La retinopatia proliferativa, chiamata anche retinopatia diabetica proliferativa, rappresenta uno stadio grave del danno oculare causato dal diabete. Quando livelli elevati di zucchero nel sangue danneggiano i piccoli vasi che nutrono il tessuto sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio, la retina cerca di compensare facendo crescere nuovi vasi sanguigni fragili che possono portare a sanguinamento e perdita della vista. Sebbene questa condizione comporti rischi seri, comprendere come si sviluppa e quali trattamenti sono disponibili può aiutare a proteggere la vista.

Epidemiologia

La retinopatia diabetica proliferativa colpisce una porzione significativa delle persone che vivono con il diabete, anche se non tutti i diabetici svilupperanno questa condizione oculare avanzata. Tra tutti gli individui con diabete, meno del 5 percento ha la retinopatia proliferativa. Tuttavia, i numeri raccontano una storia diversa per alcuni gruppi specifici. Più del 20 percento delle persone giovani con diabete insulino-dipendente sviluppa questa condizione, rendendola molto più comune in questa popolazione.^[1]

La condizione diventa più prevalente con l’avanzare dell’età ed è fortemente legata al controllo dei livelli di zucchero nel sangue nel tempo. La pressione alta aumenta anche la probabilità di sviluppare retinopatia proliferativa. Solo nell’area metropolitana di Philadelphia-Camden-Wilmington, circa 32.000 individui potrebbero avere questa condizione, dando un’idea di quanto sia diffuso il problema in una sola regione.^[1]

La retinopatia diabetica nel suo complesso rappresenta la principale causa di perdita della vista negli adulti americani tra i 20 e i 74 anni di età. Tra le persone con diabete di tipo 1, la retinopatia proliferativa è il problema più comune che minaccia la vista. La connessione tra la durata del diabete e il rischio di retinopatia è chiara: più a lungo una persona ha vissuto con il diabete, maggiori sono le possibilità di sviluppare complicazioni oculari.^[1]

Nonostante la natura seria di questa condizione, molte persone a rischio non ricevono cure oculari adeguate. Più del 50 percento degli individui con retinopatia diabetica non riceve lo screening necessario, il che significa che innumerevoli casi non vengono rilevati finché i problemi di vista non diventano evidenti. Questa lacuna nell’assistenza rappresenta un importante problema di salute pubblica, poiché la diagnosi precoce migliora significativamente i risultati.^[1]

Cause

La retinopatia proliferativa si sviluppa come conseguenza diretta del diabete e del danno che livelli cronicamente elevati di zucchero nel sangue infliggono ai vasi sanguigni del corpo. Questa condizione può verificarsi in persone con diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, diabete di tipo 3c o diabete gestazionale, che è il diabete che si sviluppa durante la gravidanza. Indipendentemente dal tipo di diabete, la causa sottostante rimane la stessa: l’esposizione prolungata a zucchero nel sangue elevato danneggia la delicata rete di vasi sanguigni in tutto il corpo, compresi quelli negli occhi.^[1]

Il problema di fondo inizia con i piccoli vasi sanguigni che forniscono ossigeno e nutrienti alla retina, il tessuto sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio. Quando i livelli di zucchero nel sangue rimangono troppo alti per periodi prolungati, questi vasi si indeboliscono e si danneggiano. Le pareti dei vasi sanguigni sviluppano piccole sporgenze chiamate microaneurismi, e i vasi iniziano a perdere fluido o si bloccano completamente. Man mano che il danno si accumula, il flusso sanguigno verso parti della retina diventa limitato, essenzialmente privando quelle aree dell’ossigeno e dei nutrienti di cui hanno bisogno per funzionare correttamente.^[1]

Quando la retina percepisce questa mancanza di ossigeno, risponde rilasciando un segnale chimico chiamato fattore di crescita endoteliale vascolare, o VEGF. Questa sostanza innesca la crescita di nuovi vasi sanguigni nel tentativo di ripristinare il flusso sanguigno alle aree prive di ossigeno. Anche se questo potrebbe sembrare una risposta utile, questi nuovi vasi sono anormali ed estremamente fragili. Crescono sulla superficie della retina e possono estendersi nel vitreo, la sostanza chiara e gelatinosa che riempie la parte centrale dell’occhio tra il cristallino e la retina.^[1]

Il termine “proliferativa” si riferisce a questa crescita di nuovi vasi sanguigni anormali, un processo chiamato neovascolarizzazione. Questi vasi fragili rappresentano pericoli significativi perché possono rompersi e sanguinare facilmente. Quando si rompono, il sangue fuoriesce nel vitreo, oscurando la visione. Inoltre, i vasi anormali creano tessuto cicatriziale mentre crescono, e questo tessuto cicatriziale può contrarsi e tirare la retina, potenzialmente causandone il distacco dalla parete posteriore dell’occhio.^[1]

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che una persona con diabete sviluppi la retinopatia proliferativa. Il fattore di rischio più significativo è la durata del tempo in cui una persona ha vissuto con il diabete. Più a lungo il diabete è stato presente, maggiore è l’opportunità per lo zucchero nel sangue di danneggiare i vasi sanguigni negli occhi. Le persone che hanno avuto il diabete per molti anni affrontano rischi sostanzialmente più elevati rispetto a quelle diagnosticate più recentemente.^[1]

Il controllo inadeguato dei livelli di zucchero nel sangue aumenta drammaticamente il rischio di sviluppare retinopatia proliferativa. Quando lo zucchero nel sangue rimane costantemente elevato piuttosto che essere mantenuto entro gli intervalli target, il danno ai vasi sanguigni accelera. Gli studi hanno dimostrato una relazione diretta tra i livelli di glucosio nel sangue e lo sviluppo e la progressione della malattia oculare diabetica. Ridurre i livelli di emoglobina A1c, che riflettono la media dello zucchero nel sangue nel corso di diversi mesi, riduce direttamente il rischio che la retinopatia peggiori.^[1]

La pressione alta rappresenta un altro importante fattore di rischio per la retinopatia proliferativa. Quando la pressione sanguigna rimane elevata, pone stress aggiuntivo su vasi sanguigni già indeboliti negli occhi. Allo stesso modo, livelli elevati di colesterolo nel sangue possono peggiorare la condizione. Le persone con diabete difficile da gestire affrontano rischi maggiori, così come quelle con malattie cardiovascolari come cardiopatie e malattia coronarica.^[1]

La presenza di altre complicazioni legate al diabete aumenta la probabilità di sviluppare retinopatia proliferativa. Le persone con malattia renale diabetica, chiamata anche nefropatia diabetica, hanno maggiori probabilità di avere una malattia oculare avanzata. Lo stesso vale per coloro che hanno danni ai nervi diabetici, noti come neuropatia diabetica, e per coloro che hanno ulcere del piede diabetico che non guariscono correttamente. Queste connessioni suggeriscono che quando il diabete colpisce gravemente un sistema di organi, probabilmente colpisce anche altri.^[1]

La malattia renale cronica e l’insufficienza renale aumentano anche il rischio di retinopatia proliferativa. Anche i fattori dello stile di vita giocano un ruolo. Il fumo può esacerbare il danno ai vasi sanguigni in tutto il corpo, compresi gli occhi. L’obesità aumenta il rischio di retinopatia non proliferativa, che può poi progredire allo stadio proliferativo. Modelli di sonno insufficiente e consumo eccessivo di alcol possono peggiorare la progressione della condizione.^[1]

Le donne che sviluppano diabete gestazionale durante la gravidanza o che hanno già il diabete prima di rimanere incinte affrontano rischi aumentati di retinopatia diabetica. Per queste donne, spesso si raccomandano esami oculari aggiuntivi durante la gravidanza per monitorare eventuali cambiamenti.^[1]

Sintomi

Uno degli aspetti più preoccupanti della retinopatia proliferativa è che spesso non causa sintomi nelle sue fasi iniziali. I vasi sanguigni anormali possono crescere lentamente nel corso di mesi o addirittura anni senza produrre cambiamenti evidenti nella visione. Questa progressione silenziosa è precisamente il motivo per cui gli esami oculari regolari sono così cruciali per le persone con diabete, poiché la condizione può essere identificata e trattata prima che compaiano sintomi e si verifichino danni permanenti.^[1]

Man mano che la retinopatia proliferativa avanza, iniziano a emergere i sintomi. Uno dei primi segni che le persone notano è la comparsa di miodesopsie, che appaiono come macchie scure, filamenti, ragnatele o puntini che sembrano fluttuare nel campo visivo. Queste miodesopsie si verificano quando il sangue fuoriesce dai fragili nuovi vasi sanguigni nel gel vitreo all’interno dell’occhio. Il sangue crea ombre sulla retina, che appaiono come queste forme fluttuanti.^[1]

La visione può diventare offuscata o distorta. Alcune persone sperimentano una visione fluttuante, dove la loro vista cambia da sfocata a chiara e viceversa. Questa fluttuazione può essere particolarmente frustrante e può rendere difficile eseguire compiti quotidiani. I colori possono apparire sbiaditi o meno vividi di quanto fossero una volta, un sintomo che riflette la diminuita capacità della retina di elaborare correttamente le informazioni visive.^[1]

Aree scure o vuote possono apparire nel campo visivo, rappresentando punti ciechi dove la retina è stata danneggiata. Alcune persone sviluppano difficoltà a vedere di notte, una condizione chiamata nictalopia o cecità notturna. Man mano che la condizione progredisce, può verificarsi una perdita della vista più significativa, che colpisce la visione centrale e rende difficile leggere, riconoscere i volti o vedere dettagli fini.^[1]

Quando il sanguinamento dai vasi sanguigni anormali diventa grave, può riempire la cavità vitreale e improvvisamente oscurare la visione. Questa emorragia vitreale può far peggiorare drasticamente la visione, a volte in modo abbastanza improvviso. Nei casi in cui si forma tessuto cicatriziale e si contrae, può tirare la retina lontano dalla parete posteriore dell’occhio, causando un distacco retinico trazionale. Questo crea una perdita improvvisa della vista nell’area interessata e rappresenta un’emergenza medica.^[1]

In alcuni casi, i vasi sanguigni anormali possono crescere sull’iride, la parte colorata della parte anteriore dell’occhio. Questo può portare a una condizione dolorosa chiamata glaucoma neovascolare, dove la pressione all’interno dell’occhio aumenta pericolosamente. Questo aumento della pressione può causare ulteriore dolore e accelerare la perdita della vista.^[1]

Prevenzione

Sebbene non tutti con il diabete svilupperanno la retinopatia proliferativa, ci sono diversi passi potenti che puoi intraprendere per ridurre drasticamente il tuo rischio o rallentare la progressione della condizione. La misura preventiva più importante è mantenere i livelli di zucchero nel sangue entro il tuo intervallo target. La ricerca ha ripetutamente dimostrato che un buon controllo del glucosio è il modo migliore per prevenire la perdita della vista dalla retinopatia diabetica. Monitorare regolarmente lo zucchero nel sangue, assumere i farmaci come prescritto e seguire il tuo piano di gestione del diabete contribuiscono tutti a proteggere la vista.^[1]

Gli esami oculari regolari rappresentano un’altra strategia preventiva critica. Le persone con diabete di tipo 1 dovrebbero programmare il loro primo esame oculare completo entro cinque anni dalla diagnosi, poi annualmente in seguito. Se hai il diabete di tipo 2, dovresti programmare il tuo primo esame immediatamente dopo la diagnosi. Questi esami consentono ai professionisti della cura degli occhi di rilevare i primi segni di retinopatia prima che tu noti qualsiasi sintomo, consentendo l’inizio del trattamento quando è più efficace.^[1]

Controllare la pressione sanguigna è essenziale per prevenire la retinopatia proliferativa. La pressione alta pone stress aggiuntivo sui vasi sanguigni negli occhi, accelerando il danno. Seguire una dieta sana per il cuore, limitare l’assunzione di sodio e seguire le raccomandazioni del medico per la gestione della pressione sanguigna aiutano tutti a proteggere i vasi sanguigni della retina. Allo stesso modo, mantenere i livelli di colesterolo sotto controllo supporta la salute cardiovascolare generale e riduce il rischio per gli occhi.^[1]

La dieta gioca un ruolo cruciale nella prevenzione delle complicazioni oculari diabetiche. Concentrati sul consumo di alimenti ricchi di nutrienti tra cui verdure a foglia verde, cereali integrali e proteine magre, limitando cibi processati e bevande zuccherate che causano picchi di zucchero nel sangue. Una dieta a basso indice glicemico, che presenta alimenti che causano aumenti più lenti e delicati dello zucchero nel sangue, aiuta a prevenire le complicazioni diabetiche. Includere nei pasti alimenti ricchi di acidi grassi omega-3 ha dimostrato di diminuire il rischio di retinopatia diabetica che minaccia la vista.^[1]

L’attività fisica regolare aiuta il corpo a utilizzare l’insulina in modo più efficace e promuove la salute cardiovascolare, entrambi benefici per gli occhi. Punta ad almeno 30 minuti di esercizio moderato la maggior parte dei giorni della settimana. Gli studi dimostrano che livelli più elevati di attività riducono indipendentemente il rischio di progressione della retinopatia diabetica. L’attività fisica ritarda anche l’insorgenza delle complicazioni oculari e riduce l’infiammazione in tutto il corpo, proteggendo direttamente i vasi sanguigni della retina.^[1]

Mantenere un peso sano è importante per la salute degli occhi. L’obesità aumenta il rischio di retinopatia diabetica non proliferativa, che può poi progredire allo stadio proliferativo. Perdere peso in eccesso attraverso una combinazione di alimentazione sana ed esercizio regolare può ridurre questo rischio.^[1]

Se fumi, smettere rappresenta uno dei passi più importanti che puoi fare per proteggere la tua vista. Il fumo esacerba il danno ai vasi sanguigni e peggiora le complicazioni del diabete in tutto il corpo, compresi gli occhi. Smettere migliora la circolazione e supporta la salute generale degli occhi. È anche consigliabile limitare il consumo di alcol, poiché il bere pesante può peggiorare la progressione della retinopatia.^[1]

Gestire lo stress aiuta con il controllo generale del diabete. Lo stress cronico può influire sul controllo dello zucchero nel sangue e sulla pressione sanguigna, entrambi i quali influenzano la salute degli occhi. Incorporare attività che riducono lo stress come yoga, meditazione o esercizi di respirazione nella tua routine quotidiana supporta una migliore gestione del diabete e può aiutare a proteggere la vista.^[1]

Ottenere costantemente un sonno di qualità è più importante di quanto molte persone si rendano conto. Modelli di sonno insufficiente predicono una maggiore probabilità di complicazioni che minacciano la vista dal diabete. Dare priorità a un sonno adeguato e riposante ogni notte supporta la capacità del corpo di regolare lo zucchero nel sangue e mantenere vasi sanguigni sani.^[1]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno dell’occhio durante la retinopatia proliferativa aiuta a spiegare perché questa condizione è così grave e perché il trattamento si concentra sugli approcci che utilizza. Il processo della malattia coinvolge una serie complessa di cambiamenti nei vasi sanguigni della retina e nei tentativi del corpo di compensare il danno.

La retina è uno strato sottile di tessuto che riveste la parte posteriore dell’occhio. Contiene milioni di cellule sensibili alla luce che catturano informazioni visive e le inviano al cervello attraverso il nervo ottico. Come tutti i tessuti viventi, la retina richiede una fornitura costante di ossigeno e nutrienti, che vengono forniti attraverso una rete di piccoli vasi sanguigni. Questi vasi sono così delicati che possono essere danneggiati dai cambiamenti biochimici e fisiologici che si verificano quando i livelli di zucchero nel sangue rimangono elevati per periodi prolungati.^[1]

Lo zucchero alto nel sangue causa diversi cambiamenti dannosi a questi vasi sanguigni. L’esposizione al glucosio elevato porta a danni endoteliali, che colpiscono le cellule che rivestono l’interno dei vasi sanguigni. Questo danno causa una perdita selettiva di cellule chiamate periciti, che normalmente avvolgono i vasi sanguigni e aiutano a mantenere la loro struttura e forza. Quando i periciti vengono persi, le pareti dei vasi si indeboliscono.^[1]

Questi vasi indeboliti sviluppano piccole estroflessioni chiamate microaneurismi, proprio come punti deboli in un tubo da giardino che si gonfiano verso l’esterno. La membrana basale, che fornisce supporto strutturale ai vasi sanguigni, diventa ispessita e meno efficace. I vasi iniziano a perdere fluido, sangue e proteine nel tessuto retinico circostante. Alcuni vasi si bloccano completamente, creando aree dove il flusso sanguigno si ferma completamente.^[1]

Quando parti della retina perdono l’apporto di sangue, quelle aree vengono private di ossigeno, una condizione chiamata ischemia. Il tessuto retinico privo di ossigeno risponde rilasciando segnali chimici, in particolare il fattore di crescita endoteliale vascolare. Il VEGF agisce come un segnale di soccorso, dicendo al corpo di far crescere nuovi vasi sanguigni per ripristinare l’apporto di sangue. Sebbene questa risposta abbia senso biologico, i nuovi vasi che si formano sono fondamentalmente anormali.^[1]

Questi nuovi vasi sanguigni, il segno distintivo della retinopatia proliferativa, crescono sulla superficie della retina piuttosto che all’interno dei suoi strati normali. Possono anche estendersi in avanti nella cavità vitreale, il gel trasparente che riempie la maggior parte dell’interno dell’occhio. Questi vasi sono chiamati vasi neovascolari e sono estremamente fragili perché mancano del normale supporto strutturale che hanno i vasi sanguigni sani. Le loro pareti sono sottili e soggette a rottura.^[1]

Quando questi vasi fragili si rompono, il sangue si riversa nel gel vitreo. Una piccola quantità di sanguinamento potrebbe causare solo alcune nuove miodesopsie, ma un sanguinamento più esteso può riempire la cavità vitreale e bloccare la luce dal raggiungere la retina, causando grave perdita della vista. Il gel vitreo, normalmente cristallino, diventa offuscato dal sangue, come guardare attraverso una finestra sporca.^[1]

Man mano che i vasi neovascolari crescono, stimolano la formazione di tessuto cicatriziale fibroso. Questo tessuto cicatriziale può contrarsi nel tempo, in modo simile a come una cicatrice sulla pelle potrebbe stringersi mentre guarisce. Quando il tessuto cicatriziale si contrae all’interno dell’occhio, tira tutto ciò a cui è attaccato. Se è attaccato alla retina, questa trazione crea tensione che può causare il distacco della retina dalla parete posteriore dell’occhio. Questo tipo di distacco, chiamato distacco retinico trazionale, impedisce alla retina di funzionare normalmente e causa perdita della vista nell’area interessata.^[1]

I vasi sanguigni anormali possono anche crescere sull’iride nella parte anteriore dell’occhio. Quando questo accade, possono bloccare il normale drenaggio del fluido dall’occhio, causando l’accumulo di pressione all’interno dell’occhio. Questo aumento della pressione, chiamato glaucoma neovascolare, può danneggiare il nervo ottico e causare dolore oltre alla perdita della vista.^[1]

I vasi sanguigni danneggiati possono anche far fuoriuscire fluido nella macula, la parte centrale della retina responsabile della visione nitida e dettagliata. Questa fuoriuscita causa gonfiore chiamato edema maculare, che distorce la visione centrale e rende difficile leggere o vedere dettagli fini. L’accumulo di fluido separa fisicamente gli strati della retina, interrompendo la normale trasmissione dei segnali visivi al cervello.^[1]

Tutti questi cambiamenti lavorano insieme per danneggiare progressivamente la capacità della retina di funzionare. La combinazione di fuoriuscita dai vasi, sanguinamento, cicatrici e distacco retinico può portare a una perdita della vista grave e permanente se non trattata. Comprendere questa cascata di eventi aiuta a spiegare perché il trattamento si concentra sull’arresto del rilascio di VEGF, sulla sigillatura dei vasi che perdono e sulla prevenzione di ulteriore crescita di vasi sanguigni anormali.