Introduzione: Chi deve sottoporsi a esami diagnostici per la neutropenia febbrile

La neutropenia febbrile colpisce più comunemente le persone che ricevono trattamenti oncologici, in particolare la chemioterapia. Quando la chemioterapia colpisce le cellule tumorali che si dividono rapidamente, danneggia anche le cellule sane nel midollo osseo che producono i globuli bianchi chiamati neutrofili. Questi neutrofili sono i difensori di prima linea del corpo contro le infezioni, distruggendo i batteri nocivi e altri germi prima che possano farti ammalare. Senza abbastanza neutrofili che circolano nel sangue, il corpo perde la sua capacità di combattere anche le infezioni minori^[1].

Chiunque si sottoponga a chemioterapia dovrebbe richiedere immediatamente una valutazione diagnostica se sviluppa febbre. Il momento è importante perché la neutropenia si sviluppa tipicamente da sette a dodici giorni dopo il trattamento chemioterapico, anche se questa finestra temporale può variare a seconda dei farmaci specifici utilizzati e della risposta individuale. Durante questo periodo vulnerabile, la febbre può essere l’unico segnale di avvertimento che qualcosa non va. Poiché il sistema immunitario è soppresso, potresti non mostrare i tipici sintomi di infezione come arrossamento, gonfiore o calore nel sito dell’infezione^[4].

Dovresti considerarti a rischio e cercare immediatamente assistenza medica se hai ricevuto di recente chemioterapia e la tua temperatura raggiunge 38,3°C da una singola misurazione, o se la temperatura rimane pari o superiore a 38°C per almeno un’ora. Alcuni pazienti ricevono una scheda speciale per la febbre dal loro team di cura oncologica che spiega cosa fare e aiuta ad allertare il personale del pronto soccorso sulla loro situazione^[2][18].

Le persone a più alto rischio di complicazioni gravi includono quelle con neutropenia profonda che si prevede duri sette giorni o più, individui sottoposti a trapianto di cellule staminali e pazienti con altre condizioni di salute significative come malattie cardiache, diabete o problemi renali. Gli anziani oltre i 65 anni affrontano anche un rischio maggiore, così come le persone sottopeso o che hanno difficoltà a svolgere attività fisiche di base^[5].

Metodi diagnostici per identificare la neutropenia febbrile

Valutazione iniziale della temperatura

Il processo diagnostico inizia con una misurazione accurata della temperatura. Gli operatori sanitari definiscono la febbre nei pazienti neutropenici in modo molto specifico per evitare di perdere infezioni potenzialmente pericolose. Una singola misurazione della temperatura orale o timpanica (orecchio) di 38,3°C o superiore si qualifica come febbre. In alternativa, se la temperatura misura 38°C o superiore e rimane elevata per almeno un’ora, anche questo soddisfa i criteri per la neutropenia febbrile^[1][2].

La temperatura dovrebbe essere controllata più volte durante la giornata quando sei neutropenico, specialmente se ti senti caldo, infreddolito o generalmente non stai bene. Molti team di cura oncologica raccomandano di tenere un registro scritto delle misurazioni della temperatura durante i periodi vulnerabili. Questo registro aiuta te e i tuoi operatori sanitari a individuare le tendenze e rispondere prontamente ai cambiamenti preoccupanti^[18].

Analisi della conta ematica

La pietra angolare della diagnosi di neutropenia febbrile è la misurazione della conta assoluta dei neutrofili, abbreviata come ANC. Questo numero dice ai medici esattamente quanti neutrofili stanno circolando nel sangue e li aiuta a valutare il rischio di infezione. Per calcolare l’ANC, i tecnici di laboratorio moltiplicano la conta totale dei globuli bianchi per la percentuale di neutrofili e cellule a banda (neutrofili immaturi) presenti nel campione di sangue^[1].

La neutropenia è classificata in diversi livelli di gravità in base all’ANC. La neutropenia lieve significa che la conta è tra 1.000 e 1.500 cellule per microlitro. La neutropenia moderata rientra tra 500 e 1.000 cellule per microlitro. La neutropenia grave viene diagnosticata quando la conta scende sotto le 500 cellule per microlitro, e la neutropenia profonda si verifica quando la conta scende sotto le 100 cellule per microlitro. Più bassa è la conta dei neutrofili, maggiore è il rischio di sviluppare infezioni gravi e complicazioni^[1][3].

I medici considerano anche la traiettoria della conta dei neutrofili quando prendono decisioni diagnostiche. Anche se l’ANC attuale è leggermente superiore a 500 cellule per microlitro, potresti comunque essere diagnosticato con neutropenia febbrile se si prevede che la conta scenda sotto questa soglia entro le prossime 48 ore in base al tuo recente trattamento chemioterapico^[2].

Esame fisico e anamnesi medica

Quando arrivi al pronto soccorso o alla clinica con febbre e sospetta neutropenia, gli operatori sanitari conducono un esame fisico approfondito cercando fonti di infezione. Questo esame è completo perché le infezioni nei pazienti neutropenici spesso non mostrano segni di avvertimento tipici. Senza abbastanza globuli bianchi per montare una risposta infiammatoria, potresti avere un’infezione grave senza evidenti arrossamenti, gonfiori o formazione di pus^[2].

L’esame fisico si concentra sui siti di infezione comuni. I medici ispezionano attentamente la pelle per eventuali tagli, eruzioni cutanee o siti di inserimento del catetere. Esaminano la bocca e la gola per piaghe o macchie bianche che potrebbero indicare un’infezione fungina. I polmoni vengono auscultati per segni di polmonite. L’addome viene premuto delicatamente per verificare la presenza di dolore che potrebbe suggerire un’infezione nel tratto digestivo. Per i pazienti con cateteri venosi centrali (tubi inseriti nelle vene grandi per la somministrazione di farmaci), viene prestata particolare attenzione al sito del catetere per segni di infezione^[7].

La tua storia medica fornisce un contesto cruciale per la diagnosi. Gli operatori sanitari devono sapere quando hai ricevuto l’ultima chemioterapia, quali farmaci specifici sono stati utilizzati, se stai assumendo farmaci per la prevenzione delle infezioni e se hai avuto infezioni recenti o altri problemi di salute. Chiedono anche di eventuali sintomi che hai notato, anche se sembrano minori, come tosse, difficoltà respiratorie, dolore addominale, cambiamenti nella minzione o nuove piaghe in bocca^[1].

Identificazione delle fonti di infezione

Una parte cruciale della diagnosi di neutropenia febbrile comporta la ricerca della fonte dell’infezione, anche se nella maggior parte dei casi non viene identificata alcuna fonte specifica. Gli studi mostrano che solo circa il 30 percento degli episodi di neutropenia febbrile rivela un’infezione documentata attraverso i test. I casi rimanenti sono classificati come febbre di origine sconosciuta, il che significa che i medici non possono individuare esattamente cosa sta causando la febbre nonostante un’indagine approfondita^[1][4].

Quando le infezioni vengono identificate, sono più comunemente batteriche. I batteri gram-positivi come le specie di Staphylococcus, Streptococcus ed Enterococcus sono colpevoli frequenti. Gli organismi resistenti ai farmaci sono diventati minacce sempre più comuni, tra cui Pseudomonas aeruginosa, specie di Acinetobacter, Escherichia coli e specie di Klebsiella. Anche le infezioni virali e fungine sono possibili, anche se meno comuni delle cause batteriche^[1].

Esami di laboratorio per il rilevamento delle infezioni

Vengono eseguiti più esami di laboratorio per cercare fonti di infezione e aiutare a guidare le decisioni terapeutiche. Le emocolture vengono prelevate da diversi siti, inclusi eventuali cateteri venosi centrali se presenti. Queste colture vengono inviate al laboratorio dove i tecnici cercano di far crescere batteri o funghi dai campioni di sangue. Se crescono organismi, possono essere identificati e testati per determinare quali antibiotici funzioneranno meglio contro di loro^[7].

I campioni di urina vengono analizzati per segni di infezione del tratto urinario. Questo include sia l’ispezione visiva al microscopio che i test di coltura per rilevare i batteri. Una radiografia del torace viene tipicamente eseguita per cercare la polmonite, anche se non hai sintomi respiratori, perché le infezioni polmonari possono essere presenti senza segni evidenti nei pazienti neutropenici^[7].

Se hai sintomi specifici che puntano a un particolare sistema corporeo, possono essere ordinati ulteriori test mirati. Ad esempio, se hai diarrea e dolore addominale, potrebbero essere raccolti campioni di feci e potrebbe essere eseguita una tomografia computerizzata (TC) dell’addome. Se hai una tosse persistente, potrebbero essere condotti ulteriori test respiratori o potrebbe essere ordinato uno studio di imaging polmonare più dettagliato^[7].

Studi di imaging

La radiografia del torace, comunemente chiamata radiografia toracica, è una parte standard del processo diagnostico per la neutropenia febbrile. Questo esame di imaging può rivelare polmonite o altri problemi polmonari che potrebbero causare febbre. La radiografia utilizza piccole quantità di radiazioni per creare immagini del torace, inclusi polmoni, cuore e le ossa della parete toracica e della colonna vertebrale^[7].

Se sono presenti sintomi respiratori o se la radiografia toracica iniziale mostra risultati preoccupanti, potrebbe essere eseguita un’imaging più avanzata come una TC del torace. Le scansioni TC forniscono immagini più dettagliate rispetto alle radiografie standard e possono rilevare aree più piccole di infezione. Allo stesso modo, se sono presenti sintomi addominali, potrebbe essere ordinata una TC dell’addome e della pelvi per cercare fonti di infezione nel tratto digestivo, fegato, milza o altri organi addominali^[7].

Distinzione della neutropenia febbrile da altre condizioni

I medici devono distinguere la vera febbre correlata all’infezione da altre cause di temperatura elevata nei pazienti neutropenici. La chemioterapia e la radioterapia possono danneggiare il rivestimento della bocca e del tratto digestivo, causando il rilascio di sostanze chimiche infiammatorie chiamate citochine da parte delle cellule. Queste citochine possono scatenare la febbre anche senza infezione presente. Ciò significa che non ogni febbre in un paziente neutropenico deriva da un’infezione attiva, anche se tutte devono essere trattate come potenzialmente pericolose fino a prova contraria^[4].

Il processo diagnostico considera anche altre condizioni che possono causare febbre e influenzare i conteggi dei globuli bianchi. Le malattie autoimmuni come il lupus, le carenze vitaminiche che coinvolgono la vitamina B12 o l’acido folico, le infezioni virali incluse HIV ed epatite e altri disturbi del midollo osseo possono tutti causare neutropenia con febbre. Il momento relativo al trattamento chemioterapico, la tua storia medica e ulteriori esami del sangue aiutano i medici a determinare se la neutropenia febbrile correlata al trattamento oncologico è la diagnosi corretta^[3].

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Strumenti di valutazione del rischio

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per il cancro o che studiano modi per prevenire o trattare la neutropenia febbrile utilizzano strumenti di valutazione del rischio standardizzati per determinare quali pazienti si qualificano per l’arruolamento. Questi strumenti aiutano i ricercatori a identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare degli interventi sperimentali e garantiscono che i risultati dello studio possano essere interpretati in modo significativo^[2].

L’indice di rischio della Multinational Association for Supportive Care in Cancer, abbreviato come MASCC, è uno dei sistemi di punteggio più ampiamente utilizzati. Questo strumento assegna punti basati su molteplici fattori tra cui il carico della malattia (quanto ti senti male), la pressione sanguigna, se hai una malattia polmonare cronica, se il tuo cancro è un tumore solido o un cancro del sangue, la tua età e se sei ricoverato o ambulatoriale quando si sviluppa la febbre. Il punteggio totale aiuta a classificarti come a basso rischio o ad alto rischio di complicazioni gravi^[2][9].

Un altro approccio di valutazione chiamato punteggio di Talcott divide i pazienti in quattro gruppi di rischio in base al fatto che siano ricoverati, alla gravità della loro malattia e all’entità di altri problemi di salute che hanno. Questi sistemi di classificazione aiutano i ricercatori degli studi clinici a selezionare i pazienti appropriati e confrontare i risultati tra diversi studi^[2].

Classificazione ad alto rischio versus basso rischio

Per l’arruolamento negli studi clinici, i pazienti sono tipicamente classificati come ad alto rischio o a basso rischio in base a criteri diagnostici specifici. I pazienti ad alto rischio sono quelli con neutropenia prolungata e profonda prevista della durata di più di sette giorni con ANC inferiore a 100 cellule per microlitro, quelli sottoposti a trapianto di cellule staminali o quelli con altre condizioni mediche significative come pressione sanguigna bassa, polmonite, nuovo dolore addominale o cambiamenti neurologici^[9].

I pazienti a basso rischio hanno neutropenia breve prevista della durata inferiore a sette giorni, un ANC superiore a 100 cellule per microlitro con una conta assoluta dei monociti (un altro tipo di globulo bianco) anch’essa superiore a 100 cellule per microlitro, risultati normali della radiografia del torace, stato ambulatoriale quando si sviluppa la febbre e nessun problema di salute aggiuntivo grave. I pazienti a basso rischio possono essere considerati per studi di approcci terapeutici ambulatoriali o regimi antibiotici orali, mentre i pazienti ad alto rischio richiedono tipicamente il ricovero e la terapia antibiotica endovenosa^[9].

Criteri diagnostici standard per l’ingresso allo studio

Gli studi clinici che studiano la neutropenia febbrile stabiliscono criteri di ingresso molto specifici basati sui risultati dei test diagnostici. La maggior parte degli studi richiede febbre documentata che soddisfi la definizione standard: una singola temperatura orale di 38,3°C o superiore, o temperatura di 38°C o superiore sostenuta per un’ora. Richiedono anche neutropenia confermata con ANC di 500 cellule per microlitro o inferiore, o ANC di 1.000 cellule per microlitro o inferiore che si prevede scenda sotto le 500 cellule per microlitro entro 48 ore^[2][10].

Ulteriori criteri di qualificazione potrebbero includere risultati normali dei test di funzionalità renale ed epatica entro intervalli specificati, assenza di determinati tipi di infezioni e capacità di tollerare i trattamenti dello studio in fase di test. Alcuni studi escludono i pazienti che stavano già ricevendo determinati antibiotici prima dello sviluppo della febbre, mentre altri studiano specificamente i pazienti in questa situazione. Il processo diagnostico eseguito prima dell’arruolamento nello studio include tipicamente l’emocromo completo con formula (che mostra diversi tipi di globuli bianchi), emocolture, studi delle urine, radiografia del torace e pannelli chimici di base che misurano la funzionalità renale ed epatica^[8].

Monitoraggio e test di follow-up negli studi clinici

Una volta arruolati in uno studio clinico sulla neutropenia febbrile, i pazienti si sottopongono a test diagnostici regolari per monitorare la loro risposta al trattamento e sorvegliare le complicazioni. Gli emocromi vengono tipicamente controllati quotidianamente per monitorare il recupero dei neutrofili. La temperatura viene registrata a intervalli regolari, spesso ogni quattro-sei ore. Se la febbre persiste per più di 24-48 ore nonostante il trattamento, il processo completo di ricerca dell’infezione può essere ripetuto, incluse nuove emocolture, esami delle urine e studi di imaging^[8].

Gli studi clinici spesso specificano esattamente quando il trattamento può essere modificato o interrotto in base ai risultati dei test diagnostici. Ad esempio, gli studi potrebbero definire la risoluzione della febbre come temperatura che rimane sotto i 38°C per 24 ore consecutive senza farmaci antipiretici. Il recupero dei neutrofili potrebbe essere definito come ANC che sale sopra le 500 cellule per microlitro per due misurazioni giornaliere consecutive. Queste definizioni standardizzate garantiscono che i risultati dello studio possano essere confrontati tra diversi siti di studio e popolazioni di pazienti^[8].