La pielonefrite è un’infezione batterica dei reni che richiede attenzione medica immediata e trattamento con antibiotici per prevenire complicazioni gravi e danni renali permanenti.

Obiettivi del trattamento nelle infezioni renali

Quando una persona sviluppa pielonefrite, l’obiettivo principale del trattamento è eliminare l’infezione batterica il più rapidamente possibile per evitare che causi danni duraturi ai reni. A differenza delle semplici infezioni della vescica, le infezioni renali possono portare a gravi problemi di salute se non trattate tempestivamente e in modo appropriato. L’approccio terapeutico si concentra sull’arresto dell’infezione, sull’alleviamento dei sintomi fastidiosi come febbre e dolore, e sulla protezione dei reni da cicatrici permanenti o danni che potrebbero comprometterne la funzione in futuro.^[1]

Le decisioni terapeutiche dipendono da diversi fattori importanti, tra cui la gravità dell’infezione, la presenza di altre condizioni di salute come diabete o gravidanza, e l’eventuale presenza di complicazioni come calcoli renali o ostruzioni del tratto urinario. I medici considerano anche l’età del paziente e il suo stato di salute generale quando decidono se il trattamento può avvenire a domicilio con farmaci orali oppure richiede l’ospedalizzazione con antibiotici per via endovenosa. Le donne giovani e per il resto sane con infezioni renali non complicate possono spesso essere trattate in regime ambulatoriale, mentre le donne in gravidanza, i pazienti anziani, le persone con sistema immunitario indebolito e i pazienti con sintomi gravi necessitano tipicamente di cure ospedaliere.^[2][11]

Le società mediche e le organizzazioni di esperti hanno sviluppato linee guida terapeutiche standard basate su anni di ricerca ed esperienza clinica. Queste linee guida aiutano i medici a scegliere gli antibiotici più efficaci e a determinare quanto a lungo il trattamento dovrebbe continuare. Allo stesso tempo, i ricercatori stanno continuamente studiando nuovi approcci terapeutici e testando antibiotici diversi in studi clinici per trovare modi migliori di gestire le infezioni renali, soprattutto perché i batteri stanno diventando resistenti ai farmaci comunemente utilizzati. Questa ricerca continua è essenziale perché i batteri che causano la pielonefrite si stanno evolvendo e diventano sempre più difficili da trattare con gli antibiotici tradizionali.^[15]

Approcci terapeutici standard

La pietra angolare del trattamento della pielonefrite è la terapia antibiotica, che significa utilizzare farmaci che uccidono o fermano la crescita dei batteri. La scelta dell’antibiotico da utilizzare inizialmente dipende dai batteri più comuni nella comunità e da quanto resistenti sono ai diversi farmaci. Nella maggior parte dei casi, l’infezione è causata da un tipo di batterio chiamato Escherichia coli (E. coli), che normalmente vive nell’intestino ma può risalire il tratto urinario e infettare i reni. Altri batteri come Proteus mirabilis, Enterobacter e Staphylococcus possono anch’essi causare infezioni renali.^[1][10]

Per i pazienti che possono essere trattati a domicilio, i medici prescrivono spesso un gruppo di antibiotici chiamati fluorochinoloni. I fluorochinoloni più comunemente utilizzati sono ciprofloxacina e levofloxacina. La ciprofloxacina viene tipicamente somministrata alla dose di 500 milligrammi per via orale due volte al giorno per sette giorni, oppure come versione a rilascio prolungato da 1.000 milligrammi una volta al giorno per sette giorni. La levofloxacina viene solitamente prescritta a 750 milligrammi una volta al giorno per cinque giorni. Questi farmaci funzionano interferendo con la capacità dei batteri di copiare il loro materiale genetico, il che impedisce loro di moltiplicarsi e alla fine li uccide.^[11][13]

Quando i tassi di resistenza ai fluorochinoloni sono elevati in una comunità, o quando un paziente non può assumere fluorochinoloni, i medici possono somministrare un’iniezione iniziale di ceftriaxone, che è un tipo di antibiotico chiamato cefalosporina. Il ceftriaxone viene somministrato come dose singola da 1 grammo sia per via intramuscolare che per via endovenosa, seguito dal trattamento orale con fluorochinoloni. Un’altra opzione è la gentamicina, che appartiene a una classe di antibiotici chiamati aminoglicosidi. La gentamicina viene somministrata come dose singola calcolata in base al peso del paziente (7 milligrammi per chilogrammo) ed è seguita da antibiotici orali. Per i pazienti con gravi allergie agli antibiotici di tipo penicillinico che potrebbero avere anche batteri resistenti, può essere somministrato l’ertapenem (un tipo di antibiotico carbapenemico) come iniezione da 1 grammo.^[13]

Sebbene un antibiotico chiamato trimetoprim-sulfametossazolo fosse comunemente usato in passato per trattare le infezioni del tratto urinario, non è più raccomandato come prima scelta per trattare le infezioni renali perché molti batteri hanno sviluppato resistenza ad esso. Tuttavia, se i test di laboratorio dimostrano che i batteri specifici che causano l’infezione di un paziente sono ancora sensibili a questo farmaco, può essere utilizzato alla dose di 160/800 milligrammi (una compressa a doppia concentrazione) due volte al giorno per 14 giorni. Allo stesso modo, gli antibiotici orali della famiglia dei beta-lattamici (che include penicilline e cefalosporine) generalmente non sono preferiti per il trattamento ambulatoriale perché storicamente sono stati associati a tassi più elevati di fallimento terapeutico e recidiva dell’infezione, anche quando i batteri sembrano sensibili ad essi nei test di laboratorio.^[11][13]

Per i pazienti che devono essere ospedalizzati perché la loro infezione è grave, presentano sintomi preoccupanti come vomito persistente che impedisce loro di trattenere i farmaci orali, mostrano segni di sepsi (una risposta pericolosa per la vita all’infezione che colpisce tutto il corpo), o hanno condizioni mediche complicate, vengono somministrati antibiotici per via endovenosa. Sono disponibili diverse opzioni antibiotiche per i pazienti ospedalizzati. I fluorochinoloni come ciprofloxacina (400 milligrammi ogni 12 ore) o levofloxacina (500 milligrammi una volta al giorno) possono essere somministrati attraverso una linea endovenosa. Gli aminoglicosidi, da soli o combinati con ampicillina, sono un’altra opzione. Le cefalosporine ad ampio spettro come ceftriaxone o cefepime, talvolta combinate con un aminoglicoside, possono essere utilizzate. Per batteri molto resistenti o infezioni gravi, possono essere necessari antibiotici carbapenemici come ertapenem, meropenem o imipenem.^[12][15]

La durata del trattamento antibiotico varia tipicamente da 7 a 14 giorni, a seconda del farmaco utilizzato e della rapidità con cui il paziente risponde. La levofloxacina può essere somministrata per un ciclo più breve di 5 giorni, mentre la maggior parte degli altri antibiotici richiede 7-10 giorni o più. È assolutamente essenziale che i pazienti completino l’intero ciclo di antibiotici prescritto, anche se iniziano a sentirsi meglio dopo pochi giorni. Interrompere gli antibiotici troppo presto può permettere all’infezione di ritornare, spesso in una forma più difficile da trattare perché i batteri rimasti potrebbero aver sviluppato resistenza al farmaco.^[14][19]

Prima di iniziare gli antibiotici, i medici raccolgono sempre un campione di urina per le analisi di laboratorio. Questo campione viene sottoposto a due test importanti: un’analisi delle urine, che cerca segni di infezione come globuli bianchi, batteri e sangue nelle urine, e un’urinocoltura, che identifica il tipo specifico di batteri che causano l’infezione e determina a quali antibiotici è sensibile o resistente. Questi risultati della coltura richiedono solitamente da 24 a 48 ore per diventare disponibili. Se il paziente non migliora come previsto con la scelta antibiotica iniziale, il medico utilizza i risultati della coltura per passare a un farmaco più efficace. Possono essere effettuate anche emocolture, specialmente nei pazienti ospedalizzati, perché i batteri di un’infezione renale possono talvolta entrare nel flusso sanguigno.^[14][19]

Oltre agli antibiotici, i trattamenti di supporto aiutano a gestire i sintomi e favoriscono il recupero. I pazienti sono incoraggiati a bere molti liquidi, tipicamente da 8 a 12 bicchieri di acqua o altri liquidi chiari al giorno, a meno che non abbiano condizioni mediche come malattie cardiache, malattie renali o malattie epatiche che richiedono di limitare l’assunzione di liquidi. Bere liquidi aiuta a eliminare i batteri dal sistema urinario e previene la disidratazione, specialmente quando è presente febbre. I farmaci antidolorifici come paracetamolo o ibuprofene possono ridurre la febbre e alleviare il dolore alla parte bassa della schiena o al fianco che è caratteristico delle infezioni renali. Per il bruciore o il disagio durante la minzione, alcuni medici possono prescrivere fenazopiridina, un farmaco che anestetizza il rivestimento del tratto urinario.^[17][18]

La maggior parte dei pazienti con pielonefrite non complicata inizia a sentirsi meglio entro 2-3 giorni dall’inizio degli antibiotici. Tuttavia, un follow-up ravvicinato è fondamentale, specialmente per i pazienti ambulatoriali. I medici programmano tipicamente una visita di follow-up o una telefonata entro 1-2 giorni dall’inizio del trattamento per assicurarsi che i sintomi stiano migliorando. Se i sintomi persistono o peggiorano nonostante il trattamento antibiotico, potrebbero essere necessari ulteriori test o l’ospedalizzazione. Alcuni pazienti potrebbero richiedere un’urinocoltura ripetuta dopo aver completato gli antibiotici per confermare che l’infezione sia stata completamente eliminata.^[12]

Possibili effetti collaterali del trattamento standard

Come tutti i farmaci, gli antibiotici utilizzati per trattare la pielonefrite possono causare effetti collaterali. I fluorochinoloni, sebbene efficaci, sono stati associati a diversi effetti collaterali preoccupanti che hanno portato la Food and Drug Administration statunitense a emettere avvisi speciali. Questi antibiotici possono causare infiammazione o rottura dei tendini, specialmente del tendine di Achille nel tallone. Possono anche influenzare il sistema nervoso, causando sintomi come ansia, confusione, allucinazioni, depressione o neuropatia periferica (danno nervoso alle mani e ai piedi). In alcune persone, i fluorochinoloni possono peggiorare una condizione chiamata miastenia grave, che causa debolezza muscolare. A causa di questi rischi, i fluorochinoloni dovrebbero essere riservati a situazioni in cui altri antibiotici non sono adatti.^[11]

Gli effetti collaterali gastrointestinali sono comuni con molti antibiotici. Nausea, vomito, diarrea e crampi addominali possono verificarsi con fluorochinoloni, cefalosporine e altre classi di antibiotici. Questi sintomi sono solitamente lievi e si risolvono una volta completato il trattamento. Tuttavia, gli antibiotici possono anche alterare il normale equilibrio dei batteri nell’intestino, portando talvolta a un’infezione con un batterio chiamato Clostridioides difficile, che causa diarrea grave e colite. Gli aminoglicosidi come la gentamicina possono influenzare la funzione renale e l’udito, specialmente con un uso prolungato o in pazienti con problemi renali preesistenti, sebbene il trattamento con dose singola comporti un rischio minimo.^[12]

Le reazioni allergiche agli antibiotici possono variare da lievi eruzioni cutanee a reazioni gravi e potenzialmente fatali chiamate anafilassi. I pazienti che hanno avuto reazioni allergiche alla penicillina o alle cefalosporine in passato dovrebbero informare il loro medico, poiché potrebbero reagire anche ad antibiotici correlati. Il trimetoprim-sulfametossazolo causa comunemente eruzioni cutanee e sensibilità al sole, e in rari casi può portare a gravi reazioni cutanee come la sindrome di Stevens-Johnson. Qualsiasi paziente che sviluppi un’eruzione cutanea, difficoltà respiratorie, gonfiore del viso o grave desquamazione della pelle durante l’assunzione di antibiotici dovrebbe cercare assistenza medica immediata.^[11]

Approcci terapeutici negli studi clinici

Poiché la resistenza batterica agli antibiotici comunemente utilizzati continua ad aumentare, ricercatori e aziende farmaceutiche stanno testando attivamente nuovi antibiotici e strategie terapeutiche in studi clinici per le infezioni complicate del tratto urinario, inclusa la pielonefrite. Questi studi sono essenziali perché i batteri che causano infezioni renali stanno diventando sempre più resistenti a fluorochinoloni, cefalosporine e altri antibiotici tradizionali. Alcuni ceppi di E. coli ora producono enzimi chiamati beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) che degradano molti tipi di antibiotici, rendendo le infezioni molto più difficili da trattare.^[7][15]

Gli studi clinici per la pielonefrite progrediscono tipicamente attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I coinvolgono un piccolo numero di volontari sani o pazienti e si concentrano principalmente sulla determinazione se un nuovo farmaco è sicuro e quali effetti collaterali potrebbe causare. Questi studi stabiliscono anche intervalli di dosaggio appropriati. Gli studi di Fase II coinvolgono più pazienti che hanno effettivamente la malattia in studio. Questi studi valutano se il nuovo trattamento è efficace nell’eliminare l’infezione e continuano a monitorare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase III sono studi ampi che confrontano direttamente il nuovo trattamento con i trattamenti standard attualmente utilizzati per determinare se il nuovo approccio è almeno altrettanto buono o migliore delle opzioni esistenti. Questi sono gli studi che tipicamente portano all’approvazione regolatoria da parte di agenzie come la Food and Drug Administration statunitense o l’Agenzia Europea per i Medicinali.^[2]

Diversi antibiotici più recenti sono stati studiati negli ultimi anni per il trattamento di infezioni complicate del tratto urinario e pielonefrite. Questi includono nuove formulazioni che combinano antibiotici esistenti con inibitori delle beta-lattamasi, che sono composti che bloccano gli enzimi prodotti dai batteri per resistere agli antibiotici. Un esempio è ceftolozano-tazobactam, che combina un antibiotico cefalosporinico con un inibitore delle beta-lattamasi. Un altro è ceftazidima-avibactam, che utilizza un approccio diverso ma simile. Queste terapie combinate possono superare i meccanismi di resistenza che rendono i batteri immuni agli antibiotici più vecchi.^[15]

Sono in fase di test anche nuovi antibiotici carbapenemici e combinazioni di carbapenemi. Mentre i carbapenemi come ertapenem, meropenem e imipenem sono già utilizzati per infezioni resistenti, alcuni batteri hanno persino sviluppato resistenza a questi potenti antibiotici. Agenti più recenti come imipenem-relebactam e meropenem-vaborbactam combinano un carbapenem con un nuovo inibitore delle beta-lattamasi per ripristinare l’efficacia contro batteri altamente resistenti. Questi farmaci hanno mostrato promessa negli studi clinici per infezioni complicate del tratto urinario e sono particolarmente importanti per i pazienti infettati da batteri resistenti ai carbapenemi.^[15]

I ricercatori stanno anche studiando la durata ottimale del trattamento e se cicli più brevi di antibiotici potrebbero essere altrettanto efficaci quanto cicli più lunghi, con il vantaggio di minori effetti collaterali e minore impatto sulle popolazioni batteriche normali del corpo. Alcuni studi hanno indagato se 5-7 giorni di trattamento potrebbero essere sufficienti per determinati pazienti che rispondono rapidamente alla terapia, rispetto ai tradizionali 10-14 giorni. Comprendere la durata minima efficace del trattamento è importante per ridurre l’uso di antibiotici e potenzialmente rallentare lo sviluppo della resistenza.^[15]

Gli studi clinici per la pielonefrite sono condotti in centri medici e ospedali in tutto il mondo, inclusi siti negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I pazienti che partecipano a questi studi ricevono un monitoraggio medico e un follow-up ravvicinati. Per essere idonei alla maggior parte degli studi clinici che testano nuovi antibiotici per la pielonefrite, i pazienti devono generalmente avere un’infezione renale confermata diagnosticata da sintomi, risultati dell’esame fisico ed evidenza di laboratorio di infezione nelle urine. Tuttavia, alcuni pazienti potrebbero essere esclusi dagli studi, come quelli in gravidanza, con malattia renale grave, con determinate altre condizioni mediche gravi, o le cui infezioni sono causate da batteri noti per essere resistenti al farmaco in studio.^[2]

Oltre ai nuovi antibiotici, i ricercatori stanno esplorando altri approcci innovativi per trattare e prevenire le infezioni renali. Alcuni studi stanno indagando l’uso di vaccini o approcci di immunoterapia che potrebbero aiutare il sistema immunitario del corpo a combattere meglio le infezioni del tratto urinario prima che si diffondano ai reni. Altre ricerche si concentrano sull’identificazione di biomarcatori – sostanze misurabili nel sangue o nelle urine che potrebbero aiutare a prevedere quali pazienti sono a più alto rischio di complicazioni o fallimento terapeutico, consentendo ai medici di personalizzare il trattamento in modo più preciso per i singoli pazienti.^[2]

Metodi di trattamento più comuni

• Antibiotici fluorochinolonici
  • Ciprofloxacina somministrata come 500 mg per via orale due volte al giorno per 7 giorni o 1.000 mg a rilascio prolungato una volta al giorno per 7 giorni
  • Levofloxacina somministrata come 750 mg per via orale una volta al giorno per 5 giorni
  • Appropriati per il trattamento ambulatoriale quando i tassi di resistenza locale sono del 10% o inferiori
  • Possono essere somministrati anche per via endovenosa per i pazienti ospedalizzati
• Antibiotici cefalosporinici
  • Ceftriaxone somministrato come singola iniezione da 1 grammo per via intramuscolare o endovenosa
  • Spesso utilizzato come trattamento iniziale prima di passare agli antibiotici orali
  • Cefalosporine ad ampio spettro come cefepime utilizzate per pazienti ospedalizzati
  • Efficaci contro la maggior parte dei batteri comuni che causano infezioni renali
• Antibiotici aminoglicosidici
  • Gentamicina somministrata come dose singola basata sul peso corporeo (7 mg/kg)
  • Utilizzata come iniezione iniziale prima della terapia antibiotica orale
  • Anche combinata con altri antibiotici per infezioni gravi in pazienti ospedalizzati
  • Richiede monitoraggio della funzione renale con uso prolungato
• Antibiotici carbapenemici
  • Ertapenem, meropenem o imipenem utilizzati per infezioni resistenti o gravi
  • Riservati per casi complicati o quando i batteri sono resistenti ad altri antibiotici
  • Particolarmente importanti per infezioni con batteri produttori di ESBL
  • Tipicamente somministrati per via endovenosa in ambiente ospedaliero
• Trimetoprim-sulfametossazolo
  • Somministrato come 160/800 mg (compressa a doppia concentrazione) due volte al giorno per 14 giorni
  • Utilizzato solo quando i batteri sono dimostrati sensibili a questo farmaco
  • Non raccomandato come trattamento di prima linea a causa degli elevati tassi di resistenza
  • Ancora utile per alcuni casi in base ai risultati della coltura
• Misure di supporto
  • Bere da 8 a 12 bicchieri di liquidi al giorno per eliminare il sistema urinario
  • Farmaci antidolorifici come paracetamolo o ibuprofene per febbre e disagio
  • Analgesici urinari come fenazopiridina per ridurre il bruciore durante la minzione
  • Riposo e nutrizione adeguata per supportare il sistema immunitario durante il recupero

Quando può essere necessario l’intervento chirurgico

Sebbene la maggior parte dei casi di pielonefrite risponda bene al trattamento antibiotico, alcune situazioni richiedono un intervento chirurgico. Se un paziente continua ad avere febbre o mostra batteri nel flusso sanguigno per più di 48 ore nonostante antibiotici appropriati, i medici indagheranno se esiste un problema sottostante che necessita di essere corretto chirurgicamente. Uno di questi problemi è un ascesso renale o perinefrico, che è una raccolta di pus che si forma nel rene o intorno ad esso. Gli ascessi non possono essere trattati adeguatamente con i soli antibiotici e devono essere drenati, sia con un ago inserito attraverso la pelle sotto guida delle immagini sia attraverso incisione chirurgica.^[12]

Un’altra complicazione grave che può richiedere un intervento chirurgico è la pielonefrite enfisematosa, una condizione rara ma potenzialmente fatale che si osserva più spesso nelle persone con diabete. In questa condizione, batteri produttori di gas distruggono letteralmente il tessuto renale e creano sacche di gas all’interno del rene. Questa è un’emergenza chirurgica che solitamente richiede la rimozione del tessuto renale danneggiato o, nei casi gravi, dell’intero rene. Anche i calcoli renali che ostruiscono il tratto urinario e causano infezioni richiedono tipicamente la rimozione, poiché gli antibiotici non possono trattare adeguatamente un’infezione quando l’urina e i batteri sono intrappolati dietro un’ostruzione.^[1][10]

Dopo il recupero da un’infezione renale, alcuni pazienti potrebbero essere candidati per un intervento chirurgico elettivo per correggere problemi anatomici che li predispongono a infezioni ricorrenti. Questi potrebbero includere la riparazione del reflusso vescico-ureterale (una condizione in cui l’urina refluisce dalla vescica verso i reni), la correzione di anomalie congenite del tratto urinario, la rimozione di calcoli renali o il trattamento di una prostata ingrossata negli uomini. Affrontare questi problemi sottostanti può aiutare a prevenire future infezioni renali e proteggere la funzione renale a lungo termine.^[12]

Considerazioni speciali per diversi gruppi di pazienti

Le donne in gravidanza con pielonefrite richiedono un’attenzione speciale perché le infezioni renali durante la gravidanza aumentano il rischio di parto prematuro e altre complicazioni sia per la madre che per il bambino. Le donne in gravidanza con infezioni renali sono quasi sempre ospedalizzate per il trattamento antibiotico per via endovenosa, anche se altrimenti potrebbero essere candidate per la terapia ambulatoriale. La scelta degli antibiotici è limitata a quelli noti per essere sicuri durante la gravidanza. I fluorochinoloni sono generalmente evitati nelle donne in gravidanza perché possono influenzare lo sviluppo osseo e cartilagineo fetale. Sono invece preferite le cefalosporine come il ceftriaxone. Le donne in gravidanza necessitano anche di monitoraggio e follow-up più frequenti per garantire che l’infezione sia completamente risolta.^[4][12]

Anche i bambini con pielonefrite richiedono una considerazione speciale. Nei bambini piccoli, specialmente quelli di età inferiore ai 2 anni, le infezioni renali possono causare danni renali e cicatrici a lungo termine che possono portare a pressione alta e ridotta funzione renale più avanti nella vita. Pertanto, un trattamento tempestivo è essenziale. I sintomi nei bambini possono essere diversi da quelli degli adulti – i neonati potrebbero rifiutare di alimentarsi o vomitare senza avere febbre, mentre i bambini più piccoli potrebbero avere febbre ma potrebbero non essere in grado di comunicare dove hanno dolore. Qualsiasi bambino con febbre e sintomi urinari dovrebbe essere valutato prontamente per possibile infezione renale. Molti casi nei bambini sono associati al reflusso vescico-ureterale, e i bambini che hanno avuto infezioni renali potrebbero aver bisogno di ulteriori test per cercare questa e altre anomalie anatomiche.^[6]

I pazienti anziani e quelli con sistema immunitario indebolito affrontano rischi più elevati dalle infezioni renali. Le persone oltre i 65 anni, quelle con diabete, i pazienti oncologici che ricevono chemioterapia, i riceventi di trapianto d’organo che assumono farmaci immunosoppressivi e le persone con HIV o altre condizioni che influenzano il sistema immunitario hanno maggiori probabilità di sviluppare infezioni gravi e complicazioni. Questi pazienti generalmente richiedono l’ospedalizzazione per il trattamento, anche con sintomi moderati, e potrebbero aver bisogno di cicli più lunghi di antibiotici. Sono anche a maggior rischio di sviluppare infezioni resistenti agli antibiotici e potrebbero necessitare di regimi antibiotici più aggressivi.^[2][7]