Il pemfigo è un gruppo di rare malattie autoimmuni della pelle che richiedono cure mediche per tutta la vita. Comprendere le opzioni di trattamento—dai farmaci ben consolidati alle terapie innovative studiate negli studi clinici—può aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare questa condizione impegnativa con maggiore fiducia e speranza.

Come i Medici Affrontano Oggi il Trattamento del Pemfigo

Trattare il pemfigo significa gestire una condizione a lungo termine piuttosto che curarla completamente. L’obiettivo principale è controllare la malattia in modo che le vesciche e le piaghe dolorose guariscano, prevenire la formazione di nuove lesioni e aiutare i pazienti a ritrovare una qualità di vita che sembri il più normale possibile. Poiché il pemfigo colpisce ogni persona in modo diverso, i piani di trattamento sono altamente individuali e dipendono dal tipo di pemfigo, dalla gravità dei sintomi, dalle parti del corpo interessate e dalla salute generale del paziente.^[1]

Il trattamento di solito segue tre fasi. La prima è chiamata fase di controllo, durante la quale i medici utilizzano farmaci potenti per sopprimere rapidamente l’attività della malattia fino a quando non si formano nuove vesciche. La seconda è la fase di consolidamento, durante la quale i farmaci vengono mantenuti alla stessa dose fino a quando tutte le lesioni esistenti sono completamente guarite. Infine, la fase di mantenimento prevede la riduzione graduale dei farmaci per trovare la dose efficace più bassa che impedisca la comparsa di nuove vesciche.^[13]

Esistono trattamenti standard approvati dalle società mediche, e c’è anche una ricerca in corso su nuove terapie attraverso studi clinici. Questi studi di ricerca testano farmaci promettenti che potrebbero offrire risultati migliori o meno effetti collaterali rispetto alle opzioni attuali. Alcuni pazienti partecipano agli studi quando i trattamenti standard non funzionano bene o causano troppi problemi.^[12]

Una cosa importante da capire è che il pemfigo non è contagioso—non si può contrarre da qualcun altro né trasmetterlo ad altri. Si verifica quando il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente le cellule cutanee sane, causando la separazione degli strati della pelle e la formazione di vesciche. Il trattamento si concentra sul calmare questa risposta immunitaria mentre aiuta la pelle a guarire e previene le infezioni, che rappresentano un rischio grave con le piaghe aperte.^[1]

Approcci di Trattamento Standard

Corticosteroidi: Il Fondamento del Trattamento del Pemfigo

I corticosteroidi (chiamati anche steroidi) rimangono il trattamento più importante e ampiamente utilizzato per il pemfigo. Questi farmaci funzionano sopprimendo il sistema immunitario e riducendo l’infiammazione in tutto il corpo. Per la maggior parte dei pazienti, i corticosteroidi sono la prima linea di trattamento perché possono rapidamente portare la malattia sotto controllo.^[2]

Lo steroide orale più comunemente prescritto è il prednisone, che i pazienti assumono sotto forma di compresse. I medici di solito iniziano con dosi più elevate—a volte 1 milligrammo per chilogrammo di peso corporeo al giorno—per fermare rapidamente la formazione di nuove vesciche. Questo trattamento intensivo continua tipicamente fino a quando la pelle inizia a guarire, il che di solito richiede diverse settimane. Alcuni pazienti possono anche ricevere il prednisolone, che è simile al prednisone e funziona allo stesso modo.^[7][15]

Per i pazienti con malattia più lieve che colpisce solo piccole aree, i medici possono raccomandare creme corticosteroidee topiche, iniezioni direttamente nelle lesioni o collutori steroidei per le piaghe orali. Questi trattamenti localizzati possono essere efficaci quando è coinvolta solo la bocca o un’area limitata della pelle.^[13]

Sebbene i corticosteroidi siano altamente efficaci, comportano effetti collaterali significativi, specialmente quando vengono utilizzati ad alte dosi o per periodi prolungati. I problemi comuni includono aumento di peso, aumento dell’appetito, cambiamenti d’umore, difficoltà a dormire, pressione alta, aumento della glicemia che può portare al diabete, assottigliamento delle ossa (osteoporosi), lividi facili e assottigliamento della pelle, aumento del rischio di infezioni, ulcere gastriche e cambiamenti nel modo in cui il grasso corporeo è distribuito che possono causare un viso arrotondato a volte chiamato “faccia lunare”. A causa di questi rischi, i medici lavorano attentamente per ridurre le dosi di steroidi non appena la malattia è sotto controllo.^[7][10]

Farmaci Immunosoppressori

Poiché l’uso a lungo termine di steroidi causa così tanti problemi, i medici aggiungono tipicamente un altro tipo di farmaco chiamato immunosoppressore una volta che la malattia iniziale è sotto controllo. Questi farmaci sopprimono anche il sistema immunitario ma funzionano attraverso meccanismi diversi rispetto agli steroidi. Combinando i trattamenti, i medici possono gradualmente ridurre le dosi di steroidi pur mantenendo la malattia controllata. Questo approccio è chiamato terapia “steroid-sparing” (risparmio di steroidi).^[12]

L’azatioprina (nomi commerciali Imuran e Azasan) è uno degli immunosoppressori più comunemente utilizzati per il pemfigo. Funziona interferendo con la produzione di alcune cellule immunitarie. I medici di solito iniziano l’azatioprina dopo la fase di trattamento iniziale, e i pazienti possono continuare a prenderla per mesi o anni. Alcuni operatori sanitari controllano un esame del sangue per un enzima chiamato tiopurina metiltransferasi (TPMT) prima di iniziare l’azatioprina, perché le persone con bassi livelli di questo enzima possono sperimentare più effetti collaterali.^[13][15]

Il micofenolato mofetile (nomi commerciali CellCept e Myfortic) è un altro immunosoppressore frequentemente prescritto. Funziona bloccando la moltiplicazione dei linfociti, che sono cellule immunitarie coinvolte nell’attacco autoimmune. Alcuni studi suggeriscono che il micofenolato possa aiutare i pazienti a migliorare più rapidamente a breve termine, anche se i suoi benefici a lungo termine nel risparmio di steroidi sono simili ad altri immunosoppressori.^[13][15]

Altri immunosoppressori che possono essere utilizzati includono la ciclofosfamide (Cytoxan), che è di solito riservata ai casi gravi che non rispondono ad altri trattamenti a causa del suo potenziale per effetti collaterali gravi, e la ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune), che può essere efficace ma richiede un monitoraggio attento.^[13]

Tutti i farmaci immunosoppressori aumentano il rischio di infezioni perché indeboliscono la capacità del corpo di combattere batteri, virus e altri germi. I pazienti che assumono questi farmaci devono essere vigili nell’evitare persone malate, praticare una buona igiene e contattare il proprio medico prontamente se sviluppano febbre o segni di infezione.^[23]

Durata e Aggiustamento del Trattamento

La durata del trattamento varia notevolmente tra i pazienti. Di solito ci vogliono circa tre settimane perché le nuove vesciche smettano di formarsi dopo l’inizio del trattamento, e le vesciche esistenti possono richiedere circa otto settimane per guarire completamente. Una volta che la malattia è ben controllata, i medici iniziano a ridurre gradualmente le dosi dei farmaci.^[23]

Il Forum Europeo di Dermatologia raccomanda di ridurre il prednisone del 25% ogni due settimane durante la fase di consolidamento. Quando la dose scende al di sotto di 20 milligrammi al giorno, le riduzioni diventano più piccole—circa 5 milligrammi ogni quattro settimane. Questa riduzione lenta aiuta a prevenire le riacutizzazioni della malattia riducendo al minimo gli effetti collaterali.^[12]

Molti pazienti richiedono trattamento per diversi anni. Alcune persone fortunate alla fine raggiungono la remissione completa e possono interrompere tutti i farmaci, ma altri necessitano di terapia di mantenimento continua per prevenire il ritorno della malattia. Se le vesciche ritornano durante il processo di riduzione, i medici possono aumentare i farmaci alla dose precedente o aggiungere un immunosoppressore aggiuntivo.^[2][17]

Cure di Supporto e Prevenzione delle Infezioni

Oltre ai farmaci che sopprimono il sistema immunitario, i trattamenti di supporto svolgono un ruolo importante. Gli antibiotici possono essere prescritti se si sviluppano infezioni cutanee, o talvolta in modo preventivo per ridurre il rischio di infezione. I farmaci antifungini possono essere necessari perché i pazienti immunosoppressi sono più inclini alle infezioni fungine. Per i pazienti con lesioni orali gravi che hanno difficoltà a mangiare, la nutrizione per via endovenosa potrebbe essere necessaria temporaneamente.^[15]

I farmaci antidolorifici, inclusi collutori anestetici topici o pastiglie, possono aiutare a controllare il dolore dalle ulcere orali. Alcuni pazienti trovano sollievo usando collutori speciali che combinano steroidi, lidocaina (per l’intorpidimento) e antacidi per aiutare la miscela a rivestire la bocca—a volte chiamato “collutorio magico”.^[15][25]

Trattamento negli Studi Clinici

Rituximab: Una Terapia Biologica Rivoluzionaria

Uno dei progressi più significativi nel trattamento del pemfigo è stato l’uso del rituximab (nome commerciale Rituxan), un tipo di farmaco chiamato biologico. A differenza degli immunosoppressori tradizionali che sopprimono ampiamente il sistema immunitario, il rituximab colpisce specificamente le cellule B—le cellule immunitarie che producono gli anticorpi responsabili dell’attacco alla pelle nel pemfigo.^[13]

Nel giugno 2018, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato il rituximab specificamente per il trattamento degli adulti con pemfigo volgare da moderato a grave, rendendolo il primo biologico approvato per questa condizione. Questa approvazione si è basata sui risultati degli studi clinici che mostrano l’efficacia del rituximab nell’aiutare i pazienti a raggiungere la remissione.^[13]

Il rituximab viene somministrato come infusione endovenosa—un farmaco gocciolato direttamente in vena per diverse ore. Il protocollo approvato dalla FDA prevede due infusioni di 1.000 milligrammi ciascuna, somministrate a distanza di due settimane. Questo regime è stato adattato dai protocolli utilizzati per l’artrite reumatoide. Tuttavia, i ricercatori hanno esplorato se dosi più basse potrebbero funzionare altrettanto bene. Alcuni studi hanno testato dosi di 500 milligrammi (chiamate “bassa dose”) e persino dosi di 100 milligrammi (chiamate “dose ultra-bassa”), con risultati che suggeriscono che queste quantità più piccole potrebbero fornire un’efficacia paragonabile a un costo molto inferiore.^[15]

Gli studi clinici e l’uso nel mondo reale hanno dimostrato che il rituximab può essere estremamente efficace, in particolare per i pazienti la cui malattia non ha risposto bene ai trattamenti standard. In una revisione sistematica di pazienti con pemfigo foliaceo trattati con rituximab, il 63,2% ha raggiunto la remissione completa. Tuttavia, circa il 39,5% dei pazienti ha sperimentato una ricaduta a un certo punto, richiedendo un trattamento aggiuntivo. Il tasso di infezione era del 19,7%, che è significativo ma riflette il fatto che i pazienti stavano già assumendo altri farmaci immunosoppressori.^[18]

Sempre più spesso, il rituximab viene utilizzato come terapia di prima linea—il che significa che viene somministrato all’inizio del trattamento piuttosto che aspettare che altri farmaci falliscano. Gli studi suggeriscono che i risultati possono essere migliori quando il rituximab viene utilizzato prima nel decorso della malattia. Molti centri di trattamento ora seguono un approccio terapeutico in cui il rituximab combinato con il prednisone viene somministrato inizialmente, con altri immunosoppressori aggiunti solo se necessario.^[15][18]

Il rituximab viene solitamente somministrato in combinazione con i corticosteroidi piuttosto che da solo. Il farmaco funziona eliminando le cellule B dal flusso sanguigno, e questo effetto può durare per diversi mesi. I pazienti tipicamente necessitano di infusioni ripetute quando le cellule B ritornano e i sintomi iniziano a ripresentarsi.^[15]

Immunoglobuline per Via Endovenosa (IVIg)

Le immunoglobuline per via endovenosa, o IVIg, sono un’altra opzione di trattamento che è stata studiata negli studi clinici per il pemfigo. Questa terapia comporta l’infusione di anticorpi raccolti da migliaia di donatori di sangue nel flusso sanguigno del paziente. Questi anticorpi possono aiutare a modulare la risposta anormale del sistema immunitario.^[18]

Negli studi sui pazienti con pemfigo foliaceo trattati con IVIg, il 62,5% ha raggiunto la remissione completa senza ricadute o infezioni riportate. Il periodo medio di follow-up era di circa 25 mesi. Le IVIg sembrano essere particolarmente utili per i pazienti che non possono tollerare altri farmaci immunosoppressori o quando altri trattamenti hanno fallito.^[18]

Alcuni pazienti ricevono un trattamento combinato con rituximab e IVIg. La ricerca suggerisce che i risultati possono essere migliori quando il rituximab viene somministrato per primo, seguito da IVIg, piuttosto che nell’ordine inverso. La combinazione sembra fornire un controllo della malattia più sostenuto in alcuni casi difficili.^[18]

Terapie Emergenti e Direzioni della Ricerca

I ricercatori continuano a esplorare nuovi approcci terapeutici per il pemfigo attraverso studi clinici. Questi studi testano molecole e terapie innovative che potrebbero offrire vantaggi rispetto alle opzioni attuali. Gli studi clinici procedono tipicamente attraverso tre fasi: la Fase I si concentra sulla sicurezza e sulla determinazione delle dosi appropriate in piccoli numeri di pazienti; la Fase II esamina se il trattamento è efficace e continua il monitoraggio della sicurezza in gruppi più grandi; e la Fase III confronta il nuovo trattamento direttamente con la terapia standard in popolazioni di pazienti ancora più grandi.^[12]

Alcune aree di ricerca attiva includono il test di altri farmaci biologici che colpiscono diverse parti del sistema immunitario, l’esplorazione di combinazioni di farmaci esistenti in nuovi modi e l’indagine di farmaci già approvati per altre malattie autoimmuni per vedere se aiutano i pazienti con pemfigo. I ricercatori stanno anche studiando biomarcatori—indicatori misurabili nel sangue—che potrebbero aiutare a prevedere quali pazienti risponderanno meglio a quali trattamenti.^[12]

Gli studi clinici per il pemfigo sono condotti presso centri medici in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. I pazienti interessati a partecipare devono tipicamente soddisfare criteri di idoneità specifici relativi al tipo di malattia, alla gravità, ai trattamenti precedenti e alla salute generale. Gli operatori sanitari possono aiutare i pazienti a trovare studi appropriati e determinare se la partecipazione potrebbe essere vantaggiosa.^[12]

Metodi di trattamento più comuni

• Corticosteroidi
  • Compresse orali di prednisone o prednisolone per sopprimere il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione in tutto il corpo
  • Creme corticosteroidee topiche applicate direttamente sulle aree cutanee interessate per la malattia localizzata
  • Iniezioni di corticosteroidi direttamente nelle lesioni per aree piccole e limitate di coinvolgimento
  • Collutori, paste o aerosol steroidei per il trattamento delle piaghe e ulcere orali dolorose
  • Dosi iniziali elevate gradualmente ridotte al livello di mantenimento efficace più basso
• Immunosoppressori
  • Azatioprina (Imuran, Azasan) per ridurre la produzione di cellule immunitarie e risparmiare l’uso di steroidi
  • Micofenolato mofetile (CellCept, Myfortic) per bloccare la moltiplicazione dei linfociti
  • Ciclofosfamide (Cytoxan) riservata per casi gravi resistenti al trattamento
  • Ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune) come opzione immunosoppressiva alternativa
  • Utilizzati in combinazione con i corticosteroidi per consentire dosi di steroidi più basse
• Terapia biologica
  • Rituximab (Rituxan) colpisce le cellule B che producono anticorpi che causano la malattia
  • Approvato dalla FDA per il pemfigo volgare da moderato a grave negli adulti
  • Somministrato come infusioni endovenose, tipicamente due dosi di 1.000 mg a distanza di due settimane
  • Può essere utilizzato come terapia di prima linea o per malattia resistente al trattamento
  • Solitamente combinato con corticosteroidi per risultati ottimali
• Immunoglobuline per via endovenosa (IVIg)
  • Infusione di anticorpi raccolti da donatori di sangue per modulare la risposta immunitaria
  • Utile per i pazienti che non possono tollerare gli immunosoppressori standard
  • A volte combinato con rituximab per un controllo della malattia migliorato
  • Associato a un rischio di infezione inferiore rispetto ad alcuni altri trattamenti
• Cure di supporto
  • Antibiotici per il trattamento o la prevenzione delle infezioni cutanee batteriche
  • Farmaci antifungini per i pazienti ad alto rischio di infezioni fungine
  • Collutori e pastiglie anestetici topici per il sollievo dal dolore orale
  • “Collutorio magico” che combina desametasone, lidocaina e antacido per le piaghe della bocca
  • Farmaci antidolorifici per il disagio grave da vesciche estese
  • Nutrizione per via endovenosa quando le lesioni orali impediscono un’alimentazione adeguata