In breve
La meningorragia – un sanguinamento all’interno o al di sotto delle membrane che rivestono il cervello e il midollo spinale – è un’emergenza medica. Il trattamento dipende da dove si è raccolto il sangue e da che cosa ha causato il sanguinamento, e di solito combina una stabilizzazione urgente, procedure per fermare la fonte dell’emorragia o rimuovere il sangue e un attento monitoraggio per prevenire le complicanze.
Punti chiave
- Meningorragia significa sanguinamento all’interno o al di sotto delle membrane che rivestono il cervello e il midollo spinale e richiede sempre un trattamento ospedaliero urgente.
- Il trattamento dipende dal tipo di emorragia – emorragia subaracnoidea, ematoma subdurale o ematoma extradurale – e dalla sua causa.
- Un aneurisma cerebrale rotto viene escluso dalla circolazione il prima possibile, il più delle volte con embolizzazione endovascolare con spirali o, in casi selezionati, con clipping neurochirurgico.
- Dopo un’emorragia subaracnoidea si somministra nimodipina per 21 giorni per ridurre il rischio di un ridotto afflusso di sangue al cervello.
- Gli ematomi di grandi dimensioni che comprimono il cervello vengono rimossi chirurgicamente, mentre gli ematomi subdurali cronici vengono di solito drenati attraverso piccoli fori di trapano.
- La riabilitazione ha un ruolo importante nel recupero, che può richiedere da settimane a mesi.
Quali sono gli obiettivi del trattamento?
La meningorragia non è una singola malattia, ma un termine generale che indica un sanguinamento negli spazi meningei. Nella pratica quotidiana i medici usano denominazioni più precise: emorragia subaracnoidea (sanguinamento nello spazio pieno di liquido cerebrospinale che circonda il cervello), ematoma subdurale (raccolta di sangue tra il cervello e il suo rivestimento esterno) ed ematoma extradurale (epidurale) (raccolta di sangue tra il cranio e la membrana esterna). Ogni tipo viene trattato in modo un po’ diverso, ma gli obiettivi principali sono gli stessi.
I medici mirano a mantenere stabili la respirazione, la circolazione e le funzioni cerebrali del paziente, a impedire che il sanguinamento peggiori, a ridurre la pressione sul cervello, a evitare che l’emorragia si ripresenti e a prevenire o trattare complicanze come il gonfiore del cervello (edema cerebrale), l’accumulo di liquido nel cervello o la riduzione del flusso di sangue al tessuto cerebrale. Poiché la condizione può peggiorare nel giro di poche ore, il trattamento inizia di solito in pronto soccorso e prosegue in un reparto specialistico di neurochirurgia o di terapia intensiva neurologica.
La scelta del trattamento dipende dal tipo e dall’entità dell’emorragia, dalla sua causa (ad esempio un trauma cranico o la rottura di un vaso sanguigno dilatato chiamato aneurisma), dal livello di coscienza del paziente, dall’età, dallo stato di salute generale e dai farmaci assunti, in particolare gli anticoagulanti.
Cure d’urgenza e stabilizzazione
Le prime ore sono dedicate alla protezione del cervello. L’équipe medica controlla le vie aeree, la respirazione e la circolazione e, se il livello di coscienza è ridotto, il paziente può avere bisogno di essere aiutato a respirare con un ventilatore. Gli esami di imaging cerebrale, di solito una TC, confermano il sanguinamento e ne mostrano la sede. I medici monitorano attentamente lo stato di coscienza, le reazioni delle pupille, la pressione arteriosa, il ritmo cardiaco, i livelli di ossigeno, la temperatura corporea e la glicemia.
Diverse misure vengono adottate immediatamente:
- Antidolorifici e farmaci contro nausea e vomito per trattare il forte mal di testa e il vomito che spesso accompagnano il sanguinamento
- Controllo della pressione arteriosa per ridurre il rischio di ulteriori sanguinamenti mantenendo comunque un flusso di sangue sufficiente al cervello
- Neutralizzazione degli anticoagulanti – se il paziente assume farmaci anticoagulanti, il loro effetto viene annullato il più rapidamente possibile con antidoti specifici o emoderivati
- Trattamento delle crisi epilettiche se si verificano, con farmaci antiepilettici
I pazienti con emorragia subaracnoidea vengono di solito trasferiti in un centro specialistico di neuroscienze, dove neurochirurghi e neuroradiologi interventisti possono trattare la causa del sanguinamento.
Trattamento dell’emorragia subaracnoidea causata da un aneurisma
La maggior parte delle emorragie subaracnoidee spontanee è causata dalla rottura di un aneurisma cerebrale – un punto indebolito e sporgente della parete di un’arteria. Poiché un aneurisma che ha sanguinato una volta può sanguinare di nuovo, con un alto rischio di morte, il passo fondamentale è escluderlo dalla circolazione il prima possibile, idealmente entro le prime 24–48 ore.
Embolizzazione endovascolare con spirali (coiling)
Nell’embolizzazione endovascolare con spirali (coiling), un sottile tubicino (catetere) viene introdotto in un’arteria dell’inguine o del polso e fatto risalire fino al cervello. Minuscole spirali di platino vengono posizionate all’interno dell’aneurisma, dove fanno coagulare il sangue e lo isolano dalla circolazione. Non è necessario aprire il cranio. In alcuni casi si possono utilizzare altri dispositivi, come stent o diversori di flusso.
Un ampio studio internazionale, l’International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), ha dimostrato che nei pazienti il cui aneurisma era adatto a entrambi i metodi, il coiling permetteva a un numero maggiore di persone di sopravvivere senza disabilità a un anno di distanza rispetto al clipping chirurgico. Per questo motivo il coiling è spesso la prima scelta quando è tecnicamente possibile.
Clipping neurochirurgico
Nel clipping neurochirurgico, il chirurgo apre il cranio (craniotomia), individua l’aneurisma e applica una piccola clip metallica sul suo colletto per impedire al sangue di entrarvi. Il clipping può essere preferito quando la forma o la posizione dell’aneurisma rendono difficile il coiling, oppure quando occorre rimuovere anche un grosso coagulo di sangue nel cervello.
La scelta tra coiling e clipping viene fatta congiuntamente da un neurochirurgo e da un neuroradiologo interventista, tenendo conto delle caratteristiche dell’aneurisma e delle condizioni del paziente.
Prevenzione delle complicanze dopo un’emorragia subaracnoidea
Anche dopo che l’aneurisma è stato messo in sicurezza, i pazienti restano in ospedale sotto stretta osservazione, di solito per una o due settimane o più. Una delle complicanze più importanti è l’ischemia cerebrale tardiva – una riduzione del flusso di sangue in alcune parti del cervello, spesso legata al restringimento dei vasi sanguigni (vasospasmo), che in genere si sviluppa tra il 4° e il 14° giorno. Per ridurre questo rischio, ai pazienti viene di solito somministrata la nimodipina, un farmaco assunto per bocca o tramite sondino per 21 giorni.
Il sangue può anche ostacolare il normale deflusso del liquido cerebrospinale e causare idrocefalo (accumulo di liquido nel cervello). Questo può richiedere un drenaggio temporaneo inserito negli spazi del cervello pieni di liquido (drenaggio ventricolare esterno) o nella parte bassa della schiena (drenaggio lombare) e, talvolta, una derivazione permanente (shunt). I medici controllano e correggono anche il livello di sodio nel sangue, il bilancio dei liquidi, la febbre e la glicemia, che possono tutti influire sulla guarigione.
Trattamento degli ematomi subdurali ed extradurali
Il sanguinamento tra il cervello e le sue membrane di rivestimento è causato soprattutto da un trauma cranico. Il trattamento dipende dalle dimensioni della raccolta di sangue, da quanto comprime il cervello e dai sintomi del paziente.
Ematomi acuti
Un ematoma subdurale acuto di grandi dimensioni o un ematoma extradurale che comprime il cervello richiede di solito un intervento chirurgico urgente. Il chirurgo rimuove una porzione di osso del cranio (craniotomia), asporta il coagulo e ferma il vaso sanguinante. Un ematoma extradurale può causare un rapido peggioramento, talvolta dopo un breve periodo in cui la persona sembra stare bene: per questo un intervento tempestivo è fondamentale e spesso porta a una buona guarigione.
Le piccole raccolte che non causano sintomi significativi possono essere trattate senza chirurgia. Il paziente viene tenuto sotto stretta osservazione e vengono ripetuti gli esami di imaging cerebrale per accertarsi che la raccolta di sangue non stia aumentando.
Ematoma subdurale cronico
Un ematoma subdurale cronico si sviluppa lentamente nell’arco di settimane, spesso dopo un trauma cranico lieve nelle persone anziane o in chi assume anticoagulanti. Se provoca sintomi come confusione, mal di testa o debolezza, di solito viene drenato attraverso uno o due piccoli fori praticati nel cranio (drenaggio tramite foro di trapano), spesso lasciando in sede per breve tempo un drenaggio temporaneo.
Gli ematomi subdurali cronici possono ripresentarsi dopo il drenaggio. Un approccio più recente, l’embolizzazione dell’arteria meningea media, consiste nell’occludere, mediante una procedura con catetere, la piccola arteria che irrora la membrana attorno all’ematoma. In uno studio randomizzato pubblicato nel 2024, l’aggiunta di questa procedura alla chirurgia ha ridotto il numero di ematomi che si sono ripresentati o hanno richiesto un nuovo intervento.
Recupero e riabilitazione
Il recupero dopo un’emorragia meningea può richiedere da settimane a mesi. Molte persone accusano stanchezza, mal di testa, problemi di memoria o di concentrazione, cambiamenti d’umore o difficoltà nei movimenti o nel linguaggio. La riabilitazione con fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti e psicologi aiuta i pazienti a recuperare la massima autonomia possibile.
Dopo il trattamento di un aneurisma vengono di solito programmati esami di controllo per verificare che rimanga escluso dalla circolazione. Ai pazienti si consiglia inoltre di smettere di fumare e di tenere sotto controllo la pressione arteriosa, perché entrambe le misure riducono il rischio di problemi futuri.
Nuovi trattamenti studiati negli studi clinici
I ricercatori continuano a cercare modi per migliorare gli esiti dopo un’emorragia meningea. Gli studi clinici stanno valutando, tra l’altro, farmaci che potrebbero prevenire il restringimento dei vasi sanguigni cerebrali dopo un’emorragia subaracnoidea, nuovi dispositivi per il trattamento degli aneurismi e procedure con catetere per l’ematoma subdurale cronico.
Non tutte le idee promettenti si rivelano efficaci. Ad esempio, lo studio ULTRA ha valutato la somministrazione molto precoce dell’acido tranexamico, un farmaco che stabilizza i coaguli, dopo un’emorragia subaracnoidea, per prevenire un nuovo sanguinamento prima del trattamento dell’aneurisma. Non ha migliorato il recupero complessivo dei pazienti, per cui non viene utilizzato di routine a questo scopo. Risultati come questo mostrano perché i nuovi trattamenti debbano essere valutati con attenzione negli studi clinici prima di essere adottati su larga scala.
Metodi di trattamento più comuni
- Stabilizzazione d’urgenza
- Supporto della respirazione e della circolazione, terapia del dolore e controllo della pressione arteriosa
- Rapida neutralizzazione dei farmaci anticoagulanti
- Stretto monitoraggio in terapia intensiva neurologica o in un reparto di cure semi-intensive
- Embolizzazione endovascolare di un aneurisma con spirali
- Le spirali vengono introdotte tramite catetere per chiudere l’aneurisma dall’interno
- Non richiede l’apertura del cranio
- Spesso è l’opzione preferita quando l’aneurisma è adatto
- Clipping neurochirurgico di un aneurisma
- Durante un intervento a cielo aperto viene applicata una clip metallica sul colletto dell’aneurisma
- Si usa quando il coiling non è adatto o quando occorre rimuovere anche un grosso coagulo
- Nimodipina
- Somministrata per 21 giorni dopo un’emorragia subaracnoidea
- Riduce il rischio di ischemia cerebrale tardiva
- Chirurgia degli ematomi
- Craniotomia per rimuovere ematomi subdurali acuti o extradurali di grandi dimensioni
- Drenaggio tramite foro di trapano per gli ematomi subdurali cronici
- Embolizzazione dell’arteria meningea media come trattamento aggiuntivo per ridurre le recidive
- Drenaggio del liquido cerebrospinale
- Drenaggio ventricolare esterno o lombare in caso di idrocefalo
- Una derivazione permanente (shunt) in alcuni pazienti
- Riabilitazione
- Fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia e supporto psicologico