L’occlusione dell’arteria retinica è un’emergenza oculare grave che colpisce improvvisamente e senza preavviso, causando una rapida perdita della vista in un occhio. Comprendere questa condizione—e la risposta urgente che richiede—può fare una differenza cruciale nel proteggere la tua vista e la tua salute generale.

Quando il flusso sanguigno all’occhio si arresta: comprendere l’urgenza

L’occlusione dell’arteria retinica si verifica quando il flusso di sangue alla retina viene bloccato, in modo simile a come un ictus colpisce il cervello. La retina è lo strato sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio che elabora le informazioni visive e invia segnali al cervello. Quando l’arteria che fornisce sangue a questo delicato tessuto si blocca, le cellule cominciano a soffrire per la mancanza di ossigeno quasi immediatamente^[1].

Questa condizione è considerata un’emergenza oftalmologica perché le cellule retiniche possono sopravvivere solo per pochi minuti o ore senza ossigeno, a seconda di quanto completamente il flusso sanguigno è ostruito. Più a lungo persiste il blocco, maggiore è il danno permanente alla retina. La maggior parte delle persone sperimenta questo problema come una perdita della vista improvvisa e indolore in un occhio^[2].

Gli obiettivi della gestione dell’occlusione dell’arteria retinica sono molteplici. Sebbene tentare di ripristinare la vista sia importante, è altrettanto cruciale prevenire ulteriori eventi vascolari come ictus o infarto. Gli stessi fattori di rischio che causano l’occlusione dell’arteria retinica—come la pressione alta, il diabete e i depositi di grasso nei vasi sanguigni—aumentano anche il rischio di queste condizioni potenzialmente letali^[3].

Gli approcci terapeutici dipendono dalla rapidità con cui ricevi assistenza medica, dal tipo di blocco che hai e dal tuo stato di salute generale. Le società mediche riconoscono che, sebbene esistano trattamenti standard per tentare di ripristinare il flusso sanguigno, la ricerca continua a esplorare nuove terapie che potrebbero migliorare i risultati per i pazienti che affrontano questa condizione devastante^[6].

Due tipologie, impatti diversi

L’occlusione dell’arteria retinica si presenta in due forme principali, ognuna delle quali colpisce la vista in modo diverso in base a quale vaso sanguigno viene bloccato. Comprendere queste distinzioni aiuta i medici a determinare il miglior approccio terapeutico e offre ai pazienti aspettative realistiche sulla loro prognosi visiva^[4].

L’occlusione dell’arteria retinica centrale, o OARC, si verifica quando l’arteria principale che fornisce sangue all’intera retina viene bloccata. Questo tipo produce la perdita della vista più grave perché interrompe il flusso sanguigno all’intera retina. Le persone con OARC spesso sperimentano una cecità improvvisa, completa o quasi completa nell’occhio colpito. Tuttavia, circa il 25 percento delle persone ha un vaso sanguigno extra chiamato arteria cilioretinica che può preservare una parte della visione centrale anche quando l’arteria principale è bloccata^[2].

L’occlusione dell’arteria retinica di branca, o OARB, si verifica quando una delle arterie di branca più piccole nella retina viene ostruita. Poiché solo una porzione della retina perde l’apporto di sangue, la perdita della vista è tipicamente limitata a una sezione del campo visivo, come la metà superiore o inferiore, o la visione periferica su un lato. Alcune persone con piccole occlusioni di branca potrebbero non notare nemmeno i sintomi se l’area colpita non è al centro della loro vista^[2].

La distinzione tra questi due tipi è molto importante per la prognosi. L’occlusione dell’arteria retinica centrale porta tipicamente a una perdita della vista molto più grave e permanente, con solo il 21-35 percento degli occhi che mantiene una vista utile anche con il trattamento. L’occlusione dell’arteria retinica di branca generalmente ha una prospettiva migliore, poiché il danno colpisce un’area più piccola della retina^[5].

Cosa causa il blocco

La stragrande maggioranza delle occlusioni dell’arteria retinica—oltre il 90 percento—sono non arteritiche, il che significa che derivano da un blocco fisico piuttosto che dall’infiammazione della parete dell’arteria. Il colpevole più comune è un embolo, che è un piccolo pezzo di materiale che viaggia attraverso il flusso sanguigno e si blocca nell’arteria retinica. Questi emboli spesso consistono in particelle di colesterolo, ma possono anche essere coaguli di sangue, pezzi di calcio o, in rari casi tra i consumatori di droghe per via endovenosa, particelle di talco^[1].

Questi blocchi viaggianti tipicamente provengono da uno di tre posti: il cuore, l’aorta (l’arteria principale dal cuore), o l’arteria carotide nel collo. L’arteria carotide è particolarmente comune come fonte, motivo per cui i medici spesso esaminano attentamente questa arteria nei pazienti che hanno sperimentato un’occlusione dell’arteria retinica. I depositi di grasso chiamati placche possono accumularsi lungo le pareti dell’arteria carotide, e pezzi di queste placche possono staccarsi e viaggiare fino all’occhio^[11].

Meno comunemente, un coagulo di sangue può formarsi direttamente all’interno dell’arteria retinica stessa, particolarmente in punti dove la parete dell’arteria è già stata danneggiata da condizioni croniche come la pressione alta o il diabete. Questo è chiamato trombo. Entrambi i meccanismi—emboli provenienti da altrove e coaguli che si formano sul posto—possono causare lo stesso risultato devastante: blocco del flusso sanguigno alla retina^[11].

Una causa rara ma grave di occlusione dell’arteria retinica è l’arterite a cellule giganti, una condizione infiammatoria che colpisce le pareti dei vasi sanguigni. Questa forma arteritica rappresenta meno del 2 percento dei casi ma richiede un trattamento urgente con steroidi per prevenire che la condizione colpisca l’altro occhio, cosa che può accadere entro ore se non trattata^[1].

Altre cause meno comuni includono un aumento grave della pressione oculare dal glaucoma, traumi diretti all’occhio, disturbi anomali della coagulazione del sangue, alcune condizioni ereditarie e, nei giovani, l’emicrania o una condizione chiamata malattia di Moyamoya che colpisce i vasi sanguigni del cervello^[5].

Approcci terapeutici standard

Sfortunatamente, nessun trattamento si è dimostrato definitivamente efficace nel ripristinare la vista dopo che si è verificata un’occlusione dell’arteria retinica. Nonostante questa realtà scoraggiante, i medici tipicamente provano diversi interventi quando i pazienti arrivano entro la finestra critica di 4-6 ore dall’inizio dei sintomi. La logica dietro questi trattamenti è tentare di aumentare il flusso sanguigno alla retina, rimuovere il blocco, o entrambe le cose^[6].

Un approccio classico prevede il massaggio oculare, dove viene applicata una pressione delicata ma ferma sul bulbo oculare attraverso la palpebra chiusa con un movimento ritmico. La teoria è che questa manipolazione potrebbe rimuovere un embolo e spingerlo più avanti in una branca più piccola dell’arteria retinica, dove causerebbe meno danni. Sebbene questa tecnica sia semplice e possa essere eseguita immediatamente, le prove a supporto della sua efficacia rimangono limitate^[8].

Un altro intervento immediato è abbassare la pressione intraoculare—la pressione all’interno del bulbo oculare. Questo può essere ottenuto in diversi modi. Un metodo consiste nel somministrare farmaci come l’acetazolamide, tipicamente somministrata a 500 milligrammi per via endovenosa o per bocca. Questo farmaco appartiene a una classe chiamata inibitori dell’anidrasi carbonica che riducono la produzione di liquido all’interno dell’occhio. Possono anche essere applicati colliri topici che abbassano la pressione, come i beta-bloccanti o gli analoghi delle prostaglandine^[8].

Una tecnica più invasiva per abbassare rapidamente la pressione oculare è la paracentesi della camera anteriore, dove un medico usa un piccolo ago per rimuovere una piccola quantità di liquido dalla camera anteriore dell’occhio. Il calo improvviso della pressione teoricamente permette un maggior flusso sanguigno nell’arteria retinica e potrebbe aiutare a spingere avanti un blocco. Tuttavia, gli studi non hanno mostrato benefici consistenti da questa procedura, e comporta rischi tra cui infezione e sanguinamento^[8].

Alcuni medici hanno provato a far respirare ai pazienti una miscela di ossigeno e anidride carbonica chiamata carbogeno—tipicamente 95 percento di ossigeno e 5 percento di anidride carbonica. L’idea è che l’anidride carbonica causi la dilatazione dei vasi sanguigni mentre l’alto contenuto di ossigeno aumenta la fornitura di ossigeno a qualsiasi tessuto retinico che riceve ancora un flusso sanguigno minimo. I pazienti tipicamente inalano questa miscela attraverso una maschera per periodi di diversi minuti o ore. Tuttavia, come altri interventi, la terapia con carbogeno non si è dimostrata in grado di cambiare prevedibilmente i risultati^[2].

Per i pazienti in cui si sospetta l’arterite a cellule giganti—tipicamente quelli oltre i 60 anni con sintomi come dolore alla mascella, sensibilità alle tempie o mal di testa—il trattamento immediato con corticosteroidi ad alte dosi è fondamentale. Questo viene solitamente iniziato anche prima che i risultati degli esami del sangue confermino la diagnosi, perché ritardare il trattamento rischia la perdita della vista nel secondo occhio. Il regime tipico prevede metilprednisolone per via endovenosa ad alte dosi, a volte seguito da prednisone orale per periodi prolungati^[1].

Oltre al tentativo di ripristinare la vista nell’occhio colpito, un focus importante della gestione riguarda l’identificazione e il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare sottostanti. Questo include il controllo della pressione alta con farmaci antipertensivi, la gestione del diabete con un appropriato controllo della glicemia e l’affrontare il colesterolo alto con farmaci statine. Molti pazienti vengono anche avviati alla terapia antipiastrinica con aspirina o altri farmaci anticoagulanti per ridurre il rischio di coaguli futuri^[3].

I medici tipicamente ordinano test cardiovascolari estensivi per i pazienti con occlusione dell’arteria retinica. Questo include l’esame ecografico delle arterie carotidi nel collo per cercare restringimenti o placche, monitoraggio cardiaco per rilevare ritmi anomali come la fibrillazione atriale, ecocardiografia per cercare coaguli o anomalie nelle valvole cardiache e esami del sangue per verificare disturbi della coagulazione o condizioni infiammatorie. Trattare questi problemi sottostanti è essenziale per prevenire ictus e infarto^[3].

La durata del follow-up si estende ben oltre l’evento acuto. I pazienti tipicamente necessitano di esami oculari regolari per mesi o anni dopo per monitorare le complicazioni come la crescita anomala di nuovi vasi sanguigni, che può verificarsi mentre la retina tenta di compensare il flusso sanguigno ridotto. Questi vasi anomali possono portare a una forma dolorosa di glaucoma chiamato glaucoma neovascolare, che può richiedere trattamento aggiuntivo inclusa la terapia laser o iniezioni^[2].

Terapie innovative in fase di sperimentazione nei trial clinici

Poiché i trattamenti standard hanno mostrato un successo limitato nel ripristinare la vista dopo l’occlusione dell’arteria retinica, i ricercatori hanno esplorato interventi più aggressivi, in particolare l’uso di farmaci chiamati trombolitici che sciolgono i coaguli. Il farmaco più studiato è l’attivatore tissutale del plasminogeno, o tPA, che funziona rompendo la rete di fibrina che tiene insieme i coaguli di sangue^[6].

Sono stati studiati due approcci principali per somministrare la terapia trombolitica: la somministrazione endovenosa, dove il farmaco viene somministrato attraverso una vena nel braccio in modo simile al trattamento dell’ictus, e la somministrazione intra-arteriosa, dove un catetere viene fatto passare attraverso i vasi sanguigni fino all’arteria oftalmica e il farmaco viene somministrato direttamente all’apporto sanguigno dell’occhio. Entrambi i metodi sono stati testati in trial clinici con l’obiettivo di sciogliere il blocco e ripristinare il flusso sanguigno prima che si verifichi un danno retinico permanente^[6].

Gli studi osservazionali—dove i medici hanno seguito i risultati dei pazienti che hanno trattato con trombolitici senza una randomizzazione formale—hanno inizialmente mostrato risultati promettenti. Alcuni pazienti hanno sperimentato un miglioramento drammatico della vista dopo aver ricevuto questi trattamenti. Tuttavia, quando sono stati condotti trial controllati randomizzati più rigorosi, confrontando il trattamento trombolitico con le cure standard, i risultati sono stati deludenti^[6].

In un trial controllato randomizzato, il tPA endovenoso è stato testato in pazienti che si sono presentati entro 24 ore dall’inizio dei sintomi. Lo studio non ha trovato benefici significativi rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto il farmaco. Più preoccupante, l’approccio intra-arterioso—dove viene usato un catetere per somministrare il farmaco direttamente all’arteria oftalmica—ha mostrato non solo mancanza di benefici ma anche un aumento del rischio di complicazioni gravi, inclusa l’emorragia intracranica e altri problemi di sanguinamento^[6].

Questi risultati deludenti dai trial sulla trombolisi hanno rafforzato una lezione importante: se un qualsiasi trattamento funzionerà per l’occlusione dell’arteria retinica, deve essere implementato estremamente rapidamente, probabilmente entro 6 ore dall’inizio dei sintomi e idealmente anche prima. La retina è uno dei tessuti metabolicamente più attivi del corpo, con esigenze di ossigeno molto elevate. Quando il flusso sanguigno si ferma, il danno irreversibile inizia quasi immediatamente. Nel momento in cui la maggior parte dei pazienti raggiunge una struttura capace di fornire trombolisi intra-arteriosa—che richiede competenza specializzata in radiologia interventistica—la finestra di opportunità si è già chiusa^[6].

Alcuni ricercatori hanno esplorato approcci chirurgici ancora più invasivi. Una tecnica prevede l’uso di un laser per tentare di distruggere o rimuovere l’embolo direttamente. Chiamata embolectomia laser, questa procedura usa un laser Nd:YAG per colpire gli emboli visibili nelle arterie retiniche. Sebbene alcuni case report abbiano mostrato il ripristino della circolazione e il miglioramento della vista, la tecnica comporta rischi inclusa la creazione di falsi aneurismi nella parete dell’arteria e causare sanguinamento nel gel vitreo che riempie l’occhio^[8].

Un altro approccio chirurgico sperimentale prevede l’esecuzione di un tipo di chirurgia oculare chiamata vitrectomia pars plana con massaggio diretto dell’arteria retinica centrale. I chirurghi usano strumenti specializzati per applicare una pressione delicata direttamente sulla testa del nervo ottico dove l’arteria retinica centrale entra nell’occhio, tentando di rimuovere il blocco. In una piccola serie di 10 pazienti sottoposti a questa procedura, la circolazione è stata ripristinata in solo 4 casi, e la chirurgia comporta tutti i rischi standard della vitrectomia inclusi infezione, sanguinamento e distacco di retina^[8].

La ricerca ha anche esplorato il potenziale ruolo della terapia con ossigeno iperbarico, dove i pazienti respirano ossigeno puro in una camera pressurizzata. La teoria è che gli alti livelli di ossigeno potrebbero mantenere vive le cellule retiniche più a lungo mentre vengono tentati altri interventi, o potrebbero anche permettere a sufficiente ossigeno di raggiungere la retina attraverso percorsi alternativi per prevenire danni permanenti. Tuttavia, questo trattamento richiede strutture specializzate che non sono ampiamente disponibili, e le prove della sua efficacia rimangono inconcludenti. I pazienti tipicamente dovrebbero ricevere il trattamento per diverse ore, e la terapia è costosa e non universalmente accessibile^[8].

Attualmente, l’attività dei trial clinici nell’occlusione dell’arteria retinica rimane limitata a causa delle sfide coinvolte. La condizione è relativamente rara—colpendo circa 1 persona su 100.000 all’anno per l’occlusione dell’arteria retinica centrale—il che rende difficile reclutare un numero sufficiente di pazienti. La stretta finestra temporale per un potenziale beneficio significa che i pazienti devono essere identificati e arruolati estremamente rapidamente. Soprattutto, diversi trial negativi hanno smorzato l’entusiasmo per ulteriori ricerche su certi approcci, in particolare la trombolisi intra-arteriosa^[4].

Nonostante queste sfide, alcuni ricercatori continuano a chiedere che l’occlusione dell’arteria retinica sia trattata con la stessa urgenza e protocolli dell’ictus acuto. Sostengono che proprio come i pazienti con ictus vengono portati d’urgenza a centri specializzati per un intervento rapido, i pazienti con occlusione dell’arteria retinica dovrebbero ricevere percorsi di trattamento d’emergenza simili, inclusa la considerazione della terapia trombolitica entro una finestra temporale estremamente stretta—probabilmente entro 4 ore o meno^[8].

La ricerca futura potrebbe esplorare strategie neuroprotettive—farmaci o trattamenti che potrebbero proteggere le cellule retiniche dalla morte anche quando l’apporto di ossigeno è ridotto. Tali approcci sono in fase di studio per l’ictus e altre condizioni che coinvolgono la privazione di ossigeno ai tessuti del sistema nervoso. Tuttavia, questi rimangono in fasi di ricerca iniziali e non sono ancora disponibili per l’uso clinico nell’occlusione dell’arteria retinica^[6].

Metodi di trattamento più comuni

• Interventi per abbassare la pressione
  • Massaggio oculare eseguito applicando una pressione ferma e ritmica sulla palpebra chiusa per tentare di rimuovere il blocco
  • Paracentesi della camera anteriore, dove il liquido viene rimosso dalla parte anteriore dell’occhio con un ago per abbassare rapidamente la pressione intraoculare
  • Farmaci come l’acetazolamide (un inibitore dell’anidrasi carbonica) somministrato per via endovenosa o orale a 500 milligrammi per ridurre la pressione oculare
  • Colliri topici inclusi beta-bloccanti e altri agenti che abbassano la pressione applicati sulla superficie oculare
• Terapie a base di ossigeno
  • Inalazione di carbogeno, respirando una miscela di 95 percento di ossigeno e 5 percento di anidride carbonica per dilatare i vasi sanguigni e aumentare la fornitura di ossigeno
  • Terapia con ossigeno iperbarico, dove i pazienti respirano ossigeno puro in una camera pressurizzata
• Gestione del rischio cardiovascolare
  • Terapia antipiastrinica con aspirina o altri farmaci anticoagulanti per prevenire coaguli futuri
  • Controllo della pressione sanguigna con farmaci antipertensivi
  • Gestione del colesterolo con farmaci statine
  • Controllo del diabete attraverso farmaci appropriati e monitoraggio
• Terapia trombolitica (sperimentale)
  • Attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) endovenoso somministrato attraverso una vena per sciogliere i coaguli di sangue
  • Trombolisi intra-arteriosa somministrata direttamente all’arteria oftalmica attraverso cateterizzazione
• Interventi chirurgici (sperimentali)
  • Embolectomia laser usando il laser Nd:YAG per distruggere o rimuovere gli emboli visibili nelle arterie retiniche
  • Vitrectomia pars plana con massaggio diretto dell’arteria retinica per tentare di rimuovere i blocchi
• Trattamento antinfiammatorio
  • Corticosteroidi ad alte dosi (metilprednisolone endovenoso seguito da prednisone orale) per i casi causati da arterite a cellule giganti

La realtà di vivere dopo un’occlusione dell’arteria retinica

La prognosi per il recupero della vista dopo un’occlusione dell’arteria retinica rimane scarsa nonostante tutti i trattamenti disponibili. La maggior parte dei pazienti con occlusione dell’arteria retinica centrale non riacquista una vista utile nell’occhio colpito. Gli studi mostrano che solo il 21-35 percento degli occhi mantiene una vista sufficiente per le attività quotidiane funzionali. Molti pazienti rimangono con una grave perdita permanente della vista, che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita e sull’indipendenza^[5].

La presenza di un’arteria cilioretinica fa una differenza sostanziale nei risultati. Questa variazione anatomica, presente in circa un quarto delle persone, fornisce un apporto di sangue alternativo alla porzione centrale della retina. Quando si verifica un’occlusione dell’arteria retinica centrale in qualcuno con un’arteria cilioretinica, c’è una possibilità molto migliore di preservare la visione centrale, assumendo che l’arteria cilioretinica stessa non sia colpita dal blocco^[2].

L’occlusione dell’arteria retinica di branca generalmente ha una prognosi migliore rispetto all’occlusione centrale perché colpisce una porzione più piccola della retina. Tuttavia, anche i pazienti con occlusioni di branca possono rimanere con punti ciechi permanenti o difetti del campo visivo che interferiscono con attività come guidare o leggere^[4].

Oltre all’occhio stesso, l’occlusione dell’arteria retinica serve come segnale di avvertimento di una grave malattia cardiovascolare. Gli studi hanno dimostrato che le persone che sperimentano un’occlusione dell’arteria retinica affrontano un rischio significativamente elevato di ictus e infarto nei mesi e negli anni successivi. Questo perché gli stessi processi patologici che causano blocchi nei vasi sanguigni dell’occhio probabilmente stanno colpendo i vasi sanguigni altrove nel corpo. Per questo motivo, la valutazione cardiovascolare completa e la gestione aggressiva dei fattori di rischio diventano priorità critiche^[1].

Alcuni pazienti sviluppano complicazioni nell’occhio colpito settimane o mesi dopo l’occlusione iniziale. La più grave è il glaucoma neovascolare, dove nuovi vasi sanguigni anomali crescono sull’iride e nell’angolo di drenaggio dell’occhio in risposta alla privazione di ossigeno della retina. Questi vasi anomali possono bloccare il drenaggio del liquido, causando aumenti pericolosi della pressione oculare che risultano in dolore grave e possono richiedere chirurgia aggiuntiva o iniezioni per il controllo^[2].