L’osteonecrosi della mandibola/mascella è una condizione rara ma grave in cui il tessuto osseo della mandibola muore e diventa esposto attraverso le gengive. Anche se chiunque può sviluppare questa condizione, si verifica più spesso nelle persone che assumono determinati farmaci per il cancro o la perdita ossea. Comprendere come prevenire, riconoscere e trattare questa complicanza è essenziale per mantenere la qualità della vita durante e dopo il trattamento.

Obiettivi del trattamento dell’osteonecrosi della mandibola/mascella

Quando si sviluppa l’osteonecrosi della mandibola/mascella, il trattamento si concentra su diversi obiettivi importanti: controllare il dolore, prevenire le infezioni, fermare l’ulteriore morte ossea e aiutare i pazienti a mantenere la capacità di mangiare e parlare comodamente. L’approccio al trattamento di questa condizione dipende molto da quanto è avanzata quando i medici la scoprono per la prima volta, e dalla salute generale del paziente. Alcune persone potrebbero non avere sintomi nelle fasi iniziali, mentre altre sperimentano dolore significativo e osso visibile esposto nella bocca.^[1]

I professionisti sanitari riconoscono che l’osteonecrosi della mandibola/mascella richiede un equilibrio attento tra cure mediche e dentali. Poiché la condizione si verifica più comunemente nelle persone che assumono farmaci per problemi di salute gravi come il cancro o la grave perdita ossea, i medici devono considerare i benefici di continuare questi trattamenti salvavita rispetto al rischio di peggioramento dei problemi alla mandibola. L’obiettivo principale non è sempre quello di curare completamente la condizione, ma piuttosto di migliorare il comfort del paziente e prevenire complicazioni che potrebbero influenzare gravemente la vita quotidiana.^[2]

I trattamenti standard sono stati sviluppati sulla base di anni di esperienza nel trattamento dei pazienti con questa condizione. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuovi approcci per aiutare le persone a recuperare più rapidamente e completamente. I piani di trattamento sono altamente individualizzati, tenendo conto di fattori come quali farmaci sta assumendo la persona, se ha il cancro, da quanto tempo è in trattamento e la storia della sua salute dentale.^[3]

Approcci terapeutici standard

Il trattamento standard per l’osteonecrosi della mandibola/mascella inizia con gli approcci più semplici e meno invasivi, in particolare per le persone nelle fasi iniziali della condizione. La maggior parte dei pazienti che sviluppano questa complicazione mentre assumono farmaci per la perdita ossea da condizioni come l’osteoporosi può essere gestita con successo senza chirurgia. La prima linea di trattamento coinvolge tipicamente la cura conservativa, che significa utilizzare metodi che non richiedono di tagliare nell’osso o nel tessuto.^[2]

Gli antibiotici svolgono un ruolo centrale nella gestione dell’osteonecrosi della mandibola perché l’osso esposto spesso viene infettato da batteri della bocca. Questi farmaci aiutano a controllare l’infezione e ridurre il gonfiore doloroso e il drenaggio di pus che molti pazienti sperimentano. I medici di solito prescrivono antibiotici che funzionano bene contro i tipi di batteri comunemente presenti nella bocca. La durata del trattamento antibiotico varia a seconda di quanto è grave l’infezione e di quanto bene risponde il paziente.^[3]

I collutori antimicrobici sono un altro pilastro del trattamento standard. Ai pazienti viene chiesto di utilizzare collutori speciali, spesso contenenti clorexidina o altri agenti antimicrobici, più volte al giorno. Questi collutori aiutano a ridurre il numero di batteri nella bocca, il che può prevenire nuove infezioni e aiutare le infezioni esistenti a guarire. Alcuni specialisti li descrivono come versioni “super-potenti” del normale collutorio. Ai pazienti può anche essere insegnato a pulire delicatamente l’osso esposto con un batuffolo di cotone imbevuto nel collutorio per rimuovere tessuto morto e batteri.^[16]

La gestione del dolore è essenziale per mantenere la qualità della vita durante il trattamento. I professionisti sanitari prescrivono analgesici orali, che sono farmaci antidolorifici assunti per bocca. Il tipo e la forza del farmaco antidolorifico dipende da quanto disagio sperimenta il paziente. Alcune persone hanno bisogno solo di antidolorifici leggeri, mentre altre con malattia più avanzata potrebbero richiedere farmaci più forti per controllare i loro sintomi.^[3]

Per i pazienti con osso esposto che necessita di protezione, i dentisti possono creare un paradenti o un apparecchio dentale speciale. Questo dispositivo su misura copre l’area dell’osso esposto, proteggendolo da ulteriori traumi durante il mangiare e il parlare. Aiuta anche a prevenire l’irritazione dalla lingua che sfrega contro la superficie ossea ruvida.^[2]

L’approccio ai farmaci che potrebbero aver causato l’osteonecrosi dipende molto dal motivo per cui la persona li sta assumendo. Per i pazienti che ricevono bifosfonati per via endovenosa ad alte dosi come parte del trattamento del cancro, i medici devono valutare attentamente i benefici di continuare il farmaco rispetto al rischio di peggioramento dei problemi alla mandibola. L’oncologo medico, il dentista e il chirurgo orale lavorano strettamente insieme per prendere queste decisioni. In alcuni casi, i medici possono considerare se continuare, modificare o sospendere temporaneamente i farmaci che proteggono le ossa, tenendo sempre presente che questi farmaci svolgono un ruolo importante nella prevenzione di gravi complicazioni ossee dal cancro.^[2]

Per le persone con osteonecrosi più avanzata che non rispondono al trattamento conservativo, o il cui osso morto si è diffuso significativamente, l’intervento chirurgico può diventare necessario. Il debridement chirurgico comporta la rimozione del tessuto osseo morto. Questa procedura è eseguita da un chirurgo orale che raschia o taglia con attenzione l’osso necrotico cercando di preservare il più possibile il tessuto sano. In alcuni casi, i chirurghi iniettano fibrina ricca di piastrine nella ferita dopo aver rimosso l’osso morto. Questa sostanza, ricavata dal sangue del paziente stesso, contiene fattori di crescita che possono aiutare a stimolare la guarigione del tessuto circostante.^[16]

La durata del trattamento varia considerevolmente. Alcuni pazienti vedono miglioramenti entro settimane dall’inizio della terapia conservativa, mentre altri richiedono mesi di cure continue. Circa la metà dei pazienti con osteonecrosi in fase iniziale può essere guarita attraverso soli metodi non chirurgici. Tuttavia, i casi più avanzati potrebbero richiedere trattamento chirurgico e cure di follow-up prolungate. Il monitoraggio regolare da parte di specialisti dentali e medici continua anche dopo che i sintomi attivi si risolvono, poiché la condizione può talvolta ritornare.^[16]

Trattamento negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard aiutano molti pazienti con osteonecrosi della mandibola/mascella, i ricercatori riconoscono che gli approcci attuali non sono sempre soddisfacenti, in particolare per i casi avanzati. Questo ha portato all’esplorazione di nuove strategie di trattamento negli studi clinici e in ambito di ricerca. Gli scienziati stanno indagando vari approcci innovativi per migliorare i risultati e la qualità della vita dei pazienti colpiti.

La ricerca sui meccanismi sottostanti dell’osteonecrosi correlata ai farmaci ha rivelato che la condizione coinvolge molteplici processi biologici. I farmaci che causano più comunemente questa condizione—bifosfonati come l’acido zoledronico (Zometa) e l’alendronato (Fosamax), così come il denosumab (Prolia, Xgeva)—funzionano bloccando le cellule chiamate osteoclasti che normalmente degradano l’osso. Mentre questo aiuta a prevenire la perdita ossea e riduce le fratture, può anche interferire con la capacità naturale della mandibola di riparare i piccoli danni che si verificano dal masticare quotidiano e dalle procedure dentali. La ricerca suggerisce che questi farmaci possano anche ridurre la formazione di vasi sanguigni nella mandibola, contribuendo alla morte ossea.^[3]

Le indagini cliniche si sono concentrate sulla comprensione del motivo per cui la mandibola è particolarmente vulnerabile rispetto ad altre ossa. La mandibola subisce un rimodellamento più frequente rispetto ad altre ossa a causa dello stress costante della masticazione e della vicinanza ai denti. I denti sono separati dall’osso della mandibola da solo un piccolo legamento, il che significa che i batteri dalla bocca possono influenzare più facilmente l’osso. Queste intuizioni aiutano i ricercatori a sviluppare trattamenti mirati che affrontano le vulnerabilità specifiche del tessuto mandibolare.^[16]

Gli studi hanno esaminato il ruolo delle cure dentali preventive nel ridurre l’incidenza dell’osteonecrosi. La ricerca ha dimostrato che i pazienti che ricevono esami dentali approfonditi e completano i trattamenti dentali necessari prima di iniziare la terapia con bifosfonati o denosumab hanno tassi significativamente più bassi di sviluppo di osteonecrosi della mandibola. Questo ha portato allo sviluppo di protocolli preventivi in molti centri oncologici, dove i team di odontoiatria oncologica lavorano insieme agli oncologi medici per ottimizzare la salute orale prima e durante il trattamento con agenti modificatori dell’osso.^[23]

I ricercatori stanno indagando se interrompere temporaneamente i farmaci bifosfonati prima delle procedure dentali potrebbe ridurre il rischio. Tuttavia, gli studi fino ad oggi non hanno mostrato evidenze chiare che le “vacanze farmacologiche” prevengano l’osteonecrosi o migliorino la guarigione. I farmaci, in particolare i bifosfonati, rimangono nel tessuto osseo per periodi molto lunghi—a volte anni—dopo l’ultima dose, il che significa che fermarli poco prima di una procedura dentale potrebbe non essere utile. Questa rimane un’area di indagine attiva.^[3]

Gli studi clinici hanno esplorato diverse tecniche chirurgiche per trattare l’osteonecrosi stabilita. Alcuni chirurghi stanno testando approcci minimamente invasivi che rimuovono solo l’osso più ovviamente morto, mentre altri indagano resezioni più estese delle aree colpite. La ricerca ha esaminato l’uso della terapia con ossigeno iperbarico, dove i pazienti respirano ossigeno puro in una camera pressurizzata, anche se le evidenze della sua efficacia nell’osteonecrosi correlata ai farmaci rimangono limitate. Gli studi continuano a raffinare i protocolli chirurgici per determinare il momento ottimale e l’estensione della rimozione ossea.^[14]

Le indagini sui fattori di rischio hanno aiutato a identificare quali pazienti sono a maggior rischio di sviluppare osteonecrosi. Gli studi hanno scoperto che i pazienti che ricevono bifosfonati per via endovenosa per il trattamento del cancro affrontano un rischio molto più alto—tra l’1% e il 5%—rispetto a quelli che assumono bifosfonati orali per l’osteoporosi, il cui rischio è inferiore allo 0,1%. Altri fattori di rischio identificati attraverso la ricerca includono età avanzata, diabete, fumo, malattia gengivale e uso concomitante di corticosteroidi o chemioterapia. Comprendere questi fattori di rischio aiuta i medici a identificare i pazienti che necessitano di monitoraggio e cure preventive particolarmente attenti.^[3]

Ricerche recenti hanno identificato che altri trattamenti oncologici oltre agli agenti tradizionali modificatori dell’osso possono anche causare osteonecrosi. I farmaci antiangiogenici, che bloccano la formazione di nuovi vasi sanguigni di cui i tumori hanno bisogno per crescere, sono stati associati all’osteonecrosi della mandibola. Esempi includono il bevacizumab (Avastin) e il sunitinib. Alcuni agenti di immunoterapia e terapie mirate utilizzati nel trattamento del cancro sono stati anche collegati a questa complicazione, anche se meno comunemente. Questi risultati hanno ampliato la consapevolezza su quali pazienti necessitano di un attento monitoraggio dentale.^[4]

Uno studio del 2024 ha scoperto che circa l’8% delle donne con cancro al seno che hanno ricevuto bifosfonati o denosumab hanno sviluppato osteonecrosi della mandibola. Questo tasso era più alto di quanto riportato in precedenza in studi precedenti. Le donne che hanno ricevuto un bifosfonato seguito da denosumab avevano i tassi più alti di sviluppo di questa condizione, mentre quelle che hanno ricevuto solo denosumab l’hanno sviluppata prima nel loro corso di trattamento. Questi risultati evidenziano la necessità di ricerca continua su strategie di trattamento ottimali e approcci preventivi per i pazienti che richiedono questi farmaci.^[17]

Sistemi di stadiazione e pianificazione del trattamento

I medici utilizzano un sistema di stadiazione per classificare quanto è avanzata l’osteonecrosi della mandibola/mascella, il che li aiuta a determinare l’approccio terapeutico più appropriato. Il sistema di classificazione più ampiamente utilizzato è stato sviluppato dall’Associazione Americana di Chirurgia Orale e Maxillofacciale. Lo stadio 0 descrive i pazienti che assumono farmaci modificatori dell’osso che hanno dolore mandibolare non specifico ma nessun osso esposto visibile. Lo stadio 1 si verifica quando c’è osso morto esposto visibile nella bocca, ma poco o nessun dolore. Lo stadio 2 coinvolge osso morto esposto che è diventato infetto e doloroso. Lo stadio 3 rappresenta la malattia più avanzata, dove l’osso morto si è diffuso oltre l’area accanto ai denti e può causare fratture della mandibola o diffondersi nei seni paranasali.^[16]

La stadiazione aiuta a guidare le decisioni terapeutiche. I pazienti con malattia allo stadio 0 o stadio 1 ricevono tipicamente trattamento conservativo con collutori e antibiotici. Molti di questi pazienti—circa la metà—guariranno senza chirurgia. I pazienti con malattia allo stadio 2 potrebbero aver bisogno di terapia antibiotica più intensiva e monitoraggio più stretto. Quelli con malattia allo stadio 3 spesso richiedono la rimozione chirurgica dell’osso morto perché i trattamenti conservativi hanno meno probabilità di essere efficaci in questo stadio avanzato.^[22]

Metodi di trattamento più comuni

• Gestione medica conservativa
  • Antibiotici per controllare le infezioni batteriche che colpiscono l’osso mandibolare esposto
  • Collutori antimicrobici utilizzati più volte al giorno per ridurre i batteri orali
  • Farmaci antidolorifici (analgesici) per controllare il disagio
  • Debridement delicato utilizzando batuffoli di cotone per pulire l’osso esposto
• Terapie di supporto dentale
  • Paradenti personalizzati per proteggere le aree di osso esposto
  • Pulizia dentale professionale regolare per mantenere la salute orale
  • Procedure dentali conservative quando possibile (come trattamenti canalari invece di estrazioni)
• Gestione dei farmaci
  • Valutazione se continuare, modificare o sospendere gli agenti modificatori dell’osso in consultazione con gli oncologi
  • Coordinamento tra le esigenze del trattamento del cancro e i rischi per la salute della mandibola
• Interventi chirurgici
  • Debridement chirurgico per rimuovere il tessuto osseo morto
  • Iniezione di fibrina ricca di piastrine per promuovere la guarigione utilizzando fattori di crescita dal sangue del paziente
  • Tecniche minimamente invasive per preservare il tessuto sano
• Strategie preventive
  • Esame dentale completo e trattamento prima di iniziare i farmaci modificatori dell’osso
  • Monitoraggio dentale regolare durante e dopo il trattamento
  • Educazione del paziente sui sintomi e sulle pratiche di igiene orale

Prevenzione e riduzione del rischio

Poiché trattare l’osteonecrosi della mandibola può essere impegnativo, la prevenzione è estremamente importante. La strategia preventiva più efficace è completare una valutazione dentale approfondita e qualsiasi lavoro dentale necessario prima di iniziare i farmaci che aumentano il rischio. Questo significa far pulire i denti, riempire le carie e trattare o rimuovere eventuali denti infetti prima di iniziare la terapia con bifosfonati o denosumab. Permettere alla bocca di guarire completamente dalle procedure dentali prima di iniziare questi farmaci può ridurre significativamente il rischio di sviluppare osteonecrosi.^[2]

Mantenere un’eccellente igiene orale durante il trattamento è altrettanto importante. Questo include spazzolare i denti dopo ogni pasto, usare il filo interdentale quotidianamente e utilizzare collutori antimicrobici come raccomandato. I controlli dentali regolari ogni pochi mesi permettono ai dentisti di individuare e trattare i problemi precocemente prima che richiedano procedure più invasive. I pazienti dovrebbero informare immediatamente il loro dentista di qualsiasi dolore alla bocca, denti allentati o piaghe che non guariscono entro due settimane.^[3]

Quando le procedure dentali diventano necessarie durante il trattamento con farmaci modificatori dell’osso, i dentisti cercano di utilizzare gli approcci più conservativi possibili. Per esempio, eseguire un trattamento canalare per salvare un dente è preferibile all’estrarlo. Le estrazioni di tutti i denti e la chirurgia parodontale estensiva dovrebbero essere evitate se possibile. I pazienti con malattia gengivale dovrebbero considerare trattamenti non chirurgici prima di scegliere la chirurgia. Queste strategie aiutano a ridurre al minimo il trauma alla mandibola che potrebbe scatenare l’osteonecrosi.^[3]