L’osteonecrosi della mandibola o mascella è una condizione rara ma grave in cui il tessuto osseo della mandibola muore e può diventare esposto attraverso le gengive, causando dolore e complicazioni per i pazienti che assumono determinati farmaci o si sottopongono a specifici trattamenti oncologici.

Comprendere l’Osteonecrosi della Mandibola/Mascella

L’osteonecrosi della mandibola, spesso abbreviata in ONJ, è una condizione medica in cui le cellule ossee della mandibola muoiono e l’osso stesso può sporgere attraverso un’apertura nelle gengive. Il termine “osteonecrosi” deriva da due parole: “osteo”, che significa osso, e “necrosi”, che significa morte. Quando questo accade, il sangue non può raggiungere l’area esposta, causando la morte di più tessuto osseo nel tempo.^[1]

Questa condizione viene talvolta chiamata anche necrosi avascolare, che si riferisce alla mancanza di flusso sanguigno attraverso i vasi sanguigni del sistema circolatorio del corpo. Quando il flusso sanguigno rallenta o si ferma completamente verso il tessuto osseo della mandibola, le cellule iniziano a morire. L’osso esposto appare nella bocca e persiste per più di otto settimane, causando spesso un disagio significativo e complicazioni.^[2]

La maggior parte dei casi di ONJ si verifica dopo una procedura dentale, come l’estrazione di un dente o altri interventi chirurgici orali. Tuttavia, in alcuni casi, la condizione può svilupparsi spontaneamente senza alcun evento scatenante evidente. L’osso che diventa esposto non riceve l’apporto di sangue di cui ha bisogno e, di conseguenza, continua a deteriorarsi.^[1]

Quanto è Comune Questa Condizione?

L’osteonecrosi della mandibola è complessivamente non comune. Tra le persone con cancro che ricevono farmaci per via endovenosa per aiutare con la perdita ossea e alleviare il dolore osseo causato dal cancro che si è diffuso alle ossa, circa 2 pazienti su 100 sviluppano questa condizione. Per le persone che non hanno il cancro o che assumono dosi più basse di farmaci che rafforzano le ossa in forma di pillola per condizioni come l’osteoporosi, la condizione è ancora più rara.^[1]

Il rischio varia a seconda di diversi fattori. Per i pazienti che assumono farmaci antiassorbitivi specificamente per il trattamento del cancro, il rischio varia tra l’1% e il 5%. Le persone con osteoporosi che assumono dosi più basse di questi farmaci hanno un rischio molto più piccolo, inferiore allo 0,1%. Alcuni studi hanno mostrato tassi leggermente diversi, ma tutti concordano sul fatto che l’ONJ rimane una complicazione relativamente rara.^[22]

Uno studio recente ha scoperto che circa l’8% delle donne con diagnosi di cancro al seno che hanno ricevuto determinati trattamenti per rafforzare le ossa ha sviluppato osteonecrosi della mandibola. Questo tasso era più alto di quanto riportato in precedenza, suggerendo che la condizione potrebbe essere più comune in determinati gruppi di pazienti di quanto si pensasse inizialmente. Le donne che hanno ricevuto una combinazione di diversi farmaci hanno avuto i tassi più alti di sviluppo di questa condizione.^[17]

Cosa Causa l’Osteonecrosi della Mandibola

L’ONJ tende a verificarsi dopo procedure chirurgiche orali come l’estrazione di denti, il posizionamento di impianti dentali o innesti ossei dentali che possono lasciare parte dell’osso mascellare esposto. Durante queste procedure, se il tessuto gengivale non guarisce correttamente dopo il lavoro dentale, l’osso mascellare rimane esposto. Poiché l’osso esposto non può ricevere un flusso sanguigno adeguato, le cellule ossee iniziano a morire.^[1]

La condizione può anche essere causata da diversi effetti collaterali rari dell’assunzione di farmaci specifici. Può verificarsi quando vengono somministrati farmaci antiassorbitivi, che sono farmaci progettati per ridurre il rischio di fratture ossee, per trattare il cancro che si è diffuso alle ossa. Questi farmaci funzionano rallentando la perdita ossea e aumentando la resistenza ossea, ma possono interferire con la capacità della mandibola di guarire correttamente.^[2]

Un’altra condizione correlata chiamata osteoradionecrosi può svilupparsi nelle persone che ricevono radioterapia per tumori della testa e del collo. Questo si verifica nel 3-10% di questi pazienti. La radioterapia alla testa o al collo può distruggere i vasi sanguigni che trasportano il sangue alle ossa, portando alla morte ossea. Un’estrazione dentale o un’altra procedura dentale invasiva dopo la radioterapia aumenta significativamente le possibilità di sviluppare questa complicazione.^[1]

L’ONJ può anche svilupparsi a seguito di una lesione alla mandibola, in particolare nei pazienti con malattia gengivale, aree della bocca senza denti o traumi da protesi dentarie mal adattate. In casi rari, la condizione può verificarsi spontaneamente su escrescenze ossee nel palato o nelle parti interne della bocca.^[2]

Fattori di Rischio per Sviluppare l’ONJ

Chiunque può potenzialmente sviluppare osteonecrosi della mandibola, ma alcuni fattori aumentano significativamente il rischio. Il fattore di rischio più importante è ricevere farmaci antiassorbitivi chiamati bifosfonati. Questi farmaci vengono somministrati attraverso una linea endovenosa (IV) e funzionano rallentando la perdita ossea e aumentando la densità ossea per aiutare a prevenire le fratture. Alleviano anche il dolore dal cancro che si è diffuso alle ossa e riducono il rischio di fratture dopo aver ricevuto determinati trattamenti oncologici.^[1]

I farmaci bifosfonati includono farmaci come l’alendronato, il risedronato, l’ibandronato e l’acido zoledronico. Un altro farmaco chiamato denosumab, che è un tipo diverso di farmaco che influisce anche sul metabolismo osseo, può anche aumentare il rischio di ONJ. I pazienti che ricevono bifosfonati per via endovenosa come parte del loro trattamento oncologico affrontano un rischio maggiore rispetto a quelli che assumono dosi molto più basse in forma di pillola per il trattamento dell’osteoporosi. Gli studi non hanno mostrato un legame chiaro tra i farmaci antiassorbitivi orali a basso dosaggio per l’osteoporosi e l’ONJ.^[3]

L’età gioca un ruolo nello sviluppo di questa condizione. Le persone che hanno 65 anni o più hanno un rischio aumentato rispetto agli individui più giovani. Questo può essere correlato ai cambiamenti nella capacità di guarigione ossea e nella salute dei vasi sanguigni che si verificano con l’invecchiamento.^[1]

Diverse condizioni mediche e trattamenti possono aumentare il rischio di sviluppare l’ONJ. I pazienti che ricevono trattamenti chemioterapici affrontano rischi più elevati. Le persone con diabete hanno una maggiore probabilità di sviluppare la condizione, possibilmente perché il diabete può influenzare il flusso sanguigno e la guarigione. Coloro che hanno una storia di malattia gengivale o malattia parodontale, inclusa la parodontite (un’infezione gengivale grave che danneggia i tessuti molli e può distruggere l’osso che sostiene i denti), sono più vulnerabili.^[1]

L’uso a lungo termine di corticosteroidi, che sono farmaci usati per ridurre l’infiammazione, aumenta anche il rischio. Le persone che hanno avuto fratture facciali o traumi all’area della mandibola sono più suscettibili. Il fumo aumenta significativamente il rischio di ONJ, poiché compromette il flusso sanguigno e la guarigione. Anche le infezioni passate come l’herpes zoster sono state associate a un aumento del rischio di sviluppare questa condizione.^[1]

Il rischio può essere leggermente più alto nelle persone che richiedono procedure dentali invasive, come estrazioni dentali o posizionamento di impianti dentali, soprattutto se stanno anche assumendo bifosfonati. Le persone con mieloma multiplo, un tipo di cancro del sangue, sembrano avere un rischio leggermente più alto di sviluppare osteonecrosi della mandibola rispetto ai pazienti con altri tipi di cancro.^[4]

Riconoscere i Sintomi

I sintomi dell’osteonecrosi della mandibola possono variare da persona a persona. Alcune persone non sperimentano alcun sintomo nelle fasi iniziali, mentre altre sviluppano segni evidenti poco dopo una procedura dentale. Se hai recentemente fatto un lavoro dentale e sviluppi l’ONJ, potresti notare dolore sul lato della bocca dove è stata eseguita la procedura.^[1]

Il sintomo più definitivo dell’ONJ è la presenza di osso esposto nella mandibola che può essere visto attraverso lesioni nelle gengive, e questo osso esposto non guarisce. Dolore, infiammazione del tessuto molle circostante, infezione secondaria o drenaggio possono essere presenti o meno inizialmente. L’osso esposto può apparire nella bocca e persistere per settimane o mesi senza guarire.^[9]

I segni e sintomi comuni includono dolore alla mandibola, che può variare da un lieve disagio a un dolore grave. Potresti notare denti mobili che prima non lo erano, poiché l’osso morente non può più sostenerli correttamente. Possono svilupparsi piaghe nella bocca intorno all’area interessata. Una secrezione simile a pus può apparire nelle gengive e nella bocca, indicando un’infezione. Le gengive gonfie intorno all’osso esposto sono comuni e l’area interessata può apparire rossa e infiammata.^[1]

Altri sintomi possono includere gonfiore dei tessuti molli intorno all’area della mandibola, drenaggio dal sito interessato, una sensazione di intorpidimento o una sensazione di “mascella pesante”, o una generale sensazione anormale e spiacevole nella mandibola. Alcuni pazienti riferiscono alitosi che non migliora con la normale igiene orale. Possono essere presenti segni di infezione nelle gengive, anche se è importante notare che l’osso che inizia a indebolirsi e morire non causa sempre dolore nelle fasi iniziali.^[2]

Lo sviluppo di questi sintomi è più frequente dopo procedure dentali invasive, come le estrazioni dentali, ma può anche verificarsi spontaneamente senza alcun fattore scatenante evidente. Le lesioni si trovano più comunemente sulla mandibola inferiore (mandibola) che sulla mandibola superiore (mascella).^[9]

Come Prevenire l’Osteonecrosi della Mandibola

La prevenzione è l’approccio più efficace per gestire il rischio di osteonecrosi della mandibola. Una buona igiene orale e cure dentali regolari sono i modi migliori per ridurre il rischio di sviluppare questa condizione. Mantenere denti e gengive sani riduce la necessità di procedure dentali invasive che potrebbero scatenare l’ONJ.^[3]

Se stai pianificando di iniziare il trattamento con bifosfonati o altri farmaci che modificano le ossa, programma un esame dentale completo prima di iniziare il trattamento. Assicurati di ricevere qualsiasi lavoro dentale necessario, comprese le estrazioni dentali, gli impianti dentali o altre procedure che coinvolgono la chirurgia ossea, prima di iniziare a prendere questi farmaci. Questo consente alla bocca il tempo di guarire correttamente prima che i farmaci inizino a influenzare il ricambio osseo.^[2]

Una volta iniziato il trattamento con farmaci antiassorbitivi, informa tutti i tuoi operatori sanitari, specialmente il tuo dentista, sui farmaci che stai assumendo. Queste informazioni sono fondamentali affinché possano fornire cure appropriate e prendere decisioni informate su eventuali procedure dentali di cui potresti aver bisogno. Il tuo dentista potrebbe considerare l’uso di approcci più conservativi alle procedure dentali, come eseguire un trattamento canalare invece di estrarre un dente se il dente può essere salvato.^[3]

Mantieni eccellenti abitudini di igiene orale spazzolando e usando il filo interdentale sui denti dopo ogni pasto per ridurre il rischio di infezione e malattia gengivale. Usa un collutorio antibatterico due volte al giorno per aiutare a mantenere la bocca pulita. Partecipa a controlli dentali regolari in modo che eventuali problemi possano essere identificati e trattati precocemente, prima che richiedano procedure più invasive.^[17]

Se indossi protesi dentarie, fai controllare e regolare dal tuo dentista secondo necessità per assicurarti che si adattino correttamente e non causino traumi alle gengive. Le estrazioni dentali complete o la chirurgia parodontale dovrebbero essere evitate se possibile durante la terapia antiassorbitiva. I pazienti con malattia parodontale dovrebbero considerare trattamenti non chirurgici prima di scegliere la chirurgia.^[3]

Informa immediatamente il tuo dentista e oncologo se noti sanguinamento delle gengive, dolore, segni di infezione in bocca o qualsiasi sensazione insolita nei denti o nelle gengive. Il rilevamento precoce dei problemi consente un trattamento tempestivo e può prevenire lo sviluppo dell’ONJ. Se rilevi dolore alla bocca o problemi mentre assumi questi farmaci, cerca cure dentistiche immediatamente.^[17]

Cosa Succede nel Tuo Corpo

Comprendere cosa succede nel corpo quando si sviluppa l’ONJ aiuta a spiegare perché questa condizione è così difficile da trattare. Le ossa mascellari e i denti sono influenzati in modo diverso dai farmaci antiassorbitivi rispetto ad altre ossa nel corpo. Le mascelle si rigenerano e si riparano più spesso di altre ossa a causa dello stress costante dalla masticazione e della stretta connessione con i denti.^[22]

I farmaci antiassorbitivi funzionano prendendo di mira e inibendo le cellule chiamate osteoclasti, che sono responsabili della disgregazione del tessuto osseo. Questa disgregazione si verifica normalmente come parte del processo di guarigione del corpo e in risposta a malattie che indeboliscono le ossa come l’osteoporosi. Bloccando l’attività degli osteoclasti, questi farmaci aiutano a prevenire la perdita ossea e mantenere la resistenza ossea. Tuttavia, questa stessa azione può interferire con la capacità naturale della mandibola di ripararsi.^[22]

Poiché le ossa mascellari subiscono riparazioni e rimodellamenti più frequenti rispetto ad altre ossa, più farmaco si concentra nei tessuti mascellari. I denti sono separati dall’osso mascellare solo da un piccolo legamento, il che significa che si verifica meno guarigione e costruzione ossea nelle aree intorno ai denti. Questo crea una situazione in cui la mandibola diventa più vulnerabile ai danni.^[22]

Quando si sviluppa l’ONJ, il tessuto osseo perde il suo apporto di sangue attraverso processi che non sono ancora completamente compresi. I ricercatori ritengono che molteplici fattori possano contribuire, tra cui la perdita della capacità dell’osso di ripararsi, una diminuzione della formazione di nuovi vasi sanguigni e un’aumentata suscettibilità all’infezione. La combinazione di farmaci, contaminazione microbica dalla bocca e trauma locale da procedure dentali o normale usura può scatenare questa condizione.^[3]

Una volta che il tessuto osseo muore e diventa esposto nella bocca, non può ricevere i nutrienti e l’ossigeno di cui ha bisogno dal sangue. L’osso esposto può essere infettato da batteri normalmente presenti nella bocca, portando a ulteriori complicazioni. Il ciclo di infezione e tentativo di guarigione diventa interrotto e l’area non riesce a guarire correttamente. Il tessuto osseo morto rimane esposto e anche il tessuto sano circostante può iniziare a deteriorarsi.^[1]

La mandibola (mascella inferiore) è più comunemente colpita della mascella superiore (mascella). Questo può essere dovuto al fatto che la mascella inferiore ha una struttura ossea più densa e riceve l’apporto di sangue da meno arterie principali rispetto alla mascella superiore, rendendola più vulnerabile quando il flusso sanguigno è compromesso.^[14]