiva di base prima dell’inizio del trattamento è attentamente documentata, poiché il miglioramento o la stabilizzazione della vista serve come una delle principali misure di risultato per determinare se un trattamento sperimentale è efficace.

Gli studi possono anche includere tecniche di imaging specializzate per documentare lo stato del trapianto. Queste possono includere la fotografia della cornea utilizzando la fotocamera della lampada a fessura, che crea registrazioni permanenti dell’aspetto del trapianto che possono essere esaminate da più esperti. Alcuni studi utilizzano tecnologie di imaging avanzate per misurare lo spessore corneale o per contare il numero di cellule endoteliali rimanenti, sebbene questi siano principalmente strumenti di ricerca piuttosto che test diagnostici di routine.

Il tempismo della diagnosi è spesso importante per l’arruolamento negli studi clinici. Molti studi esaminano specificamente pazienti che si presentano entro una certa finestra temporale dopo l’insorgenza dei sintomi di rigetto, come entro i primi otto giorni. Questo perché il trattamento precoce tende ad avere più successo e gli studi vogliono testare interventi quando è più probabile che facciano la differenza. I pazienti che hanno avuto episodi di rigetto di durata maggiore potrebbero non essere idonei per determinati studi.^[7]

Gli studi clinici documentano anche attentamente i fattori di rischio che potrebbero influenzare i risultati. Questo include la registrazione del fatto che il paziente abbia caratteristiche ad alto rischio come crescita di vasi sanguigni corneali, precedenti episodi di rigetto o altre condizioni oculari. Il tipo di trapianto di cornea che il paziente ha ricevuto è documentato, poiché diverse procedure come la cheratoplastica perforante a tutto spessore rispetto ai trapianti a spessore parziale hanno tassi di rigetto diversi e possono rispondere diversamente ai trattamenti.^[2]

Il monitoraggio della pressione intraoculare è particolarmente importante negli studi clinici che testano farmaci steroidei, poiché questi farmaci possono causare un aumento della pressione come effetto collaterale. La pressione di base deve essere misurata prima dell’inizio del trattamento e poi monitorata regolarmente durante lo studio per rilevare eventuali complicazioni correlate ai farmaci.^[7]

⚠️ Importante

La partecipazione agli studi clinici richiede l’impegno a visite di controllo frequenti ed esami dettagliati. Tuttavia, questi studi offrono accesso a trattamenti potenzialmente migliori e contribuiscono a conoscenze preziose che possono aiutare i futuri pazienti trapiantati. Se sperimentate un rigetto del trapianto, discutere delle opzioni degli studi clinici con il vostro specialista oculistico può essere utile.

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive dopo un trapianto di cornea dipendono fortemente dal fatto che il paziente abbia fattori di rischio per il rigetto e da quanto rapidamente inizia il trattamento se il rigetto si verifica. Per i riceventi al primo trapianto che non hanno vasi sanguigni nel loro letto corneale prima dell’intervento, la prognosi è abbastanza favorevole, con tassi di sopravvivenza a due anni superiori al 90 percento. Tuttavia, questo diminuisce sostanzialmente tra il 35 e il 70 percento nei riceventi con fattori ad alto rischio come vasi sanguigni corneali esistenti o precedenti rigetti del trapianto.^[1]

Quando si verificano episodi di rigetto, circa un terzo dei trapianti colpiti alla fine fallirà entro sei mesi nonostante il trattamento. Il fattore critico che determina il successo a lungo termine è se le cellule endoteliali che mantengono la cornea chiara possono essere preservate. Poiché queste cellule non possono rigenerarsi da sole, qualsiasi perdita significativa durante il rigetto porta a un offuscamento permanente della cornea. I pazienti che rispondono rapidamente al trattamento hanno maggiori possibilità di mantenere la trasparenza del trapianto rispetto a quelli i cui episodi di rigetto sono più gravi o prolungati.^[13]

Il tipo di rigetto influenza anche la prognosi. Il rigetto epiteliale che colpisce lo strato superficiale può talvolta risolversi da solo o con un trattamento relativamente lieve e raramente progredisce verso il fallimento completo del trapianto. Il rigetto stromale che colpisce lo strato intermedio ha anche meno probabilità di causare un fallimento completo se trattato in modo appropriato. Tuttavia, il rigetto endoteliale rappresenta la minaccia più grave perché danneggia direttamente le cellule responsabili della trasparenza corneale. Anche se un episodio di rigetto endoteliale viene invertito con successo con il trattamento, il trapianto può ancora fallire mesi o anni dopo a causa della perdita permanente di cellule endoteliali verificatasi durante il rigetto.^[1]^[13]

Tasso di sopravvivenza

Le statistiche complessive di sopravvivenza del trapianto a lungo termine variano a seconda del tipo specifico di trapianto e delle caratteristiche del paziente. Per la cheratoplastica perforante standard a tutto spessore, i dati pubblicati mostrano tassi di sopravvivenza del trapianto a lungo termine che vanno dal 52 al 99 percento, con questo ampio intervallo che riflette differenze nelle popolazioni di pazienti e nei periodi di follow-up. Un importante studio ha rilevato che a cinque anni dall’intervento, il 23 percento dei pazienti aveva sperimentato almeno un episodio di rigetto e, tra coloro che avevano avuto rigetto, il 37 percento aveva sperimentato il fallimento del trapianto.^[2]

Studi su grandi numeri di pazienti mostrano tassi di rigetto tra il 14 e il 34 percento dopo cheratoplastica perforante, con tassi di sopravvivenza del trapianto intorno al 73-74 percento in alcune serie. Le tecniche più recenti di trapianto corneale a spessore parziale mostrano generalmente risultati migliori, con tassi di rigetto più bassi. La cheratoplastica lamellare anteriore profonda, che sostituisce solo gli strati anteriori preservando le cellule endoteliali proprie del paziente, mostra tassi di successo dal 77 al 99 percento con tassi di rigetto tra il 6 e il 20 percento. Anche le procedure di trapianto endoteliale tendono ad avere tassi di rigetto più bassi rispetto ai trapianti a tutto spessore.^[2]

La prognosi peggiora con ogni trapianto successivo se un trapianto fallisce e richiede sostituzione. I secondi trapianti hanno tassi di successo inferiori rispetto ai primi trapianti e i tassi di sopravvivenza per terzi e quarti trapianti ripetuti scendono rispettivamente solo al 25 percento e allo 0 percento in alcuni studi. Questo progressivo declino del successo sottolinea l’importanza critica di prevenire e trattare efficacemente il rigetto nel trapianto iniziale.^[11]

I tassi di accettazione del trapianto a un anno possono essere abbastanza alti all’86 percento, ma il tasso di accettazione a quindici anni scende al 55 percento, mostrando che il rigetto rimane un rischio molti anni dopo il trapianto. Questo tasso di attrito a lungo termine è simile alle statistiche di sopravvivenza per altri tipi di trapianti d’organo, nonostante lo status immuno-privilegiato della cornea.^[8]